Scholingstraject voorbehouden en risicovolle handelingen Module Klysma s Opleidings Centrum Zuidwester November 2010
Inhoudsopgave Doel van de module ------------------------------------------------------------------------------- 3 1. Inleiding ------------------------------------------------------------------------------------------ 4 2. Anatomie van de dikke darm ----------------------------------------------------------------- 5 3. Reinigingsklysma ------------------------------------------------------------------------------- 3.1 Orale laxeermiddelen ------------------------------------------------------------------------------------ 3.2 Anale laxeermiddelen ----------------------------------------------------------------------------------- 3.3 Manueel feces verwijderen ----------------------------------------------------------------------------- 3.4 Complicaties ---------------------------------------------------------------------------------------------- 8 9 9 10 10 4. Medicinaal klysma ------------------------------------------------------------------------------ 11 5. Zelftoets ------------------------------------------------------------------------------------------ 12 6. Bronnen------------------------------------------------------------------------------------------- 13 Deze module is tot stand gekomen door medewerking van: L. Wierikx J. Adriaensens S. Verwijs Dagbesteding Zuidwester Toedienen van klysma s Opleiding Centrum Zuidwester 2 November 2010
Doel van de module: De deelnemer kan verschillende soorten klysma s benoemen. De deelnemer kan een klysma toedienen en handelt volgens het protocol. De deelnemer houdt rekening met de gevoelens van de cliënt tijdens het toedienen. De deelnemer weet het belang van goed rapporteren en handelt hier naar. Opleiding Centrum Zuidwester 3
1. Inleiding PEG bejegening risico vol Een klysma toedienen, betekent het inbrengen van een bepaalde vloeistof via het rectum. Er bestaan reinigingsklysma s, medicinale klysma s en voedingsklysma s. Bij de Zuidwester maken we het meest gebruik van reinigings- en medicinale klysma s. Voedingsklysma s worden bijna niet meer gegeven, omdat er ondertussen betere manieren gevonden zijn voor het toedienen van voeding. Denk hierbij b.v. aan een PEG (Percutane Endoscopische Gastrostomie); een sonde die door de buikwand tot in de maag zit. Het toedienen van klysma s om te laxeren of voor medicijntoediening is in principe hetzelfde. Alleen de vormen van toedieningssystemen verschillen van elkaar. Het ondergaan van een klysmatoediening is soms beladen en kan voor de cliënt beschamend zijn. Het is dan ook van groot belang hier rekening mee te houden in je bejegening. Ook al krijgt de cliënt om de dag een klysma, en lijkt het de normaalste zaak voor hem, blijf er altijd alert op dat dit niet de normaalste zaak is. Zorg voor privacy! Het geven van een klysma wordt ook vaak door de zorgverleners als een vieze klus gezien. Het is goed dit tegenover de cliënt te nuanceren, omdat deze zich gemakkelijk bezwaard kan voelen. Het toedienen van een klysma wordt beschouwd als een eenvoudige handeling en dat is het ook. De handeling heb je zo onder de knie. Maar hij is absoluut niet vrij van risico s. Opleiding Centrum Zuidwester 4
2. Anatomie van de dikke darm duodenum jejunum ilieum blinde darm appendix appendicitis Voordat je gaat beginnen met het geven van een klysma is het handig iets over de anatomie van de darmen te weten. De werking van de darm is afhankelijk van welk deel van de darm je bekijkt. Vanaf de maag loopt de dunne darm. Deze is opgedeeld in het duodenum, jejunum en ilieum. Totaal is de dunne darm ongeveer 3 meter lang. Hier wordt het voedsel verteerd. De dunne darm mondt rechts onder in de buik uit in de dikke darm, die ongeveer 1 tot 1½ meter lang is. Bij de overgang van de dunne naar de blinde darm bevindt zich een klep om te voorkomen dat de inhoud vanuit de dikke darm terugvloeit naar de dunne darm. Het naar onder doodlopende deel van de dikke darm heet blinde darm. Deze ligt dus rechts onder in de buik. Aan de blinde darm hangt het wormvormige aanhangsel (appendix). Het is dit wormvormige aanhangsel dat ontstoken is bij een blindedarmontsteking. De naam blindendarmontsteking is dus eigenlijk onjuist, het is beter te spreken van een appendicitis. Opleiding Centrum Zuidwester 5
opstijgend deel dwarse deel afdalend deel anus Vanaf de blinde darm loopt de dikke darm recht omhoog tot onder de lever (opstijgend deel). Daarna buigt hij in een rechte hoek naar links, waarna het dwarse deel volgt dat tenslotte links boven in de buik haaks naar beneden buigt (afdalend deel). In het bekken gaat hij over in de endeldarm (rectum), die bij de anus door een kringspier is afgesloten. De anus is een soort nauwe buis, waar een kring van spieren omheen ligt, die uitkomt op het rectum. De functie van de anus is de ontlasting binnen te houden, terwijl het rectum de opslagplaats is. Met een goed functionerende anus en rectum kan iemand zijn darmen legen wanneer het hem uitkomt. Het gespierde deel van het rectum trekt zich samen wanneer de ontlasting naar buiten moet. Op andere momenten zijn deze spieren ontspannen. Het rectum kan zich uitzetten om meer ontlasting te bewaren. sluitspier bacteriën De anus is ongeveer 10 cm lang. Het is de opening waardoor de feces wordt uitgescheiden. Aan het einde van de anus liggen twee spierringen, de interne en de externe sluitspier. Normaliter houden de twee sluitspieren de anus gesloten, ze ontspannen zich wanneer de feces er doorheen moet. In de dikke darm wordt het onverteerbare materiaal verder ingedikt doordat er ongeveer ½ tot 1 liter water wordt terug geresorbeerd. Per etmaal produceert de mens ongeveer 8 liter verteringssap waarvan de dunne darm ongeveer 7 liter terug in het bloed brengt. In de dikke darm leeft een zeer groot aantal bacteriën. Ze zorgen voor rottings- en gistingsprocessen. Enkele bacteriën zijn in staat om Opleiding Centrum Zuidwester 6
peristaltiek gastrocolisch reflex vitamine K te maken; vitamine K speelt een rol bij de bloedstolling. Door de peristaltische bewegingen worden de feces naar de endeldarm (rectum) getransporteerd. Ongeveer een etmaal na de maaltijd wordt de endeldarm gevuld met feces van die maaltijd. De peristaltische beweging ontstaat al in de slokdarm en loopt het hele spijsverteringskanaal door. In de dunne darm helpen de darmvlokken en de lengtespieren mee de feces naar de dikke darm te transporteren. In de dikke darm helpt de gastrocolische reflex mee. Deze reflex ontstaat direct na de maaltijd en loopt van maag tot colon. Bij vulling van het rectum worden drukreceptoren geprikkeld, waardoor de ontlastingsdrang optreedt. Indien je hier gehoor aan geeft vindt er defecatie plaats. doel klysma De feces bestaat uit water (50%), slijm, onverteerbare voedselresten, afgestoten darmwandcellen, vele bacteriën, zouten en galkleurstoffen. Door middel van een klysma wordt een kleine of grote hoeveelheid vocht in de darm gebracht, met het doel: * het rectum te ledigen, * de darmwerking te stimuleren, * de darmen te spoelen, * medicijnen toe te dienen. Opleiding Centrum Zuidwester 7
3. Reinigingsklysma defecatieklachten obstipatie klachten Onder defecatieklachten verstaan we problemen met de stoelgang. Wanneer iemand immobiel is, wordt de stoelgang weinig gestimuleerd. Obstipatie ontstaat door: 1. het negeren van de ontlastingdrang, waardoor uiteindelijk de defecatie-reflex uit kan doven. Dit kan b.v. bij pijn bij de ontlasting door wondjes of pijnlijke aambeien. 2. onvoldoende prikkels van de darm, door onderliggend lijden (medicatie inactiviteit, spasticiteit, verlamming). Het kan zijn dat er gewoon geen reflex optreedt of dat de ontlasting te zacht is en daardoor geen prikkel opwekt. 3. te harde ontlasting, waardoor de darmlediging bemoeilijkt wordt. Dit wordt veroorzaakt door te weinig vochtinname, te weinig vezels in de voeding of weinig voeding, waardoor er te weinig afvalresten zijn. Wanneer de ontlasting langer in de darmen blijft, wordt het alleen maar harder, omdat er steeds meer vocht aan onttrokken wordt. Al deze factoren kunnen een ernstige vertraging van de stoelgang tot gevolg hebben. De ontlasting wordt hard en droog. We spreken dan van obstipatie of constipatie. De klachten die hieruit voortvloeien zijn: * een vol gevoel, * ondanks hevige inspanning een zeer gering resultaat bij de stoelgang, * eventuele algemene klachten, zoals vermoeidheid, hoofdpijn, buikpijn, vieze smaak in de mond. Een bovenmatige inspanning (persen) kan allerlei andere nare gevolgen hebben, zoals b.v. aambeien tot zelfs een C.V.A. (cerebraal vasculair accident). voorkomen Obstipatie is te voorkomen door: * zoveel mogelijk beweging, * indien enigszins mogelijk: niet op de po, maar naar het toilet te gaan, * voldoende te drinken, * voldoende te eten, met speciale aandacht voor laxerende producten, zoals groenten, bruinbrood, zemelen, ontbijtkoek, pruimen. Ook bij een al bestaande obstipatie passen we deze maatregelen toe. Eventueel aangevuld met laxerende medicatie of klysma s. Opleiding Centrum Zuidwester 8
oraal langzaam werkend 3.1 Orale laxeermiddelen. Wanneer laxerende voeding onvoldoende is, zal de arts bij obstipatieklachten in de eerste instantie orale laxeermiddelen voorschrijven. Dat is de meest natuurlijke methode. Er is een groot scala aan orale laxeermiddelen beschikbaar. Elk hulpmiddel, dat langdurig gebruikt wordt, zal de toch al weinig actieve darmen uiteindelijk nog passiever maken. Orale laxeermiddelen zijn langzaam werkend, dat wil zeggen dat reactie langer op zich laat wachten dan bij rectale middelen. anaal 3.2 Anale laxeermiddelen: Suppositoria. Wanneer orale laxeermiddelen niet meer werken of anale toediening de voorkeur heeft, kan men kiezen uit suppositoria (zetpillen) of klysma s. Een zetpil is een stof omringd met een vette hulpstof. Zetpillen die in een zilveren verpakking zitten moeten in de koelkast bewaard worden. Zetpillen in een plastic verpakking kunnen buiten de koelkast bewaard blijven. Dit is vooral handig om mee te nemen. Microklysma. (zie protocol nr. 28, pagina 15) Voor microklysma s geldt hetzelfde. Zij worden toegediend bij hardnekkige obstipatie. De werkzame stof is bisacodyl of sorbitol. Bisacodyl zet de peristaltiek van de darmen aan. Sorbitol is een suikerachtige vloeistof die de feces zacht maakt, omdat de suiker vocht onttrekt aan het darmslijmvlies. Opleiding Centrum Zuidwester 9
Klysma s van 100 150 ml (zie protocol nr. 28) Er zijn veel soorten klysma s, ook medicinale bij darmaandoeningen. Voor laxeren kan er sorbitol, fosfaat of sulfaat in zitten. Afhankelijk van het middel zet het de darmen aan tot samentrekken of maakt het de feces zacht. Hoogopgaand klysma. (zie protocol nr. 29) In enkele gevallen, bij zeer ernstige obstipatie, wordt nog wel eens een hoogopgaand klysma gegeven. Er wordt dan 1 tot 1½ liter vocht in de darmen gebracht. prikkelen weker overloop diarree toucheren complicaties defecatielijst Klysma s prikkelen de darmwand tot grotere werkzaamheid. Ook wordt de ontlasting weker gemaakt waardoor de cliënt zich makkelijker kan ontlasten. De sterkte van de prikkel wordt bepaald door: * de aard van de vloeistof * de hoeveelheid vloeistof * de temperatuur van de vloeistof en * de snelheid van inbrengen van de vloeistof. Voor een goede werking is het belangrijk de vloeistof zo lang mogelijk in te houden. Vaak denkt men dat je kunt stoppen met laxeermiddelen als de cliënt last krijgt van diarree. Dit is juist niet de bedoeling. Diarree kan duiden op overloop-diarree, wat betekent dat er ergens in de darmen nog een flinke prop ontlasting zit. De diarree loopt er als het ware langs heen maar de prop blijft zitten. Het kan dus gebeuren dat de arts juist de laxantia verhoogt om de prop eruit te kunnen krijgen. Stop dus nooit zonder overleg met de poli of arts! 3.3 Manueel feces verwijderen. (zie protocol nr. 30) Wanneer een cliënt niet in staat is tot het naar buiten persen van de feces wordt soms over gegaan tot manueel feces verwijderen. Dit mag uitsluitend op voorschrift van de arts. Het is een risicovolle handeling. De darm is erg kwetsbaar en men kan de darm ernstig beschadigen. Let tijdens het toucheren vooral op lange nagels en sieraden. Maak na de handeling de anus voorzichtig en zachtjes schoon met lauw schoon water. Gebruik geen zeep! Smeer de anus daarna in met b.v. Sudocrem. Door het veelvuldig op en neer halen van je vinger door de sluitspier is de anus behoorlijk gevoelig. 3.4 Complicaties. Wees altijd bedacht op het gevaar van een darmafsluiting. Daarom altijd beginnen na opdracht van de arts. En arts waarschuwen als laxantia geen effect heeft. Wacht hier geen dagen mee, neem binnen 2 dagen contact op met de poli. Omdat je vaak in een groot team werkt is het erg belangrijk een defecatielijst bij te houden van de cliënt. Doe je dit niet is het gevaar groot dat de cliënt al dagen geen ontlasting gehad heeft met alle gevolgen van dien. Opleiding Centrum Zuidwester 10
4. Medicinaal klysma medicatie lever darmwand De meest bekende klysma s zijn die om iemand te helpen zich te ontlasten. Maar er zijn ook klysma s die uitsluitend bedoeld zijn om medicatie in te kunnen nemen. Dit geld ook voor zetpillen. Soms is het nodig dat medicatie ingenomen wordt, die niet via de lever door het lichaam gaat. De lever is ons ontgiftings-orgaan. De lever haalt schadelijke stoffen uit het bloed. Dus ook medicatie. De bloedsomloop rond het rectum gaat achter de lever om. Het is daarom een geschikte plaats, om medicijnen toe te dienen, die buiten de lever om moeten gaan. Denk hierbij b.v. aan pijnstillers. Medicinale klysma s worden toegediend om geneesmiddelen door de darmwand te laten opnemen of op het darmslijmvlies te laten inwerken. Het is daarom erg belangrijk de vloeistof in te houden. De hoeveelheid vloeistof zit vaak tussen de 40 á 150 ml. Het kan gebeuren dat de cliënt voor de toediening van een medicinaal klysma eerst een reinigingsklysma krijgt. Hierdoor is de ontlasting die nog in de darm zit geen barrière voor de medicijnen. Het toedienen is niet anders dan bij reinigingsklysma s. Alleen de werking is anders. Opleiding Centrum Zuidwester 11
5. Zelftoets Iedereen kan een voorbehouden en risico volle handeling leren. Sommige handelingen zoals klysma s toedienen lijken zo simpel dat je al gauw voorbij gaat aan het feit dat hier toch risico s aan verbonden zijn. De zelftoets is bedoeld als een hulpmiddel om jezelf te toetsen op je kennis en inzichten wat betreft het toedienen van een klysma. De vragen zijn bedoeld om je verder aan het nadenken te zetten en je hier zelf nieuwe vragen bij te stellen. Maak daarom eerst de zelftoets, voor je de reader gaat bestuderen. Op die manier kun je je antwoorden controleren. Het antwoord is alleen juist wanneer het antwoord compleet is. Juist Onjuist 1: Bij een blindedarmontsteking is de blindedarm ontstoken. 2: De functie van het rectum is de ontlasting binnen te houden, terwijl de anus de opslagplaats is. 3: Aan het einde van de anus liggen twee spierringen, de interne en de externe sluitspier. 4: Per etmaal produceert de mens ongeveer 8 liter verteringssap waarvan de dunne darm ongeveer 7 liter terug in het bloed brengt. 5: Verkeerde voeding, verkeerde leefwijze, onderliggend lijden of bepaalde medicijnen kunnen leiden tot obstipatie. 6: Laxantia geeft geen gewenning. 7: De aard, hoeveelheid, temperatuur en de snelheid van het inbrengen van de vloeistof bepalen de sterkte van de prikkel die de darmen krijgen. 8: Het inbrengen van een rectaal middel gaat het beste op de rechter zij. 9: Bij diarree is het beter te minderen of te stoppen met laxantia. 10: Medicinale klysma s worden gegeven als het medicijn buiten de lever om dient te gaan. Opleiding Centrum Zuidwester 12
6. Bronnen Voor het schrijven van deze module is gebruik gemaakt van de volgende bronnen: Kok 1988 K. Kok, Anatomie, fysiologie en pathologie, Lochem Gent: uitgeversmaatschappij De Tijdstroom 1988. Glerum, De Reuver & Walk 2002 J. Glerum, A. de Reuver & C. Walk, Medisch - Technisch handelen, diagnostiek en onderzoek, Houten/Diegem: Bohn Stafleu Van Loghum 2002. Weston 2000 T. Weston, Atlas van de anatomie, Lisse: Rebo Productions 2000. Zadkine contract activiteiten B.V. 1999 Zadkine contract activiteiten B.V., Zorg in uitvoering. Geprotocolleerde verpleegtechnische vaardigheden, Rotterdam 1999. 1 e druk: Mei 2004 2 e druk: Augustus 2005 3 e druk: September 2010 Opleiding Centrum Zuidwester 13