Resp.nr.: 1 2 3 4 5 6 7 8 INSTNR PERSNR Personen met een verstandelijke beperking Aan: Familie van personen die in een woonvoorziening wonen of personen die (begeleid) zelfstandig wonen F (7) Dongen, april 2000 Ond.nr.: 9706 Versie 10 (F)
RELATIE TOT PERSOON MET VERSTANDELIJKE BEPERKING 1 0. Welke relatie heeft u met betrokkene? Ik ben zijn/haar: Natuurlijke ouder... -01 Stiefouder, adoptief ouder of pleegouder... -02 Zuster of broer (incl. stief-, adoptief- of pleeg-).. -03 Overige familie... -04 Anders, nl.:... -10 RE00.
2 ACHTERGRONDKENMERKEN BETROKKENE 1. Tot welke kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag kan betrokkene worden gerekend? AB01 Nederlands Hervormd... 1 Gereformeerd... -2 Rooms Katholiek... -3 Humanistisch... -4 Islamitisch... -5 Joods... -6 Andere kerk of groepering op levensbeschouwelijke grondslag... -7 2a. In welk land is betrokkene geboren? Nederland... -01 Turkije... -02 Marokko... -03 Suriname... -04 Antillen/Aruba... -05 Molukse eilanden... -06 Voormalig Nederlands Indië... -07 Oost-Europa... -08 Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië)... -09 Overig Europa... -10 Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië... -11 Ander land... -12 2b. Wat is het geboorteland van de vader van de betrokkene? Hier wordt de biologische vader bedoeld. Nederland... -01 Turkije... -02 Marokko... -03 Suriname... -04 Antillen/Aruba... -05 Molukse eilanden... -06 Voormalig Nederlands Indië... -07 Oost-Europa... -08 Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië)... -09 Overig Europa... -10 Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië... -11 Ander land... -12 AB02A AB02B
2c. Wat is het geboorteland van de moeder van de betrokkene? Hier wordt de biologische moeder bedoeld. Nederland... -01 Turkije... -02 Marokko... -03 Suriname... -04 Antillen/Aruba... -05 Molukse eilanden... -06 Voormalig Nederlands Indië... -07 Oost-Europa... -08 Zuid-Europa (Portugal, Spanje, Italië, Griekenland, voormalig Joegoslavië)... -09 Overig Europa... -10 Overige geïndustrialiseerde landen buiten Europa, te weten: Verenigde Staten, Canada, Japan en Australië... -11 Ander land... -12 3 AB02C 3. Welke opleiding heeft betrokkene gevolgd? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Geen enkele opleiding...-a Alleen basisonderwijs op ZMLK school...-b Alleen basisonderwijs op speciale basisschool of school voor buitengewoon onderwijs (MLK-school, LOM-school)...-C Alleen basisonderwijs op tyltyl- of mytylschool...-d Alleen basisonderwijs op gewone lagere school...-e Voortgezet ZMLK-onderwijs (ZMLK-vso)... -F AB0301 Speciale school voor voortgezet onderwijs (vso-lom of vso-mlk; buitengewoon voortgezet onderwijs)... -G Voortgezet onderwijs op tyltyl- of mytylschool...-h Overig, nl.:... -I AB0309 geen antwoord... AB0310
4 SOCIAAL-ECONOMISCHE STATUS GEZIN 1. Was u een huisgenoot vóórdat betrokkene naar een woonvoorziening verhuisde? SE00 Ja...-2 Nee...-3 VERDER MET HUISHOUDSAMEN- STELLING OP MOMENT UITHUIS- PLAATSING 2. Wat is de hoogste opleiding die u OF uw eventuele partner heeft voltooid? SE01 Geen onderwijs... -1 Lager onderwijs, VGLO, speciaal onderwijs... -2 Lager beroepsonderwijs (LBO), zoals LTS (ambachtschool), LAO, LEAO... -3 MAVO, (M)ULO, 3-jarige HBS... -4 HAVO, MMS... -5 Middelbaar beroepsonderwijs (MBO), zoals MTS (UTS), MEAO, MSPO... -6 HBS, VWO, Atheneum, Gymnasium... -7 Hoger beroepsonderwijs (HBO), zoals HTS, HEAO, Sociale Academie... -8 Universitair onderwijs, zoals universiteit, TH, LH. -9 3. Zou u aan de hand van deze kaart kunnen zeggen hoe hoog uw NETTO gezinsinkomen per maand is? Wij bedoelen het netto inkomen van uzelf en uw eventuele partner. Het inkomen van kinderen (indien van toepassing) en kinderbijslag hoeft u hierbij dus niet mee te rekenen. SE02 Minder dan 1.500 gulden... -1 1.500 tot 1.799 gulden... -2 1.800 tot 2.099 gulden... -3 2.100 tot 2.999 gulden... -4 3.000 tot 4.499 gulden... -5 4.500 gulden of meer... -6 4a. Verrichten u en uw partner momenteel betaald werk? SE03A Ja, beiden werken...-1 Ja, één van beiden werkt...-2 Nee, geen van beiden werken...-3 VERDER MET VRAAG 5a 4b. Hoeveel uur werken u en uw partner samen? SE03B uur per week 5a. Op het moment dat betrokkene uit huis ging, verrichtten u en uw partner toen betaald werk? SE04A Ja, beiden werken...-1 Ja, één van beiden werkt...-2 Nee, geen van beiden werken...-3 DOOR NAAR HUISHOUDSAMEN- STELLING OP MOMENT UITHUIS- PLAATSING 5b. Hoeveel uur werkten u en uw partner toen samen? SE04B uur per week
5 HUISHOUDSAMENSTELLING OP MOMENT UITHUISPLAATSING Ik zou graag van u willen weten hoe het HUISHOUDEN VAN BETROKKENE was samengesteld OP MOMENT DAT DE BETROKKENE NAAR EEN WOONVOORZIENING VERHUISDE. 1. Allereerst zou ik van u willen weten uit hoeveel personen, inclusief betrokkene het huishouden bestond. HU01 personen 2. Wat is het geslacht van betrokkene? Vrouw... -1 Man... -2 3. Wat is het geboortejaar van betrokkene? 1 9 HU02 HU03 WILT U VOOR ALLE HUISGENOTEN VAN BETROKKENE (DUS OOK UZELF) DE VOLGENDE VRAGEN BEANTWOORDEN EN INVULLEN IN HET SCHEMA. 4. In welke relatie staat hij/zij tot betrokkene? 5. Wat is het geslacht? 6. Wat is het geboortejaar? 7. Kunt u nu voor ieder van deze personen aangeven of hij/zij ook verstandelijke handicaps heeft? PERSOON HUISHOUDSCHEMA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VRAAG 4: RELATIE TOT BETROKKENE HU0401 HU0410 Ouder van betrokkene (incl. stief-, adoptiefof pleeg-) Broer/zus van betrokkene (incl. stief-, adoptief- of pleeg-) -2-3 - 2-3 -2-2 -2-2 -2-2 -3-3 -3-3 -3-3 Overige familie van betrokkene -4 - -4-4 -4-4 -4-4 - -4 4 4 Overig (geen familie) -5 - -5-5 -5-5 -5-5 - -5 5 5 VRAAG 5: GESLACHT HU0501 HU0510 Man -1 - -1-1 -1-1 -1-1 - -1 Vrouw -2 - -2-2 -2-2 -2-2 - -2 2 2 VRAAG 6: GEBOORTEJAAR VRAAG 7: VERSTANDELIJK GEHANDICAPT HU0601-2 - 3-2 -3 HU0610 1 9.................... HU0701 Ja -1 - -1-1 -1-1 -1-1 - -1 Nee -2 - -2-2 -2-2 -2-2 - -2 2 2 HU0710
NU VOLGEN WEER VRAGEN OVER DE BETROKKENE ZELF. 6 8a. In welk jaar is betrokkene uit huis gegaan? 1 9 HU08A 8b. Hoe lang heeft betrokkene op de wachtlijst gestaan? HU08B jaar 9. Hoe lang bent u onderweg van uw huis naar de woonomgeving waar betrokkene nu woont? Het gaat om de reistijd met behulp van het vervoermiddel dat u meestal gebruikt. HU09 15 minuten reistijd of minder... -1 15 30 minuten reistijd (incl. 30 minuten)... -2 30 60 minuten reistijd (incl. 60 minuten)... -3 60 120 minuten reistijd (incl. 120 minuten)... -4 Meer dan 120 minuten reistijd... -5
7 VROEGERE BELASTING IN HET GEZIN 1. Woonde betrokkene bij u voordat hij/zij naar een woonvoorziening verhuisde of zelfstandig ging wonen? VB00 Ja...-2 Nee...-3 VERDER MET WACHTLIJST WOONVOORZIENING Ik wil u nu een paar vragen stellen over de situatie toen betrokkene nog bij u thuis woonde, net voor het moment dat hij/zij uit huis ging en over de redenen waarom betrokkene uit huis is gegaan. 2. Hoeveel tijd besteedde uw gezin gemiddeld per week ongeveer aan de verzorging, begeleiding en het bezighouden van betrokkene? VB01 Geen... -1 1-4 uur... -2 5-14 uur, dit is 1-2 uur per dag... -3 15-30 uur, dit is 3-4 uur per dag... -4 31-60 uur, dit is 5-8 uur per dag... -5 Meer dan 60 uur, dit is meer dan 8 uur per dag... -6 3. Welke redenen speelden een rol bij de beslissing om voor betrokkene een andere woonvorm te kiezen? MEER ANTWOORDEN MOGELIJK. Betrokkene wilde dit zelf... A De verzorging werd lichamelijk te belastend... B De verzorging werd financieel te belastend...c Er was onvoldoende hulp van familie/vrienden/kennissen...d Er was onvoldoende hulp van SPD/thuiszorg... E Er was onvoldoende dagbesteding... F Er waren onvoldoende opvangmogelijkheden (weekendopvang, logeermogelijkheden)...g Betrokkene had de leeftijd dat mensen op zichzelf gaan wonen...h Andere kinderen in het gezin kwamen aandacht te kort... I De verzorger kwam er alleen voor te staan (door overlijden of echtscheiding partners)...j Het werd te gevaarlijk (voor betrokkene/het gezin)... K Wat mij betreft, was het niet nodig, maar anderen (huisarts/vrienden) vonden het beter... L Betrokkene moet zich kunnen redden als ouders ouder worden en (straks) niet meer voor betrokkene kunnen zorgen... M De woning liet het niet toe/er waren te veel aanpassingen nodig...n VB0201 Anders, nl.:...o VB0215 geen antwoord... VB0216
4. Wat was voor u de BELANGRIJKSTE reden om voor betrokkene een andere woonvorm te kiezen? HIER SLECHTS ÉÉN ANTWOORD GEVEN. VB03 Betrokkene wilde dit zelf... -01 De verzorging werd lichamelijk te belastend... -02 De verzorging werd financieel te belastend... -03 Er was onvoldoende hulp van familie/vrienden/kennissen... -04 Er was onvoldoende hulp van SPD/thuiszorg... -05 Er was onvoldoende dagbesteding... -06 Er waren onvoldoende opvangmogelijkheden (weekendopvang, logeermogelijkheden)... -07 Betrokkene had de leeftijd dat mensen op zichzelf gaan wonen... -08 Andere kinderen in het gezin kwamen aandacht te kort... -09 De verzorger kwam er alleen voor te staan (door overlijden of echtscheiding partners)... -10 Het werd te gevaarlijk (voor betrokkene/het gezin)... -11 Wat mij betreft, was het niet nodig, maar anderen (huisarts/vrienden) vonden het beter... -12 Betrokkene moet zich kunnen redden als ouders ouder worden en (straks) niet meer voor betrokkene kunnen zorgen... -13 De woning liet het niet toe/er waren te veel aanpassingen nodig... -14 Anders, nl.:... -15 5. Wat is de belangrijkste reden waarom u heeft gekozen voor de woonvorm waarin betrokkene nu woont? VB04 Er viel niets te kiezen... -1 Ik wilde graag dat betrokkene op een beschut terrein zou wonen... -2 Ik wilde graag dat betrokkene zoveel mogelijk in gewone woning/wijk zou wonen... -3 Ik wilde graag dat betrokkene met andere gehandicapten zou samenwonen... -4 Ik wilde graag dat betrokkenen voortdurend begeleiding zou krijgen... -5 Anders, nl.:... -6.. 8 6. En wat is de belangrijkste reden waarom u specifiek voor deze woonvoorziening heeft gekozen? VB05 Deze was het dichtste bij... -1 Dit was de enige woonvoorziening waar plaats was... -2 Geloofsovertuiging speelde een rol... -3 De sfeer in deze woonvoorziening sprak mij aan. -4 Anders, nl.:... -5..
9 WACHTLIJST WOONVOORZIENING 1. Staat betrokkene op de wachtlijst voor een (andere) woonvoorziening? WW01 Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET WACHTLIJST DAGBESTEDING 2. Voor wat voor soort woonvoorziening of woonniveau is betrokkene aangemeld? WILT U OF VRAAG 2a OF VRAAG 2b BEANTWOORDEN. WW03 2a. Woonvoorziening 2b. Woonniveau (Begeleid) zelfstandig wonen... -1 Gezinsvervangend tehuis (GVT)... -2 Dependance gezinsvervangend tehuis... -3 Sociowoning... -4 Intramurale instelling (internaat)... -5 Niveau 1 (verzorgd verblijf gericht op verpleging, verzorging)... -1 Niveau 2 (wonen met accent op beschutting, met verpleging, verzorging en begeleiding)... -2 Niveau 3 (wonen met intensieve begeleiding en in geringe mate verzorging)... -3 Niveau 4 (wonen met in geringe mate begeleiding en verzorging)... -4 Niveau 5 (wonen met begeleiding, geen verzorging)... -5 Niveau 6 (kort verblijf opvang of crisisopvang)... -6 3. In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld? Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst)... -1 Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst)... -2 Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst)... -3 Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst)... -4 Onbekend... -5 WW04
10 WACHTLIJST DAGBESTEDING 1. Staat betrokkene op de wachtlijst voor een (andere) dagbesteding/werkvoorziening? DA03A Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET PERSOONS- GEBONDEN BUDGET 2. Voor wat voor soort dagbesteding/werk staat betrokkene op de wachtlijst? DA04 Dagbesteding met verzorging en verpleging, eenvoudige activiteiten... -1 Dagbesteding met training/arbeidsmatige activiteiten... -2 Sociale werkvoorziening... -3 Bedrijfsleven/overheidsdienst, al dan niet met begeleiding/ jobcoach... -4 Vrijwilligerswerk, stage... -5 3a. In welke urgentiecategorie is hij/zij ingedeeld? Urgentie 1 (realisatie < 6 maanden gewenst)... -1 Urgentie 1 (realisatie 7 < 12 maanden gewenst).. -2 Urgentie 2 (realisatie 13 < 24 maanden gewenst)... -3 Urgentie 3 (realisatie > 25 maanden gewenst)... -4 Onbekend... -5 DA05 3b. Sinds wanneer staat betrokkene al op de wachtlijst? Sinds : 1 9 DA03B
11 PERSOONSGEBONDEN BUDGET (PGB) 1. Ontvangt betrokkene een PGB (persoonsgebonden budget of persoonsvolgend budget)? PB01 Ja, persoonsgebonden budget...-1 Ja, persoonsvolgend budget...-2 Nee...-3 VERDER MET VRAAG 3 2. Wat is de omvang van het PGB dat jaarlijks wordt uitgekeerd? gulden PB02 VERDER MET INKOMEN 3. Waarom maakt betrokkene geen gebruik van PGB? PB03 Betrokkene wil geen PGB... -1 Niet voldoende bekend wat PGB is/ waar het kan worden aangevraagd... -2 PGB is veel te veel (financiële) romslomp... -3 Betrokkene komt niet in aanmerking... -4 Staat nog op wachtlijst... -5 Anders, nl.:... -6..
12 INKOMEN Er is weinig bekend over de financiële positie van mensen met een verstandelijke beperking. Daarom willen wij u hier een en ander over vragen. 1. Heeft betrokkene een WAJONG-uitkering (vroeger AAW-uitkering)? IN01 Ja, een volledige uitkering...-1 Ja, een gedeeltelijke uitkering...-2 Nee...-3 2. Heeft betrokkene andere inkomsten dan een WAJONG-uitkering? Denk hierbij bijvoorbeeld aan loon uit arbeid (al dan niet via sociale werkvoorziening). IN02 Ja...-1 Nee...-2 3. Hoe hoog is het totale NETTO inkomen van betrokkene per maand? Het gaat om het netto inkomen zonder incidentele inkomsten zoals vakantiegeld of rente-inkomsten. IN03 Geen inkomen... -1 Wel inkomen, maar minder dan 1.100 gulden... -2 1.100 1.199 gulden... -3 1.200 1.299 gulden... -4 1.300 1.499 gulden... -5 1.500 1.799 gulden... -6 1.800 2.499 gulden... -7 2.500 2.999 gulden... -8 3.000 gulden of meer... -9 Weet niet... -10 4. Mensen kunnen ook incidentele inkomsten hebben, bijvoorbeeld in de vorm van rente of dividend. Heeft betrokkene in 1999 dergelijke inkomsten ontvangen? IN04 Ja...-1 Nee...-2 VERDER MET VRAAG 6 5. Hoeveel was in 1999 het bedrag van deze inkomsten? We bedoelen het bruto bedrag, dat wil zeggen het bedrag zonder aftrek van belasting. IN05 Minder dan ƒ 1.000,--... -1 ƒ 1.000,-- tot ƒ 2.000,--... -2 ƒ 2.000,-- tot ƒ 5.000,--... -3 ƒ 5.000,-- of meer... -4 6. Is het inkomen (of vermogen) van betrokkene voldoende om met vakantie te gaan of een nieuwe televisie te kopen? IN06 Ja, voldoende... -1 Nee, onvoldoende, maar ouders/ familie springen dan wel bij... -2 Nee, onvoldoende en er springt ook niemand anders bij... -3
7a. Hoeveel betaalt betrokkene per maand aan eigen bijdrage voor de woonvoorziening? Extra eigen bijdrage voor bijvoorbeeld recreatie of kosten voor de was buiten beschouwing laten. IN07A gulden per maand 13 7b. Hoeveel zak- en kleedgeld ontvangt betrokkene per maand? gulden per maand IN07B Niet van toepassing... -1 7c. Moet betrokkene (van dit zak- en kleedgeld) bijdragen betalen voor uitstapjes of feestjes, georganiseerd door de woonvoorziening? IN07C Ja...-1 Nee...-2 EINDE VRAGENLIJST 7d. Hoeveel betaalt betrokkene gemiddeld per maand voor uitstapjes of feestjes, georganiseerd door de woonvoorziening? IN07D gulden per maand HARTELIJK DANK VOOR UW MEDEWERKING!