Openbare zienswijze Concentratie Stichting Amerpoort Stichting Sherpa
Inhoud 1. Inleiding 3 2. Conclusie 4 3. Algemene ontwikkelingen in de markt 5 4. Gevolgen voor de marktstructuur 4.1 Afbakening van de relevante markt 5 5 4.1.1 Relevante productmarkt 5 4.1.2 Relevante geografische markt 6 4.2 Gevolgen van de voorgenomen concentratie 4.2.1 Extramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten 7 7 4.2.2 Intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten 7 5. Publieke belangen 5.1 Betaalbaarheid 8 8 5.2 Toegankelijkheid 9 5.3 Kwaliteit 9
1. Inleiding Op 17 december 2007 heeft de Raad van Bestuur van de Nederlandse Mededingingsautoriteit (hierna: NMa) een melding ontvangen van een voorgenomen concentratie in de zin van artikel 34 van de Mededingingswet. Hierin is medegedeeld dat Stichting Amerpoort (hierna: Amerpoort) te Baarn en Stichting Sherpa (hierna: Sherpa) te Baarn voornemens zijn te fuseren, in de zin van artikel 27, onder a, van de Mededingingswet. De directie Concentratiecontrole van de NMa heeft de Nederlandse Zorgautoriteit (hierna: de NZa) hierover op 20 december 2007 geïnformeerd. De NZa geeft op grond van artikel 9 van het Samenwerkingsprotocol tussen de Nederlandse Mededingingsautoriteit en de Nederlandse Zorgautoriteit een zienswijze over deze melding. In deze zienswijze worden eerst de relevante ontwikkelingen beschreven in het kader van de Algemene Wet bijzondere Ziektekosten (hierna AWBZ). Vervolgens gaat de zienswijze in op de gevolgen voor de marktstructuur van de voorgenomen concentratie. Ten slotte worden in deze zienswijze de gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit geanalyseerd.
2. Conclusie Op het gebied van extramurale AWBZ-zorg overlappen de activiteiten van partijen op de relevante productmarkt persoonlijke verzorging en verpleging (hierna: PV&VP). Tevens zijn beide partijen actief op het gebied van begeleiding. Op geen van deze (mogelijke) markten voorziet de NZa nadelige gevolgen voor de publieke belangen ten gevolge van de concentratie. Op het gebied van intramurale zorg overlappen de activiteiten van partijen elkaar op de productmarkt intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. De NZa voorziet op deze productmarkt geen nadelige gevolgen voor de publieke belangen ten gevolge van de concentratie. Met betrekking tot het publieke belang kwaliteit geldt dat de Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) van mening is dat dit een logisch fusievoornemen is.
3. Algemene ontwikkelingen in de markt Voor wat betreft de algemene ontwikkelingen in de AWBZ-zorg, verwijst de NZa naar de recente zienswijze van de NZa op de voorgenomen concentratie van Stichting West-Friese Zorggroep De Omring te Hoorn en Stichting Corbis Plus te Den Helder (Zaak 5990). 4. Gevolgen voor de marktstructuur Dit hoofdstuk beschrijft de gevolgen voor de marktstructuur van de voorgenomen concentratie. Allereerst worden de relevante markten waarin beide partijen zich bevinden kort beschreven. Vervolgens wordt ingegaan op de gevolgen van de concentratie op de relevante markt. 4.1 Afbakening van de relevante markt Voor de beoordeling van de effecten van de voorgenomen fusie is de afbakening van de relevante product- en geografische markt van belang. Conform eerdere NMa-besluiten en zienswijzen van de NZa, zal ook in deze zienswijze van de volgende relevante markten worden uitgegaan. 4.1.1 Relevante productmarkt In eerdere besluiten is de NMa uitgegaan van een onderscheid tussen intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten en, extramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten 1. Extramurale zorg de extramurale AWBZ zorg bestaat uit de volgende vijf functies: persoonlijke verzorging; verpleging; behandeling; ondersteunende begeleiding; activerende begeleiding. De activiteiten van partijen op het gebied van extramurale zorg overlappen elkaar op de functies verpleging, behandeling, ondersteunende en activerende begeleiding. Onder de bovengenoemde functies heeft de NMa een aparte productmarkt onderscheiden voor persoonlijke verzorging en verpleging (PV&VP). Partijen leveren beiden dusdanig weinig PV&VP (beiden hebben een marktaandeel van minder dan [0-10] * %) dat hier verder in deze zienswijze niet op ingegaan wordt. Dit geldt eveneens voor behandeling, waar men ook een marktaandeel heeft van minder dan [0-10]%. In een eerder besluit 2 is een mogelijke markt voor begeleiding onderscheiden, waarbij in het midden is gelaten of hierbij nader 1 Zie eerste fase besluit in zaak 4120/verenigde Amstelhuizen IJlanden. * In deze openbare versie van de zienswijze zijn delen van de tekst vervangen of weggelaten om redenen van vertrouwelijkheid. Vervangen of weggelaten delen zijn met vierkante haken aangegeven. In het geval van getallen of percentages kan de vervanging hebben plaatsgevonden in de vorm van vermelding van bandbreedtes. 2 Zie eerste fase besluit in zaak 4120/verenigde Amstelhuizen IJlanden.
onderscheid gemaakt moet worden tussen activerende begeleiding 3 en ondersteunende begeleiding 4. Begeleiding kan zowel geleverd worden in individueel verband als in groepsverband 5. De groepsgerelateerde begeleiding wordt ook wel dagactiviteiten genoemd. In deze zienswijze wordt eveneens een mogelijke aparte productmarkt voor begeleiding onderscheiden. Bij deze mogelijke productmarkt wordt onderscheid gemaakt tussen doelgroepen ouderen en gehandicapten. Intramurale zorg In een eerder besluit heeft de NMa aangegeven dat er een aparte productmarkt voor intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten is 6. Hierbij wordt geen onderscheid gemaakt tussen intramurale en semimurale zorg voor verstandelijk gehandicapten, aangezien de grenzen tussen beide vormen vervaagd zijn 7. De NZa herkent deze trend. Het verschil tussen semimurale zorg voor verstandelijk gehandicapten en intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten is dat de laatste vorm van zorg niet alleen verblijf biedt, maar tevens behandeling. In de praktijk blijken echter dat bijna alle semimurale instellingen ook deze zorg op zich te nemen. De activiteiten van partijen overlappen elkaar op de productmarkt intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. 4.1.2 Relevante geografische markt Extramurale zorg In eerdere besluiten is uitgegaan van een relevante geografische markt die het werkgebied van partijen omvat en kleiner of gelijk is aan de zorgkantoorregio. In deze zienswijze wordt tevens uitgegaan van deze relevante geografische markt. Uit data die door partijen is aangeleverd blijkt namelijk dat meer dan [ ]% van de omzet behaald wordt in de eigen zorgkantoorregio (voor Amerpoort is dit Utrecht, voor Sherpa is dit t Gooi). Intramurale zorg Partijen hebben beide grote intramurale instellingen tegenover elkaar aan de Zandheuvelweg in Baarn. Deze weg vormt de grens tussen zorgkantoor t Gooi en zorgkantoor Utrecht. Bij het bepalen van de relevante geografische markt is het van belang te kijken of deze locaties alternatieven voor elkaar vormen. Hiervoor is het van belang te kijken naar de herkomst van cliënten. Uit marktonderzoek naar van de NMa blijkt dat het [ ]% van de cliënten van Sherpa afkomstig is uit de zorgkantoorregio t Gooi en de meeste cliënten van Amerpoort ([ ]% 8 ) afkomstig zijn uit de zorgkantoorregio Utrecht. Op basis van aangeleverde cijfers komt ongeveer [ ]% van de cliënten van Sherpa, afkomstig uit de zorgkantoorregio Utrecht. [ ]% tot [ ]% van de cliënten van Amerpoort komt uit de zorgkantoorregio t Gooi. Er kan vastgesteld worden dat de zorgkantoorregiogrens zeker een rol speelt bij de keuze van een cliënt om voor een bepaalde aanbieder te 3 leren omgaan met de gevolgen van een somatische,psychogeriatrische of psychiatrische aandoening of beperking of een verstandelijke, lichamelijke of zintuiglijke handicap. Toepassen van interventies met het oog op verbetering naar zelfstandig functioneren (verbeterdoelen). 4 ondersteunen bij beperkingen op het vlak van zelfregie over het dagelijks leven, waaronder begeleiding bij tekortschietende vaardigheden in zelfregelend vermogen 5 Hiervoor is geen aparte toelating nodig. Een toelating voor ondersteunende en activerende begeleding voldoet. 6 Zie eerste fase besluit van de Nederlandse Mededingingsautoriteit in zaak 4120/Verenigde Amstelhuizen IJlanden en zaak 4245/Vizier-De Wendel. 7 Zie eerste fase besluit van de Nederlandse Mededingingsautoriteit in zaak 4245/Vizier- De Wendel. 8 Voor de locatie in Baarn is dit percentage zelfs [..]%.
kiezen. Tegelijkertijd is aan de cijfers op te maken dat de activiteiten van partijen overlappen en dat een geografische markt met een omvang van Utrecht en t Gooi ook tot de mogelijkheden behoort. Daarom wordt in het vervolg van de zienswijze gekeken naar twee mogelijke relevante geografische markten. 1. Een mogelijke relevante geografische markt die de zorgkantoorregio omvat; 2. Een mogelijke relevante geografische markt die de zorgkantoorregio s t Gooi en Utrecht omvat. 4.2 Gevolgen van de voorgenomen concentratie De gevolgen van de voorgenomen concentratie hangen af van zowel de aanbodstructuur als de compenserende afnemersmacht. Voor meer algemene informatie hierover ten aanzien van AWBZ-zorg (informatie over toetredingsdrempels en afnemersmacht) wordt verwezen naar de zienswijze van de NZa inzake Amarant en Zorggroep West- en Midden- Brabant (zaak 5082). De gevolgen van de voorgenomen concentratie voor de markt worden hieronder geanalyseerd. 4.2.1 Extramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten Zoals eerder vermeld maken partijen met verschillende zorgkantoren afspraken. Desondanks kan er sprake zijn van overlap in een bepaalde regio. Uit gegevens verstrekt aan de NMa blijkt echter dat deze overlap zeer gering is binnen zorgkantoorregio s voor begeleiding. In zorgkantoorregio t Gooi heeft Sherpa voor begeleiding een marktaandeel van [60-70]% op basis van productieafspraken die in 2007 zijn gemaakt. Uit cijfers die partijen hebben aangeleverd aan de NMa, realiseert Amerpoort [ ] in de zorgkantoorregio t Gooi. Dit komt overeen met een marktaandeel van [0-10]%. Verder zijn er in t Gooi nog drie partijen met een significant marktaandeel die begeleiding leveren aan verstandelijk gehandicapten. Dit zijn Visio, Philadelphia en De Reeve met een marktaandeel van respectievelijk [10-20]% en [10-20]% en [0-10]%. In de zorgkantoorregio Utrecht heeft Amerpoort een marktaandeel van [10-20]%. De activiteiten van Sherpa in zorgkantoorregio Utreccht zijn ter hoogte van een omzet van [ ] en komt overeen met een aandeel van [0-10]%. Andere partijen die tevens begeleiding leveren aan verstandelijk gehandicapten in zorgkantoorregio Utrecht zijn Reinaerde met een marktaandeel van [30-40]% en Abrona met een marktaandeel van [10-20]%. 4.2.2 Intramurale AWBZ-zorg voor verstandelijk gehandicapten Zoals uit paragraaf 4.1.2 naar voren komt, zal in deze zienswijze uitgegaan worden van twee mogelijke geografische markten; één die de zorgkantoorregio omvat en één die de zorgkantoorregio s Utrecht en t Gooi omvatten. Relevante markt die de zorgkantoorregio omvat Als gekeken wordt naar een relevante markt die de zorgkantoorregio omvat, is door de NZa niet te bepalen wat de overlap tussen partijen is, aangezien de NZa beschikt over productieafspraken die met het zorgkantoor gemaakt zijn en partijen afspraken maken met verschillende
zorgkantoren. Het gezamenlijk marktaandeel van partijen is derhalve niet op te maken uit de cijfers die de NZa ter beschikking staan. Uit de door partijen aangeleverde cijfers aan de NMa blijkt dat er geen tot nauwelijks overlap is. Uit cijfers blijkt dat Amerpoort [ ] plaatsen in de zorgkantoorregio t Gooi bezit en Sherpa [ ] plaatsen in zorgkantoor Utrecht. Dit is minder dan [0-10]% van het totaal aantal plaatsen in de zorgkantoorregio s Relevante markt die Utrecht en t Gooi omvat. Als wordt uitgegaan van een relevante markt die de zorgkantoorregio s Utrecht en t Gooi omvat, kan de volgende situatie ontstaan. Partijen krijgen een marktaandeel van [20-30]% 9. Verder is er nog Reinaerde met een marktaandeel van [10-20]%, Abrona met een aandeel van [10-20]%, Bartimeus-Sonneheerdt met een marktaaandeel van [0-10]% en 9 aanbieders met een aandeel tussen de [0-10]% en [0-10]%. 5. Publieke belangen Dit hoofdstuk beoordeelt de voorgenomen fusie in het licht van de publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit. Het consumentenbelang bestaat uit de drie publieke belangen betaalbaarheid, toegankelijkheid en kwaliteit en de NZa streeft ernaar om over deze punten te adviseren. 5.1 Betaalbaarheid Tot 2004 konden zorgkantoren met zorgaanbieders onbeperkt volume productieafspraken maken en werd alle geleverde zorg vergoed op basis van nacalculatie. De groei van de AWBZ leidde echter tot problemen voor de macrobetaalbaarheid. Op 1 april 2004 ging er daarom een aanwijzing uit van het Ministerie van VWS, die voorschreef dat de nacalculatie de tot dan gemaakte productieafspraken niet te boven mocht gaan. In 2005 zijn de regionale contracteerruimten ingevoerd. Deze zijn gelijk aan de regiobudgetten per zorgkantoorregio, jaarlijks opgehoogd met een door het Ministerie van VWS bepaalde groeiruimte. De systematiek van contracteerruimten waarborgt de macrobetaalbaarheid van AWBZ-zorg. Zorgkantoren kunnen doelmatiger zorg inkopen door kortingen te bedingen op de maximumbeleidsregelwaarden bij het maken van productieafspraken. Een fusie zou hierop effect kunnen hebben. Dit zou er namelijk toe kunnen leiden dat partijen zodanig groot worden, dat het zorgkantoor afhankelijk wordt van partijen met betrekking tot de inkoop van AWBZ-zorg en geen kortingen meer kunnen bedingen. Gegeven het regiobudget gaat dit ten koste van het te contracteren volume. Zoals eerder vermeld, maken partijen productieafspraken met verschillende zorgkantoren, elk met een apart budget. Gezien het feit dat partijen niet met dezelfde zorgkantoren afspraken maken en er dus wat dit betreft niets verandert door de fusie, voorziet de NZa geen negatieve gevolgen voor het publieke belang betaalbaarheid. 9 Dit is een marktaandeel op basis van productieafspraken die zorgaanbieders met zorgkantoren maken en is niet een één op één vertaling van de realisatie in de betreffende szorgkantoorregio s. Wel geeft dit een goede indicatie van de positie van partijen.
5.2 Toegankelijkheid Extramurale zorg Uit paragraaf 4.2.1 is op te maken dat Sherpa en Amerpoort voor het overgrote deel afhankelijk van respectievelijk de zorgkantoorregio s t Gooi en Utrecht voor het leveren van begeleiding. Sherpa zal slechts [0-10]% toevoegen aan het marktaandeel van partijen in Utrecht. Daarnaast is er een aantal alternatieve zorgaanbieders met een significant marktaandeel actief. Ook de toevoeging aan het marktaandeel van Amerpoort in t Gooi is zeer gering, namelijk[0-10]%. Ook hier zijn een aantal alternatieve zorgaanbieders met een significant marktaandeel actief. Gezien de zeer beperkte toevoeging van het marktaandeel in elke zorgkantoorregio, voorziet de NZa geen negatieve gevolgen voor de toegankelijkheid van zorg. Intramurale zorg Uit paragraaf 4.2.2 blijkt dat als de relevante markt de zorgkantoorregio omvat, er nauwelijks overlap is en de toevoeging van partijen in elkaars werkgebied minder dan [0-10]% bedraagt. Als Utrecht en t Gooi samen een relevante markt vormen, krijgen partijen een marktaandeel van [20-30]%. Daarnaast zijn er dertien alternatieve zorgaanbieders actief, waarvan een aantal een significant marktaandeel heeft. Gezien het marktaandeel van partijen en het aantal en de omvang van de aanwezige concurrenten, voorziet de NZa geen negatieve gevolgen voor de toegankelijkheid van intramurale zorg voor verstandelijk gehandicapten. 5.3 Kwaliteit Sinds december 2007 heeft Sherpa een kwaliteitscertificaat HKZ (Harmonisatie Kwaliteitsbeoordeling in de zorgsector). Het HKZ- Keurmerk bewijst én waarborgt de kwaliteit van de geleverde zorg 10. De IGZ ziet toe op de minimumkwaliteit van onder andere de niet-klinische AWBZ-zorg en zorgt zo nodig dat er ingegrepen wordt. Amerpoort is sinds januari 2008 in het bezit van een HKZ-certificaat. De Inspectie voor de Gezondheidszorg (hierna: IGZ) geeft het volgende aan ten aanzien van de kwaliteit. De instellingsterreinen van beide instellingen liggen naast elkaar. Ze hebben een gezamenlijk plan ontwikkeld voor de herinrichting van het terrein. De medische dienst hebben ze al samen. Voor bijscholing van medewerkers trekken ze samen op. De IGZ denkt dat in dit geval dat Sherpa kan profiteren van de fusie. Dit omdat bij Sherpa waren veel klachten in het verleden. De laatste maanden overigens niet meer. Er is nu nog een onderzoek naar aanleiding van een melding uit 2004. Er was verscherpt toezicht, maar dat is opgeheven. In het kader van de intensivering zijn twee organisatorische eenheden van Sherpa bezocht. Er wordt nog een followup gedaan. Het rapport staat op de website van IGZ. Over Amerpoort zijn geen bijzonderheden. 10 www.hkz.nl