Themabijeenkomst: Samen op goede voet d.d. 20-04-2016 Gehouden in De Fonkel, Helmond. Het belang van goede voetzorg en de functie van de diabetische voetpoli. Samenvatting van de lezing door Mw. Sandra Janssen, verpleegkundig specialist (VS)* 1 wondzorg, samen met Mw. Joselien van Iersel, podotherapeut, gespecialiseerd in diabetes. door Ferry Elings Inleiding Mw. Janssen is reeds achttien jaar actief binnen het Elkerliekziekenhuis op de afdeling chirurgie, eerst als wondconsulent en vervolgens als VS wondzorg en maakt deel uit van de voetenpoli. Mw. van Iersel is podotherapeut en heeft met succes de specialisatie diabetes podotherapeut, een twee jarige specialistische opleiding na de opleiding tot podotherapeut, afgerond. Deze specialistische opleiding bestaat pas sinds kort. Zij maakt ook deel uit van voetenteam van de voetenpoli. De gezamenlijke voordracht zal bestaan uit wondzorg, oorzaak en gevolg. Vervolgens uit de voetenpoli en de werkverbanden binnen het voetenteam van deze poli en tot slot de activiteiten van de podotherapeut. Een diabetisch voet De oorzaak van een diabetische voet kan in belangrijke mate worden toegeschreven aan twee zogenaamde late complicaties van diabetes, namelijk een slechte doorbloeding van de slagaders tot de haarvaten en van een zenuwbeschadiging, het niet goed door kunnen geven van prikkels (diabetische neuropathie). En dit in combinatie van een slechte wondgenezing bij mensen met diabetes. Het kan zowel bij mensen met diabetes type 1 als 2 optreden. Een goede diabetesregulatie kan bijdragen aan het wegblijven van de problemen, maar is géén garantie, mensen met een goede diabetesinstelling kunnen ook geconfronteerd worden met een diabetische voet. Ongeveer 25% van de mensen met diabetes krijgen te maken met voetproblemen. Hier zijn hoge kosten aan verbonden; niet alleen door de zorg zelf maar ook het arbeidsverzuim en eventuele invaliditeit. Op jaarbasis bedragen deze kosten meer dan 50 miljoen euro. Het is dan ook van groot belang preventief te werk te gaan. Veel kan je zelf doen en een jaarlijkse controle van de voeten door een deskundige is zeer aan te bevelen. Definitie van de diabetische voet: Een verscheidenheid aan voetafwijkingen, die ontstaan ten gevolge van zieke zenuwen, zieke bloedvaten en verminderde beweeglijkheid van de gewrichten en metabole stoornissen, die (meestal in combinatie) voorkomen bij mensen met diabetes (CBO 2007). Te onderscheiden zaken: allereerst kennen we het neuropathiesche ulcus (ulcus = zweer), die ontstaat door het niet voelen van steentjes e.d. in de schoen. Van belang is je voeten iedere dag te controleren, eventueel met gebruik van een spiegel of roep hulp in van je partner. Controleer ook de schoenen aan de binnenzijde op aanwezigheid van ongerechtigheden. Deze zweren ontstaan vaak op drukpunten. Let op eeltvorming, een mogelijk drukpunt, en let bij hamertenen op roodheid aan de bovenzijde van de teen. Vaak is er ook sprake van een droge huid. Een ischemisch ulcus wordt veroorzaakt door zuurstofgebrek door slechte bloedvaten en daardoor onvoldoende doorbloeding van de huid. Het betreft hier afsterven van weefstel, waarbij vaak eerst de tenen aangetast worden. Dit in tegenstelling tot de eerst genoemde ulcus die zich vaak bevindt onder de voet.
Wondzorg bij een diabetische voet Mocht bij de dagelijkse controle een wondje aan de voet geconstateerd worden dan dient de huisarts bezocht te worden bij: wondje onder de voet wondje bovenop de voet die na twee weken nog niet genezen is wondje dieper dan 0,5 cm. De huisarts zal de eerste zorg bieden. Is er echter sprake van een vermoeden van slechte doorbloeding dan zal direct doorverwezen worden naar de diabetische voetenpoli in het ziekenhuis. De meeste ziekenhuizen beschikken over een voetenpoli. Hieronder wordt de situatie beschreven zoals die is in het Elkerliekziekenhuis te Helmond. Het team van de desbetreffende poli bestaat uit een vaatchirurg, internist, VS-wondzorg, (diabetes) podotherapeut, gipsverbandmeester en revalidatiearts/orthopedisch schoenmaker. Het voetenteam behandelt de voetulcus volgens de laatste medische ontwikkelingen en start op basis van de vastgestelde problemen een (chirurgische) behandeling. Dit kan bestaan uit een vaatanalyse en eventuele behandeling, onderzoek naar de metabole regulering (bv, diabetes, bloeddruk, cholesterol), de wondbehandeling zelf, drukontlasting en schoenadvies. Het proces wordt gestart, na doorverwijzing van de (huis)arts, door de VS-wondzorg met het afnemen van een anamnese, voeding en leefstijl; gevolgd door lichamelijk onderzoek. Dit betreft de wond zelf, het voelen van pulsaties (hartslag ter hoogte van de enkels, globale indruk van neuropathie en het aanvragen van vaatonderzoek. Het voelen van de polsslag (het kloppen van de bloedvaten) is bij mensen met diabetes niet altijd goed mogelijk door het moeilijk kunnen indrukken van de vaten. Dit wordt dan altijd gevolgd door een duplexscan. Het vaatonderzoek kan variëren van een Pols Volume Registratie*, een Duplexscan*, een MRI* en/of CT Angio*. Het bespreken van leefstijl betreft adviezen rondom bewegen, stoppen met roken, het wijzen op het zelf dagelijks controleren van de voeten en tips aangaande goed passend schoeisel. Wat het dieet betreft, en het goed opvolgen van de voedingsadviezen, zal in voorkomende gevallen gewezen worden op het belang van gevarieerde voeding, het gebruik van suikers en koolhydraten, voldoende eiwitten en vocht. De wondbehandeling zelf bestaat in principe uit drukontlasting en bescherming van de wond. Verder het bestrijden van de infectie en het bevorderen van weefselperfusie (zorgdragen voor een goede bloedtoevoer). Hiernaast is een goede diabetesinstelling ook noodzakelijk. Er kan een vochtige wondbehandeling nodig zijn bij bijvoorbeeld negatieve druktherapie bij postoperatieve wonden, door middel van verschillende actieve wondverbanden. Ook kan de hyperbare zuurstoftechniek (HBOT) worden ingezet. Dit vindt plaats in samenwerking met de Da Vinci kliniek in Geldrop (zie hiervoor het lezingverslag over dit onderwerp op onze website). De off-loading behandeling (het wegnemen van druk) hangt onder meer af van het type patient, mobiliteit, type, plaats en oorzaak ulcus, tijdsduur van de aanwezigheid van de ulcus en welke sokken en schoenen de patiënt gebruikt. Druk op de voetzool vindt bij het lopen plaats bij de voorvoet, inclusief tenen, en de hak. De drukontlasting wordt vaak bereikt door het maken van een inlegzool in de schoen. Dit kan gemaakt zijn van bijv. vilt, met een uitsparing voor de wond. Ook kan gipsverband worden aangelegd voor het hele onderbeen. Dit vindt plaats bij wonden aan de zoolzijde van de voet, bij oppervlakkige wonden, mits er geen sprake is van een infectie of ischemie. Hiermee wordt bereikt dat ook op momenten dat er geen schoeisel wordt gebruikt, de wond niet belast wordt. De voordelen hiervan zijn dat dit het ontstaan van oedeem reduceert, de voet wordt meer ontzien en bevordert de mobiliteit van de patiënt. Uiteraard zijn er ook nadelen aan verbonden, zo is wondinspectie niet mogelijk waardoor er regelmatig van gips gewisseld moet worden, het enkelgewricht wordt vastgezet door het gips en er vindt spieratrofie (= minder krachtig en dunner worden) plaats. Er wordt gebruik gemaakt van veel soorten verbandmiddelen. Dit kunnen zijn alginaten, Flaminal, schuimverbanden, jodiumgazen, hydrogel en honingpleisters en nog veel meer. Ook worden incidenteel maden ingezet.
De taken van de diabetespodotherapeut. Een nieuwe specialisatie (sinds 2013) binnen de podotherapie, betreffen de complexe voetzorg en wondzorg bij mensen met diabetes. Deze gespecialiseerde podotherapeuten zijn een spil in het netwerk met andere zorgverleners. De behandeling door een podotherapeut bestaat uit het wegnemen van externe belemmerende factoren wat noodzakelijk is voor goede wondgenezing. O.a. het wegnemen van eelt, een voorlopige protectieve therapie (viltbandages), zorgen voor een optimale huidconditie, drukontlasting, schoenaanpassingen en advies. Een huid in goede conditie biedt bescherming voor invloeden van buitenaf. Mensen met diabetes hebben zeer vaak een droge, kwetsbare, huid als gevolg van neuropathie en slechte doorbloeding van de haarvaten. Hierdoor vindt er afname van de beharing plaats en daarmee verbonden afname van het aantal zweet- en talgklieren. Deze laatsten zorgen er voor dat de huid niet uitdroogt. Ook wordt de huid zelf dunner. De patiënt in kwestie kan zelf actie ondernemen door het gebruik van hydraterende crèmes. Deze verbeteren de vochtigheidsgraad op celniveau en herstellen de soepelheid en elasticiteit van de huid. De bestanddelen Ureum (> 10%) en Lactid Acid hebben een bewezen werking. Gebruik echter nooit producten op petroleumbasis, zoals vaseline en uierzalf. Ook geen alcohol houdenede producten en met salicylzuur. Drukontlasting kan door de podotherapeut verzorgd worden door de eerder genoemde viltbandages, maar ook door het siliconenorthesen, drukontlastende zolen en schoenaanpassingen. Slotopmerking Het belang van goede voetzorg is noodzakelijk, zeker in het geval bij diabetes. Let op verwondingen en probeer ze zo veel mogelijk te voorkomen. Loop dus niet op blote voeten. Voorkom drukplekken, vaak worden die het eerst zichtbaar door plaatselijke eeltvorming. Houdt de huid in goede conditie. De podotherapeut of (medisch) pedicure DM kan u hierbij helpen. Notities uit het vragenuurtje en tussentijds gestelde vragen: Waarom geen uierzalf? Uierzalf is, zoals de naam het zegt, bestemd voor koeien. Boeren zetten het in ter bescherming van de uiers tegen weersinvloeden en andere nadelige invloeden van buiten. Het sluit de huid af en droogt het nog meer uit, het voelt wel vettig aan maar werkt niet vochtregulerend. Dit geldt ook voor vaseline en andere producten op petroleumbasis. Biotex in een voetenbadje: Het gebruik van een voetbad wordt ten zeerste afgeraden, de huid wordt week en is dan extra kwetsbaar. Ook het gebruik van Biotex en bv, Badedas en soda wordt ontraden, ondanks het feit dat het nog steeds door, veelal oudere, huisartsen wordt aanbevolen. De samenklonterende eiwitten door in de Biotex aanwezige enzymen werkt averechts bij wondgenezing. Het helpt wel om vlekken uit de was te halen, maar niet ter bevordering van wondgenezing. Jodium en Betadine? Jodium en Betadine kunnen zonder problemen gebruikt worden. Alleen bij het gebruik van grote hoeveelheden kan dit leiden tot problemen, het zou dan vaatvorming tegengaan. Vochtige omgeving van wonden of toch droog houden? Wondbehandeling vindt plaats in een vochtige omgeving, echter niet te nat maar ook niet te droog. Bij een ischemisch ulcus verdient een drogere omgeving de voorkeur.
Een voetbad gebruiken om nagels te kunnen knippen: Een normale douchebeurt of een bad zou voldoende moeten zijn om nagels zacht te maken. Het advies om nooit een voetbad te gebruiken blijft hier ook overeind. Let erop dat je, als je je nagels knipt, deze recht afknipt om ingroei van nagels te voorkomen. De hoekjes niet inknippen. Gebruik van blaren- en likdoornpleisters: Blarenpleisters mogen gebruikt worden, mits ze niet te lang blijven zitten. Je moet het probleem van de blaarvorming opzoeken. Voor een blaar die te lang aanwezig blijft moet je naar de huisarts voor een juiste behandeling. Likdoornpleisters mag je nooit gebruiken. Deze bevatten salicylzuur en verzachten de huid. Je kan dit zien door de rode rand rond de likdoorn. Ga met een likdoorn naar een medisch pedicure. Is het mogelijk een bijeenkomst te houden over een Charot voet? In principe wel, maar een Charot voet is gelukkig een zeldzaam voorkomende voetaandoening. Er is voldoende informatie te vinden op internet en met persoonlijke vragen kan je ook altijd terecht bij een podotherapeut. Gezien de grote verschillen in definities, benamingen en omschrijvingen, is het voorkomen van de Charcot voet niet echt bekend. Een Charot voet omvat de klinische en radiologische uitingen van een niet-infectueus, dikwijls progressief type voetpathologie, die zich kan uiten in fracturen, luxaties/sub luxaties, verlies van stabiliteit en voetvorm en daarop volgende misvorming. Ofwel in gewoon Nederlands komt het erop neer, dat de Charot voet wordt gekenmerkt door zichtbare afwijkingen in de voetvorm, duidelijke voetafwijkingen zichtbaar op röntgenfoto s, er geen sprake is van een infectie. De afwijkingen kunnen ontstaan door botbreuken en/of door ontwrichtingen van de gewrichten. De voet verliest hierdoor zijn stabiliteit en normale functie. Op een röntgenfoto lijkt het alsof iemand een zak met voetbotjes flink heeft geschud. Bij het vermoeden van een Charot voet is onmiddellijk medisch ingrijpen noodzakelijk. Vergoedingen: Het betreft hier vergoedingen uit het basispakket van de zorgverzekeraar. Dit is voor alle verzekeringsmaatschappijen gelijk. Vanuit de aanvullende verzekeringen zijn verschillende vergoedingen mogelijk. Er dient altijd een zorgplan opgesteld te worden. In de 1 e lijnszorg (huisartsenzorg) valt de zorg door arts, praktijkondersteuner en podotherapeut, mits deze laatste een zorgcontract heeft gesloten met de huisarts, niet onder het eigen risico. Onderzoeken die in het ziekenhuis plaats vinden vallen echter wel onder het eigen risico. In de 2 e lijn, o.m. specialisten en ziekenhuizen, valt alles onder het eigen risico. Dus zowel voetenpoli, specialisten, onderzoeken als verpleegkundigen. Consultatie van een podotherapeut komt afhankelijk van de zorgclassificatie in aanmerking voor vergoeding vanuit de basisverzekering. Waarom is er altijd sprake van een diabetische voet en worden geen andere lichaamsdelen genoemd? De diabetische voet ontstaat door een opstapeling van factoren. Allereerst de factoren die ook elders in het lichaam voorkomen, te weten neuropathie en slechte doorbloeding. Een ander aspect is dat de voeten het hele lichaamsgewicht dragen, het beperkt zich dus tot dit lichaamsdeel waar continue druk op wordt uitgeoefend. Aan de handen en op ellenbogen kan ook eelt ontstaan, maar hier zijn geen zwaar belaste drukpunten aanwezig. Diabetische neuropathie treedt ook vaak op in de vingers en handen; dit uit zich vaak in tintelingen of een doof gevoel.
Toelichting: CT-scan: Lichaamsdelen en organen worden in dit geval in beeld gebracht met een special röntgenapparaat. Tijdens het onderzoek ligt u op uw rug op een tafel die door een ring van een groot röntgenapparaat schuift. Van het maken van de opnames merkt u niets. Bij bepaalde onderzoeken wordt een contrastmiddel ingespoten in een ader. Duplexscan: Bij een duplex onderzoek worden met behulp van geluidsgolven beelden van de bloedvaten gemaakt. De bloedstroom wordt in kleur zichtbaar gemaakt en de stroomsnelheid van het bloed in de bloedvaten wordt gemeten. MRI-scan: Tijdens dit onderzoek ligt u op een smalle tafel die in een korte tunnel wordt geschoven. De foto s worden gemaakt door middel van magneetvelden en radiogolven. U voelt hier niets van en er zijn geen nadelige gevolgen. De tikkende geluiden die u hoort, zijn de foto s die worden gemaakt. Pols Volume Registratie: Pols Volume Registratie is een onderzoek om de doorgankelijkheid van de slagaders te meten voor de bloedstroom in de benen, armen, vingers en/of tenen Verpleegkundig specialist (VS): Een verpleegkundig specialist is in Nederland de wettelijk beschermde benaming voor een verpleegkundige die een geaccrediteerde masteropleiding met positief resultaat heeft afgerond. Een verpleegkundig specialist wordt ingezet voor een omschreven patiëntengroep waarvoor deze individuele behandelrelaties aangaat. Onder bepaalde voorwaarden heeft de verpleegkundig specialist de bevoegdheid hoofdbehandelaar te zijn.