HET EFFECT VAN EEN 6 WEKEN DUREND SCAPULAIR OEFENPROGRAMMA OP DE SPIERRECRUTERINGSPATRONEN VAN DE SCAPULAIRE SPIEREN BIJ GEZONDE BOVENHANDSE SPORTERS

Universiteit Gent Faculteit Geneeskunde & Gezondheidswetenschappen Afstudeerrichting Revalidatiewetenschappen en Kinesitherapie Academiejaar 2009-2010 HET EFFECT VAN EEN 6 WEKEN DUREND SCAPULAIR OEFENPROGRAMMA OP DE SPIERRECRUTERINGSPATRONEN VAN DE SCAPULAIRE SPIEREN BIJ GEZONDE BOVENHANDSE SPORTERS Masterproef voorgelegd met het oog op het behalen van de graad van master in de Revalidatiewetenschappen en de Kinesitherapie Lies Huyghe Elien Seyns Promotor: Prof.Dr.A.Cools Co-promotor: Lic.K.De Mey

Woord vooraf Deze thesis is het resultaat van een intens teamwerk en zou zonder hulp van derden niet realiseerbaar zijn geweest. Daarom willen wij in de eerste plaats onze ouders hartelijk bedanken voor de jarenlange morele en financiële steun. Gedurende de volledige studieloopbaan hebben zij ons blijven stimuleren om ons op professioneel gebied maximaal te ontplooien. Ook oprechte dank aan de gespecialiseerde vakmensen die hun medewerking en inspiratie aan ons verleenden voor het realiseren van deze scriptie: Op de eerste plaats onze promotor Dr. Ann Cools en co-promotor Lic. Kristof De Mey voor begeleiding, feedback, supervisie en kritische evaluaties; Mevrouw Tanneke Palmens voor haar professioneel advies bij het gebruik van de meettoestellen en de verwerking van de onderzoeksdata. Tenslotte willen wij ook in het bijzonder onze proefpersonen bedanken voor hun vrijwillige inzet en motivatie om 6 weken lang het oefenprogramma uit te voeren. Zonder hen zou er geen sprake geweest zijn van een onderzoek. Lies en Elien

Inhoudsoverzicht Inleiding DEEL 1: Literatuurstudie 1 1. De normale schouderfunctie 2 1.1 Inleiding 2 1.2 Het scapulothoracaal complex 3 1.2.1 Anatomie en rol van de scapula 3 1.2.2 Fysiologische scapulaire kinematica 4 1.3 Functionele werking van de scapulothoracale musculatuur 6 1.3.1 M. Trapezius 6 1.3.2 M. Serratus Anterior 8 1.4 De fysiologische spierwerking en krachtenkoppels 8 2. Impingement 10 2.1 Wat is impingement 10 2.2 Onderliggende oorzaken 11 2.3 Therapie bij impingement met scapulaire betrokkenheid 12 3. De scapula in de schouderproblematiek 13 3.1 Scapulaire dyskinesie 13 3.1.1 Classificatie van bewegingsafwijkingen van de scapula 13 3.1.2 Potentieel biomechanische mechanismen 14 3.1.2.1 Spierrecruteringsstoornissen als basis voor een afwijkende scapulaire kinematica 14 3.1.2.2 Ander mechanismen als potentieel contribuerende factor voor scapulaire dyskinesie 16 3.2 Koppeling tussen classificatie dyskinesie en potentiële mechanismen 19 3.3 Gewijzigde scapulaire kinematica en de relatie met impingement 19

4. Therapie 21 4.1 Bevorderen van de flexibiliteit van de weke delen 23 4.2 Bevorderen van de spierperformantie 23 4.2.1 Scapulasetting of Scapular orientation exercise position 23 4.2.2 Spiercontroleprobleem 24 4.2.3 Gebrek aan spierkracht 25 4.2.3.1 Oefeningen absolute kracht 26 4.2.3.2 Oefeningen op inter- en intramusculaire ratio s 29 5. Onderzoeksmethoden ter evaluatie van de spierfunctie 31 5.1 Elektromyografie 32 5.1.1 Wat is elektromyografie 32 5.1.2 Elektroden 33 5.1.3 Registratie en versterking 33 5.2 Isokinetica 34 5.2.1 Wat is isokinetica 34 5.2.2 Isokinetisme bij de schouder 34 DEEL 2: Onderzoek 37 1. Methode 38 1.1 Personen 38 1.2 Onderzoeksopzet 38 1.3 Meetinstrumenten 39 1.4 Procedure testafname 40 2. Resultaten 47 2.1 Vergelijking van de klinische metingen voor en na het oefenprogramma 47 2.2 Vergelijking van Biodexgegevens en de gesyn-chroniseerde EMG-activiteit voor en na het oefenprogramma 48 2.3 Vergelijking van de EMG-activiteit tijdens de oefeningen en elevatie voor en na het oefenprogramma 51 2.4 Vergelijking van EMG-activiteit bij het uitvoeren van oefeningen zonder scapulasetting versus met scapulasetting 56

3. Discussie 61 3.1 Inleiding 61 3.2 Interpretatie van onderzoeksresultaten 62 3.2.1 Leidt het oefenprogramma tot een wijziging in SI, LSST en Pro- en retractiemobiliteit? 62 3.2.2 Leidt het oefenprogramma tot een wijziging in kracht van de protractoren, retractoren, endo- of exorotatoren? 63 3.2.3 Kan het oefenprogramma zorgen voor een wijziging in de spieractiviteit en inter- en intrascapulaire ratio s? 64 3.2.4 Kan een scapulasetting tijdens het uitvoeren van oefeningen met lage UT/LT en lage UT/MT zorgen voor een verandering in spieractiviteit en ratio s? 68 3.3 Opmerkingen bij het onderzoek 70 3.3.1 Limitaties van het onderzoek 70 3.3.2 Suggesties voor verder onderzoek 72 4. Algemeen besluit 73 Referentielijst 75 BIJLAGEN II

Inleiding Deel 1 van deze scriptie bestaat uit een literatuurstudie die ons onderzoek kadert en onderbouwt. Het onderzoek liep in aansluiting met een studie over een 6 weken durend oefenprogramma bij personen met impingement. Hiervan vormt onze studie een controlepopulatie. Ook een korte toelichting over de impingement-problematiek kon daarom niet ontbreken. Als kinesitherapeut wordt men ongetwijfeld geconfronteerd met patiënten met schouderklachten. In veel gevallen is een scapulaire dyskinesie hiermee geassocieerd. Scapulaire dyskinesie kan deels zijn oorsprong vinden in een musculair onevenwicht van de scapulothoracale spieren. Hierbij kunnen zowel absolute krachttekorten als intra- en intermusculaire onevenwichten optreden. Vaak vertoont de M. Upper Trapezius een overactiviteit en is er te weinig activiteit in de middelste en onderste bundel van de M. Trapezius alsook in de M. Serratus Anterior. Bovenhandse sporters vormen voor deze disbalans vanwege hun frequente bovenhoofdse activiteiten een populatie at risk. Deel 2 van deze scriptie geeft een weergave van ons onderzoeksopzet en de verkregen resultaten. Aan de hand van klinische metingen, electromyografische analyse en isokinetische krachttesten gaan wij na welke effecten een 6 weken durend oefenprogramma teweeg kan brengen bij gezonde bovenhandse sporters. De sporters dienen hiertoe 3 maal in de week, gedurende 6 weken, een thuisoefenprogramma met 4 scapulaire spierkrachtoefeningen uit te voeren. Als hoofddoel stellen wij voorop een uitspraak te doen over de effectiviteit van het oefenprogramma op de spierrecruteringspatronen van de scapulaire spieren. Bijkomend willen we onderzoeken of er een wijziging in kracht wordt gerealiseerd. Tenslotte is een subdoel ook na te gaan of het uitvoeren van een scapulasetting voor aanvang van de oefening kan leiden tot betere ratio s. Gezien het frequent voorkomen van schouderklachten in de klinische praktijk, hopen wij met ons onderzoek dan ook een aanzet te geven naar de preventie van schouderklachten.

DEEL 1 LITERATUURSTUDIE 1

DEEL 1: Literatuurstudie 1. De normale schouderfunctie 1.1 Inleiding De schouder is een samengesteld gewricht, waarbij het glenohumerale gewricht in zijn functie ondersteund wordt door het acromioclaviculaire, het sternoclaviculaire en het scapulothoracale gewricht. Elk gewricht kan afzonderlijk beweging veroorzaken, maar het is de simultane participatie van de 4 gewrichten die uiteindelijk verantwoordelijk is voor de totale bewegingsuitslag van de schouder (Inmann et al., 1944; Ludewig et al., 2009). De schouder is in het menselijk lichaam het gewricht met de grootste mobiliteit, maar tevens ook één van de gewrichten met de minste stabiliteit (Lear & Gross, 1998; Yasojima et al., 2007). Een delicaat evenwicht tussen mobiliteit en stabiliteit moet verkregen worden voor een goede functionaliteit van de schouder (Wilk et al., 2002). De stabiliteit in de schouder wordt enerzijds bekomen door passieve structuren, zoals bijvoorbeeld het kapsel en de ligamentaire structuren. Anderzijds spelen ook dynamische componenten hier een rol, zoals onder andere de rotator cuff en de scapulothoracale musculatuur. De belangrijkste rol van de rotator-cuffspieren bestaat uit het fixeren van de humeruskop in het glenoïd en dus te zorgen voor glenohumerale stabiliteit (Lugo et al., 2008). Vroeger was de revalidatie van schouderklachten dan ook in hoofdzaak gelinkt aan het optrainen van de rotator-cuffmusculatuur en eventuele primer movers van de schouder (Lear & Gross, 1998). Men kwam echter tot inzicht dat ook de scapulothoracale musculatuur en ruimer gezien het scapulothoracale complex een cruciale impact heeft in het realiseren van een normale schouderbeweging. Scapulothoracale training vormt dan ook in vele gevallen een noodzaak voor een goede aanpak van bepaalde schouderproblemen (Lear & Gross, 1998). In deze studieopzet zal voornamelijk dit aspect aan bod komen, waarbij hier specifieker wordt ingegaan op het scapulothoracale complex, zonder het belang van de overige schoudergewrichten en spieren te onderkennen. 2

1.2 Het scapulothoracaal complex 1.2.1 Anatomie en rol van de scapula De scapula staat in nauw contact met de thorax maar heeft hiermee geen rechtstreekse beenderige verbinding. Toch is het met de thorax verbonden door middel van de vele spieren en de articulatie met de clavicula, die op zijn beurt via het sternum aan de thorax verbonden is (Kibler, 1998; Mottram, 1997). Het ontbreken van die rechtstreekse beenderige verbinding predisponeert het scapulothoracaal gewricht tot pathologisch bewegen. Een stabiel scapulothoracaal gewricht vormt echter een noodzakelijke basis voor een normale glenohumerale mobiliteit. Deze stabiliteit kan verkregen worden vanuit een goed gebalanceerde musculatuur. Hieruit blijkt dus dat het glenohumerale gewricht onrechtstreeks afhankelijk wordt van de scapulaire musculatuur om stabiliteit te verkrijgen en normale beweging mogelijk te maken (Mottram, 1997; Voight & Thomson, 2000). Dankzij een gecoördineerde samenwerking van de scapulaire spieren en een juiste spanning en timing wordt de stabiliteit van de scapula behouden. Dit vormt een eerste belangrijke taak van de scapula, namelijk een stabiele basis vormen voor het glenohumerale gewricht. Daarnaast speelt de scapula ook een rol in het toelaten van voldoende protractie- en retractiebewegingen tijdens dagelijkse functionele bewegingen, voornamelijk tijdens het werpen. Een derde rol voor de scapula bestaat erin voor voldoende elevatie van het acromion te zorgen tijdens bewegingen boven schouderhoogte. Zo wordt de subacromiale ruimte vergroot en bijgevolg impingement voorkomen. Ook beweegt het schouderblad op die manier dat de voorspanning in alle op de scapula aanhechtende spieren behouden blijft, zodat deze optimaal kunnen functioneren. Dit verschaffen van een optimale lengte-spanningsverhouding in de glenohumerale musculatuur is een vierde functie van het schouderblad. En als laatste verwijst Kibler (1998) naast bovenstaande functies eveneens op het belang van de scapula als een onontbeerlijke schakel van de kinetische keten. Eerst bundelt de scapula krachten en energie opgebouwd in het eerste deel van de kinetische keten, namelijk benen, romp en rug, om deze vervolgens over te brengen naar het bovenste lidmaat om optimale kracht en snelheid te genereren (Kibler, 1998). 3

1.2.2 Fysiologische scapulaire kinematica Bij de scapula kunnen zowel rotaties als translaties worden waargenomen. Uit het onderzoek van Karduna et al. (2001) werd geconcludeerd dat de kinematische bewegingen van de scapula bestaan uit 3 rotaties (Figuur 1). In het frontaal vlak is er de opwaartse en neerwaartse rotatie. Hierbij richt de cavitas glenoïdalis zich bij opwaartse rotatie naar craniaal en bij neerwaartse rotatie naar caudaal. Deze rotatie ontstaat rond een dorso-ventrale as ter hoogte van de spina scapula. De externe en interne rotatie vindt plaats in het transversale vlak rond de cephalo-caudale as. Bij externe rotatie richt de facies costalis scapulae zich eerder naar buiten, bij interne rotatie naar binnen. Als laatste kan de scapula ook nog een posterieure en anterieure tilt uitvoeren waarbij een kanteling rond een latero-laterale as in het sagittale vlak gebeurt (Cools & Walravens, 2007; McClure et al., 2001). Figuur 1 De rotatiemogelijkheden van de scapula: (a) een neerwaartse-opwaarste rotatie, (b) anterieure-posterieure tipping en (c) interne-externe rotatie Bewerkt naar Ludewig et al. (2004) Naast scapulaire rotaties zijn er ook scapulaire translaties, maar deze zijn nog minder onderzocht en worden vaak uiteengezet als scapulaire posities. Volgens Karduna et al. (2001), kan de positie van de scapula ten opzichte van de thorax beschreven worden door middel van rotaties van de clavicula rond het sternoclaviculaire gewricht. Een scapulaire superieure translatie en inferieure translatie wordt door een claviculaire elevatie en depressie gerealiseerd. Deze bewegingen worden ook scapulaire elevatie en depressie genoemd. Terwijl een claviculaire protractie en retractie zorgt voor een 4

anterieure en posterieure translatie van het schouderblad, algemeen pro- en retractie genoemd (McClure et al., 2001). In rust wordt de positie van de scapula hoofdzakelijk bepaald door passieve elementen van de musculotendineuze structuren en is er slechts een kleine bijdrage van de spieractiviteit (DiVeta et al., 1990). De rustpositie wordt gekenmerkt door een lichte anterieure tilt, opwaartse rotatie en lichte interne rotatie (Cools et al., 2007; Ludewig et al., 2009). Bij het bewegen van de schouder wijzigt de scapulaire positie. Tijdens elevatie bijvoorbeeld, voert de scapula een opwaartse rotatie, externe rotatie en posterieure tilt uit, gepaard met een retractie, elevatie en posterieure axiale rotatie van de clavicula (Ebaugh et al., 2005; McClure et al., 2001; Van der Helm & Pronk, 1995; Ludewig et al., 2009). De externe rotatie dient echter verder gedifferentieerd te worden want de scapula gaat tijdens de elevatie vanuit de startpositie eerst verder intern roteren alvorens een relatieve externe rotatie uit te voeren tot eindpositie. Ondanks het uitvoeren van een externe rotatie, bevindt de scapula zich in de eindpositie toch in interne rotatie ten opzichte van het frontale vlak. Vandaar dat gesproken wordt over relatieve externe rotatie (Tate et al., 2009; Ludewig et al., 2009). De scapulothoracale beweging tijdens het neerdalen van de arm verloopt gelijkaardig, maar in omgekeerde volgorde (Ebaugh & Spinelli, 2009; Tate et al., 2009). Tijdens elevatie van de schouder is er een simultane beweging van het scapulothoracale en glenohumerale gewricht en deze verloopt volgens een vaste verhouding. Dit werd door Codmann (1934) het scapulohumeraal ritme genoemd en bedraagt gemiddeld 2:1. Dit houdt in dat twee graden glenohumerale beweging overeenstemt met één graad scapulaire rotatie. Een aantal studies tonen aan dat deze verhouding of ratio niet constant is over de volledige Range Of Motion (ROM). Gezien het bestaan van diverse artikels waarin telkens andere resultaten betreffende het ritme worden bekomen (Bagg & Forrest, 1988; Ekstrom et al., 2005; Kibler et al., 1998; Poppen & Walker, 1976) kan er dus gezegd worden dat hierover geen eenduidigheid bestaat. Ludewig et al. (2009) heeft zelfs aangetoond dat een ander scapulohumeraal ritme wordt bekomen naargelang het vlak waarin de elevatie wordt uitgevoerd. Het scapulaire vlak wordt omschreven als een vlak waarin het corpus van de scapula en de humerusdiafyse zich in één vlak bevinden. Hierdoor voorziet dit vlak optimale congruentie tussen de humeruskop en de cavitas glenoïdalis. Volgens sommige auteurs bevindt dit scapulaire vlak zich 40 ten opzichte van het frontale vlak (Ebaugh et al., 2005; Ludewig & Cook, 2000 en Lukasiewicz et al., 1999), volgens anderen is dat 30 (Inmann et al., 1944; Cools et al., 2007). Cools et al. (2007) concludeert dat dit vlak tal 5

van voordelen kent. Eerst en vooral is het een veilig vlak om in te oefenen, gezien door die optimale congruentie de rotator-cuffspieren minder belast worden in hun stabiliserende functie. Daarnaast worden verscheidene activiteiten uit het dagelijks leven zoals schrijven, eten, in dit vlak uitgevoerd. Het wordt dus beschouwd als een functioneel vlak. Een derde en laatste voordeel is dat er weinig glenohumerale conflicten voorkomen. Het risico op impingement is bijvoorbeeld kleiner bij het oefenen in het een scapulair vlak in vergelijking met het oefenen in een sagittaal of frontaal vlak. 1.3 Functionele werking van de scapulothoracale musculatuur De spieren die aanhechten op de scapula kunnen volgens Kibler (1998) in 3 topografische groepen worden ingedeeld. Een eerste groep omvat de extrinsieke van het schoudergewricht. Hiertoe behoren de Musculus (M.) Biceps, M. Deltoïdeus en de M. Triceps. Hun hoofdfunctie bestaat erin glenohumeraal grof motorische bewegingen te creëren. Tot de tweede groep behoren de intrinsieke spieren van de rotator cuff: de M. Subscapularis, de M. Supraspinatus, de M. Infraspinatus en de M. Teres Minor. Zoals eerder aangehaald is hun hoofdfunctie het comprimeren van de humeruskop in het glenoïd. De scapulothoracale musculatuur vormt dan nog een derde groep spieren, die voornamelijk belangrijk zijn voor het controleren van bewegingen en posities van de scapula, om deze toe te staan al zijn functies te vervullen (Kibler, 1998). Tot de scapulothoracale musculatuur, behoren de M. Serratus Anterior (SA), de Mm. Rhomboideï, de M. Levator Scapulae, de M. Pectoralis Minor en de M. Trapezius (Reinold et al., 2009). Vanwege het grote belang van de M. Trapezius en SA in de scapulaire stabilisatie worden enkel deze verder besproken (Ebaugh & Spinelli, 2009; Cools et al., 2007). 1.3.1 M. Trapezius De M. Trapezius is een grote en oppervlakkige spier, die loopt vanaf het occiput tot in de thoracale regio en insereert lateraal tot maximaal aan het acromion (Johnson et al., 1994). De spiervezels bundelen zich volgens verschillende auteurs (Hamilton, 1976; Williams et al., 1989; Johnson et al., 1994) anatomisch in drie delen, namelijk de bovenste trapeziusbundel (UT), de middelste trapeziusbundel (MT) en de onderste trapeziusbundel (LT). 6

Voor de functies van de LT en MT aanvaarden vele auteurs de bevindingen van Johnson et al. (1994): de LT en MT hebben vanwege hun nabije ligging bij de as van rotatie een belangrijke stabiliserende rol en geen initieel roterende functie (Cools et al., 2003; Mottram, 1997; Wadsworth & Bullock-Saxton, 1997). Ook vanuit histologisch oogpunt lijkt de LT geschikt voor een stabiliserende functie aangezien de onderste bundel vrij tonisch van aard is (Lindman et al., 1990). De LT zijn vezels lopen direct op de as. Door het behouden van een constante lengte stabiliseert deze spier de as van rotatie en dit tegen enerzijds opwaartse elevatie van de levator scapulae en anderzijds door te verhinderen dat de scapula naar lateraal wordt getrokken tijdens contractie van de SA (Johnson et al., 1994). Vanwege zijn inferomediaal gerichte vezels wordt er ook verondersteld dat de LT bijdraagt tot posterieure tilt en externe rotatie bewegingen tijdens humerale elevatie (Ludewig et al., 1996). De MT zijn vezels lopen niet op, maar wel dichtbij de as. Een opwaartse rotatie vanuit rustpositie is onmogelijk vanwege de korte lastarm (Johnson et al., 1994). Wanneer echter de scapulaire rotatie geïnitieerd is door de SA, is er volgens Johnson et al. (1994) enige evidentie dat de MT toch een kleine bijdrage zal leveren in de opwaartse rotatie vanwege een stijgende efficiëntie van de momentarm. Hoewel er wel vaak beweerd wordt dat de UT een functie heeft als elevator van de scapula is dit niet volledig correct. De UT heeft immers geen rechtstreekse insertie op de scapula, maar wel op de clavicula. Eveneens verwerpt Johnson et al. (1994) ook de traditionele visie dat de UT een elevatie functie heeft door aan te tonen dat de UT predominant een transversale vezelrichting heeft. Bij contractie gaat de UT echter wel de clavicula gaan roteren, wat gepaard gaat met een elevatie van de clavicula en onrechtstreeks via het acromioclaviculaire gewricht elevatie van de scapula. Daarnaast zorgt volgens deze zelfde auteur een gelijktijdige contractie tussen UT en MT voor een retractie van de scapula door de clavicula, het acromion en de spina scapula naar achter en mediaal te trekken. Als laatste kan de UT ook een opwaarts rotatiemoment veroorzaken en op die manier de functie van de SA te gaan ondersteunen (Johnson et al., 1994; Ludewig et al., 1996). 7

1.3.2 M. Serratus Anterior De SA is een zeer belangrijke spier aangezien deze spier tijdens humerale elevatie alle componenten van een normale scapulaire 3D beweging kan creëren. Tijdens elevatie creëert deze spier vanwege zijn oorsprong op de ventro-laterale thorax en insertie op de margo medialis een opwaartse rotatie, posterieure tilt en externe rotatie (Ludewig et al., 1996; Ludewig et al., 2004; McClure et al., 2001). Voorgaande 3 vermelde componenten hebben elk tijdens elevatie van de arm een belangrijke functie. De posterieure tilt zorgt ervoor dat de humeruskop en de pezen van de rotator cuff voldoende ruimte krijgen door het heffen van het anterieure deel van het acromion (Hebert et al., 2002; McClure et al., 2001). De opwaartse rotatie zorgt voor het heffen van het laterale deel van het acromion en vergroot hiermee eveneens de subacromiale ruimte (Ludewig et al., 2000). Minder duidelijkheid bestaat er over de functie van de externe rotatie. Er wordt door McClure et al. (2001) gespeculeerd dat deze voornamelijk tijdens een abductiebeweging een functie heeft door de glenohumerale exorotatie te beperken. Een tekort aan een externe rotatie zou kunnen bijdragen tot het ontwikkelen van een anterieure schouderinstabiliteit (McClure et al., 2001). Hoewel de SA in hoofdzaak een primer mover functie heeft, is deze spier eveneens van belang voor het stabiliseren van de scapula tegen de thoraxwand. Door de margo medialis en angulus inferior tegen de thorax te stabiliseren verhindert deze spier een scapulaire winging en anterieure tilt (Reinold et al., 2009). Als laatste heeft de SA ook nog een protractiefunctie, samen met de M. Pectoralis Minor (Reinold et al., 2009). 1.4 De fysiologische spierwerking en krachtenkoppels Naast de topografische indeling van de scapulaire spieren kunnen deze ook ingedeeld worden in functionele groepen. Spieren werken immers ook samen als agonisten en antagonisten en vormen op deze wijze krachtenkoppels (Depalma & Johnson, 2003). Een krachtenkoppel bestaat uit twee of meer spieren die eigenlijk een tegengestelde functie hebben op het segment maar die, indien ze samenwerken, een vloeiende beweging kunnen veroorzaken (Cools & Walravens, 2007). In sommige artikels spreekt men in plaats van over krachtenkoppels ter hoogte van de schouder ook liever over stabilizing synergists (Lear et al., 1998). 8

Ter hoogte van de schouder vormen de SA en M. Trapezius een belangrijk krachtenkoppel in het frontale vlak. Zij staan enerzijds elk apart in voor respectievelijk protractie en retractie en hebben dus schijnbaar een tegengestelde functie. Gebalanceerde kracht tussen beiden is nodig om beweging toe te staan. Anderzijds kunnen de SA en de M. Trapezius ook gaan samenwerken. Coactivitatie van de SA en de UT zal een opwaartse rotatie creëren, gepaard gaande met een bijkomende elevatie en protractie beweging die op hun beurt door de LT worden afgeremd (Figuur 2). De LT gaat namelijk het naar lateraal bewegen van de scapula resisteren en een vaste lengte bewaren om de as van rotatie te stabiliseren. Op deze wijze zorgt de LT voor een stabilisatie van de scapula. Dit werd door Johnson et al. (1994) bevestigd. Het centrum van rotatie vormt hierbij een variabel punt. Het momentane centrum van rotatie verschuift, bij het bereiken van meer dan 100 graden, van de basis van de spina scapula naar het acromioclaviculaire gewricht. Dit gegeven is gebaseerd op radiografische studies (Dvir & Berme, 1978). Figuur 2 Krachtenkoppel SA en UT bij opwaartse rotatie Neumann, D.A. Kinesiology of the musculoskeletal system. Mosby. 2002. Wat betreft de bewegingen in het sagittale en transversale vlak bestaan er vanuit biomechanisch oogpunt evidenties dat ook hier tussen de SA en 1 of meer bundels van de M. Trapezius krachtenkoppels verantwoordelijk kunnen zijn voor die bewegingen. Een wetenschappelijke staving is hier echter nog niet voorhanden (Cools & Walravens, 2007). Zo wordt er door Cools & Walravens (2007) verondersteld dat in het sagittale vlak een posterieure tilt van de scapula kan ontstaan door samenwerking tussen de LT en de onderste vezels van de SA. Hierbij beweegt de LT de spina scapula naar posterieur en tegelijkertijd trekken de onderste vezels van de SA gelijktijdig de angulus inferior naar anterior (Figuur 1). Voor het ontstaan van beweging in het transversale vlak hebben Cools & Walravens (2007) volgende hypothese. Bij het realiseren van externe rotatie zal 9

de M. Trapezius, die een laterale aanhechting heeft op de margo lateralis, de margo lateralis naar posterieur trekken. Een simultane activiteit van de SA, die ventraal op de scapula verloopt, trekt dan de margo medialis naar anterior zodat de samenwerking tussen SA en M. Trapezius resulteert in een externe rotatie (Figuur 1). Een belangrijke eigenschap van een krachtenkoppel is dat de kwaliteit van beweging in gelijke mate afhangt van de werking van beide spieren. Dit betekent dat een disfunctie in 1 van de 2 spieren kan leiden tot een zelfde scapulaire afwijking (Cools & Walravens, 2007). Een afwijking in de rustpositie en in de dynamische bewegingen van de scapula, al dan niet met gecombineerd met een verandering in spierrecruteringspatronen van de scapulaire spieren wordt in de literatuur scapulaire dysfunctie genoemd. Scapulaire dyskinesie wijst daarentegen enkel op de afwijkende dynamische bewegingen van de scapula. Vanwege het vaak voorkomen van scapulaire dyskinesie in relatie met impingement, en de aansluiting van dit onderzoek met een studie over personen met impingement wordt eerst deze pathologie verder toegelicht. 2. Impingement 2.1 Wat is impingement Impingement werd voor het eerst gedefinieerd door Neer in 1972. Met de term impingement doelt hij op de mechanische compressie die de rotator cuff en ook de subacromiale bursa tegen de onderkant van het voorste acromion en het coracoacromiale ligament ondervinden, dit voornamelijk tijdens elevatie van de arm (Neer 1972). De vroegere term impingement in de betekenis van Neer vervangt men nu vaker door de term subacromiaal impingement syndrome (SAIS) of extern impingement. Dit verwijst naar de lokalisatie van het opgetreden probleem, namelijk onder de subacromiale boog. (Cools & Walravens, 2007; Edelson & Teitz, 2000; Ludewig & Reynolds, 2009). Naast de gekende term extern impingement beschrijft men tegenwoordig ook een andere vorm van impingement namelijk intern glenoïdaal impingement (Walch et al., 1992). Hierbij ontstaat het probleem tussen 2 beenderige structuren van het glenohumerale gewricht, namelijk tussen het tuberculum majus van de humeruskop en de posterosuperieure rand van het glenoid. (Cools & Walravens, 2007; Edelson & Teitz, 2000; Ludewig & Reynolds, 2009). Hierbij kunnen letsels optreden van zowel de rotator- 10

cuffpezen als het posterosuperieure deel van het labrum (Laudner et al., 2006; Edelson & Teitz, 2000). Impingement wordt gerelateerd met de term syndroom wat erop wijst dat het gaat om een stoornis die zich in verschillende vormen kan uiten (Michener et al., 2003). Het is dus geen diagnose van één pathologie op zich maar wordt in de hedendaagse literatuur beschouwd als een verzameling van symptomen (Cools & Walravens, 2007). De gevolgen van impingement zijn steeds van die aard dat er functieverlies en stoornissen optreden ter hoogte van de schouder. Kenmerkend is er vaak een painfull arc tijdens elevatie waarbij het voor de patiënt onmogelijk wordt om bepaalde bewegingen te gaan uitvoeren zonder pijn. De oorzaken van impingement zijn vaak multifactorieel (Cools en Walravens, 2007). 2.2 Onderliggende oorzaken Impingementsyptomen kunnen enerzijds primair ontstaan door de aanwezigheid van structurele vernauwingen. Anderzijds kunnen ze ook secundair het gevolg zijn van een onderliggende pathologieën zoals: rotator-cuffpathologie, schouderinstabiliteit, bicepspathologie, scapulaire dyskinesie en verkorting van het posterieur kapsel (Cools en Walravens, 2007; Cools et al., 2008). Het achterhalen van de diagnose of schouderaandoening die geassocieerd is met de impingementsymptomen vormt een uitdaging voor de hedendaagse clinici en paramedici. Het fysisch onderzoek van patiënten met schouderklachten omvat een anamnese, inspectie, actief, passief en weerstandsonderzoek alsook pre- en postonderzoekspalpatie. Impingementtesten kunnen vervolgens de aanwezigheid van impingement bevestigen. Aanvullend kan door middel van het flowchart in Figuur 3 de schouder verder gescreend worden naar de onderliggende oorzaak (Cools et al., 2008). Impingementklachten kunnen onder andere hun oorzaak vinden in een scapulaire dyskinesie. Testen zoals de Scapular Rectraction test (SRT) en de Scapular Assistance test (SAT), kunnen nagaan of er effectief scapulaire betrokkenheid aanwezig is. De testen worden positief bevonden indien de pijn afneemt bij het herhalen van de test van Jobe na het manueel repositioneren van de scapula (SRT), of bij het tactiel begeleiden van de beweging van de scapula tijdens elevatie (SAT). Andere onderliggende pathologieën worden niet verder besproken vanwege de irrelevantie met het huidige onderzoek (Kibler, 1998; Kibler et al., 2006; Rabin et al., 2006). 11

Figuur 3 Flowchart impingementklachten 2.3 Therapie bij impingement met scapulaire betrokkenheid Het spreekt voor zich dat voor secundair impingement er niet één behandeling voorhanden is. Afhankelijk van de pathologie die ermee gerelateerd is (zie Figuur 3) wordt een andere behandeling ingesteld. In kader van dit thesisonderwerp wordt enkel verder ingegaan op de behandeling van scapulaire dyskinesie. Scapulaire dyskinesie zorgt voor een wijziging in de kinematica van de schouder en bijgevolg is de behandeling er op gericht deze kinematica zo veel mogelijk te herstellen. De basiscomponenten van de behandeling bestaan uit het aanleren van een goede scapulasetting, automatisatie van scapulaire controle en het dynamisch optrainen van de scapulothoracale musculatuur. De patiënten krijgen een oefenprogramma dat aangepast is aan hun type dyskinesie (zie 3.2). Bij de opstelling van het oefenprogramma wordt er rekening gehouden met de intra- en intermusculaire ratio s die geoptimaliseerd moeten worden om de dyskinesie van de patiënt te gaan herstellen (Cools & Walravens, 2007). 12

3. De scapula in de schouderproblematiek 3.1 Scapulaire dyskinesie 3.1.1 Classificatie van bewegingsafwijkingen van de scapula Kibler et al. (2002) onderscheidt in rust en tijdens beweging, in zijn visueel gebaseerd evaluatiesysteem voor scapulaire dyskinesie, 3 type afwijkingen. (Cools & Walravens, 2007; Kibler et al., 2002). Elk type afwijking kan het resultaat zijn van actieve of passieve oorzaken (zie 3.1.2). De type I-dyskinesie wordt gekenmerkt door een prominente angulus inferior ten gevolge van een anterieure tilt van de scapula, ook wel tipping genoemd. Sommige vertonen daarentegen soms een uitwendig goed zichtbare margo medialis vanwege een interne rotatie van het schouderblad. In de literatuur wordt dit type II-dyskinesie ook wel beschreven onder de term scapula alata of winging. Een laatste is de type III-afwijking waarbij er een uitgesproken neerwaartse stand van de scapula wordt waargenomen. Dit uit zich in een prominente angulus superior. Naast de drie hierboven beschreven type dyskinesieën wordt er in de literatuur ook nog een zeer specifieke vorm van scapulaire dyskinesie beschreven, namelijk het SICKscapulasyndroom. Deze vorm van dyskinesie komt opvallend frequent voor bij tennisspelers. Het SICK-scapulasyndroom wordt door diverse afwijkingen gekenmerkt, namelijk: Scapular malposition, Inferior medial border prominence, Coracoïd pain en malposition, en dyskinesis of scapular movement. Iemand met dergelijk syndroom uit zich klinisch met een asymmetrische laagstand van de scapula ter hoogte van de dominante zijde, een rotatie en een protractie. Daarnaast klagen deze patiënten ook dikwijls van pijn ter hoogte van processus coracoïdeus, de anterieure schouder, de scapula posterosuperieur, subacromiaal, het acromioclaviculair gewricht, radiculaire symptomen of combinatie van voorgaande locaties (Burkhart, 2003; Cools & Walravens, 2007). Recent werd een nieuwe classificatietest ontwikkeld, namelijk de Scapular Dyskinesis Test. Voor deze test worden vooraf de onderzoekers aan hand van video s onderwezen in het vaststellen van een normale scapulaire beweging, een subtiele dyskinesie of duidelijke scapulaire dyskinesie. Onder dyskinesie wordt hier de aanwezigheid van winging of dysritme bedoeld. De beweging van de scapula wordt zowel tijdens anteflexie 13

als abductie, met halter in de hand, nagegaan. De test blijkt een betrouwbaarheid en validiteit te hebben die beter is dan het bovenstaand visueel classificatiesysteem van Kibler. Het systeem dient echter naast de sportsector nog in de klinische sector te worden getest (Mcclure et al., 2009; Tate et al.,2009). 3.1.2 Potentieel biomechanische mechanismen In de literatuur is er de laatste decennia heel wat onderzoek gebeurd naar onderliggende mechanismen voor een gewijzigde scapulaire positie en kinematica. De potentiële mechanismen die hiervan aan de basis liggen, kunnen opgedeeld worden in 2 groepen. Namelijk mechanismen met betrekking tot spierrecruteringsstoornissen, ook wel actieve oorzaken genoemd, en de mechanismen zonder betrekking tot spierrecruteringsstoornissen of passieve oorzaken. 3.1.2.1 Spierrecruteringsstoornissen als basis voor een afwijkende scapulaire kinematica Er kunnen zowel problemen zijn met de spierkracht, de spieractivatie als de timing van spierrecrutering. Hieronder komen een aantal studies aan bod met betrekking tot hun mogelijke invloed op de scapulaire kinematica. Spierkrachtstoornissen kunnen een oorzaak zijn voor afwijkende scapulaire kinematica. Enerzijds beweren enkele auteurs dat scapulaire dyskinesie gerelateerd zou zijn aan een gedaalde absolute kracht van een spier, terwijl anderzijds recentere inzichten eerder een onevenwicht binnen de scapulaire spieren (relatieve kracht) als oorzaak aangeven (Cools et al.2007). Absolute kracht wijst eerder op daling in de kracht van de spier op zich. Terwijl relatieve kracht eerder gelinkt wordt aan een krachtonevenwicht intramusculair, waarbij de verschillende subdivisies ten opzichte van elkaar worden bekeken, of intermusculair, waarbij de spier vergeleken wordt met zijn synergist in functie van krachtenkoppels. In het algemeen, kunnen verschillende aandoeningen aan de basis liggen van een spierzwakte, zoals een beschadiging van de bezenuwing van de spier, een microtraumatisch geïnduceerde strain of een direct trauma (Kibler, 1998). 14

De spieractiviteit is ook in heel wat patiëntenpopulaties en gezonde populaties reeds onderzocht. Toch moet er opgemerkt worden dat de resultaten van de studies meestal geen directe relatie aantonen tussen de stoornis in spieractivatie en de gewijzigde scapulaire kinematica (Ludewig & Reynolds, 2009). Wel gaan de auteurs vanuit hun verkregen data een interpretatie van de relatie tussen deze beide weergeven. De meest voorkomende wijziging in spieractivatie is een gestegen UT en gedaalde SA activiteit. Er werd uit de bevindingen met de kinematica vervolgens geïnterpreteerd dat een daling in activiteit van de SA resulteert in een daling van de posterieure tilt en opwaartse rotatie. Een overactiviteit van de UT zou daarentegen leiden tot een grotere scapulaire elevatie dankzij een grotere claviculaire elevatie (Fey et al., 2007; Johnson et al., 1994; Lin et al., 2005; Ludewig & Cook, 2000). Ook de combinatie van een overactiviteit in de UT met een te lage activiteit van de LT, resulteert in een overmatig gedreven schoudertop, het zogenaamde shrug-fenomeen (Cools & Walravens 2007). Onder andere bovenhandse sporters zijn een populatie waarbij een musculaire disbalans vaak bestaat uit een overcompensatie van de scapulaire elevatoren (Pink et al., 1991; Kelley, 1995). Naast bovenstaande 2 factoren, speelt de timing van spierrecrutering ook nog een belangrijke rol. Uit onderzoek van Wadswordth & Bullock-Saxon (1997) bleken zwemmers met schouderimpingement een grotere variabiliteit te vertonen in de recrutering van de LT en SA in de aangedane schouder in vergelijking met een controlegroep. Deze vergrote variabiliteit in recrutering wijst volgens de auteur op een inconsistente of zwakke spiercoördinatie tijdens een gecontroleerde vrijwillige beweging. In de niet aangedane schouder werd tegen de verwachtingen in ook een vertraagde activiteit van de SA vastgesteld. Ook Cools et al. (2003) deed omtrent spierrecrutering verder onderzoek, weliswaar bij onverwachte bewegingen. Zij kwamen tot de bevinding dat bovenhandse atleten met schouderimpingement in vergelijking met de controlegroep een vertraagde respons vertonen in de MT en LT wanneer er een onverwachte drop van de arm plaatsvindt vanuit een geabduceerde houding. Deze bevindingen waren bij beide schouders aanwezig met weliswaar een significant langere latentietijd van de LT bij de aangedane schouder in vergelijking met de gezonde zijde. Als laatste mogen ook de factoren pijn en vermoeidheid niet over het hoofd gezien worden. Het is al langer gekend dat pijn een inhiberend effect kan hebben op omliggende, vaak stabiliserende, spieren (Witvrouw & Lorent, 2006). Ter hoogte van de schouders werd daarom een onderzoek opgestart waarbij een injectie met hypertoon saline in de schoudermusculatuur werd ingespoten om pijn te reproduceren. Een 15

gedaalde activiteit in de UT en gestegen LT activiteit in de pijnlijke zijde werd waargenomen. Aan de contralaterale zijde was er een gestegen activiteit van de volledige M. Trapezius. Dit alles werd tijdens een repetitieve bilaterale flexie verkregen (Falla et al., 2007). Het aantal onderzoeken hierover is echter schaars en verder onderzoek is dus nog noodzakelijk om dit item verder uit te diepen. Andere studies hebben onderzoek uitgevoerd naar het effect van spiervermoeidheid, wat gedefinieerd wordt als een daling in de mogelijkheid van de spier om kracht te produceren ten gevolge van herhaaldelijke activiteit (Barry & Enoka, 2007). De studies waarbij de spiervermoeidheid werd nagegaan, werden hoofdzakelijk onderzocht aan de hand van het meten van de spieractiviteit. Het wetenschappelijk induceren van spiervermoeidheid kan zorgen voor een gewijzigde scapulaire kinematica. Zo werd onder andere aangetoond dat door de schouder repetitief te vermoeien met bovenhandse activiteiten een significante stijging in scapulaire opwaartse rotatie, externe rotatie en claviculaire retractie optrad (Ebaugh et al., 2006). Na geresisteerde elevatie werd door postvermoeidheid een gedaald scapulohumeraal ritme en stijging in scapulaire opwaartse rotatie waargenomen (McQuade et al., 1998). Borstad (2009), die daarentegen vermoeidheid induceerde door een volgehouden pushup oefening, vond een stijging vond in de interne rotatie, een daling in de posterieure tilt en ongewijzigde opwaartse rotatie tijdens elevatie. Ondanks het feit dat selectieve vermoeidheid werd verwacht in de SA wegens de uitgevoerde oefening, werd ook vermoeidheid vastgesteld in de UT en LT. Tot op heden ontbreekt er dus nog onderzoek waarin de relatie tussen specifieke spieren en specifiek gewijzigde kinematica kan worden aangetoond (Ludewig & Reynolds, 2009; Borstad, 2009). 3.1.2.2 Ander mechanismen als potentieel contribuerende factor voor scapulaire dyskinesie Naast spierrecruteringsstoornissen kunnen onder andere ook een verkorting van weke delen of specifieke thoracale houdingen leiden tot wijzigingen in beweging van de scapula. Een verkorting van de M. Pectoralis Minor is een eerste aspect dat de scapulaire normale beweging beperkt. De M. Pectoralis Minor loopt vanaf de processus coracoïdeus naar de 3 de tot 5 de rib en is daardoor in staat om te zorgen voor een scapulaire interne en 16

neerwaartse rotatie en een anterieure tilt. Een overdreven spanning van deze spier zal daardoor een scapulaire opwaartse rotatie, posterieure tilt en eventuele scapulaire externe rotatie tegenwerken tijdens schouderelevatie. Een daling in deze bewegingen, behalve van scapulaire opwaartse rotatie, werd dan ook bij gezonden met een verkorte M. Pectoralis Minor vastgesteld (Borstad & Ludewig, 2005). Ook een verkorting van het posterieure kapsel kan voorkomen. Klinisch is hiervoor een beperkte interne glenohumerale rotatie een indicatie. Internationaal wordt dit fenomeen GIRD genoemd of Glenohumeraal Internal Rotation Deficit (Burkhart, 2003). Deze glenohumerale bewegingsbeperking vertonen vooral bovenhandse sporters (Cools & Walravens 2007). Uit het onderzoek van Borich et al. (2006) bleek dat de groep met een glenohumeraal gedaalde interne rotatie een grotere anterieure tilt had op de eindpositie van de humerale interne rotatiestand. Als laatste is ook de thoracale en cervicale houding een beïnvloedende factor (Kibler, 1998). Het aannemen van een gebogen zitpositie bij gezonde personen zorgt voor een daling in scapulaire opwaartse rotatie en posterieure tilt tijdens een elevatie van de arm. Ook is hierbij een gestegen interne rotatie en scapulaire elevatie waar te nemen (Kebaetse et al., 1999). In aansluiting hierbij toonde een studie bij vrouwen met een thoracale kyfose dat zij in rustpositie zelfs al een gestegen scapulaire interne rotatie en anterieure tilt vertonen. Een stijging van de leeftijd bleek eveneens gekoppeld te zijn met een stijging in anterieure tilt van de scapula (Cullham & Peat, 1993). Kort samengevat kunnen dus zowel pijn, spiervermoeidheid, spieractivatiestoornissen en spieronevenwichten alsook verkorting van de weke delen en gewijzigde thoracale houding potentieel leiden tot scapulaire dyskinesie (Tabel 1). Zeker is dat deze zaken gekoppeld zijn, maar het is anderzijds ook niet uitgesloten dat bepaalde mechanismen geen oorzaak maar eerder compensatoir zijn. 17

Tabel 1 Scapulothoracale mechanismen en de geassocieerde kinematische effecten (Review Ludewig & Reynolds,2009; Borich et al., 2006 1 ; Borstad et al., 2006 2 ; Borstad, 2009 3 ;Cools et. al., 2003 d ; Cools et al., 2004 5 ; Cools et al.,2005 6 ;Cools et al., 2007 7 ; Culham & Peat, 1993 8 ; Ebaugh et al., 2006 9 ; Falla et al., 2007 10 ; Kebaetse et al., 1999 11 ; Laudner et al., 2006 12 ; Lin et al., 2005 13 ; Ludewig & Cook,2000 14 ; McClure et al., 2006 15 ; McQuade et al., 1998 16 ; Reinolds et al., 2009 17 ; Wadswordth & Bullock- Saxon, 1997 18 ; Wilk et al.,2002 19 ) Mechanismen scapulothoracaal Geassocieerde effecten A. Spieractivatiesstoornissen Spierrecruteringsstoornissen 13, 17 Gedaalde SA activiteit Overactiviteit UT 13,14 Gedaalde LT activiteit 19 Gedaalde MT activiteit 7 Stijging LT 10,14 Timing 4,18 B. Spierkrachtstoornissen Absolute kracht SA 5 UT 7 LT 7 - MT 7 Relatieve kracht UT/MT 7 - UT/LT 7 - LT/SA 5 - Trapezius (UT) /SA 6 opwaartse rotatie 13,14 claviculaire elevatie posterieure tilt externe rotatie posterieure tilt 13, 12, 15 13,14, 17, 19 14, 17 12, 14 opwaartse rotatie 14 C. Spiervermoeidheid scapulothoracale spieren 3,9,16 opwaartse rotatie 9,16 externe rotatie 9 claviculaire retractie 9 interne rotatie 3 posterieure tilt 3 Andere mechanismen Weke delen verkorting Pectoralis minor verkorting 2 Posterieure kapsel verkorting (GIRD) 1 Thoracale houdingsafwijkingen 8,11 externe rotatie 2,8,11 posterieure tilt 1, 2, 8, 11 opwaartse rotatie 11 claviculaire elevatie 11 18

3.2 Koppeling tussen classificatie dyskinesie en potentiële mechanismen Om het type dyskinesie en de hiermee gepaarde kenmerken alsook de veronderstelde oorzakelijke actieve en passieve mechanismen duidelijk te maken, worden deze hieronder nog eens schematisch weergegeven. Tabel 2 Relaties tussen Type dyskinesie, malpositie, stoornis in recrutering en flexibiliteit. Type dyskinesie Prominentie Malpositie Spierrecruteringsstoornissen Flexibiliteitsstoornissen TYPE 1 Angulus Inferior Anterieure tilt LT / SA onevenwicht Verkort: ectoralis minor Posterieur kapsel TYPE 2 Margo Medialis Interne Rotatie Disfunctie SA N. Thoracicus Longus Trapezius/SA onevenwicht Verkort: - Posterieur kapsel - Latissimus orsi TYPE 3 Angulus Superior Neerwaartse rotatie Intramusculair onevenwicht UT/LT visuele shrug schouder Verkort: - Levator Scapulae - Rhomboideï 3.3 Gewijzigde scapulaire kinematica en de relatie met impingement Een stijgend aantal studies hebben abnormaliteiten in scapulaire houding en bewegingen gecorreleerd aan impingement symptomen, rotator-cuffdysfunctie en instabiliteit (Hallstrom & Karrholm, 2006; Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz et al., 1999; McClure et al., 2006; Warner et al., 1992). Vanuit het klinisch redeneren worden bij personen met impingement kinematische veranderingen, die resulteren in een verkleining van de subacromiale ruimte, verondersteld. Dit kan onder andere bekomen worden door een overdreven superieure of anterieure translatie van de humerus, inadequate externe rotatie humerus en daling in scapulaire opwaartse rotatie en posterieure tipping (Ludewig & Cook, 2000). Ludewig & Cook (2000) onderzochten de scapulaire wijzigingen tijdens elevatie, dit bij personen met impingement versus personen zonder impingement die gematched waren voor blootstelling aan bovenhands werk. Hierbij werd bevonden dat personen met 19

impingement een daling vertoonden in opwaartse rotatie tijdens het eerste deel van de elevatiefase, nl op 60, en meer anterieure tipping van de scapula gedurende de volledige elevatie. Opgemerkt moet worden dat hoewel de opwaartse rotatie de predominante beweging is, vermoedelijk de posterieure tipping, ondanks zijn kleinere bewegingsuitslag meer kritisch is om impingement te voorkomen. Een daling in posterieure tilt of ontstaan van anterieure tilt houdt in dat het acromion dichter bij de rotator cuff komt en zorgt voor een stijgende kans op impingement. Bij de impingementgroep werd ook een gestegen interne rotatie vastgesteld (Ludewig & Cook, 2000; Lukasiewicz et al., 1999). De gevonden wijzigingen bij impingementpatiënten worden vaak gelinkt aan onevenwichten binnen de scapulothoracale musculatuur. Algemeen wordt verondersteld dat een overactiviteit van de UT in combinatie met een gedaalde activiteit van de LT en SA leidt tot scapulaire dyskinesie (Cools et al., 2004; Cools et al., 2005; Cools et al., 2007; Lukasiewicz et al., 1999; Wadsworth & Bullock-Saxon, 1997). De bevindingen van Ludewig & Cook (2000) kwamen hier echter niet volledig mee overeen. Er was inderdaad een gestegen UT activiteit, deze was enkel significant in de twee laatste fases, 90 en 120 elevatie, onder loadcondities. Eveneens was er zoals verwacht een daling in de SA activiteit, dit in alle drie de fases. Tegen alle verwachtingen in was er wel een stijging in de LT. Ludewig & Cook (2000) stelden volgende hypothese op: zowel de UT als de LT proberen de gedaalde kracht van de SA te compenseren zodat er toch een opwaartse rotatie ontstaat. Dit lukt hen niet in fase 1 maar wel in fase 2 en 3. Bij de posterieure tipping kan de UT echter de SA niet compenseren. Een zeer recente review (Ludewig & Reynolds, 2009) vergeleek de belangrijkste studies omtrent wijzigingen in scapulaire kinematica bij patiënten met impingement of rotatorcuffsymptomen. Hieruit bleken 9 van de 11 vergeleken studies een significant groepsverschil te hebben voor minstens 1 groepsvariabele. De resultaten zijn weergegeven in Tabel 3. 20

Tabel 3 Aanduiding per rotatie- en translatiebeweging hoeveel studies hieromtrent dezelfde bevinding hebben bij impingementpatiënten in vergelijking met asymptomatische patiënten. Elf studies zijn hierbij onderzocht. (Naar Ludewig & Reynolds, 2009) Beweging Daling Stijging Geen significant verschil Opwaartse rotatie 4 /9 studies 1/9 studie 4/9 studies Posterieure tilt 4/7 studies 2/7 studies 1/7 studie Scapulaire externe 2/7 studies 0/7 studies 5/7 studies rotatie = relatief interne rotatie Scapulaire elevatie 0 4/4 0 Uit de tabel blijkt eveneens dat er niet steeds overeenstemming is tussen de bevonden resultaten uit verschillende studies. Het feit dat sommige studies een tegengestelde conclusie bereiken, kan deels verklaard worden uit de multifactoriële etiologie van impingement. Er is bijvoorbeeld slechts 1 studie gekend die onderzoek gedaan heeft naar de kinematica bij intern impingement en dit is deze van Laudner et al. (2006). Hij onderzocht baseballers met intern impingement en ging deze gaan vergelijken met baseballers zonder impingement. De resultaten toonden aan dat er een significante stijging was in claviculaire elevatie en posterieure tilt. Deze studie was dus één van de studies die een gewijzigd resultaat bekwam wat betreft posterieure tilt. De overige studies daarentegen veronderstelden steeds patiënten onderzocht te hebben met subacromiaal impingement, hoewel ze geen criteria opgesteld hadden om internal impingement uit te sluiten (Ludewig & Reynolds, 2009). 4. Therapie Gezien de relatie tussen scapulaire dyskinesie en schouderklachten is het belangrijk om aandacht te hebben voor de scapulaire houdings- en bewegingsafwijkingen en deze indien nodig te corrigeren. Deze afwijkingen kunnen genormaliseerd worden door enerzijds de weke delen rond de scapula in hun flexibiliteit te herstellen, anderzijds door spierperformantie te verbeteren via spiercontrole en/of spierkrachttraining. (Ellenbecker 21

& Cools, 2010; Cools & Walravens, 2007; Kibler, 1998). Dit wordt schematisch weergegeven in het scapular rehabilitation algortihm (Figuur 4). Voor het optimaliseren van bewegingsstoornissen in het musculoskeletaal stelsel blijkt ook bewegingstraining effectief te zijn (Roy et al., 2009). Bewegingstraining is erop gericht om de abnormale corticale organisatie, die ontstaat tengevolge van een musculoskeletale stoornis, te normaliseren en zo motorische performanties te verbeteren (Van Vliet & Heneghan, 2006). Recent onderzoek van Roy et al. (2009) toonde aan dat bewegingstraining een wijziging in kinematica van het bovenste lidmaat kan realiseren bij personen met subacromiaal impingement. De combinatie van een gesuperviseerd programma, opgevolgd door een niet gesuperviseerd programma bleek bij deze populatie de gewenste effecten in kinematica te bereiken. Verdere diepgang in de bewegingstraining valt buiten het kader van deze scriptie, zonder het belang hiervan te onderkennen. Figuur 4 Scapular Rehabilitation Algorithm Ellenbecker & Cools (2010) 22