Podotherapeutische verslaglegging volgens de stappen van het methodisch handelen Verantwoording & toelichting Opdrachtgever: Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) Gewijzigd: april 2014 Revisie: 2019 www.podotherapie.nl
Inhoudsopgave 1 INLEIDING 4 2 ONTWIKKELINGEN IN RELATIE TOT VERSLAGLEGGING 5 2.1 Elektronische verslaglegging 5 2.2 Directe toegankelijkheid podotherapie (DTP) 5 2.3 International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)_ 6 2.4 Landelijke Databank Podotherapie (LDP) 7 3 Eisen verslaglegging 8 3.1 Wettelijke eisen 8 3.2 Eisen beroepsgroep podotherapie 10 3.3 Algemene eisen 11 4 Toelichting overzicht vast te leggen gegevens 14 4.1 Algemene dossiergegevens 14 4.2 Rapportages 22 5 LITERATUUR 27 2 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten 3
1. Inleiding In opdracht van en in samenwerking met de Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten (NVvP) is bij het Nederlands Paramedisch Instituut (NPi) onderzocht welke eisen gesteld moeten worden aan de verslaglegging door podotherapeuten. Dit heeft geresulteerd in een Programma van Eisen (Lakerveld et al, 1999) waarin beschreven staat waar de verslaglegging door podotherapeuten aan moet voldoen uit hoofde van wetgeving, kwaliteitsbeleid en beroepsspecifieke ontwikkelingen. 2. ontwikkelingen in relatie tot verslaglegging Sinds 2007 hebben er verschillende ontwikkelingen plaatsgevonden, zowel op het gebied van wet- en regelgeving als op verenigingsniveau, welke een relatie hebben met de podotherapeutische verslaglegging. Deze ontwikkelingen zijn meegenomen bij het formuleren van de minimale vast te leggen gegevens. Hieronder wordt aandacht besteed aan de belangrijkste ontwikkelingen. In oktober 2007 is het Programma van Eisen bijgesteld op basis van onder andere een herziene versie van het Beroepscompetentieprofiel van de NVvP (2001) en veranderde wetgeving. In april 2014 is het Programma van Eisen opnieuw bijgesteld op basis van onder andere herziene versie beroepscode van de NVvP (2011), het Beroepscompetentieprofiel van de NVvP (2009) en veranderde wetgeving. Dit betrof de introductie van de Directe Toegankelijkheid Podotherapie (DTP) per 1-8-2011 en de wetgeving rond het burgerservicenummer (BSN) in de zorg. De naam van het Programma van Eisen is gewijzigd in PODOTHERAPEUTISCHE VERSLAGLEGGING volgens de stappen van methodisch handelen. 2.1 Elektronische verslaglegging Communiceren via de elektronische weg is al enige tijd gemeengoed, ook in de gezondheidszorg. De kaderwet EPD (Elektronisch Patiënten Dossier) is in 2011 door de Eerste Kamer verworpen. Doel hiervan was om zorgverleners toegang te verlenen tot actuele patiënteninformatie via het Landelijk Schakelpunt (LSP). Hoe nu de toekomst van een eventuele LSP eruit ziet in onzeker. Enkele voor het LSP noodzakelijke veranderingen in het EPD zijn echter al wel ingevoerd. Eén daarvan is bijvoorbeeld de invoering van het burgerservicenummer (BSN) in de zorg. Nieuw in deze richtlijn is het onderdeel rapportages (paragraaf 4.2). Hierin wordt beschreven hoe de communicatie/informatie-uitwisseling tussen de podotherapeut en verwijzer/huisarts er uit ziet. Welke informatie gaat er op welk moment vanuit de podotherapeut naar de huisarts/verwijzer? De richtlijn Podotherapeutische Verslaglegging bestaat uit de volgende onderdelen: 1) Praktijkrichtlijn 2) Verantwoording en Toelichting (achtergrondinformatie) 3) Samenvattingkaart Alle onderdelen zijn ook te downloaden op de website van de NVvP (www.podotherapie.nl). Deze verantwoording en toelichting is te beschouwen als een naslagwerk van de praktijkrichtlijn Podotherapeutische verslaglegging. Hiermee trachten we de praktijkrichtlijn kort en bondig te houden en de achterliggende informatie in deze verantwoording en toelichting te benoemen. 2.2 DTP Door wetenschappelijke ontwikkelingen, professionalisering en het kwaliteitsbeleid is de podotherapeut binnen de gezondheidszorg, dé specialist op het gebied van klachten die voortkomen uit het verkeerd functioneren van benen en voeten. Per 1 augustus 2011 hebben patiënten de wettelijke mogelijkheid om zonder verwijzing (Directe Toegankelijkheid Podotherapie (DTP)) van de huisarts een podotherapeut te consulteren. Als een patiënt met DTP bij een podotherapeut komt wordt door de podotherapeut een screening uitgevoerd. Tijdens de screening is de podotherapeut alert op patroonherkenning en alarmsignalen (rode/gele vlaggen). Doel van deze screening is om informatie te verzamelen of podotherapie al dan niet geïndiceerd is. De gevolgen van wetgeving rondom DTP zijn in deze herziene versie van de richtlijn meegenomen. 4 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 1 5
2.3 International Classification of Functioning, Disability en Health (ICF) 2.4 Landelijke Databank Podotherapie (LDP) De International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF) is een referentieclassificatie van de WHO Familie van Internationale Classificaties. De ICF beschrijft hoe mensen omgaan met hun gezondheidstoestand. Iemands gezondheid is met behulp van de ICF te karakteriseren in lichaamsfuncties en anatomische eigenschappen, activiteiten en participatie. Gezondheid is aldus te beschrijven vanuit lichamelijk, individueel en maatschappelijk perspectief. Aangezien iemands functioneren - en problemen daarmee - plaatsvinden in een bepaalde context, bevat de ICF ook omgevingsfactoren. De ICF is van nut voor het begrijpen en meten van gezondheidsuitkomsten en kan worden gebruikt in klinische situaties, in allerlei zorginstellingen en in gezondheidsonderzoek op individueel en bevolkingsniveau. In 2014 zal naar alle waarschijnlijk de Landelijke Databank Podotherapie (LDP) opgeleverd worden aan de NVvP. Het doel van de LDP is om informatie over de geleverde zorg door podotherapeuten in Nederland te concentreren in één databank. Hiermee kunnen vergelijkingen en overzichten opgesteld worden over diverse aspecten van de podotherapeutische beroepspraktijk op anonieme basis. Deze vergelijkingen en overzichten zijn van groot belang voor o.a. (wetenschappelijk) onderzoek. Door middel van de koppeling van het elektronisch patiëntendossier met het LDP systeem worden zorggegevens aangeleverd. De podotherapeut voert de patiëntgegevens in zijn elektronisch patiëntendossier in. Periodiek worden de gegevens in een batch aangeleverd vanuit dit elektronisch patiëntendossier aan de LDP. Het gaat daarbij globaal om de volgende soorten gegevens (entiteiten): In de podotherapie wordt vooral het begrippenkader (zie figuur 1) van de ICF gebruikt. De pijlen geven mogelijke onderlinge relaties aan. De wisselwerking tussen de verschillende aspecten van gezondheidstoestand en de externe en persoonlijke factoren is dynamisch van aard en interactie is mogelijk in beide richtingen. Iemands functioneren kan worden beïnvloed door de aandoening, maar ook door externe factoren (bijvoorbeeld de gezinssituatie, arbeidsomstandigheden) en door persoonlijke factoren (bijvoorbeeld leefstijl, omgang met aandoening). De ontwikkeling van de ICF geeft het veranderen in denken aan door de focus te verplaatsen van een classificatie van gevolgen naar een met verschillende gezondheidscomponenten. - Praktijkgegevens - Zorggegevens - Geanonimiseerde patiëntgegevens - Gegevens behandeling - Podotherapeutische bevindingen/diagnose - Behandeldoelen - Uitgevoerde verrichtingen - Evaluatie Deze gegevens zijn uitgebreid uitgewerkt in de zogenaamde codelijst. De gegevens in deze codelijst zijn meegenomen bij het opstellen van deze richtlijn. Figuur 1: ICF-model 6 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 2 7
3. Eisen verslaglegging Aan verslaglegging door podotherapeuten worden eisen gesteld vanuit verschillende partijen. Hieronder zijn deze eisen voor u op een rijtje gezet. Tabel 1: Wetgeving in relatie tot consequenties voor verslaglegging WET Dossierplicht Consequentie beroepsbeoefenaar De therapeut is verplicht een dossier bij te houden met aantekeningen omtrent: de gezondheid van de patiënt de uitgevoerde verrichtingen relevante overige gegevens 3.1 Wettelijke eisen De afgelopen jaren zijn de Wet Bescherming Persoonsgegevens (WBP), de Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg (BIG), de Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst (WGBO) ), de Wet algemene bepalingen burgerservicenummer (Wabb), de Wet gebruik burgerservicenummer in de zorg en de Kwaliteitswet Zorginstellingen aangenomen. In deze verschillende Informatieplicht Vernietiging De therapeut verstrekt de patiënt de informatie die de patiënt nodig heeft om zelf op een verantwoorde manier beslissingen te nemen over de gezondheid. De therapeut is verplicht het dossier te vernietigen: binnen 3 maanden na verzoek patiënt na 15 jaar wetten komt het vastleggen van patiëntgegevens aan de orde. In de volgende tabel zijn deze wetten kort en krachtig uitgewerkt. WGBO - Wet op de Geheimhoudingsplicht Gegevens mogen alleen door bevoegden worden ingezien: behandelend therapeut diens waarnemer stagiaires Alleen na uitdrukkelijke toestemming van patiënt kunnen dat ook anderen zijn. Geneeskundige Behandelingsovereenkomst Recht op inzage De patiënt heeft recht op inzage van zijn dossier. Het inzagerecht is in principe zonder beperking; de patiënt mag alles zien wat er over hem geschreven is. Er is slechts één uitzondering: als de bescherming van de privacy van een ander in het geding is of als de patiënt, wanneer hij beschikt over de informatie, een gevaar voor zichzelf of anderen zal worden. Voor de afschriften mag een redelijke kostenvergoeding worden gevraagd (kopieer- of administratiekosten en werktijd). Toestemmingsvereiste De patiënt dient toestemming te geven voor het starten en vervolgen van de behandeling. Bij minderjarigen tussen de 12 en 16 jaar is toestemming nodig van zowel het kind als de ouders. Behandeling van kinderen jonger dan 12 jaar vereist alleen toestemming van de ouders. Voor beide categorieën geldt dat, wanneer de ouders gescheiden zijn, er toestemming vereist is van beide ouders. Bewaarplicht Het dossier dient 15 jaar bewaard te worden of zoveel langer als noodzakelijk (bijvoorbeeld bij chronische ziekten) >> 8 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 3 9
WET Kwaliteitswet Zorginstellingen Consequentie beroepsbeoefenaar Deze wet verplicht de therapeut werkzaam in een instelling tot systematische bewaking, beheersing en registratie ter verbetering van de kwaliteit van zorg en het maken van een kwaliteitsjaarverslag. 3.2 Eisen beroepsgroep podotherapie In het Beroepscompetentieprofiel Podotherapeut (NVvP, 2009) staat onder het hoofdstuk Werken als podotherapeut een aantal kernactiviteiten waarover gegevens moeten worden vastgelegd. Dit zijn gegevens betreffende: Wet BIG Voor een solopraktijk is een artikel in de wet- BIG opgenomen (artikel 40) waarin de verplichting is beschreven om kwaliteitszorg aan te tonen. Een zelfstandige podotherapeut hoeft geen kwaliteitsjaarverslag te schrijven maar moet dus wel kunnen aantonen dat hij aan kwaliteit van zorg doet. Een optie is om dit in een kwaliteitsjaarverslag te doen. de anamnese; de inspectie; palpatie; het functieonderzoek; ganganalyse; podoscopie; Persoonsregistratie Indien persoonsgegevens worden vastgelegd dienen deze beveiligd bewaard te worden in een afgesloten ruimte/kast of in een computer beveiligd met wachtwoord. podografie; schoeninspectie; behandeldoelen; behandelplan; WBP Wet Bescherming Persoonsgegevens Gegevensverstrekking Gebruik van gegevens voor wetenschappelijk onderzoek Gegevens mogen alleen aan derden worden verstrekt na toestemming van de patiënt. De therapeut dient de patiënt te informeren over en toestemming te vragen voor: deelname aan wetenschappelijk onderzoek; het belang van de gegevens van de patiënt voor het onderzoek; de privacyreglementen die van toepassing zijn. behandeltermijn; differentiaaldiagnose; diagnose; resultaat. Tot het taakgebied beheren wordt onder meer gerekend dat de podotherapeut verwijs- en onderzoeksgegevens in zijn patiëntendossier verwerkt. In het Beroepscompetentieprofiel en Beroepscode (en de WGBO, artikel 457) staat dat de podotherapeut na afloop van de behandeling verslag aan de verwijzer uitbrengt (NVvP). In de praktijkrichtlijn wordt uiteengezet welke verschillende verslagen aan de verwijzer/huisarts onderscheiden kunnen worden. 10 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 3 11
3.3 Algemene eisen Er zijn verschillende algemene eisen te noemen ten aanzien van het verslagleggen. Deze eisen zijn: beschikbaarheid, leesbaarheid, volledigheid, beknoptheid, betrouwbaarheid, inzichtelijkheid en veiligheid. Deze algemene eisen zijn, enigszins aangepast voor de podotherapie en relevante ontwikkelingen, overgenomen uit de Standaard Medische Verslaglegging van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG, 1990/2013). Beschikbaarheid Beschikbaarheid van de verslaglegging is noodzakelijk voor een continue zorgverlening. Gegevens van patiënten moeten voor een eventuele waarnemer toegankelijk zijn. Ook podotherapie stagiaires moeten inzicht hebben in dossiers. Dit geldt niet alleen voor het door de podotherapeut opgetekende, maar ook ten aanzien van ontvangen correspondentie. Leesbaarheid Het gebruik van de computer is zowel voor de podotherapeut als voor de waarnemer van belang om gebruik te kunnen maken van de vastgelegde gegevens. Inzichtelijkheid In het dossier moeten de gegevens helder zijn weergegeven en zodanig bij elkaar aansluiten dat duidelijk inzicht in het gevolgde denkproces mogelijk is. De fasen die bij het methodisch handelen zijn doorlopen om het einddoel te bereiken, moeten in de verslaglegging herkenbaar zijn, zodat een status ook zonder meer overdraagbaar is (is wettelijk verplicht). Veiligheid Een elektronisch dossier dient evenals de papieren dossiers goed beveiligd te worden opgeslagen en bewaard. In 2004 publiceerde het NEN Informatiebeveiliging in de zorg (NEN 7510; http://www.nen7510.org). Hieronder wordt verstaan het waarborgen van de beschikbaarheid, integriteit en vertrouwelijkheid van alle informatie die benodigd is om patiënten verantwoorde zorg te kunnen verlenen. De NEN 7510 geeft richtlijnen voor het bepalen, instellen en handhaven van maatregelen die een organisatie in de gezondheidszorg dient te treffen ter beveiliging van de informatievoorziening. Volledigheid en beknoptheid De verslaglegging moet zo volledig mogelijk, maar ook zo beknopt mogelijk zijn. Er moet worden gestreefd naar het opnemen van alle relevante gegevens. Beknoptheid mag echter niet leiden tot gebruik van onbekende afkortingen, aangezien de inzichtelijkheid dan in het geding komt. Betrouwbaarheid Op grond van de vastgelegde gegevens moet de essentie van de podotherapeutische hulpverlening reproduceerbaar zijn. De verslaglegging moet in overeenstemming zijn met de werkelijkheid en mag geen aanleiding geven tot twijfel over wat wordt bedoeld. Voor de dagelijkse praktijk betekent dit dat de podotherapeut moet zorgen voor een zo objectief mogelijke weergave van de verkregen gegevens en het zo snel mogelijk vastleggen van die gegevens (op het moment van het onderzoek of de behandeling en niet pas veel later). 12 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 3 13
4. Toelichting overzicht vast te leggen gegevens Verwijsgegevens Vastgelegd worden de datum van de verwijzing, gegevens verwijzer (bijv. specialisme, naam, AGBcode) en de verwijsdiagnose. Aan de hand van de fasen van methodisch handelen van podotherapeuten is per fase nagegaan welke gegevens van belang zijn voor een podotherapeut met het oog op een adequate behandeling van de patiënt. Onderstaande is een aanvulling/ toelichting op het overzicht van de set minimaal vast te leggen gegevens in tabel 3 van de praktijkrichtlijn Podotherapeutische verslaglegging. 4.1 Algemene dossiergegevens Fase 1: Aanmelding en verwijzing Een patiënt kan via een aantal manieren een podotherapeut consulteren. Allereerst is dat via een verwijzing van de huisarts of andere zorgverlener. Sinds 1 augustus 2011 kunnen patiënten echter ook zonder verwijzing -op basis van Directe Toegankelijkheid Podotherapie- een podotherapeut consulteren. Tijdens het aanmelden worden de volgende gegevens van de patiënt genoteerd: Patiëntnummer Vastgelegd wordt het unieke patiëntnummer. Gegegevens huisarts Vastgelegd worden naam, AGB-code en eventueel adresgegevens van de huisarts. DTP screening Bij patiënten die via DTP een podotherapeut consulteren worden daarnaast de volgende gegevens vastgelegd op het DTP-screeningsformulier (Syllabus Directe Toegankelijkheid Podotherapie, NVvP, 2011): - personalia patiënt - contactreden +hulpvraag - functioneringsproblemen - andere (huidige en eerdere) hulpverlening - relevante medische gegevens - rode vlaggen aanwezig: ja/nee. Zo ja, welke? - conclusie: aanwezigheid indicatie voor verder podotherapeutisch onderzoek: ja/nee/advies contact met huisarts op te nemen/wellicht, echter eerst aanvullende informatie/anders, toelichting - formulier is besproken met patiënt - akkoordverklaring patiënt met verzending van DTP verslag aan huisarts Personalia patiënt Vastgelegd worden de personalia zoals achternaam, voorletters, BSN, geslacht en geboortedatum zoals genoteerd op het identiteitsbewijs. Daarnaast worden adresgegevens genoteerd en wordt aanbevolen om na toestemming- het telefoonnummer en emailadres van de patiënt te noteren. Verantwoordelijke podotherapeut Vastgelegd wordt de naam en AGB-code van de podotherapeut die verantwoordelijk is voor de behandeling als geheel van de betrokken patiënt. Verzekeringsgegevens Vastgelegd worden naam en nummer van de zorgverzekeraar evenals nummer van verzekerde (indien van toepassing). Datum eerste behandeling/consult Vastgelegd wordt de datum van het eerste contact/consult met de patiënt. Fase 2: Podotherapeutische anamnese Stap 2 van het methodisch handelen bestaat uit het afnemen van een anamnese bij de patiënt zelf of een direct betrokkene (ouder, verzorger, partner). Een anamnese is wat een patiënt met betrekking tot de voorgeschiedenis en relevante omstandigheden van zijn klachten kan vertellen. De volgende uit de anamnese voortkomende gegevens worden hierbij vastgelegd: 14 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 15
Contactreden en hulpvraag Vastgelegd wordt de reden van de komst van de patiënt (contactreden) en diens specifieke vraag om hulp (hulpvraag). Functioneringsproblemen Vastgelegd worden de door de patiënt aangegeven belangrijkste functioneringsproblemen. Hierbij kan gedacht worden aan niet kunnen werken, moeilijk kunnen hardlopen etc.. Er kan gebruik gemaakt worden van specifieke meetinstrumenten zoals de PSK-vragenlijst (Patiënt Specifieke Klachten) om dit te verhelderen/objectiveren. Andere (huidige en eerdere) hulpverlening Vastgelegd wordt de relevante medische hulpverlening in het verleden of heden, relevant voor de huidige situatie/klacht. Bijvoorbeeld zorg door andere paramedici, operaties, diagnostische verrichtingen. Fase 3: Podotherapeutisch onderzoek Het podotherapeutisch onderzoek kan bestaan uit verschillende onderdelen, afhankelijk van o.a. de klachten en hulpvraag van de patiënt. Vaak wordt gebruik gemaakt van podotherapeutische meetinstrumenten zoals bijvoorbeeld een podoscoop. Tijdens het podotherapeutisch onderzoek worden de volgende gegevens beschreven: Inspectie en palpatie Vastgelegd worden de handelingen en resultaten die de podotherapeut verricht in het kader van de inspectie en palpatie. Functieonderzoek Vastgelegd worden de handelingen en resultaten die de podotherapeut verricht in het kader van het functieonderzoek. (Relevante) medische gegevens Relevante medische gegevens worden genoteerd, bijvoorbeeld relevante medicatie, nevenpathologie. Sociaal maatschappelijke gegevens Vastgelegd worden relevante gegevens over het soort werk dat de patiënt doet, opleiding, hobby s etc. Bevorderende en belemmerende factoren (voor herstel) Indien relevant worden bevorderende en/of belemmerende factoren beschreven (zowel persoonlijke als externe factoren). Onder persoonlijke factoren vallen bijvoorbeeld leefstijl, coping, leervermogen, motivatie, arbeidsverleden etc.. Met externe factoren worden arbeidsomstandigheden, thuissituatie, woonomgeving, beschikbaarheid van hulp etc. bedoeld. Verwachtingen patiënt Vastgelegd worden de verwachtingen van de patiënt over het proces en resultaat van de podotherapeutische zorgverlening. Het wordt aanbevolen deze verwachtingen ook te bespreken (zijn ze reëel?). Metingen Vastgelegd worden de (resultaten van de) diagnostische metingen die de podotherapeut verricht om aanvullende, veelal objectieve gegevens te verkrijgen. Te denken valt aan bijvoorbeeld podoscopie, CAD-CAM scan, podografie, drukmeetsysteem, VAS (pijn) score en vragenlijsten (PROMs*) zoals de Foot Function Index (FFI) of de Functiescore Enkel (De Bie et al). *PROMs: Patient Reported Outcome Measures Ganganalyse Vastgelegd worden de handelingen die de podotherapeut verricht in het kader van de ganganalyse, inclusief resultaten. Schoeninspectie Vastgelegd worden de relevante resultaten van de schoeninspectie. Overige tests Vastgelegd worden de overige testen die de podotherapeut verricht in het kader van het onderzoek, bijvoorbeeld diabetes screening of resultaten van een aangevraagde X-foto etc. 16 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 17
fase 4: Conclusie/bevindingen Stap 4 van het methodisch handelen bestaat uit de analyse van de tot dan toe verkregen gegevens uit de anamnese en het podotherapeutisch onderzoek. De podotherapeut legt hierbij de volgende gegevens vast: Doelstelling(en) behandeling formuleren (bij voorkeur SMART) Vastgelegd wordt de hoofddoelstelling van de podotherapeutische zorgverlening, zo mogelijk SMART geformuleerd. Hiermee geeft de podotherapeut aan wat hij/zij als einddoel nastreeft in de podotherapeutische behandeling. Vaak is dit een doel op activiteiten/participatieniveau. SMART staat voor Specifiek, Meetbaar, Acceptabel, Realistisch en Tijdgebonden. Podotherapeutische werkdiagnose De podotherapeutische werkdiagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de podotherapeut over de gezondheidssituatie van de patiënt en bestaat uit de volgende (ICF) onderdelen: stoornissen, beperkingen, participatieproblemen beïnvloedende (medische, persoonlijke, externe) factoren Voorbeeld podotherapeutische diagnose: Mevrouw van 52 jaar met pijnklachten (VAS 8) en instabiliteit in linker enkel sinds 3 maanden. Door deze klachten heeft mevrouw frequent zwikneigingen tijdens het wandelen, waardoor ze beperkt is in haar werkzaamheden als postbezorger. Beïnvloedende factoren: NSAID-gebruik en een zekere mate van bewegingsangst. Voorbeeld SMART einddoel: Mevrouw wil binnen 2 maanden zonder pijn (VAS <1) zelfstandig naar de supermarkt op de hoek kunnen lopen (circa 300 m). Indien gewenst worden subdoelen geformuleerd, zo mogelijk ook SMART geformuleerd. Deze subdoelen laten zien welke stappen de podotherapeut onderneemt om te komen tot de hoofddoelstelling. Vaak zijn dit doelen op stoornisniveau. Therapievoorstel Vastgelegd worden de podotherapeutische handelingen/therapie, bijvoorbeeld zooltherapie, multidisciplinaire therapie, oefentherapie, gegeven adviezen etc. Deze dienen zo specifiek mogelijk omschreven te worden. Differentiaaldiagnose Vastgelegd wordt indien relevant- de differentiaaldiagnose. Gebruikt protocol Vastgelegd wordt de naam en versienummer van het gehanteerde zorginhoudelijk protocol. Indicatie podotherapie Vastgelegd wordt of er een indicatie bestaat voor podotherapie (ja/nee). Nog benodigde gegevens (indien van toepassing) Fase 5: Opstellen van behandelplan Prognose + verwachte behandeltermijn Vastgelegd wordt de prognose en de verwachte duur van de behandelperiode (welke afgeleid is van de tijdperiode van de hoofddoelstelling). Bespreken behandelplan met patiënt en akkoordverklaring Vastgelegd wordt dat het behandelplan is besproken met de patiënt en dat deze akkoord gaat met het behandelplan. Hierbij is een vinkje voldoende; een handtekening van de patiënt is niet nodig. Als basis voor het opstellen van het behandelplan geldt de podotherapeutische diagnose. Dit gebeurt altijd in samenspraak met de patiënt of diens vertegenwoordiger. Bij multidisciplinaire samenwerkingsverbanden wordt het behandelplan vaak in samenspraak met andere zorgverleners opgesteld. Een behandelplan bevat de volgende onderdelen: 18 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 19
Fase 6: Uitvoeren van behandelplan Bij fase 6 gaat het om het behandelen zelf. Van elk contact met de patiënt maakt de podotherapeut een verslag, waarin de volgende journaalgegevens worden vastgelegd: Datum behandeling/consult Vastgelegd wordt de datum van elke behandeling/consult. Of: adviezen (bijv. instructies over schoentype (welke?)), zooltherapie (welke?), mobilisaties (welke?) etc. Wanneer deze vervolgstappen niet afwijken van het ingezette behandelplan kan worden volstaan met de opmerking: beleid als voorheen Overige journaalgegevens Persoonlijke zaken die niet rechtstreeks met de behandeling te maken hebben maar die wel van belang kunnen zijn. Behandelaar Vastgelegd wordt de naam en AGB-code van de behandelend podotherapeut. Deze kan verschillen per sessie en hoeft niet altijd de verantwoordelijke podotherapeut te zijn. Behandeljournaal Geadviseerd wordt om de journaalgegevens volgens de SOAP-methode te beschrijven: S (Subjectief) Bevat de mening van de patiënt over (het beloop van) de klacht. De vraag die de podotherapeut hierbij kan stellen is: Hoe is het gegaan na de vorige behandeling? Voorbeelden: De pijn tijdens het lopen is verminderd of Ik kan weer normaal trappen lopen. O (Objectief) Bevat de zo objectief mogelijk beschreven resultaten van (lichamelijk- en aanvullend) onderzoek/ testen die de podotherapeut uitvoert tijdens het consult. Voorbeelden: het beschrijven van de mobiliteit van de passief uitgevoerde plantairflexie van de linker enkel in aantal graden of het noteren van het spierkrachtniveau van de knie-extensoren (MRC). Fase 7: Eindevaluatie Tijdens stap 7, de eindevaluatie, evalueert de podotherapeut na beëindiging van het behandelproces de podotherapeutische behandelingen en het behandelresultaat. Hierbij worden vastgelegd: Datum afsluiting/eindevaluatie Vastgelegd wordt de datum waarop de behandeling wordt beëindigd. Reden einde zorg Vastgelegd wordt de reden van het beëindigen van de podotherapeutische zorgverlening. Dit kan bijvoorbeeld zijn doordat de doelen behaald zijn, op basis van financiële of medische gronden of door ontevredenheid van de patiënt over het resultaat. Nazorg (optioneel) Vastgelegd worden de afspraken die met de patiënt zijn gemaakt, bijvoorbeeld specifieke leefregels of huiswerkoefeningen. A (Analyse) Bevat de werkhypothese en het denkproces, bijvoorbeeld een (nieuwe) differentiaaldiagnose van de zorgverlener. Het vormt ook als het ware het bruggetje van de S en O naar de P: waarom kies je als podotherapeut ervoor om het hieronder genoemde plan uit te voeren? P (Plan) Vastgelegd worden (zo specifiek mogelijk) de vervolgstappen of het beleid. Voorbeeld: Spierkrachtraining enkelmusculatuur links volgens programma X. 20 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 21
4.2 Rapportages In de praktijkrichtlijn staan drie momenten beschreven waarop het gewenst is een brief te sturen naar de huisarts/verwijzer: - 1a: na aanmelding en screening van een patiënt met DTP ( DTP verslag ) of - 1b: na de analyse van een patiënt met verwijzing ( beginverslag na verwijzing ) - 2: na enige tijd indien een patiënt langdurig onder behandeling is ( tussentijdse rapportage ) - 3: na afsluiting van het behandeltraject ( eindverslag ) Onderstaande is een aanvulling/toelichting op tabel 4 van de praktijkrichtlijn Podotherapeutische verslaglegging. Hiermee beogen we een leidraad te geven en uniformiteit te creëren bij de communicatie met de huisarts en verwijzer. 1A: DTP- RAPPORTAGE NA ONDERZOEK In de verplichte rapportage na aanmelding van een patiënt zonder verwijzing (DTP) worden vastgelegd: Personalia patiënt Naam, geboortedatum, contactgegevens (postadres, e-mailadres, telefoonnummer) en BSN; Contactreden +hulpvraag De reden van de komst van de patiënt (contactreden) en diens specifieke vraag om hulp (hulpvraag); Functioneringsproblemen De door de patiënt aangegeven belangrijkste functioneringsproblemen, bijvoorbeeld niet kunnen werken, moeilijk kunnen hardlopen; Andere (huidige en eerdere) hulpverlening De relevante medische hulpverlening in het verleden of heden, bijvoorbeeld zorg door andere paramedici of diagnostische verrichtingen; Relevante medische gegevens Bijvoorbeeld relevante medicatie, nevenpathologie; Rode vlaggen aanwezig Ja/nee. Zo ja, noteer dan welke; Conclusie Aanwezigheid indicatie voor verder podotherapeutisch onderzoek: ja/nee/advies contact met huisarts op te nemen/wellicht, echter eerst aanvullende informatie/anders, toelichting; Formulier is besproken met patiënt Ja/nee; Akkoordverklaring patiënt met verzending van DTP verslag aan huisarts Ja/nee + handtekening patiënt (DTP-verslagen mogen alleen verstuurd worden aan de huisarts als de patiënt daarvoor expliciet toestemming verleent middels het zetten van een handtekening). 1B: BEGINVERSLAG (NA VERWIJZING) Het beginverslag na een verwijzing informeert de verwijzer over de podotherapeutische bevindingen en het plan van aanpak. Vastgelegd worden: Personalia patiënt Naam, geboortedatum, contactgegevens (postadres, e-mailadres, telefoonnummer) en BSN; Korte uiteenzetting vraag van huisarts/verwijzer De verwijsdiagnose en het therapievoorstel/de consultvraag van verwijzer; Contactreden +hulpvraag patiënt De reden van de komst van de patiënt (contactreden) en diens specifieke vraag om hulp (hulpvraag); Andere (huidige en eerdere) hulpverlening De relevante medische hulpverlening in het verleden of heden, bijvoorbeeld zorg door andere paramedici of diagnostische verrichtingen; Relevante medische gegevens Bijvoorbeeld relevante medicatie, nevenpathologie; Relevante bevindingen uit de podotherapeutische anamnese Denk hierbij aan: de belangrijkste functioneringsproblemen, bijvoorbeeld niet kunnen werken, moeilijk kunnen hardlopen relevante bevorderende en/of belemmerende factoren (voor herstel), bijvoorbeeld een inactieve leefstijl, beperkt leervermogen of een verminderde motivatie duur en beloop van klachten; Relevante bevindingen uit het podotherapeutisch onderzoek De belangrijkste uitkomsten van bijvoorbeeld podoscopie of het functieonderzoek; 22 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 23
Conclusie (of podotherapeutische werkdiagnose) De podotherapeutische werkdiagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de podotherapeut over de gezondheidssituatie van de patiënt en bestaat uit de volgende (ICF) onderdelen: stoornissen, beperkingen, participatieproblemen beïnvloedende (medische, persoonlijke, externe) factoren; Voorgesteld beleid/behandelplan De voorgestelde podotherapeutische handelingen/therapie, bijvoorbeeld zooltherapie, multidisciplinaire therapie, oefentherapie etc.; Prognose + verwachte behandeltermijn De prognose en de verwachte duur van de behandelperiode (welke afgeleid is van de tijdperiode van de hoofddoelstelling). 2: TUSSENRAPPORTAGE BIJ LANGE BEHANDELING Ingezet beleid/behandelplan Korte beschrijving van de reeds uitgevoerde en uit te voeren (toekomstige) podotherapeutische handelingen/therapie, bijvoorbeeld zooltherapie, multidisciplinaire therapie, oefentherapie, gegeven adviezen etc.; Beoogd eindresultaat Een aanduiding van de mate waarmee verwacht wordt de functioneringsproblemen te kunnen veranderen en de mate waarin dit proces is te beïnvloeden: beschrijf wat er nagestreefd wordt met de therapie (hoofddoelstelling); Beloop tot nu toe Geef een korte beschrijving van de voortgang van de podotherapeutische zorg: loopt de behandeling volgens verwachting? evt. aanwezige belemmerende factoren voor herstel evt. aanwezige bijstellingen tijdens het behandelproces (bijvoorbeeld bijstelling diagnose, behandelplan, andere therapeut). Wanneer er sprake is van langdurige behandeling is niet eenduidig te formuleren. Dit is afhankelijk van o.a. de soort klacht waarvoor de patiënt onder behandeling is en is ter beoordeling van de podotherapeut. Aangeraden wordt minimaal bij overschrijding van de verwachte behandelperiode de verwijzer een tussenrapportage te geven. Hierin worden vastgelegd: Personalia patiënt Naam, geboortedatum, contactgegevens (postadres, e-mailadres, telefoonnummer) en BSN; Korte uiteenzetting vraag van huisarts/verwijzer (indien verwijzing) De verwijsdiagnose en het therapievoorstel/de consultvraag van verwijzer; Contactreden + hulpvraag patiënt De reden van de komst van de patiënt (contactreden) en diens specifieke vraag om hulp (hulpvraag); Conclusie (of podotherapeutische diagnose) De podotherapeutische werkdiagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de podotherapeut over de gezondheidssituatie van de patiënt en bestaat uit de volgende (ICF) onderdelen: stoornissen, beperkingen, participatieproblemen beïnvloedende (medische, persoonlijke, externe) factoren; 3: EINDRAPPORTAGE Bij de afsluiting van een behandeltraject wordt een eindrapportage gestuurd met als doel de verwijzer/huisarts op de hoogte te stellen van de resultaten en gemaakte afspraken. Vastgelegd worden: Personalia patiënt Naam, geboortedatum, adresgegevens en BSN; Korte uiteenzetting vraag van huisarts/verwijzer (indien verwijzing) De verwijsdiagnose en het therapievoorstel/de consultvraag van verwijzer; Contactreden + hulpvraag patiënt De reden van de komst van de patiënt (contactreden) en diens specifieke vraag om hulp (hulpvraag); Conclusie (of podotherapeutische diagnose): de podotherapeutische werkdiagnose is een beroepsspecifiek oordeel van de podotherapeut over de gezondheidssituatie van de patiënt en bestaat uit de volgende (ICF) onderdelen: stoornissen, beperkingen, participatieproblemen beïnvloedende (medische, persoonlijke, externe) factoren; 24 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 4 25
Ingezet beleid/behandelplan Korte beschrijving van de uitgevoerde podotherapeutische handelingen/therapie, bijvoorbeeld zooltherapie, multidisciplinaire therapie, oefentherapie, gegeven adviezen etc.; Belemmerende factoren voor herstel Zijn er factoren geweest die het herstel negatief hebben beïnvloed, bijvoorbeeld een inactieve leefstijl, beperkt leervermogen, verminderde motivatie? Bijstellingen tijdens behandelproces Indien er bijstellingen hebben plaatsgevonden tijdens het behandelproces noteer dan welke (bijvoorbeeld bijstelling diagnose, behandelplan, andere therapeut); Realisatie behandeldoelen/resultaat behandelproces Vastgelegd wordt de mate waarin de behandeldoelen zijn gehaald en de veranderingen in gezondheidstoestand van de patiënt; Datum afsluiting De datum waarop de behandeling wordt beëindigd; Nazorg/afspraken De afspraken die met de patiënt zijn gemaakt, bijvoorbeeld specifieke leefregels of oefeningen. 5. LIteratuur Casparie AF. Kwaliteitsbeleid Zorginstellingen, WGBO en BIG. Onderlinge relatie. Medisch Contact 24 april 1992(17):527-530. Doppegieter RMS. Vraagstukken rond het dossier en de uitwisseling van gegevens. In: De WGBO: van tekst naar toepassing. Legemaate J (redactie), 1995, hoofdstuk 6:62-75. Doppegieter RMS. Persoonsregistratie en de rechten van de patiënt. Medisch Contact 1990(30):1149-1151. Heerkens YH. Eenheid van taal. Issue 1996(3): 5-18. Lakerveld-Heyl K, Bloten H, Visser E et al. Programma van Eisen, eisen aan verslaglegging door podotherapeuten. Delft/Amersfoort, NVvP/NPi, 1999. LCKZ. Wetgeving en kwaliteitsbeleid zorgsector, werkdocument voor de implementatie van kwaliteitsbeleid, Zeist. Landelijk Coördinatiepunt Kwaliteitsbeleid Zorgsector (LCKZ); 1997. Lomwel AB van, Veen EB van. De WGBO, De betekenis voor de hulpverleners in de gezondheidszorg. Lelystad, uitgeverij Vermande, 1996. NEN7510 NHG (Nederlands Huisartsen Genootschap, redactie). Standaard 002, Medische Verslag legging. Huisarts en Wetenschap 1990:33(3):114-117. 2013 richtlijn adequate dossiervorming met epd frontbinnenwerk NVvP. Beroepscompetentieprofiel 2009, Beroepscode podotherapeuten 2011, Syllabus Directe Toegankelijkheid Podotherapie 2011, Visitatienormen 2012 Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/WHO Collaborating Centre for the ICF: International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)(RIVM 2002) Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu/WHO Collaborating Centre for the ICIDH. Internationale Classificatie van Stoornissen, Activiteiten en Participatie. Concept Beta-1 for field trials 1997. Bilthoven: RIVM, 1998. 26 2014 Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Hoofdstuk 5 27
De Podotherapeutische Verslaglegging, Verantwoording en Toelichting is uitgevoerd door: Werkgroep Herziening Kwaliteitsrichtlijnen (NVvP) nvvp - Nederlandse Vereniging van Podotherapeuten Noordse Bosje 18 1211 BG Hilversum T 035 6246388 KvK: 403 428 61 secretariaat@podotherapie.nl www.podotherapie.nl Alle rechten voorbehouden. Niets uit deze uitgave mag worden verveelvoudigd, opgeslagen in een geautomatiseerd gegevensbestand of openbaar gemaakt in enige vorm of op enige wijze, hetzij elektronisch, mechanisch of door fotokopieën, opnamen of enige andere manier, zonder voorafgaande schriftelijke toestemming van de NVvP. NVvP 2014