Criteria en Interne Beoordeling voor de kraamzorg
Inhoud 1. De weg naar het certificaat 'Zorg voor Borstvoeding'... 4 Inleiding... 4 Het belang van een goede start... 6 Borstvoedingscijfers... 6 Reclame voor kunstmatige zuigelingenvoeding... 7 2. Het borstvoedingsbeleid... 8 3. De Internationale Criteria voor 'Zorg voor Borstvoeding,... 10 Vuistregel 1... 10 Vuistregel 2... 11 Vuistregel 2... 11 Vuistregel 3... 12 Vuistregel 4... 13 Vuistregel 5... 14 Vuistregel 6... 15 Vuistregel 7... 16 Vuistregel 8... 17 Vuistregel 9... 18 Vuistregel 10... 20 4. WHO/UNICEF: aanvaardbare medische gronden voor bijvoeding... 21 Vragenlijst voor Interne Beoordeling... 22 Vragenlijst voor Interne Beoordeling: Gegevens ziekenhuis... 23 Vragenlijst voor Interne Beoordeling Gegevens kraamzorginstelling... 25 Vragenlijst voor Interne Beoordeling... 27 Vuistregel 1... 27 Vuistregel 2... 28 Vuistregel 3... 29 Vuistregel 4... 30 Vuistregel 5... 31 Vuistregel 6... 32 Vuistregel 7... 33 Vuistregel 8... 34 Vuistregel 9... 35 Vuistregel 10... 36 2
WHO Gedragscode over de marketing van kunstmatige zuigelingenvoeding... 37 Internationale Criteria voor naleving WHO Code... 37 Eindconclusie... 38 Bijlage 1... 40 De WHO Code en het beleid van Zorg voor borstvoeding certificering... 40 Geschiedenis... 40 Gedeelten van de tekst van de WHO Code... 40 Artikel 2. Strekking van de Gedragscode... 40 Artikel 4. Voorlichting... 40 Artikel 5. Het grote publiek en moeders... 41 Artikel 6. De gezondheidszorg... 41 Artikel 7. Werkers in de gezondheidszorg... 41 De uitvoering van de WHO Code in de praktijk... 42 Samenvatting van de belangrijkste punten... 43 Bijlage 2... 45 Certificering couveuse- en kinderafdeling... 45 De Interne Beoordeling... 45 De Eerste Audit... 46 Bijlage 3... 47 Criteria methoden van bijvoeding Vuistregel 9... 47 3
1. De weg naar het certificaat 'Zorg voor Borstvoeding' In het kader van het WHO/UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative Inleiding Deze folder gaat over de te volgen procedure tot de audit door Zorg voor borstvoeding certificering in het kader van het internationale Baby Friendly Hospital Initiative (BFHI). De WHO (Wereld Gezondheidsorganisatie) en UNICEF (het Kinderfonds van de Verenigde Naties) hebben het BFHI in 1989 gelanceerd om te bevorderen, dat baby's waar ook ter wereld vanaf de geboorte uitsluitend borstvoeding kunnen krijgen. Zorginstellingen die ouders tijdens de zwangerschap en kraamtijd begeleiden, worden aangemoedigd te zorgen voor een beleid dat borstvoeding beschermt en ondersteunt. De Tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding vormen daarvoor de internationaal aanvaarde basis. Deze vuistregels luiden als volgt: Alle instellingen voor moeder- en kindzorg dienen er zorg voor te dragen: 1. dat zij een borstvoedingsbeleid op papier hebben, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers 2. dat alle betrokken medewerkers de vaardigheden aanleren, die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid 3. dat alle zwangere vrouwen voorgelicht worden over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven 4. dat moeders hun baby direct na de geboorte bloot met huid-op-huidcontact bij zich krijgen voor minimaal een uur en dat vrouwen worden aangemoedigd de signalen dat de baby klaar is om aan de borst te gaan te benutten en hen daarbij zo nodig hulp aan te bieden. 5. dat aan vrouwen uitgelegd wordt hoe ze hun baby aan moeten leggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden 6. dat pasgeborenen geen andere voeding dan borstvoeding krijgen, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie 7. dat moeder en kind dag en nacht bij elkaar op een kamer mogen blijven 8. dat borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd 9. dat aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen geen speen of fopspeen gegeven wordt 10. dat zij contacten onderhouden met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en dat zij de ouders verwijzen naar borstvoedingorganisaties. 4
Het BFHI en de Tien vuistregels worden onder anderen onderbouwd in Preventing disease and saving resources: the potential contribution of increasing breastfeeding rates in the UK http://www.unicef.org.uk/documents/baby_friendly/research/preventing_disease_savin g_resources.pdf De Inspectie voor de Gezondheidszorg heeft in het bulletin Voeding van zuigelingen en peuters het belang van een goed borstvoedingsbeleid en van deze WHO/UNICEF uitgangspunten onderschreven. U vindt daarin, naast de uitgangspunten voor een dergelijk beleid, een beknopt overzicht van de verschillen tussen borstvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding en de effecten daarvan op de gezondheid van moeder en kind. 5
Het belang van een goede start Uw belangstelling voor en audit door Zorg voor borstvoeding certificering bewijst uw inzet voor een hoge kwaliteit van de zorg, zowel thuis als in het ziekenhuis, en betekent een belangrijke en waardevolle bijdrage aan de gezondheid van de kinderen in ons land. Het proces op weg naar het certificaat begint met de Internationale Criteria en Interne Beoordeling door de instelling zelf. Op basis van deze eerste beoordeling analyseert u welke werkwijzen de borstvoeding bevorderen of misschien juist belemmeren in uw instelling. Naar aanleiding van de uitkomsten kunt u besluiten wat er eventueel nog gedaan moet worden om te komen tot optimale begeleiding van vrouwen die borstvoeding (gaan) geven. Als handvat voor implementatie van de Tien vuistregels is een Model plan-van-aanpak ontwikkeld. Dit document is gratis te downloaden op onze website www.zorgvoorborstvoeding.nl. Zodra u denkt dat dat de werkwijze in de begeleiding bij borstvoeding in uw instelling een voldoende hoge kwaliteit bezit, vindt een Eerste Audit plaats door Zorg voor borstvoeding certificering. Bij de schriftelijke aanmelding voor de Eerste Audit moet de instelling de volgende stukken overleggen: het borstvoedingsbeleid en -protocollen, waarin alle tien vuistregels voor het welslagen van de borstvoeding expliciet zijn opgenomen; het scholingsprogramma en een overzicht van het lesmateriaal voor de (bij)scholing van de medewerkers in de begeleiding bij borstvoeding; het overzicht van de inhoud van de voorlichting over borstvoeding aan zwangeren, indien de cliënten tijdens de zwangerschap bereikt worden. Het feit dat dit alles op papier staat zorgt ervoor dat de instelling zich zal blijven inzetten voor borstvoeding en het voorkomt dat de werkwijze verandert bijvoorbeeld bij wisseling van het management of lactatiekundige. De Eerste Audit is gebaseerd op de Internationale Criteria voor het BFHI, die in deze brochure zijn opgenomen. De criteria worden getoetst aan de hand van de Tien vuistregels. Tijdens de Eerste Audit worden steekproefsgewijs zowel medewerkers als cliënten geïnterviewd. Om een representatieve steekproef te houden is het belangrijk zoveel mogelijk interviews af te nemen, gerelateerd aan het aantal verzorgingen. Aan de hand van de Eerste Audit blijkt of de instelling voldoet aan de internationale criteria. De instelling ontvangt een gedetailleerd verslag van de bevindingen en bij voldoende resultaat het certificaat en de bijbehorende plaquette. Na drie jaar volgt een internationaal verplichte beknoptere recertificeringsaudit om te beoordelen of het borstvoedingsbeleid voldoende geborgd is. Borstvoedingscijfers Doel van werken volgens de criteria van Zorg voor borstvoeding certificering is inbedding en uitvoering van kwalitatief goed borstvoedingsbeleid en verhoging van de borstvoedingscijfers. Zorg voor borstvoeding certificering vraagt instellingen de volgende gegevens te registreren en deze minimaal driejaarlijks ter inzage beschikbaar te stellen: 6
20.. 20.. 20.. n= (aantal verzorgingen) wensvoeding start borstvoeding dag 1 borstvoeding laatste zorgdag uitsluitend* borstvoeding laatste zorgdag n % n % n % n % Deze gegevens bieden op termijn een indicatie van het mogelijk effect van de inspanningen om de begeleiding bij borstvoeding te verbeteren en dat kan zeer motiverend zijn. Van groot belang is ook de prenatale voorlichting, waarin aanstaande ouders informatie krijgen over de waarde van moedermelk en een aantal praktische aspecten van borstvoeding geven. Daarbij heeft overleg en samenwerking met andere instellingen en disciplines de voorkeur. Reclame voor kunstmatige zuigelingenvoeding Het naleven van de WHO gedragscode over de marketing van zuigelingenvoeding van 1981 en de daarop volgende resoluties, waarin ook voorlichting aan de orde komt, vormt een onderdeel van het BFHI. Aan de documenten voor BFHI/Zorg voor Borstvoeding zijn vragen toegevoegd over de verspreiding van voordelige en gratis leveranties van (monsters) kunstmatige zuigelingenvoeding. Tevens zijn er vragen die moeten vaststellen of in de instelling reclame wordt gemaakt voor kunstmatige zuigelingenvoeding, opvolgmelk, flessen of spenen, zoals door schriftelijk materiaal over deze producten. Dergelijk schriftelijk materiaal dient alleen op indicatie te worden uitgereikt. Cadeautjes voor zorgverleners of ouders en kinderen van de zuigelingenvoeding industrie zijn een vorm van niet toegelaten reclame (Inspectie voor de gezondheidszorg 1999). De instelling moet bovendien zeer kritisch omgaan met sponsorcontracten met het bedrijfsleven. Ouders die een weloverwogen keuze voor kunstmatige zuigelingenvoeding maken, worden vanzelfsprekend goed voorgelicht over de manier waarop ze deze keuze veilig in praktijk kunnen brengen. 7
2. Het borstvoedingsbeleid De eerste van de Tien vuistregels betreft het beleid, waarop we in deze paragraaf een toelichting geven. In het borstvoedingsbeleid legt de instelling vast hoe medewerkers werken: welke inhoudelijke adviezen zij geven en op welke manier zij een en ander organiseert? De afspraken liggen vast in het beleid, de inhoudelijke kennis in het gebruikte lesmateriaal en protocol c.q. richtlijn of werkinstructie. Het borstvoedingsbeleid is één van de drie schriftelijke documenten die Zorg voor Borstvoeding beoordeelt, vooruitlopend op de audit. Bij deze beoordeling gaat Zorg voor Borstvoeding na of elk van de tien vuistregels inderdaad expliciet aan de orde komt. Een opsomming van de tien vuistregels in de inleiding is dus niet genoeg. In het kort betekent dit dat de instelling in het borstvoedingsbeleid opneemt: 1. Informeren medewerkers (ook artsen) en cliënten over het beleid: hoe, wanneer, door wie? 2. Opleiding of bijscholing: hoeveel, verplichting, voor wie, wanneer, ook voor nieuwe medewerkers (de inhoud van het lesmateriaal is het tweede stuk dat Zorg voor Borstvoeding tevoren beoordeelt); 3. Voorlichting zwangeren: onderwerpen, wanneer, door wie (de inhoud van de prenatale informatie legt de instelling vast in het derde door Zorg voor Borstvoeding tevoren te beoordelen schriftelijke stuk); 4. Begeleiding moeder en kind na de bevalling/sectio, informatie over het eerste huid-ophuidcontact: door wie, waar, vastleggen welke informatie; 5. Uitleg over aanleggen, observeren voedingen: door wie, welke (schriftelijke) informatie over afkolven en bewaren van moedermelk is beschikbaar; 6. Beleid voor de eigen medewerkers: faciliteiten om hun kind borstvoeding c.q. moedermelk te blijven geven; 7. Samenwerking tussen kinder- en kraamafdeling: hoe geregeld, hulp bij kolven en aanleggen van de premature baby (indien van toepassing) door wie, wanneer; 8. Medewerkers geven bijvoeding of extra vocht slechts op medische indicatie, medische indicaties staan omschreven; 9. De instelling maakt op geen enkele manier reclame voor andere babyvoeding; 10.Alle moeders mogen hun baby dag en nacht bij zich op de kamer houden; 11.Borstvoeding op verzoek is uitgangspunt; voorlichting over voeden op verzoek: door wie; 12.Hoe geven medewerkers bijvoeding, gebruik van flessen en (fop)spenen voor jonge baby s die borstvoeding krijgen wordt in principe vermeden; 13.De instelling maakt op geen enkele manier reclame voor zuigflessen en (fop)spenen; 14.De overdracht tussen ketenzorgpartners: hoe geregeld. Overleg vindt op het juiste (besluitvormende) niveau plaats, de borstvoedingssituatie is een specifiek punt van aandacht; 15.Samenwerking op borstvoeding gebied in de regio: wie verantwoordelijk, hoe geregeld; 16.Verwijzing naar een borstvoedingorganisatie: wie verantwoordelijk en hoe gebeurt het; hoe onderhoudt de instelling contact met deze organisatie ten behoeve van cliënten en/of medewerkers; 17.De rol van interne of externe lactatiekundigen, wanneer wordt verwezen. 8
De instelling bepaalt hoe gedetailleerd het inhoudelijke borstvoedingsprotocol moet zijn. Verwijzing naar het voor de bijscholing gebruikte lesmateriaal, landelijke standaarden en/of bronnen is in principe voldoende. (Financiële) ondersteuning door de babyvoedingsindustrie is volgens richtlijnen van WHO-UNICEF bij de productie, de presentatie en de verspreiding van het borstvoedingsbeleid is niet toegestaan. Hetzelfde geldt voor alle activiteiten die in de gezondheidszorg rond het thema Zorg voor Borstvoeding worden ondernomen. 9
3. De Internationale Criteria voor 'Zorg voor Borstvoeding, Vuistregel 1 t/m 10 in het kader van het WHO/UNICEF Baby Friendly Hospital Initiative Vuistregel 1 De instelling heeft een beleid ten aanzien van borstvoeding op papier, dat standaard bekend wordt gemaakt aan alle betrokken medewerkers. De instelling moet een borstvoedingsbeleid op papier hebben dat borstvoeding geven beschermt. Alle tien vuistregels moeten hierin expliciet aan de orde komen. De teamleider van de kraamafdeling of de stafmedewerker moet kunnen aangeven waar dit beleidsstuk of protocol zich bevindt en hoe de instelling alle medewerkers ervan op de hoogte stelt. In het borstvoedingsbeleid is ook vastgelegd hoe de instelling de effectiviteit evalueert en hoe zij nagaat of de cliënten tevreden zijn over de begeleiding bij borstvoeding. Het beleidsstuk dient gemakkelijk beschikbaar te zijn zodat alle betrokken medewerkers het kunnen raadplegen. Het beleid moet herkenbaar zijn op alle afdelingen van de instelling waar moeders, baby's en/of kinderen worden ontvangen of geholpen, in het bijzonder op de kraamafdeling en daar waar zwangerschapscontroles plaatsvinden. Bij voorkeur betrekt de instelling ook de kinderafdeling en de couveuseafdeling bij het borstvoedingsbeleid en is ook op deze afdelingen zichtbaar wat de uitgangspunten zijn. De instelling zorgt ervoor dat de eigen medewerkers de gelegenheid krijgen om na het bevallingsverlof te kolven of te voeden. Zorg voor borstvoeding certificering beschouwt het borstvoedingsbeleid (zie ook paragraaf 2) als de basis van een goede samenwerking tussen de ketenzorgpartners, zo mogelijk in regionaal, interdisciplinair verband. Op die manier zullen de ouders eenduidige adviezen ontvangen. Een goed protocol draagt bij aan continuïteit in de begeleiding, onafhankelijk van personeelswisseling. In het beleid moet ook zijn vastgelegd dat in of door de instelling op geen enkele wijze reclame wordt gemaakt voor kunstmatige zuigelingenvoeding (inclusief opvolgmelk), flessen of (fop)spenen (zie bijlage 2). Bij aanschaf van deze producten krijgt de instelling maximaal 20% korting op de detailhandelsprijs. Om de cliënten op de hoogte te stellen van het borstvoedingsbeleid voldoet een beknoptere tekst die op de groep ouders is toegespitst. In het Model plan-van-aanpak vindt u als voorbeeld de tekst wat kun je verwachten van onze zorg voor borstvoeding?, 10 aandachtspunten op een A4. (link) 10
Vuistregel 2 Alle betrokken medewerkers leren de vaardigheden aan, die noodzakelijk zijn voor het uitvoeren van dat beleid. De daarvoor verantwoordelijke stafmedewerker moet aangeven dat alle betrokken zorgverleners instructie hebben ontvangen over de invoering van het borstvoedingbeleid; hij of zij moet ook vermelden op welke wijze deze instructie is gegeven. Voorafgaand aan de Eerste Audit stuurt de instelling aan Zorg voor borstvoeding certificering het volgende materiaal ter beoordeling: een exemplaar van het scholingsprogramma een overzicht van het lesmateriaal voor de medewerkers van uiteenlopend opleidingsniveau. het opleidingsschema voor nieuwe medewerkers. De bijscholing moet ongeveer twaalf uur omvatten, met voldoende aandacht voor praktijkbegeleiding. Alle tien vuistregels moeten erin aan de orde komen. De stafmedewerker moet aangeven dat alle betrokken zorgverleners hebben deelgenomen aan een scholing begeleiding bij borstvoeding, of ingedeeld zijn voor zo'n training binnen zes maanden, wanneer zij nog maar kort in de instelling werken. Van de geïnterviewde willekeurig gekozen zorgverleners moet tenminste 80% bevestigen dat zij een dergelijke bijscholing hebben gevolgd of dat zij vast een korte instructie hebben gekregen, als zij minder dan zes maanden werkzaam zijn. 80% moet in staat zijn op vijf van de zes vragen over de begeleiding bij borstvoeding een juist antwoord te geven. Zorg voor borstvoeding certificering realiseert zich dat het oorspronkelijk vastgestelde internationale criterium van een uitgebreide bijscholing van achttien uur voor alle medewerkers niet altijd haalbaar is. Casusbesprekingen, teamoverleg, coaching en training on the job kunnen een structurele aanvulling vormen op een cursus van kortere duur. De instelling geeft In het borstvoedingsbeleid aan welke groepen medewerkers (functies) er zijn en worden bijgeschoold en gedurende hoeveel uur. Ook is vastgelegd dat de deelname verplicht is. Behalve de verpleegkundigen en kraamverzorgenden dienen ook artsen en verloskundigen voldoende geschoold te zijn. Bij de Eerste Audit kijkt Zorg voor Borstvoeding niet alleen naar de opleidingsduur; de vragen over de praktijk van de begeleiding, waarmee zij het kennisniveau van de verschillende medewerkers toetst, tellen zeker zo zwaar mee. 11
Vuistregel 3 Alle zwangere vrouwen worden voorgelicht over de voordelen en de praktijk van borstvoeding geven. Indien de instelling vrouwen ook tijdens de zwangerschap bereikt, dient de verantwoordelijke stafmedewerker aan te geven dat de meeste zwangere vrouwen informatie over borstvoeding krijgen. De instelling dient de minimum inhoud van de prenatale voorlichting schriftelijk vast te leggen. In de (groeps)voorlichting en/of intake tijdens de zwangerschap moeten de volgende onderwerpen aan de orde komen: de verschillen tussen borstvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding, het belang van huid-op-huidcontact na de bevalling het belang van rooming-in het belang van voeden op vraag, voedingssignalen hoe je kunt zorgen voor genoeg melk voedingshouding en aanleggen Daarbij wordt rekening gehouden met een eventuele eerdere borstvoedingservaring. Van de geïnterviewde willekeurig gekozen zwangere vrouwen (32 weken of meer), die in de instelling op controle komen of de voorlichtingsbijeenkomsten hebben bijgewoond, moet tenminste 80% bevestigen dat de verschillen tussen borstvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding met hen besproken zijn en ze moeten er tenminste drie benoemen, bijvoorbeeld: * de beschermende werking van colostrum * de bijzondere samenstelling en beschermende werking van moedermelk * emotionele waarde * bevrediging van de zuigbehoefte * gezonder voor de moeder * goedkoop en gemakkelijk Bovendien moet tenminste 80% van deze vrouwen iets kunnen vertellen over tenminste twee van de besproken onderwerpen van de intake of groepsvoorlichting. Vuistregel 3 beoogt dat vrouwen een weloverwogen beslissing kunnen nemen over de manier waarop zij hun kind zullen voeden. Daar is meer voor nodig dan de eenvoudige vraag: gaat u borstvoeding geven?. In de zwangerschap moeten zij informatie krijgen over de verschillen tussen borstvoeding en kunstmatige zuigelingenvoeding en er moet aandacht worden besteed aan eventuele twijfels. Goede zorg voor borstvoeding betekent dat men zich niet beperkt tot het meegeven van een folder, noch dat de voorlichting afhankelijk is van toevallige andere informatiebronnen. In de praktijk vereist de toepassing van deze vuistregel een goede samenwerking met andere disciplines, zodat de onderlinge verantwoordelijkheden op dit gebied duidelijk zijn. Daarmee wordt ook voorkomen dat aanstaande ouders overvoerd worden met informatie over borstvoeding en juist minder openstaan voor de voorlichting. 12
Vuistregel 4 Moeders krijgen hun baby direct na de geboorte bloot met huid-op-huidcontact bij zich voor minimaal een uur. Vrouwen worden aangemoedigd de signalen dat de baby klaar is om aan de borst te gaan te benutten en hen wordt daarbij zo nodig hulp aangeboden. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen die een normale vaginale bevalling hebben gehad, moet tenminste 80% bevestigen dat zij hun baby meteen na de geboorte bloot bij zich hebben gekregen, met huid-op-huidcontact, gedurende ten minste een uur, tenzij er medische reden was dit contact uit te stellen. Eveneens 80% moet bevestigen dat een zorgverlener hun gedurende het eerste uur met hun baby heeft uitgelegd hoe ze kunnen zien of hun baby aan borstvoeding toe is en dat de zorgverlener hulp heeft aangeboden om de baby de borst te geven. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen, die een sectio of kunstverlossing (forceps, vacuümextractie) hebben gehad, moeten tenminste 80% bevestigen dat zij hun baby bloot bij zich hebben gekregen zodra ze daartoe in staat waren, met huid-op-huidcontact, gedurende ten minste een uur, tenzij er medische reden was dit contact uit te stellen. Eveneens 80% moet bevestigen dat een zorgverlener hun gedurende het eerste uur met hun baby heeft uitgelegd hoe ze kunnen zien of hun baby aan borstvoeding toe is en dat de zorgverlener hulp heeft aangeboden om de baby de borst te geven. Eerste Audit van de couveuse/kinderafdeling: Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen van wie de baby is opgenomen op de couveuse/kinderafdeling moet tenminste 80% bevestigen dat zij, als de conditie van de baby het toelaat, gestimuleerd worden tot huid-op-huidcontact met hun baby, bijvoorbeeld door middel van kangoeroeën. Zorg voor borstvoeding certificering is van mening dat de in vuistregel 4 genoemde tijdsduur van een uur van ondergeschikt belang is en zelfs kan leiden tot een beperking van het eerste contact. Het gaat erom dat moeder en kind ongestoord bij elkaar blijven met huid-op-huidcontact, omdat de eerste kennismaking in alle rust moet kunnen plaatsvinden. Dit geldt ook na een sectio. De zorgverlener benadrukt het belang van deze rust, die zij/hij naar vermogen waarborgt. Het eerste contact tussen ouders en pasgeborene is van fundamenteel belang, of een vrouw er nu voor heeft gekozen borstvoeding te geven of niet. Hulp bij het aanleggen wordt aangeboden als moeder en kind daaraan toe zijn en hulp nodig hebben. In het beleid beschrijft de instelling hoe observatie en begeleiding in zijn werk gaan en welke gegevens de medewerker moet vastleggen. In bijzondere omstandigheden halen moeder en baby het huid-ophuidcontact op een later tijdstip in. Het verdient aanbeveling te werken volgens het Stappenplan borstvoeding voor prematuren ; daardoor krijgen ouders inzicht in wat ze in de verschillende fasen kunnen verwachten. 13
Vuistregel 5 Aan vrouwen wordt uitgelegd hoe ze hun baby aan moeten leggen en hoe zij de melkproductie in stand kunnen houden, zelfs als de baby van de moeder gescheiden moet worden. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde pas bevallen vrouwen (sectio en kunstverlossing inbegrepen) geeft tenminste 80% aan dat een zorgverlener het eerste etmaal na de geboorte van hun kind nog eens hulp heeft aangeboden bij de borstvoeding. Ook moet hen zijn uitgelegd hoe ze hun melk kunnen afkolven als dat nodig is zoals in het geval er bijvoeding wordt gegeven-, of dat zij over afkolven schriftelijke informatie hebben gekregen, of advies waar ze hulp kunnen krijgen. Van dezelfde groep vrouwen is tenminste 80% van degenen die borstvoeding geven, in staat te vertellen of te laten zien dat ze hun baby op de juiste manier aanleggen. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen, wier baby bijzondere zorg nodig heeft, geeft tenminste 80% aan dat zij hulp hebben gekregen om de melkproductie op gang te brengen en in stand te houden door middel van frequent afkolven. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde zorgverleners geeft 80% aan dat zij de moeders leren hoe ze hun baby kunnen aanleggen en hoe ze moedermelk kunnen afkolven. Van deze groep legt 80% goed uit hoe ze een moeder leren haar baby aan te leggen. Bovendien kan 80% een goede techniek beschrijven voor afkolven (ook met de hand), zoals ze het aan de vrouwen uitleggen. Indien de couveuse/kinderafdeling bij de Eerste Audit wordt betrokken, geldt dat van de willekeurig gekozen geïnterviewde zorgverleners die werkzaam zijn op deze afdeling 80% de techniek van afkolven op de juiste manier kan beschrijven en goed kan uitleggen wat van belang is bij het aanleggen van een couveusebaby. Het succes van de borstvoeding wordt positief beïnvloed door zorgvuldige begeleiding van het aanleggen tijdens de eerste periode na de bevalling. De zorgverleners moeten door observatie, vragen en luisteren kunnen vaststellen of een baby goed is aangelegd en effectief kan drinken. Ze bieden hulp waar nodig, zonder het initiatief van de moeder over te nemen. Als moeder en kind om medische redenen van elkaar gescheiden zijn, of als bijvoeding nodig is, is hulp bij leren afkolven noodzakelijk. In het protocol moet duidelijk staan hoe de verantwoordelijkheden en de samenwerking tussen de afdeling verloskunde, kraamafdeling en de couveuse/kinderafdeling zijn geregeld. De medewerkers van de couveuse/kinderafdeling moeten in staat zijn moeders te helpen als hun baby aan de borst mag drinken, waarbij bijzondere aandacht is voor het gegeven dat de eerste voedingen gelden als oefening. Zoals bij vuistregel 4 al vermeld, verdient het aanbeveling te werken volgens het Stappenplan borstvoeding voor prematuren ; daardoor krijgen ouders inzicht in wat ze in de verschillende fasen kunnen verwachten. 14
Vuistregel 6 Pasgeborenen krijgen geen andere voeding dan moedermelk, noch extra vocht, tenzij op medische indicatie. De zorgverleners moeten kunnen aangeven waarom borstgevoede baby's andere voeding of vocht krijgen dan moedermelk. In alle gevallen (100%) moeten er aanvaardbare medische gronden zijn. Er mag geen reclamemateriaal aanwezig zijn voor kunstmatige zuigelingenvoeding, voedsel of drinken voor baby's, behalve voor borstvoeding. Dergelijk reclamemateriaal mag niet uitgereikt worden aan moeders, medewerkers of de instelling. Als gezonde baby's iets anders dan borstvoeding krijgen, moet het de ouders duidelijk zijn waarom dat gebeurt. In 100% van de gevallen moeten er aanvaardbare medische redenen voor zijn, tenzij een moeder om persoonlijke redenen besloten heeft geen borstvoeding te geven. De instelling moet bovenstaande duidelijk in het protocol beschrijven. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde pas bevallen vrouwen (sectio s of kunstverlossingen inbegrepen) geeft 100% aan dat hun baby, als hij bijvoeding heeft gekregen, dit uitsluitend op aanvaardbare medische gronden is gebeurd. De verantwoordelijke medewerker moet aanvaardbare medische gronden kunnen geven voor elke borstgevoede baby die andere voeding of vocht heeft gekregen dan moedermelk. In de literatuur* wordt uitvoerig besproken in welke situaties kinderen (tijdelijk) geen moedermelk kunnen of mogen krijgen vanwege van de gezondheidstoestand van de moeder of de baby. Ook wordt ingegaan op omstandigheden die vaak ten onrechte en vrij routinematig als een indicatie voor bijvoeding worden beschouwd, zoals: geelzien, meerlinggeboorte, medicijngebruik, schijnbaar onvoldoende borstvoeding. Zorg voor borstvoeding certificering benadrukt de noodzaak van een zorgvuldige benadering van deze vuistregel op grond van de actuele literatuur. Aan deze Internationale Criteria is een tekst van de WHO en UNICEF toegevoegd met een samenvatting van aanvaardbare medische gronden voor bijvoeding (paragraaf 4). Zodra bijvoeding nodig is, wordt de moeder geholpen met afkolven: de bijvoeding is bij voorkeur moedermelk. De zorginstelling betaalt voor de benodigde kunstmatige zuigelingenvoeding tenminste 80% van de detailhandelsprijs. * Lawrence & Lawrence. Breastfeeding, a guide for the medical profession. 2005 Thomas W. Hale, Peter E. Hartmann. Textbook of Human Lactation. Hale Publishing L.P. 2007 Marsha Walker. Breastfeeding Management for the Clinician. Jones and Bartlett Publishers. 2006 15
Vuistregel 7 Moeder en kind mogen dag en nacht bij elkaar op een kamer blijven. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen met gezonde baby's (sectio s en kunstverlossingen inbegrepen) geeft tenminste 80% aan dat hun baby dag en nacht bij hen op de kamer zijn gebleven; voor vrouwen met een sectio of kunstverlossing geldt dit vanaf de tijd dat ze daartoe in staat waren. Uitzondering zijn periodes tot maximaal een uur voor een noodzakelijke procedure. Van de geïnterviewde vrouwen met een normale vaginale bevalling geeft tenminste 80% aan, dat hun baby niet langer dan een uur van hen gescheiden is geweest voordat ze met rooming-in begonnen. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde zorgverleners geeft 80% aan dat zij de moeders uitleggen waarom rooming-in van belang is. Observatie bevestigt dat alle pas bevallen vrouwen hun baby bij zich hebben of in een wiegje naast hun bed, tenzij hun baby een korte tijd weg is voor een noodzakelijke procedure, of tenzij scheiding van moeder en kind noodzakelijk is. Eerste Audit van de couveuse/kinderafdeling: Van de willekeurig gekozen geïnterviewde medewerkers van de couveuse/kinderafdeling moet 80% bevestigen dat rooming-in, als de situatie het toelaat, in principe mogelijk is, bijvoorbeeld het laatste etmaal voordat de baby naar huis mag. Rooming-in wordt gestimuleerd, ook in de thuissituatie, zodat moeder en kind gemakkelijk op elkaar ingespeeld raken. Dit bevordert het zelfvertrouwen van de moeder, of ze nu borstvoeding geeft of niet. Vanzelfsprekend moet ze kunnen rekenen op deskundige hulp bij de voeding en verzorging van haar baby. De moeder moet de baby kunnen zien en bij zich kunnen nemen zo vaak ze wil; hij kan in principe ook bij haar in bed liggen, tenzij ze gaat slapen; dit in verband met de richtlijnen voor preventie van wiegendood. Het is van belang ervoor te zorgen dat het rooming-in beleid uitgangspunt is voor alle moeders. Ook baby s die na een sectio of kunstverlossing geboren zijn, blijven in principe bij hun moeder. Goede begeleiding betekent dat het natuurlijk mogelijk is de zorg voor de baby in het individuele geval tijdelijk van de moeder over te nemen. Het moet echter geen routine zijn dat de baby s s nachts op apart liggen en zelfs de fles krijgen, zodat de moeders ongestoord kunnen slapen. Vuistregel 6, 7, 8 en 9 worden dan niet in praktijk gebracht. Rooming-in op de couveuse- of kinderafdeling voordat de baby naar huis mag, levert een belangrijke bijdrage aan het zelfvertrouwen van de ouders en werkt stimulerend voor borstvoeding op verzoek. 16
Vuistregel 8 Borstvoeding op verzoek wordt nagestreefd. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde vrouwen met gezonde baby's (sectio s en kunstverlossingen inbegrepen) geeft tenminste 80% van degenen die borstvoeding, dat geen beperking is opgelegd aan de frequentie en de duur van de voedingen. Van deze zelfde groep vrouwen zegt tenminste 80% dat zij het advies hebben gekregen om hun baby de borst te geven, telkens wanneer hij honger heeft of zo vaak hij wil, en de baby eventueel voor een voeding wakker te maken. De teamleider/stafverpleegkundige bevestigt dat geen beperking wordt opgelegd aan de frequentie en de duur van de borstvoedingen. Van de geïnterviewde medewerkers van de kraamafdeling en van de couveuse-/ kinderafdeling geeft 80% aan dat met de moeder en onderling duidelijke afspraken zijn gemaakt omtrent bezoektijden en de mogelijkheid de baby aan te leggen. De medewerkers van de couveuse/kinderafdeling maken dergelijke afspraken ook met de ouders, als de moeder inmiddels naar huis is. Borstvoeding op verzoek roept nogal eens de vraag op hoe lang de baby mag doorslapen zonder voeding, vooral tijdens het eerste etmaal. Goede begeleiding van moeder en kind vlak na de bevalling brengt met zich mee dat de zorgverlener weet hoe de baby zich tijdens het eerste contact heeft gedragen. Als de gezonde voldragen pasgeborene al goed aan de borst heeft gedronken, kan hij gerust een aantal uren zonder voeding. Natuurlijk neemt de moeder haar kind wel regelmatig bij zich en ze leert waar ze op moet letten om te zien of hij misschien wil drinken. Huilen is een laat voedingssignaal. Vanaf de tweede dag krijgt het kind minstens acht voedingen per etmaal; meer voedingen (twaalf) is zeker tijdens de kraamtijd gangbaar. Als de baby vlak na de (wellicht gecompliceerde) geboorte nog nauwelijks de borst heeft genomen, is extra aandacht nodig en wordt volgens het geldende protocol met afkolven begonnen. Ook na de kraamtijd moet borstvoeding op verzoek verstandig gehanteerd worden: er zijn kinderen die te weinig om een voeding vragen. In de scholing wordt aandacht besteed aan (risicogroepen voor) stille ondervoeding aan de borst. Anderzijds is het zinvol in de voorlichting ook informatie te geven aan voeden op verzoek in relatie tot het begrip vraag-en-aanbod. De moeder zal dan niet onzeker worden van de zogenaamde regeldagen, waarmee na verloop van tijd de meeste vrouwen wel eens te maken krijgen. 17
Vuistregel 9 Aan pasgeborenen die borstvoeding krijgen wordt geen speen of fopspeen gegeven. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde pas bevallen vrouwen (sectio s en kunstverlossingen inbegrepen) geeft tenminste 80% van degenen die borstvoeding geven aan dat hun baby, voor zover zij weten, niet is (bij)gevoed met een fles en speen, en dat hij van de zorgverleners geen fopspeen heeft gekregen. De teamleider/stafverpleegkundige geeft aan dat borstgevoede kinderen geen flessen en spenen krijgen, noch fopspenen. Bij de Eerste Audit van de couveuse/kinderafdeling geldt: van de geïnterviewde medewerkers op de couveuse/kinderafdeling geeft 80% aan dat de baby s, wier moeder borstvoeding wil geven, bij voorkeur niet met een flesje worden bijgevoed en dat met fopspenen voor deze baby s terughoudend wordt omgegaan. Van de kraamvrouwen geeft 80% aan dat zij informatie hebben gekregen over het risico van verstoren van vraag en aanbod en vermoeidheid bij de baby bij veelvuldig fopspeengebruik. Baby s die tijdens observatie op de kraamafdeling of in de thuiskraamzorg een fopspeen hebben, hebben deze op initiatief van de ouders. Deze ouders zijn voorgelicht over de nadelen van frequent fopspeengebruik Fopspenen worden vaak gebruikt als een baby onrustig is na de borstvoeding. Over het algemeen geldt in zo n situatie dat de baby niet effectief heeft gedronken en niet voldaan is. De zorgverlener kan dan observeren hoe de borstvoeding verloopt en uitleg geven over zaken als voedingshouding en aanleggen. Door een fopspeen ontstaan vaak problemen bij het drinken aan de borst. Hetzelfde geldt voor het gebruik van een fles in de beginperiode. Naast het risico van minder goed aan de borst gaan, bestaat het grote risico dat voedingssignalen over het hoofd worden gezien, de moeder minder vaak borstvoeding geeft en de melkproductie afneemt. Ook kan de baby vermoeid raken door zuigen aan een speen. Daarom is terughoudendheid van groot belang. Als er aanvaardbare medische gronden zijn om de baby bij te voeden, wordt dat dus gedaan met een cupje, een lepeltje of eventueel met een spuitje. Wetenschappelijke onderbouwing voor de optie therapeutisch flesvoeden bij een gezonde baby in relatie tot het welslagen van borstvoeding ontbreekt. Op de couveuseafdeling zijn de medewerkers zich bewust van de mogelijk negatieve effecten van de speen of fopspeen op het leren drinken aan de borst en ze gebruiken zo veel mogelijk een alternatieve methode voor bijvoeden en troosten. Zowel de wens van de moeder om borstvoeding te gaan geven als het welbevinden van de baby zijn factoren in de afweging. In ieder geval moet het streven zijn dat de baby de eerste ervaringen met orale voedingen opdoet aan de borst; het eerder genoemde Stappenplan borstvoeding voor prematuren biedt inzicht in dit proces. Zorg voor borstvoeding certificering realiseert zich dat niet voor iedere situatie vuistregel 9 tot in detail beschreven kan worden. In individuele gevallen waarbij moet worden afgeweken van vuistregel 9 dient het beleid er op gericht te zijn de borstvoeding te bevorderen. Hieraan zijn andere vuistregels direct verbonden, zoals veelvuldig huid-op- 18
huidcontact, kolven, hulp bij aanleggen en rooming-in. In de bijlage over Vuistregel 9 kunt u onze richtlijnen vinden. 19
Vuistregel 10 De instelling onderhoudt contact met andere instellingen en disciplines over de begeleiding van borstvoeding en ze verwijst de ouders naar borstvoedingorganisaties. De instelling zet zich in om lokaal en/of regionaal overleg over borstvoeding tot stand te brengen en/of dergelijk overleg effectief te laten zijn, zodat ouders kunnen rekenen op eenduidige advisering. De stafmedewerker geeft aan dat bij de overdracht van de kraamafdeling naar kraamzorg of JGZ, of van kraamzorg naar JGZ, aandacht is voor de borstvoedingssituatie. Bij de Eerste Audit van de couveuse/kinderafdeling bevestigt 80% van de geïnterviewde medewerkers van deze afdeling dat de overdracht naar de JGZ helder is en dat daarbij aandacht is voor de borstvoedingssituatie. Regionaal overleg is ook van belang voor de planning van prenatale voorlichting over borstvoeding, zodat deze effectief wordt ingezet. Van de willekeurig gekozen geïnterviewde (aanstaande) moeders moet 80% bevestigen dat hun is uitgelegd dat ze na beëindiging van de kraamzorg terecht kunnen bij de borstvoedingorganisaties. Ze moeten kunnen vertellen welk advies ze hebben gekregen om contact te leggen met deze organisaties (bijvoorbeeld folders, lokaal/regionaal of landelijk telefoonnummer, internetadres of contactavond). De stafmedewerker en de zorgverleners moeten op de hoogte zijn van het bestaan van de activiteiten van de borstvoedingorganisaties in de naaste omgeving en, als deze er zijn, beschrijven hoe de (aanstaande) moeders hierop worden gewezen. Dit gebeurt niet uitsluitend op indicatie van (te verwachten) problemen, maar is standaard beleid. Is er geen contactgroep in de buurt, dan moeten de zorgverleners bevestigen dat de (aanstaande) moeders worden verwezen naar een landelijke organisatie en internet. De zorgverleners moeten op de hoogte zijn van de specifieke rol van de borstvoedingorganisaties. Naast de aandacht voor de kwaliteit van de zorg, moeten we niet uit het oog verliezen dat borstvoeding een natuurlijk proces is en geen medisch probleem. Met vuistregel 10 bevestigen WHO en UNICEF het belang van de alledaagse ondersteuning die voedende moeders elkaar kunnen bieden, zodat ze gedurende langere tijd zullen doorgaan met voeden. In Nederland bestaan twee goed functionerende borstvoedingorganisaties met contactpersonen in een groot aantal plaatsen. Deze medewerkers zijn vaak betrokken bij borstvoedingcafé s of mamacafé s. Beide organisaties maken gebruik van medische adviseurs. Instellingen moeten vrouwen aanraden contact op te nemen met deze organisaties. In het beleid legt de instelling expliciet vast op welke manier de vrouwen (en hun partners) worden doorverwezen. Belangrijk is dat zowel ouders als medewerkers het verschil kunnen aangeven tussen hulp van de borstvoedingorganisaties en adviezen van lactatiekundigen. Medewerkers van deze organisaties kunnen door de instelling worden uitgenodigd voor een bijdrage aan voorlichtingsbijeenkomsten of voor individuele contacten, zowel met cliënten als met de staf. Medewerkers kunnen zich ook persoonlijk op de hoogte stellen van de activiteiten van de borstvoedingorganisaties door bijvoorbeeld een informatiebijeenkomst te bezoeken. Een positieve benadering door de gezondheidszorg draagt ertoe bij dat meer vrouwen hun weg vinden naar deze borstvoedingorganisaties. 20