1. Toelichting op de module Deze module is gebaseerd op de NHG-Standaard M23 van juli 2005. Waarom is het toch aanlokkelijk voor een huisarts om herhaalrecepten voor benzodiazepines te ondertekenen. Hierbij spelen een aantal factoren mee. Het gaat enerzijds om organisatorische aspecten zoals herhaalreceptuur via de assistente, aanvraag van recepten aan het eind van een consult vanwege iets anders etc. Anderzijds betreft het ook (vermeende) druk, die patiënten uitoefenen: "ach een paar pilletjes dokter", "ik krijg ze van mijn eigen dokter ook altijd, het werkt bij mij wel heel goed". Daarnaast spelen artsgebonden factoren een rol: u heeft er geen tijd voor; u weet geen alternatief; u vindt het onschuldige middelen of u wilt een conflict vermijden met een patiënt. De bedoeling van dit programmaonderdeel is boven water te krijgen welke factoren bij u zelf het verminderen van schrijven van herhaalreceptuur van slaapmiddelen belemmeren. In deze module geven de deelnemers aan wat hun voorschrijfgedrag is aan de hand van een aantal casus. Deze antwoorden zetten aan tot reflectie op hun eigen ervaringen en opvattingen over het langdurig gebruik van slaapmiddelen en de (on-)mogelijkheden om het gebruik te stoppen. 2. Doel, doelgroep en tijdsduur Doelstelling: De deelnemer kan de factoren benoemen, die het voorschrijven van slaapmiddelen via herhaalreceptuur in stand houden. Doelgroep: WDH, hagro, toetsgroep, beroepsopleiding. Groepsgrootte: tot 12 personen Tijdsduur: 50 minuten 3. Uitvoering Leid dit programmaonderdeel kort in. U kunt daarbij gebruik maken van de tekst onder 'Toelichting' (1 min.). Vorm groepjes van twee personen. Deel uit en geef de deelnemers de gelegenheid om de vragen te beantwoorden (30 min.). Houd een plenaire nabespreking. Geef de deelnemers ruimte voor discussie. U kunt hiervoor gebruik maken van Docentmateriaal 1 (15 min.). Sluit af met de vraag per huisarts wat de belangrijkste factor is die het voorschrijfgedrag van slaapmedicatie in stand houdt (5 min.). 4. Organisatie Maak voldoende kopieën van. Zorg dat u goed op de hoogte bent van de NHG-Standaard Slapeloosheid en Slaapmiddelen. Bereid u voor door het Docentmateriaal bij dit programmaonderdeel te bestuderen. 1
Vul de antwoorden bij onderstaande casus in. Casus 1 Mevrouw Venema, 38 jaar, is al jaren patiënt bij u in de praktijk. U kent haar als iemand die weinig komt en haar medicatie voornamelijk via de assistente bestelt. Twee jaar terug heeft ze een moeilijke periode gehad, toen haar man haar en hun 6-jarig zoontje verliet. Ze kwam toen een aantal malen met slaapproblemen op uw spreekuur, waarvoor u haar temazepam gaf. Ze heeft daarna de draad van haar leven weer goed opgepakt. Ze werkt op kantoor en sinds kort heeft ze ook weer een nieuwe vriend. Ze komt nu voor een uitstrijkje. Terloops brengt u de slaapmedicatie ter sprake. Ze vertelt dat ze om in te slapen iedere avond temazepam 20 mg gebruikt en dat dit heel goed gaat. Overdag kan ze zich goed concentreren: ze werkt met de computer snel en secuur. Ze vraagt zich af waarom ze met het slaappilletje zou stoppen. Ze heeft er niet zoveel zin in om weer niet goed te kunnen slapen. Ze is bang dat ze dan door de klachten van de slapeloosheid problemen krijgt met de concentratie op haar werk. Ze beroept zich er op dat ze al zoveel heeft meegemaakt. Waarom zou ze die hele problematiek weer oprakelen. Wat maakt zo'n pilletje dan uit als ze er goed mee functioneert! 1. Herkent u dit soort situaties? Schrijf op wat u precies in deze casus herkent. 2. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Venema iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? 2
3. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze werkelijk moet stoppen? 4. Spelen dergelijke situaties bij u een rol bij het al dan niet continueren van het voorschrijven van slaapmiddelen? Casus 2 Na uw spreekuur krijgt u van uw assistente een stapel recepten om te ondertekenen. Uw assistente heeft het recept van mevrouw Platteschorre, 75 jaar, apart gelegd. Zij is toevallig de buurvrouw van uw assistente. Ze heeft een recept voor nitrazepam 5 mg aangevraagd. De assistente vraagt zich af of haar buurvrouw nog wel slaapmiddelen nodig heeft. Ze zit vaak overdag voor het raam te suffen in haar stoel. Mevrouw Platteschorre stond toevallig op uw visitelijst deze week. Ze vertelt u tijdens de visite dat ze regelmatig dutjes doet overdag. Ze slaapt met haar slaappil goed in, maar wordt wel 6 keer per nacht wakker en voelt zich dan overdag moe. Zonder slaappil denkt ze nog slechter te kunnen slapen. Ze relativeert het slaapmiddelengebruik door te zeggen: Ach laat mij die pilletjes toch, wat maakt het nog uit voor die paar jaartjes dat ik nog te leven heb. 5. Herkent u dit soort situaties bij ouderen? Schrijf op wat u precies in deze casus herkent. 3
6. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Platteschorre iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? 7. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze werkelijk moet stoppen? 8. Spelen dergelijke situaties bij u een rol bij het al dan niet continueren van het voorschrijven van slaapmiddelen (m.n.) bij ouderen? Casus 3 Bij het ondertekenen van de recepten valt uw oog op het recept voor de heer Haak, 30 jaar. Het is een recept voor slaapmiddelen, lormetazepam 1 mg. Uw assistente vertelt dat hij net terug is uit het ziekenhuis. Hij had een tibia fractuur opgelopen met voetballen. In het ziekenhuis had hij slaapmiddelen gehad en ze zijn nu op. Hij heeft de assistente gezegd nog steeds veel pijn te hebben en daardoor slecht te slapen. U hebt met de heer Haak wel eens ruzie gehad, omdat u geen recept wilde voorschrijven voor antibiotica. Hij heeft u toen gedreigd voor het gerechtshof te slepen. 4
9. Continueert u normaal gesproken slaapmedicatie die in het ziekenhuis is opgestart? Motiveer uw antwoord. 10. Kunt u zich bij de argumenten van de heer Haak iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? 11. In hoeverre laat u uw beleid (het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen) beïnvloeden door bijv. een conflict dat u met de patiënt gehad heeft of een conflict dat u verwacht? Casus 4 Mevrouww. Vaandrager is met haar zoontje van 5 jaar bij u op het spreekuur. Ze is pas een jaar in uw praktijk en ze komt regelmatig voor zichzelf en de kinderen. Ondanks de vele uitleg en adviezen van uw kant, komt ze nog steeds met iedere verkoudheid van de kinderen bij u op het spreekuur. Zelf heeft ze een veelheid van kleine kwaaltjes. Het is een lastige patiënt die u liever niet ziet. U heeft het idee dat er psychosociale problematiek meespeelt in het gezin, maar u krijgt er de vinger niet achter. U heeft haar zoontje onderzocht, omdat hij sinds een week hoest. U heeft het con- 5
sult afgesloten met de mededeling dat het een gewone verkoudheid betreft. U wilt net afscheid nemen als mevrouw Vaandrager nog een vraag heeft. Ze vraagt of u nog een recept voor slaapmiddelen voor haar heeft. Ze heeft het bij haar vorige huisarts wel eens eerder gehad en reageert er goed op. Ze slaapt nu al weken zo slecht. Door het gehoest van de kinderen slaapt ze niet meer. Het lijkt wel of ze altijd verkouden zijn. 12. Herkent u dit soort situaties? Schrijf op wat u herkent. 13. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Vaandrager iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? 14. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze van u geen slaapmiddelen krijgt? 6
15. Speelt een dergelijke reactie bij u een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? 7
Docentmateriaal 1 Casus 1 1. Herkent u dit soort situaties? Schrijf op wat u precies in deze casus herkent. Veel patiënten gebruiken benzodiazepines, zonder daar nu direct problemen van te ondervinden. Ook deze patiënte functioneert blijkbaar goed. De nadelige gevolgen van bijwerkingen als sufheid en afhankelijkheid, verminderde concentratie, negatieve invloed op rijvaardigheid en geheugenproblemen lijkt ze niet te hebben. In eerste instantie heeft ze de medicatie nodig en het punt om dan te stoppen met de medicatie is niet goed genoeg omschreven. Het is een soort routine geworden om iedere keer weer een herhaalrecept te schrijven. 2. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Venema iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? Mevrouw Venema is bang dat ze dan door de klachten van de slapeloosheid problemen krijgt op het werk met concentreren. Ze heeft veel meegemaakt en is bang dat ze door de pillen af te bouwen dit weer oprakelt. Aanvankelijk werken slaapmiddelen vaak goed. Bij veel mensen hebben ze een plaats gekregen in het omgaan met levensproblemen of stress. Langdurig gebruikers zijn vaak erg tevreden over hun pillen: ze schrijven allerlei positieve effecten toe aan de medicijnen (attributie-patroon). Het effect van emotionele afvlakking helpt mensen om de onderliggende (vaak als onoplosbaar beleefde) problemen, die zowel somatisch als psychisch kunnen zijn, toe te dekken. De pillen helpen bij het uithouden en volhouden in moeilijke situaties (levensproblemen, lichamelijke en/of geestelijke gezondheidsproblemen). Het leven van mevrouw Venema lijkt echter weer op orde te zijn. Dus waarom een middel voorschrijven wat iemand niet meer nodig heeft? Behalve het kostenaspect is er een kans op afhankelijkheid en verslaving; stoppen na langdurig gebruik wordt moeilijk door lichamelijke onttrekkingsverschijnselen. 3. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze werkelijk moet stoppen? Er kunnen vele reacties volgen en helemaal te voorspellen is onmogelijk. Er is grote kans dat ze in paniek raakt, maar andere reacties, zoals boosheid, zielig doen, zeuren, beroepen op common sense etc. zijn allemaal mogelijk. 4. Spelen dergelijke situaties een rol bij het al dan niet continueren van het voorschrijven van slaapmiddelen? Veel deelnemers zullen dergelijke situaties herkennen. Echter accenten kunnen wel verschillen bij het omgaan met bepaalde reacties van patiënten. 8
Docentmateriaal 1 Casus 2 5. Herkent u dit soort situaties bij ouderen? Schrijf op wat u precies in deze casus herkent. Veel oudere patiënten slapen 's middags kort, wat weer van de diepe slaap 's nachts afgaat. Daarbij slapen ouderen vaak korter en veel oppervlakkiger. Het geschetste patroon van slapeloosheid 's nachts en overdag een dutje komt vaak voor bij ouderen. Vervelend in deze situatie is dat mevrouw de normale dosis krijgt van de nitrazepam en niet de geriatrische (de helft van de normale dosis). Ouderen gebruiken vaak al vele jaren slaapmiddelen en het moment om over te schakelen naar een geriatrische dosering ligt niet vast. In deze situatie krijgt ze daarbij ook nog een langwerkend middel, zodat ze overdag ook suf is. 6. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Platteschorre iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? Huisartsen kunnen denken: Wat wilt u nog bereiken bij een dame van 75 jaar? Ze heeft nog nooit ongelukken gehad. Bij ouderen is er echter een extra kans om te vallen en op heupfracturen, wat voldoende reden is om het toch zonder medicatie te gaan proberen. 7. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze werkelijk moet stoppen? In deze situatie kan mevrouw Platteschorre zich beroepen op haar anciënniteit en de dokter een snotaap vinden of ze kan moedeloos zijn. Dit is mogelijk naast andere reacties als boosheid, zeuren of slijmen. 8. Spelen dergelijke situaties bij u een rol bij het al dan niet continueren van het voorschrijven van slaapmiddelen (m.n.) bij ouderen? Veel deelnemers zullen dergelijke situaties herkennen. Echter accenten kunnen wel verschillen bij het omgaan met bepaalde reacties van patiënten. Casus 3 9. Continueert u normaal gesproken slaapmedicatie die in het ziekenhuis is opgestart? Motiveer uw antwoord. Veelal wordt na een trauma met veel pijn slaapmedicatie voorgeschreven. Ook in de NHG-Standaard wordt dit genoemd als één van de redenen om slaapmedicatie voor te schrijven. De werkzaamheid is echter van beperkte duur. Ziekenhuizen geven vaak niet duidelijk aan patiënten aan dat ze thuis met de slaapmedicatie mogen stoppen. 9
Docentmateriaal 1 10. Kunt u zich bij de argumenten van de heer Haak iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? Als de heer Haak niet kan slapen van de pijn is misschien betere pijnbestrijding een optie. Echter mogelijk is de pijnbestrijding die de patiënt krijgt niet voldoende, wat een goede reden kan zijn om toch slaapmiddelen voor te schrijven. 11. In hoeverre laat u uw beleid (het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen) beïnvloeden door bijv. een conflict dat u met de patiënt gehad heeft of een conflict dat u verwacht? Bij de heer Haak gaat het met name om het hanteren van conflictsituaties (mogelijk niet alleen verbaal). Hoe de deelnemers daar mee omgaan is verschillend. Casus 4 12. Herkent u dit soort situaties? Schrijf op wat u herkent. Bij mevrouw Vaandrager gaat het enerzijds om het hanteren van het deurknopfenomeen. Schrijft men gemakshalve een recept uit of moet de patiënt voor de slaapproblemen terugkomen. Anderzijds gaat het ook om een "lastige" patiënt, die de huisarts mogelijk liever niet nog eens extra terug wil zien. 13. Kunt u zich bij de argumenten van mevrouw Vaandrager iets voorstellen? Speelt dat een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? Wakker gehouden worden door hoesten geeft ze aan als reden. De huisarts vermoedt echter dat er psychosociale problematiek meespeelt, één van de belangrijkste indicatoren bij vrouwen voor chronisch benzodiazepinengebruik. De kans dat ze er niet meer vanaf komt is dus groot. De nood om een keer goed te slapen is echter ook groot. Het is aan de huisarts om een afweging te maken. U kunt zich waarschijnlijk voorstellen dat er meer hulpverlening nodig is. Belangrijk punt van overweging is de constatering dat het hulpverleningsaanbod in de GGZ vaak versnipperd en weinig toegankelijk is, waardoor verwijzen vaak moeilijk is. Consultatie voor moeilijke psychosociale problematiek in de eerste lijn is nog maar beginnend in veel regio's GGZ is de afgelopen jaren verder geteisterd door fusiegolven en grootschalige herstructurering, hetgeen de toegankelijkheid en het aanbod zeker in de afgelopen jaren geen goed heeft gedaan. 10
Docentmateriaal 1 14. Wat voor reactie verwacht u bij een dergelijke patiënt als u ter sprake brengt dat ze van u geen slaapmiddelen krijgt? Het is mogelijk dat deze patiënt gaat shoppen om toch aan haar slaapmiddelen te komen. Vele andere reacties zijn echter mogelijk. 15. Speelt een dergelijke reactie bij u een rol bij het al dan niet voorschrijven van slaapmiddelen? Veel deelnemers zullen dergelijke situaties herkennen. Echter accenten kunnen wel verschillen bij het omgaan met bepaalde reacties van patiënten. 11