STAATSCOURANT Officiële uitgave van het Koninkrijk der Nederlanden sinds 1814. Nr. 16321 12 september 2011 Uitspraak Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg Nr. C2010.297 Beslissing in de zaak onder nummer C2010.297 van: A.en B., beiden wonende te C., appellanten, klagers in eerste aanleg, tegen D., internist, wonende te E., werkzaam te C., verweerder in beroep en in eerste aanleg, met rechtskundige bijstand van mr. E.J. de Jong, advocaat te Utrecht. 1. Verloop van de procedure A. en B. hierna gezamenlijk klagers hebben op 19 december 2008 bij het Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam tegen verweerder hierna de arts een klacht ingediend. Bij beslissing van 31 augustus 2010, onder nummer 08/366, heeft dat College de klacht afgewezen. Klagers zijn van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De arts heeft een verweerschrift in beroep ingediend. De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 5 april 2011, waar zijn verschenen klagers alsmede de arts, bijgestaan door mr. De Jong. Partijen hebben het beroep en verweer toegelicht. Klagers hebben daarbij gebruik gemaakt van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege hebben overgelegd. 2. Beslissing in eerste aanleg Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd. 2. De feiten. Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting heeft plaatsgevonden kan van het volgende worden uitgegaan: 2.1 Klagers zijn de dochter respectievelijk neef van mevrouw F., verder patiënte te noemen. Patiënte is geboren op 12 oktober 1917 en overleden op 26 april 2005. Zij was toen sinds ongeveer 20 jaar dementerend met een geleidelijk verloop en had een complexe medische voorgeschiedenis. 2.2 Op 8 december 2003 is patiënte in verband met een verhoogde BSE en anemie door de huisarts naar de afdeling interne geneeskunde van het G. verwezen. Zij is op 12 december 2003 gezien door arts-assistent in opleiding H., die een anamnese heeft afgenomen, bloedonderzoek heeft laten verrichten en een thoraxfoto heeft laten maken. De radioloog heeft geconcludeerd dat er sprake was van een atelectase met pleuravocht linksonder. H. heeft op 9 januari 2004 het pleuravocht laten onderzoeken, waarbij geen aanwijzingen zijn gevonden voor maligniteit. Op 14 januari 2004 is patiënte achtereenvolgens gezien door de neuroloog en door H., die een behandeling met Prednison heeft voorgeschreven. 2.3 Verweerder was destijds opleider van H.. Een brief van 23 januari 2004 van H. aan de huisarts, mede ondertekend door verweerder, houdt onder meer in: (...) Bespreking: zoals reeds in uw verwijsbrief stond is er gezocht naar behandelbare aandoeningen, hoewel het mogelijk een MPO positieve vasculitis betreft, welke ook de vasculaire dementie zoals vastgesteld door de neuroloog verklaard. Echter nieuwe analyse dit is niet zinvol gezien de zeer marginale klinische toestand van patiënte. Prednison gestart 1 maal daags 30 mg gedurende 1 week, om daarna af te bouwen met 5 mg per week. Over 2 weken zie ik haar poliklinisch retour. Overigens is dan wel geen maligniteit aangetoond in het pleuravocht, dit is natuurlijk niet uitgesloten. Ik heb met de familie besproken dat uitvoerig en belastend onderzoek hierna niet zinvol is bij het uitblijven van consequenties bij het vaststellen van een maligniteit. Vanzelfsprekend is ook dit mogelijk nog te verklaren in het kader van een vasculitis. Wellicht knapt dit ook op met de prednison. Het een en ander heb ik met de familie besproken. De tijd zal het leren. Conclusie: 1 Inflammatoire anemie bij sterk acute fase respons. 2 Mogelijke MPO positieve vasculitits (eventueel Hashimoto) 3 Vasculaire dementie, mogelijk ten gevolge van 2. Medicatie: Prednison 1 x daags 30 mg gedurende1 week, daarna in principe af te bouwen. Dit zal poliklinische nog gecontroleerd worden. (...) 2.4 Op 28 januari 2004 heeft H. de patiënte op het spreekuur gezien en geconstateerd dat de 1 Staatscourant 2011 nr. 16321 12 september 2011
behandeling met Prednison nog niet tot verbetering had geleid. 2.5 Bij de volgende afspraak in de polikliniek, op 17 februari 2004, is patiënte gezien door arts-assistent in opleiding I.. Verweerder was destijds opleider van I.. I. heeft de patiënte geadviseerd het gebruik van Prednison snel af te bouwen en heeft haar terugverwezen naar de huisarts. Aan het verzoek van klagers om patiënte een bloedtransfusie toe te dienen heeft I., na overleg met verweerder, geen gevolg gegeven. 2.6 In een brief van 18 februari 2004, mede ondertekend door verweerder, heeft I. aan de huisarts onder meer bericht: (...) Hetero-anamnestisch werd er klinisch weinig tot geen verbetering gezien na behandeling met steroïden. Ook was het Hb-gehalte verder gedaald naar 4,4 mmol/l. tevens was er een stijging van het CRP naar 216 mg/l, wat mogelijk duidt op een infect onder steroïden. Patiënte had overigens geen koorts en er waren geen lokaliserende symptomen. Derhalve lijkt het mij zinvol de prednison te staken. Ik heb geadviseerd dit snel af te bouwen. Verder lijkt het mij medisch niet zinvol een patiënte in deze toestand nog bloedtransfusies te geven. Ook het vervoer van en naar het ziekenhuis is voor haar een enorme opgave. Ik heb derhalve aan de familie uitgebreid getracht uit te leggen dat verdere interventies cq. onderzoeken geen zin meer hebben. Wel denk ik dat een goede palliatieve zorg in de thuissituatie van belang is. Verdere vervolgafspraken alhier werden niet gemaakt. Ik verwijs patiënte hiermee weer terug naar uw spreekuur. (...) 2.7 Op 19 februari 2004 hebben klagers zich tot de huisarts van de patiënte gewend met het verzoek om te bemiddelen bij het verkrijgen van een bloedtransfusie. Op 20 februari 2004 heeft de huisarts overleg gehad met verweerder, hetgeen niet tot het door klagers gewenste resultaat heeft geleid. Klagers hebben toen contact gezocht met het J.-Ziekenhuis is K., waar zij bloedtransfusies heeft gekregen. 3. Het standpunt van klagers en de klacht. Zakelijk weergegeven houdt de klacht in dat verweerder: 1. de waardigheid van patiënte onvoldoende heeft gerespecteerd; 2. onvoldoende kennis heeft genomen van de reële klinische toestand van patiënte; 3. heeft nagelaten klagers op de juiste wijze te informeren over de gezondheidstoestand en behandeling van patiënte; 4. heeft geweigerd patiënte een bloedtransfusie toe te dienen; 5. de behandelovereenkomst zonder gewichtige reden heeft opgezegd; 6. patiënte in een situatie heeft gedwongen waarin schade of een aanzienlijke kans daarop aan de gezondheid en het welbevinden van patiënte heeft kunnen ontstaan. 4. Het standpunt van verweerder. Verweerder heeft de klacht en de daaraan ten grondslag gelegde stellingen bestreden. Op hetgeen hij daartoe aanvoert, wordt hierna ingegaan voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht. 5. De overwegingen van het college. 5.1 Verweerder heeft ter zitting aangevoerd dat klager B. geen rechtstreekse belanghebbende is in de zin van de Wet BIG en daarom niet-ontvankelijk is in de klacht. 5.2 Niet is in geschil dat klager B. een neef is van patiënte, samen met klaagster A. lange tijd als mantelzorger de zorg voor patiënte met klaagster A. heeft gedeeld, ook in de periode waarop de klacht betrekking heeft. Naar het oordeel van het College heeft verweerder onder deze omstandigheden onvoldoende toegelicht waarom klager B. daarmee niet is aan te merken als rechtstreeks belanghebbende bij de klacht. Dit verweer wordt verworpen. 5.3 Verweerder voert aan dat hij patiënte zelf nimmer heeft gezien en uitsluitend indirect bij de behandeling van patiënte betrokken is geweest in zijn hoedanigheid van opleider. Volgens verweerder is gebruikelijk dat de opleider de brieven van assistenten mede ondertekent. 5.4 Over de betrokkenheid van verweerder bij de gedragingen waarop de klachtonderdelen betrekking hebben, overweegt het College als volgt. De arts-assistenten in opleiding H. en I., die patiënte in de periode van december 2003 tot februari 2004 hebben behandeld, waren, naar verweerder heeft verklaard en klagers niet hebben bestreden, ouderejaars arts-assistenten in opleiding en hadden voldoende ervaring om zelfstandig spreekuur te doen in de polikliniek. Het werd aan hen overgelaten om te bepalen in welke gevallen er aanleiding was verweerder te raadplegen. De feitelijke betrokkenheid van verweerder in relatie tot de klachtonderdelen heeft bestaan uit het medeondertekenen van voormelde brieven van 23 januari 2004 en 18 februari 2004 aan de huisarts en het mondelinge overleg met I. op 17 februari 2004. Hiervan gaat het College uit. 5.5 De klachtonderdelen 3.2 en 3.3 lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Gezien het gevorderde stadium van de opleiding van de beide arts-assistenten en het feit dat zij zelfstandig spreekuur deden en zelf konden bepalen wanneer er aanleiding was om verweerder te raadplegen, was voor een juiste uitvoering van verweerders taak als opleider en supervisor 2 Staatscourant 2011 nr. 16321 12 september 2011
niet vereist dat verweerder tijdens de spreekuurcontacten van H. en I. met patiënte ook zelf kennisnam van haar klinische toestand. Nu H. en I. de behandeling van patiënte onder voormelde condities zelfstandig konden verrichten, is niet in te zien dat verweerder patiënte zelf had moeten informeren over haar gezondheidstoestand en de behandeling. Alles overziende zijn uit de schriftelijke stukken en de behandeling ter zitting onvoldoende feitelijke aanknopingspunten naar voren gekomen om te oordelen dat verweerder verwijtbaar zou hebben gehandeld op de punten van toezicht, beschikbaarheid en eindverantwoordelijkheid voor het handelen van de arts-assistenten. De klachtonderdelen 3.2 en 3.3 zijn ongegrond. 5.6 Klachtonderdeel 3.4 behelst het besluit om patiënte geen bloedtransfusie toe te dienen, een besluit dat door de arts-assistent is genomen in overleg met verweerder. Het gaat hier om de vraag of verweerder verwijtbaar heeft gehandeld door in het overleg met de arts-assistent diens conclusie te delen dat een bloedtransfusie aan patiënte medisch gezien niet geïndiceerd was. Het College overweegt dat de richtlijnen voor het toedienen van bloedtransfusies in een geval als het onderhavige niet eenduidig zijn en de nodige ruimte laten om wel of niet tot een bloedtransfusie over te gaan. Het besluit om geen gehoor te geven aan het verzoek van klagers is daarmee tuchtrechtelijk niet verwijtbaar. Er is bovendien geen aanleiding om te oordelen dat de arts-assistent zich onvoldoende zou hebben ingespannen om het besluit aan klagers uit te leggen of dat verweerder het besluit zelf aan klagers had moeten uitleggen. Ook zijn er geen aanknopingspunten om te oordelen dat verweerder in het overleg met de arts-assistent over de kwestie van de bloedtransfusies tuchtrechtelijk verwijtbaar zou hebben gehandeld. Het College neemt hierbij in aanmerking hetgeen hiervoor is overwogen over de samenwerking van verweerder en de arts-assistent in het kader van de opleiding. Het klachtonderdeel is derhalve ongegrond. 5.7 Het vijfde klachtonderdeel betreft het verwijt dat verweerder de behandel-overeenkomst eenzijdig en zonder gewichtige reden zou hebben opgezegd. Klagers leggen aan dit klachtonderdeel kennelijk ten grondslag dat I. patiënte naar de huisarts heeft terugverwezen. Dit brengt echter niet mee dat sprake is van opzegging van de behandelingsovereenkomst. Nog daargelaten of een behandelingsovereenkomst tussen patiënte en verweerder heeft bestaan, mist dit klachtonderdeel dan ook een toereikende feitelijke grondslag. Ook klachtonderdeel 3.5 is daarmee ongegrond. 5.8 Het eerste en het zesde klachtonderdeel lenen zich voor gezamenlijke behandeling. Uit de schriftelijke stukken komt helder naar voren dat klagers de handelwijze van verweerder zo hebben ervaren als zij in deze klachtonderdelen hebben omschreven. Gezien het voorgaande zijn er naar het oordeel van het College echter onvoldoende concrete aanknopingspunten om te oordelen dat verweerder op de punten van deze klachtonderdelen tuchtrechtelijk iets te verwijten valt. De klachtonderdelen 3.1 en 3.6 zijn ongegrond. 5.9 Gezien het bovenstaande kan verweerder met betrekking tot geen van de klachtonderdelen een verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg worden gemaakt. De klacht zal als ongegrond worden afgewezen. 3. Vaststaande feiten en omstandigheden Voor de beoordeling van het hoger beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten zoals die zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege met die correctie dat onder 2.7. de laatste zin aldus moet worden gelezen: Door een bevriende huisarts is contact gezocht met het J.-Ziekenhuis te K., waar patiënte bloedtransfusies heeft gekregen. 4. Procedure in beroep 4.1 Met hun beroep beogen klagers de zaak in volle omvang ter beoordeling aan het Centraal Tuchtcollege voor te leggen. 4.2 De arts heeft gemotiveerd verweer gevoerd met conclusie het beroep te verwerpen. Beoordeling 4.3 Arts-assistent H. heeft patiënte op 12 december 2003 en 14 januari 2004 op zijn spreekuur gezien. Zijn bevindingen en conclusies heeft hij neergelegd in zijn brief van 23 januari 2004 aan de huisarts van patiënte. De arts, in die tijd supervisor van H., heeft de brief mede ondertekend met D., internist. De arts betwist primair met een beroep op het in het tuchtrecht geldende beginsel van individuele verwijtbaarheid tuchtrechtelijk verantwoordelijk te kunnen worden gehouden voor de inhoud van de brief van H.. Hij heeft patiënte zelf niet gezien en de betrokken arts-assistent acht hij voldoende ervaren en bekwaam om de behandeling van patiënte aan over te laten. Het ondertekenen van de 3 Staatscourant 2011 nr. 16321 12 september 2011
betreffende brief aan de huisarts moet, zo stelt de arts, gezien worden als een puur administratieve handeling. Het Centraal Tuchtcollege verwerpt dit standpunt. Door als internist en supervisor van de arts-assistent zijn handtekening te zetten onder een brief van de arts-assistent, ook indien deze inmiddels ervaren en bekwaam geacht kan worden, geeft de arts te kennen dat hij zich verenigt met de inhoud van die brief en dus met de diagnose en het behandelbeleid dat daarin wordt uiteengezet en aanvaardt hij daarvoor ook in tuchtrechtelijke zin verantwoordelijkheid. Van de arts mag daarom verwacht worden dat hij, alvorens zijn handtekening onder een brief van een onder zijn supervisie werkende arts-assistent over een patiënt te zetten, zich vergewist van de juistheid van de gedachtengang, de verrichtte diagnostiek, de gestelde diagnose en het voorgestelde beleid. Indien hij op onduidelijkheden dan wel onjuistheden stuit dan wel onvoldoende bekend is met een in een brief geschetst ziektebeeld zoals in dit geval MPO positieve vasculitis hetgeen de onvoldoende adequate beantwoording van vragen ter zitting van het college over de in die brief onder conclusie, punt 2, genoemde mogelijke MPO-positieve vasculitis en het in verband daarmee gebruiken van de term Hashimoto, over de therapiekeuze, de voorgestelde dosering en de duur van de voorgestelde behandeling doet vermoeden, moet hij een en ander met de arts-assistent bespreken en zonodig nader (laten) uitzoeken. Door dit na te laten en nochtans de brief te ondertekenen, zoals hij nu heeft gedaan, is de arts dan ook tekort geschoten in de zorg voor patiënte hetgeen hem tuchtrechtelijk moet worden aangerekend. Daarom zijn de klachtonderdelen 2 en 3 van klagers gegrond en kan het andersluidende oordeel van het Regionaal Tuchtcollege niet in stand blijven. 4.4 Dat geldt ook voor het oordeel van het Regionaal Tuchtcollege dat klachtonderdeel 4 niet gegrond is. Op 17 februari 2004 hebben klagers met patiënte het spreekuur van de onder supervisie van de arts werkende arts-assistent I. bezocht. Onderzoek wees uit dat het Hb-gehalte van patiënte was gedaald naar 4,4 mmol/l. In overleg met de arts heeft de arts-assistent het verzoek van klagers om patiënte een bloedtransfusie te geven afgewezen. De door de arts medeondertekende brief d.d. 18 februari 2004 van de arts-assistent aan de huisarts houdt op dit punt het volgende in: [...] Verder lijkt het mij medisch niet zinvol een patiënte in deze toestand nog een bloedtransfusie te geven. [...]. De CBO Richtlijn Bloedtransfusie noemt op bladzijde 109 de grenswaarden voor transfusie bij patiënten met chronische anemie en geeft aan dat ook de kwaliteit van leven bij de beslissing om te transfunderen mag worden betrokken. Voor een patiënt ouder dan zeventig jaren ligt die grenswaarde op 6 mmol/l. Dit betekent dat het toedienen van een transfusie gelet op de medische toestand waarin patiënte verkeerde, haar leeftijd, de hoogte van het Hb-gehalte en de CBO Richtlijn Bloedtransfusie niet bij voorbaat disproportioneel moet worden geacht. De beslissing om geen transfusie te geven hoewel daarom werd gevraagd met als grond dat er sprake zou zijn van medisch zinloos handelen is om die reden dan ook niet juist. Er had tenminste in overleg met patiënte althans in dit geval met haar wettelijk vertegenwoordiger door de arts de afweging moeten worden gemaakt of de kwaliteit van leven van patiënte het nodig cq wenselijk maakte dat haar een transfusie werd toegediend. Of dit overleg uiteindelijk zou hebben geleid tot de beslissing om een transfusie te geven kan in het midden worden gelaten. Nu de beslissing om geen transfusie te geven in overleg met de arts is genomen en de brief d.d. 18 februari 2004 aan de huisarts waarin die beslissing en de gronden waarop de beslissing is genomen, is neergelegd door de arts is ondertekend, is de arts voor een en ander tuchtrechtelijk verantwoordelijk te houden. Dit klachtonderdeel is daarom gegrond. 4.5 De klachtonderdelen 1. en 6. hebben in het licht van wat hiervoor is overwogen over de behandeling van patiënte geen zelfstandige betekenis en behoeven daarom geen behandeling. De behandeling van de zaak heeft het Centraal Tuchtcollege ten aanzien van het vijfde onderdeel van de klacht niet geleid tot een ander oordeel dan dat van het Regionaal Tuchtcollege. 4.6 Het voorgaande betekent dat de beslissing van het Regionaal Tuchtcollege voor zover daarbij de onderdelen 2, 3 en 4 van de klacht ongegrond zijn verklaard, niet in stand kan blijven en dat het Centraal Tuchtcollege de klacht in zoverre gegrond verklaart. Het Centraal Tuchtcollege acht de aan de arts tuchtrechtelijk te maken verwijten zodanig ernstig dat de maatregel van berisping daarvoor op zijn plaats is. 4.7 Om redenen aan het algemeen belang ontleend zal publicatie van deze beslissing worden bepaald. 5. Beslissing Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg: vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover de klacht in alle onderdelen ongegrond is verklaard en verklaart de klachtonderdelen 2, 3 en 4 gegrond; legt aan de arts de maatregel van berisping op. wijst het beroep voor het overige af; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Nederlandse Staatscourant, en zal worden aangeboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing. 4 Staatscourant 2011 nr. 16321 12 september 2011
Deze beslissing is gegeven in raadkamer door: mr. W.D.H. Asser, voorzitter, mrs. W.P.C.M. Bruinsma en R.A. van der Pol, leden-juristen en dr. R. Heiligenberg en dr. T.J.M. Tobé, leden-beroepsgenoten en mr. C.M.J. Wuisman-Jansen, secretaris en uitgesproken ter openbare zitting van 26 juli 2011, door mr. C.H.M. van Altena, in tegenwoordigheid van de secretaris. Voorzitter. Secretaris. 5 Staatscourant 2011 nr. 16321 12 september 2011