LOOGPROTOCOL Algemene informatie Bij het verstopt raken van een infusieysteem (Porth a cath / Centraal Veneuse Catheter (CVC) is het belangrijk te weten of deze verstopping acuut of geleidelijk is ontstaan. Een acute verstopping is meestal het gevolg van een knik in de catheter, bloedstolsel vorming of teruglopen van bloed. Bij een knik in de catheter moet er vaak chirurgisch worden ingegrepen, bij trombus vorming kan het Urokinase protocol gebruikt worden (dit kan alleen in het ziekenhuis toegepast worden) Bij reflux (terug lopen) van bloed in de catheter kan de doorgankelijkheid hersteld worden door druk uit te oefenen met een kleine spuit (2.5 of 5 cc) gevuld met NACL 0,9%. Soms wordt een acute verstopping veroorzaakt doordat twee farmacologisch onverenigbare oplossingen achter elkaar via de infusiekamer zijn toegediend, zonder dat er tussen door voldoende is gespoeld. Berucht is de toediening van Natriumbicarbonaat en of Calciumoplossingen. Medicatie wat in de infusiekamer / CVC achter blijft vormt een onoplosbare neerslag met allerlei andere stoffen, vooral met fosfaat en heparine. Geleidelijke verstoppingen doen zich meestal voor bij infusiesystemen welke gebruikt worden voor totale parenterale voeding. Bij een aantal patiënten ontstaat afzetting van een wasachtige substantie in de catheter, met geleidelijke vernauwing van het lumen wat tenslotte tot een verstopping kan leiden. In vitro blijkt dat 0,1 Normaal NaOH (loog) deze substantie goed oplost, zonder dat daarbij het materiaal waaruit het infusiesysteem is opgebouwd wordt aangetast. Inmiddels zijn vele verstopte infusiesystemen met loog behandeld waarbij veel gevallen een duidelijke toename van de doorgankelijkheid werd bereikt. (Evaluation of six years use of sodium hydroxide solution to clear partially occluded central venous catheters Suzanne G. Bader, Petra Balke, Cora F. Jonkers-Schuitema, Tirzah A.J. Tas, Hans P. Sauerwein, Clinical Nutrition, volume 26, issue 1, febr 2007, 141-144) 1
Protocol Indicatie: Gedeeltelijk verstopte infusiesystemen. Meestal bemerkt de patiënt / u dat de parenterale voeding te langzaam loopt. Met nadruk willen wij erop wijzen, dat bij een (acuut) volledige verstopping behandeling zinloos is. Waarschijnlijk is de kans op succes bij zodanige verstopping dat de druppelsnelheid lager is dan 25 per minuut gering. Een goed functionerend infusiesysteem heeft een druppelsnelheid van minimaal 60 per minuut. Plaats: Bij voorkeur thuis, maar wanneer de patiënt / u niet bekend bent met het loog protocol moet de patiënt / u overdag worden opgenomen om het klinisch te laten doen. Wanneer de patiënt / u niet lang zonder toevoer van vocht kan is dit ook een indicatie om de patiënt / u op te nemen. Dan moet de patiënt / u tijdens de duur van het loog protocol een perifeer infuus krijgen. Omdat de loogbehandeling meer dan 12 uur duurt, is het aan te bevelen voor 9 uur te beginnen, anders is de patiënt / bent u pas na middernacht klaar. Voorbereiding: De P.A.C. wordt steriel aangeprikt en er wordt bij een Hubertnaald een kraantje met Bionecteur aangesloten. Bij een Grippernaald wordt alleen een Bionecteur op de Grippernaald aangesloten. Een CVC krijgt een Bionecteur wanneer deze er nog niet op zit. (de Bionecteur gebruiken als voorgeschreven; voor en na iedere manipulatie alcohol gebruiken) Druppels Tellen: Op de Bionecteur wordt een druppel infuus met druppel kamer met 100 ml NACL 0,9% aangesloten. De rollerklem geheel open zetten en vervolgens wordt een minuut lang het aantal druppels geteld, zoals die in het kamertje van het infuussysteem te tellen / zien zijn. Gemeten zijn dan de druppels per minuut en is dit je uitgangpositie. Dit druppel tellen doe je nog een keer na de loogbehandeling zodat er gezien kan worden opdat het loog protocol enig resultaat heeft gehad. Aansluiting: 0,1 Normaal NaOH (loog) is door de apotheek steriel en pyrogeen vrij bereid en zit in een flesjes van 10 ml. De inhoud van dit flesje wordt in een 10 ml luerlockspuit opgezogen, of in 18 verschillende 2 ml spuitjes. (waarvan 1 (2 ml) spuitje met 1.5 ml loog en de andere 17 (2 ml) spuitjes met 0,5 ml Loog) De 0,9% NACL infuus wordt afgekoppeld. Vervolgens wordt de luerlockspuit met loog op de Bionecteur aangesloten. Vervolgens wordt 1,5 ml loog ingespoten. Er blijft dus 8,5 ml loog in 1 of 17 spuitjes over. De 10 ml spuit niet op de Bionecteur laten zitten. Toediening: De resterende 8,5 ml loog wordt langzaam toegediend: ieder half uur wordt 0,5 ml ingespoten! Na 8,5 uur behoort de 10 ml spuit dus leeg te zijn of de 17 (2 ml) spuitjes op te zijn. Tussentijds mag er niets worden ingespoten! Tijdens de behandeling kan de doorgankelijkheid tijdelijk nog meer verslechteren door opzwelling van de verstopte substantie onder invloed van het loog. Met het voortzetten van de behandeling lost deze substantie op en verbetert de doorgankelijkheid. Als de loogspuit(tjes) leeg / op is / zijn direct over gaan op het spoel hoofdstukje 2
Spoelen: Vul een 2 ml luerlockspuit met 1,5 ml NACL 0,9%. Plaats de 2 ml spuit met NaCl op de Bionecteur. Vervolgens wordt er ieder half uur 0,5 ml ingespoten. (De 2 ml spuit niet op de Bionecteur laten zitten.) Na 1,5 uur is dan het resterende loog uit de katheter / lijn. Dan wordt er een 20 ml luerlock spuit op de Bionecteur aangesloten en met kracht 20 ml (bij een vocht beperking minimaal 10 ml) NACL 0,9% ingespoten. Ontkoppelen: Na deze laatste spoeling wordt bij een Porth-a-cath met een Grippernaald of een Hubertnaald (met slangetje en het bijbehorend kraantje ) en Bionecteur verwijderd. Vervolgens wordt er opnieuw steriel aangeprikt. Bij een CVC wordt de Bionecteur verwijderd en wordt er steriel een nieuwe Bionecteur geplaatst. Dan wordt nog eens krachtig 20 ml (bij een vocht beperking minimaal 10 ml) NACL 0,9% ingespoten. Naspoelen: Tenslotte wordt er opnieuw een infuus van 100 ml NACL 0,9% op de Bionecteur aangesloten, en wordt de druppelsnelheid opnieuw bepaald. Wanneer deze meer dan 60 druppels / minuut is kan de katheter weer als vanouds gebruikt gaan worden voor dat gene waar de katheter voor is in gebracht. Wanneer deze minder is dan 60 druppels per minuut dient de volledige procedure de volgende dag herhaald te worden. In de praktijk blijkt dit vooral noodzakelijk te zijn bij gevorderde verstoppingen. Tot aan de volgende behandeling een (spuiten) pomp met NaCl 0,9% op de katheter zetten. De behandeling mag 1 keer per dag, drie keer op achtereenvolgende dagen herhaald worden. (dus max.3 keer logen in 3 dagen) mits de patiënt / u zolang zonder i.v. vocht kan. Anders in de tussentijd een perifeer infuus laten inbrengen om vocht en de evt. noodzakelijke medicatie toe te kunnen dienen. Complicaties: Er zijn geen specifieke complicaties te verwachten tijdens of na het logen. Het enige wat in uitzonderlijke gevallen wel eens gemeld is dat er een scheurtje in de CVC of PAC catheter kan ontstaan wanneer er te veel druk wordt uitgeoefend bij het proberen om de 1.5 ml loog in een bijna totaal verstopte catheter te krijgen. Wanneer u dit uitwendig constateert, en of wanneer er subcutaan een bobbeltje ontstaat met pijn, stop procedure, klem CVC af en dek het uitwendige scheurtje af met een steriel gaasje. Neem contact op met voedingsteam en of behandeld arts. Afronding: Als de druppelsnelheid > 60 per minuut is uitgekomen is de behandeling geslaagd. Advies: Iedere patiënt dient ervan op de hoogte te zijn dat het belangrijk is vroegtijdig contact op te nemen als u vermoedt dat de P.A.C. / CVC slechter loopt. Neem contact op met het voedingsteam of met de kinderafdeling. Inlichtingen: Voedingsteam: 1. Cora Jonkers, diëtiste: tel: 020-5665120 of sein: 81-59208 Tirzah Tas, verpleegkundig consulent: tel: 020-5665120 of sein: 81-59208 2. Afdeling inwendige geneeskunde F7 Zuid Tel.:020-5663064 3
Loogprotocol Ten behoeve van de registratie s.v.p. onderstaande vragen beantwoorden en deze schriftelijk dan wel telefonisch doorgeven aan het voedingsteam Naam patiënt: 1. Wanneer is de infusiekamer(porth-a-cath) / CVC (Centraal Veneuse Catheter) geïmplanteerd / geplaatst?... 2. Hoe was de druppelsnelheid direct na implantatie / plaatsing?... 3. Waarvoor wordt de infusiekamer / CVC gebruikt?...(tpv, TPV met medicatie) 4. Hoe snel is de verstopping ontstaan?...(acuut of geleidelijk) 5. Stroomt er wel eens bloed terug in de infusiekamer / CVC?... Zo ja, hoe vaak?... 6. Heeft er eerdere verstopping plaatsgevonden met deze Port-a-cath / CVC? Zo ja, wanneer?... Heeft er toen een loogbehandeling plaatsgevonden? Wat was de druppelsnelheid na deze behandeling?. Wat is de druppelsnelheid voor de loogbehandeling?...per minuut Wat is de druppelsnelheid na de eerste loogbehandeling?...per minuut Indien van toepassing; Wat is de druppelsnelheid na de tweede loogbehandeling?...per minuut Indien van toepassing; Wat is de druppelsnelheid na de derde loogbehandeling?...per minuut Is er een nieuwe Port-a-cath / CVC geplaatst? Waren er klachten tijdens het logen? Zo ja; welke? 4
Loogprotocol Tirzah Tas Verpleegkundig consulent Voedingsteam AMC 11-07-11