AANVRAAGFORMULIER MEDISCH ONDERZOEK 01-2012 Datum aanvraag: Asielzoeker achternaam nationaliteit man/vrouw voornaam geboortedatum adres Wie vraagt het medisch onderzoek aan Naam rechtshulpverlener Adres telefoon postcode/plaats Naam contactpersoon Vluchtelingenwerk Gemeente Telefoon Asielprocedure: Asiel aangevraagd in Nederland d.d. Tweede asielverzoek ja/nee Verdere opmerkingen met betrekking tot de procedure: Medisch onderzoek: Fysieke klachten en verschijnselen (incl. littekens) op dit moment: Psychische klachten en verschijnselen op dit moment: Welke medische vraagstelling wilt u dat de arts beantwoordt? Geef aan welke vraagstelling(en) van toepassing is (zijn): a. Is het aannemelijk dat de littekens/fysieke klachten zijn voortgekomen uit de gestelde asielmotieven? Ja/nee b. Is het aannemelijk dat de psychische klachten zijn voortgekomen uit de gestelde asielmotieven? Ja/nee Eventuele toelichting: Naam huisarts tel. Naam GC A-arts tel. Naam specialisten 1 tel. 2 tel. In welke taal kan het onderzoek door de arts plaatsvinden? Is het voor het onderzoek noodzakelijk dat dit door een mannelijke dan wel een vrouwelijke arts wordt verricht? Ja/nee zo ja, voorkeur aangeven: vrouw/man
Noodzakelijke stukken toevoegen (indien van toepassing): Eerste gehoor met correcties & aanvullingen Nader gehoor met correcties & aanvullingen Voornemen Zienswijze Beschikking Beroepschrift Rechtelijke uitspraak Medische stukken toevoegen: Advies MediFirst Rapportages artsen/ specialisten/ GGZ NB: Voor een snelle en zorgvuldige beoordeling van uw aanvraag dient u alle benodigde stukken en een ingevulde en ondertekende machtiging mee te sturen. De bureau-ondersteuning van de MOG vindt per 1 januari 2012 plaats vanuit het kantoor van het Instituut voor Mensenrechten en Medisch Onderzoek (IMMO) te Diemen. Vanaf maart 2012 zal de MOG volledig opgaan in het IMMO en zullen de onderzoeken worden uitgevoerd door het IMMO. Hiertoe hebben Amnesty International en het IMMO een samenwerkingsovereenkomst afgesloten. Het IMMO zal de aanvraag beoordelen conform de procedures van de MOG zoals hieronder beschreven in de werkwijze van de MOG; enkele procedurele wijzigingen zijn hierbij echter niet uitgesloten.
LET OP! Nieuw postadres: U kunt de aanvraag sturen naar: IMMO, t.a.v. Medische Onderzoeksgroep, postbus 240, 1110 AE, Diemen. MACHTIGING MEDISCH ONDERZOEK Ondergetekende, naam:... geboortedatum:... geeft hierbij toestemming aan de behandelend(e) arts(en): om medische gegevens te verstrekken aan het Instituut voor Mensenrechten en Medisch Onderzoek (IMMO) ten behoeve van een onderzoek in het kader van een rapportage door het IMMO. De gevraagde medische gegevens hebben met name betrekking op...... Plaats:... Datum:... Handtekening:...
WERKWIJZE VAN DE MEDISCHE ONDERZOEKSGROEP: De Medische Onderzoeksgroep De Medisch Onderzoeksgroep (MOG) bestaat uit vrijwilligers: artsen die een intern nascholingstraject hebben gevolgd voor het onderzoeken van asielzoekers die het slachtoffer zijn geweest van ernstige mensenrechtenschendingen. Door middel van een uitgebreid interview en medisch onderzoek aan de hand van een hiertoe opgesteld protocol wordt nagegaan of er mogelijk een verband bestaat tussen hetgeen de asielzoeker stelt te hebben ondergaan in het land van herkomst en de medische klachten en verschijnselen. De bevindingen van dit onderzoek worden vastgelegd in een rapportage. Beoordeling van aanvraag: De beoordeling van de aanvraag voor medisch onderzoek vindt plaats op basis van een compleet dossier met alle bestaande medische informatie en aan de hand van een volledig ingevuld aanvraagformulier met ondertekende machtiging. De beoordeling of een aanvraag voor medisch onderzoek in aanmerking komt vindt in een tweetal stappen plaats. a. Amnesty International beoordeelt of het dossier valt onder het mandaat van Amnesty waarbij onder meer onderzoek wordt gedaan naar de geloofwaardigheid van het asielrelaas. Het relaas moet toereikend zijn voor het oordeel dat uitzetting van de betrokkene in strijd is met internationale mensenrechtenverdragen dan wel dat er sprake is van zeer ernstige vervolging in het verleden waardoor terugkeer naar het land van herkomst van betrokkene niet mag worden verwacht; b. Amnesty International beoordeelt tevens of medisch onderzoek een doelmatig middel is in de asielprocedure. Hierbij is onder meer van belang of een relatie gelegd kan worden tussen de gronden van het asielverzoek en de redenen waarom een medisch rapportage wordt gevraagd; of de medische rapportage een bijdrage levert aan het proces van waarheidsvinding en of, gezien de al aanwezige informatie ondersteuning van het relaas door een medisch onderzoek noodzakelijk is. Een medisch onderzoek wordt bij een eerste asielprocedure in principe alleen toegekend nadat het voornemen bekend is. Vervolgens beoordeelt een arts van de MOG de aanvraag op medische gronden. Het betreft hier dan onder meer de vraag: a. of een verband kan worden gelegd tussen de medische verschijnselen en de asielmotieven. b. In hoeverre het medische onderzoek door Amnesty International iets kan toevoegen aan de aanwezige medische documentatie. Met name is hier belangrijk de vraag in hoeverre het verband tussen de gebeurtenissen in het land van herkomst en de medische verschijnselen met de al voorhanden zijnde rapportage(s) reeds is onderbouwd. Bij de afhandeling van de aanvraag kan om aanvullende informatie worden verzocht. U ontvangt binnen enkele weken na indienen van de aanvraag telefonisch of schriftelijk bericht of de aanvraag wordt toegewezen of afgewezen. Het onderzoek Het Amnesty-secretariaat stuurt het volledige dossier naar een beschikbare arts, met het verzoek cliënt op te roepen. De Amnesty-arts maakt in principe via de rechtshulpverlener een afspraak met de cliënt. Het onderzoek neemt meestal geruime tijd in beslag en kan mogelijk in twee sessies plaatsvinden. Het onderzoek kan belastend
zijn. Indien uw cliënt er prijs op stelt kan een vertrouwenspersoon de cliënt vergezellen. Aanwezigheid van de vertrouwenspersoon bij het onderzoek is over het algemeen echter niet wenselijk, de toelating van een derde tot de onderzoeksruimte is dan ook ter beoordeling van de MOG-arts. Het is belangrijk dat uw cliënt de reden van het onderzoek begrijpt en bereid is zijn/haar verhaal te vertellen. NB: Gezien de werkwijze van het tolkencentrum kan alleen de Amnesty-arts wanneer dit noodzakelijk is een tolk aanvragen. Echter, bij verwikkelingen wordt van de inzet van de rechtshulpverlener uitgegaan. Ook is de rechtshulpverlener verantwoordelijk voor de communicatie met en de informatievoorziening naar de cliënt! Rapportage De rapportage wordt door Amnesty verzonden naar de aanvrager van het medisch onderzoek. Voor het functioneren van de Onderzoeksgroep is het noodzakelijk dat bekend is wat de gevolgen zijn van het inbrengen van de rapportage. Van de aanvrager wordt dan ook verwacht dat deze de MOG op de hoogte houdt van de ontwikkelingen in de procedure en het gewicht dat aan de medische rapportage in de procedure is toegekend. Amnesty International kan waar mogelijk verdere ondersteuning in overweging nemen wanneer een medisch onderzoek in de asielprocedure niet het gewenste resultaat heeft.