VRAGENFORMULIER GESCHILLENCOMMISSIE VERPLEGING VERZORGING EN THUISZORG DOSSIERNUMMER: (wordt door de Geschillencommissie ingevuld) Wij verzoeken u dit formulier volledig en duidelijk leesbaar in te vullen. * Aanvinken wat van toepassing is. U kunt dit formulier sturen naar: Postbus 90600 2509 LP Den Haag 1. Consument m mevrouw m heer * voorletters : telefoonnummer overdag : naam : telefoonnummer s avonds : adres : geboortedatum : postcode : woonplaats : De Geschillencommissie werkt ook met digitale dossiers. Als u zelf de procedure voert (u heeft dus geen vertegenwoordiger), kunt u onze brieven per e-mail ontvangen. Ook kunt u op deze manier uw dossier digitaal inzien en digitaal documenten toevoegen. Als u de procedure liever digitaal voert, krijgt u van ons de nodige inloggegevens. Wilt u onze brieven per e-mail ontvangen en uw dossier digitaal kunnen inzien? m*ja, gebruik hiervoor het volgende e-mailadres: (ga verder naar vraag 2.) m*nee, ik wil per post blijven communiceren. (ga verder naar vraag 2.) 2. Wederpartij naam : telefoonnummer : adres : faxnummer : postcode plaats : :
3. Onderwerp van geschil 3.1 Waarover gaat uw klacht?* m Verpleeghuiszorg m Verzorgingshuiszorg m Kraamzorg m Jeugdgezondheidszorg (consultatiebureaus) m Thuiszorg m U heeft een persoonsgebonden budget en een klacht over de geleverde zorg m Rekening m anders, nl: NB: klachten tegen uw verzekeringsmaatschappij kan de commissie niet behandelen. 3.2 Op welke behandeling, het uitblijven daarvan of andere gebeurtenis heeft uw klacht betrekking? (Geef een korte, bondige omschrijving van het onderwerp van geschil. U heeft verder in het vragenformulier de mogelijkheid uw klacht(en) puntsgewijs uit een te zetten) 3.3 Wanneer vond deze behandeling, het uitblijven daarvan of de andere gebeurtenis plaats? 3.4 De overeenkomst met de wederpartij is gesloten op :
4. Klacht 4.1 Wat zijn puntsgewijs uw klachten? (u kunt niet volstaan met een verwijzing naar reeds gevoerde correspondentie) 4.2 Wanneer is uw klacht ontstaan? : 4.3 Wanneer heeft u voor het eerst uw klachten aan de wederpartij kenbaar gemaakt? : 4.4 Heeft u dit schriftelijk gedaan? : m ja m nee* 4.5 Heeft uw klacht betrekking op een claim voor schadevergoeding? : m ja m nee* Zo ja, sla volgende vraag over. 4.6 Wanneer heeft u uw klachten aan de klachtencommissie van de wederpartij kenbaar gemaakt? :... 4.7 Wanneer heeft u antwoord ontvangen van de wederpartij? : (dit betreft ook een uitspraak van de klachtencommissie)
4.8 Heeft de wederpartij u een aanbod gedaan? : mja m nee* Zo ja, op welke datum? : En hoe luidt dit aanbod? 4.9 Geef een overzicht van de schade die u in verband met uw klacht(en) heeft geleden. 4.10 Wat verzoekt u de Commissie? (één van de twee mogelijkheden aanvinken) m m Een vergoeding toe te kennen van in totaal (inclusief de hierboven door mij genoemde kosten). In redelijkheid en billijkheid een schadevergoeding vast te stellen. 5. Benodigde stukken Controleer of u de volgende stukken in uw bezit heeft en stuur deze direct mee met het ingevulde vragenformulier: de overeenkomst die u met de wederpartij heeft afgesloten (bijvoorbeeld overeenkomst met de thuiszorgorganisatie); de eerste klachtbrief aan de wederpartij; het antwoord van de wederpartij en/of van hun aansprakelijkheidsverzekeraar; de uitspraak van de klachtencommissie van de wederpartij; de relevante facturen (bijvoorbeeld facturen ter onderbouwing van uw schade); alle overige stukken die u relevant acht voor de beoordeling van uw geschil.
Let op! U dient (een kopie van) de stukken, (enkelzijdig gekopieerd) in A4-formaat, direct bij inlevering van het vragenformulier compleet in te sturen, teneinde vertraging in de behandeling van het geschil te voorkomen. 6. Vertegenwoordiger Voert u ( degene zoals vermeld onder vraag 1) zelf de procedure bij De Geschillencommissie? m*ja (ga verder naar vraag 7.) m*nee, vul de gegevens van de vertegenwoordiger hieronder in (en ga daarna verder naar vraag 7.) Deze vertegenwoordiger ontvangt dan alle brieven die wij over uw geschil sturen. Organisatienaam vertegenwoordiger (indien van toepassing): m mevrouw m heer * Naam vertegenwoordiger Adres vertegenwoordiger Postcode vertegenwoordiger : : : Woonplaats vertegenwoordiger :
7. Ondertekening l dos Ondergetekende, vermeld onder 1, verklaart zich te onderwerpen aan de bepalingen van het reglement van de Geschillencommissie Verpleging Verzorging en Thuiszorg en de uitspraak van de Geschillencommissie als bindend te aanvaarden en stemt ermee in dat de eventueel in dit vragenformulier opgegeven vertegenwoordiger de procedure voert. Ondergetekende geeft voorts toestemming aan de Commissie desgewenst het gehele behandeldossier - inclusief de medische en paramedische gegevens bij de zorginstelling op te vragen, alsmede toestemming aan de zorginstelling om dit dossier gevraagd en ongevraagd aan de Commissie ter beoordeling van het geschil toe te zenden. Plaats : Datum : Handtekening :