Preventief Sportmedisch Onderzoek



Vergelijkbare documenten
Begeleidende brief sportmedische screening SC Eendracht Aalst seizoen

Vragenlijst Sporttest Sport Medisch Centrum UMCG Locatie Zernicke 2015

Vragenlijst Pulmocheck inspanningsastma

Vragenlijst Sportmedisch onderzoek SMA Mediweert

Sportmedische anamnese

MEDISCH PROTOCOL ROPE SKIPPING

Vragenlijst. Datum:... Persoonlijke gegevens

pro personal fit medisch intakeformulier Achternaam: Voorletters: M V Adres: Telefoon: Mobiel: 06 Beroep: Werkgever:

Naam en voorletters :... Man / Vrouw Roepnaam :...

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST VeVa

Wij brengen uw huisarts graag op de hoogte van de keuring, gaat u hiermee akkoord? Ja / Nee. Huisarts :... Adres :... Postcode en woonplaats:...

Nicolas Depourcq Wim Tafte Mario David Sportief coördinator onderbouw Sportief coördinator bovenbouw Technisch directeur

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Gezondheidsverklaring

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST DUIKEN

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol

VOETBAL GERELATEERDE INFO

Vragenlijst Baan- en Wegatleten

Gezondheidsvragenlijst voor sedatie met Propofol, locatie Alkmaar

Spelerssteekkaart Medische Vragenlijst Screening hart - vaatziekten Topsport Beschikbaarheid vakantieperiode Intern reglement

Anamneseformulier volwassenen polikliniek allergologie

Preventieve sportmedische screening

HEALTHCHECK VRAGENLIJST GEZONDHEIDSDAG 2014

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

MEDISCHE VRAGENLIJST

Vragenlijst over arbeidsgerelateerde luchtwegklachten.

Bewustsporten.nl. Risico op plotse hartdood. M: Fb:Bewustsporten

SPORTMEDISCHE VRAGENLIJST

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE OUDER OF VOOGD VAN DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Vermoeidheid & hartziekten

Astma bij kinderen Diagnose en behandeling

INTAKE ADEMSPECIALIST

Intake Fightclub Zeeland

pre-operatieve vragenlijst

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Testprotocol 2007 Leon Meijer

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

Naam: Geboortedatum: 3a. Hebt U een acuut reuma gehad? (II) (I)

Patiënten vragenlijst baseline - chronische urticaria

Bewustsporten.nl. Goed voorbereid aan de start met een sportmedisch onderzoek

Is er de afgelopen maanden iets aan uw gezondheid veranderd? JA / NEE Zo ja, wat?...

Gezondheidsverklaring

Vragenlijst Specifieke keuring

INTAKEFORMULIER Gegevens cliënt Naam en voorletters:

Coronaire CT-scan. Informatiebrochure patiënten

Eigen medische verklaring van:

Duikkeuring. Naam: Adres: Geb. Datum:

VRAGENLIJST TER VOORBEREIDING PRENATALE SCREENING & DIAGNOSTIEK. van uw partner: Beroep: Gegevens vader van de baby. Voorletter(s): Achternaam:

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

In deze context wil ik alle betrokken ministers Welzijn, Onderwijs en Sport onderstaande vragen stellen.

Voor de door u aangevraagde keuring zijn de hieronder aangekruiste blokken van bijzonder belang. U dient deze in ieder geval te beantwoorden.

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Medische Vragenlijst B

Vragenlijst Intakegesprek

Sportduiker. Intrede onderzoek

Inschrijfformulier Zaltbommel DutchRunners. Adres :. Geboorte datum:... PC + woonplaats :. Tel:...

GEZONDHEIDSVRAGENLIJST

Inleiding Hoe werkt het hart? Wat gebeurt er bij een normaal hartritme?

Persoonlijke medische vragenlijst

Medische Vragenlijst

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.

Anamnese Formulier Pijn

DOCNR VERSIE PAGINA 05/11 1/4

Intakeformulier PERSOONLIJKE GEGEVENS. Naam: Adres: Postcode: Woonplaats: Telefoon: Geslacht: o Man o Vrouw. Geboortedatum: Beroep:

Vragenlijst voor de keuring van een stamcel-/lymfocytendonor.

Meer dan een elektrocardiogram alleen

MEDISCH BEGELEIDINGSPLAN JEUGD KM TORHOUT

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie

Instructies voor het gebruik van. Stelara (ustekinumab)

Sportgeneeskunde. Sportgeneeskunde

Gelieve de ingevulde vragenlijst terug te mailen naar en

Fluorescentie angiografie

Tandartspraktijk A. van der Tuin

Gezondheidsvragenlijst

Vragenlijst. Persoonlijke gegevens. Alternatief. Alternatief telefoonnummer. Telefoonnummer. Beroep Beroep. Geboortedatum. Lengte.

Dr. Michel Herssens Hart- en Vaatziekten Erkend keuringsarts

Patiënteninformatie. Hartfalen

Subcutane immunotherapie. Een injectiekuur tegen allergieën voor kinderen

Geboortedatum: Gevonden: Via Facebook / Via Google / Reclamefolder / o Huidaandoening, namelijk. o Kanker. o Koorts. o Migraine/hoofdpijn

Intake formulier fysiotherapie / manuele therapie

Persoongegevens: * Doorstrepen wat niet van toepassing is.

Informatie. Allergische reactie bij kinderen. Anafylaxie

Keuringseisen Parachutespringen

Seniorenraad Son en Breugel 22 juni 2018

S.I.O.S. Sjoerd indoor outdoor Sports. Sportbegeleiding, Personal trainer, Groepstrainingen,Sportmassage Blessure preventie Tel.

Medisch Verantwoord Sporten

VRAGENLIJST HOOFDPIJNPOLIKLINIEK FRANCISCUS VLIETLAND

Als u ja heeft geantwoord, beantwoordt de vragen dan alleen voor de ergste hoofdpijn en bespreek de andere hoofdpijn tijdens het spreekuur.

transitiepoli: overgang van kind naar volwassene Daniëlle Robbers-Visser 22 juni 2019 Hartcentrum Afdeling Kindercardiologie

Vragenlijst obesitaspatiënten

[STRIKT PERSOONLIJK EN VERTROUWELIJK]

Welkom. Publiekslezing Hartaandoeningen. 10 maart 2016

KAART 1 FYSIEKE ACTIVITEIT. 1. Harde training en competitiesport meer dan eens per week

Immunotherapie bij hooikoorts en allergie voor huisstofmijt

VRAGENLIJST ANESTHESIE (IN TE VULLEN DOOR DE PATIËNT (EVENTUEEL SAMEN MET DE HUISARTS))

Straat & huisnr.: Postcode: Woonplaats: Vast telefoonnr.: Mobiel telefoonnr.: adres: Burgerlijke staat: Fulltime/parttime*

Niet bewegen het nieuwe roken! Nicole Uszko-Lencer, cardiologe MUMC+, CIRO+

Dokter, is het mijn hart of zijn het mijn longen?

Chiropractie Brunssum intake formulier nieuwe klant

Transcriptie:

Preventief Sportmedisch Onderzoek Beste speler, Er werd een on-line tool ontwikkeld voor iedereen die sport of van plan is te sporten. Wil je te weten komen of een verder sportmedisch onderzoek raadzaam is, dan kun je daar terecht! Het sportmedisch onderzoek is zowel bestemd voor mensen die enkel voor hun plezier of gezondheid sporten (recreatieve sporters) als voor wie deelneemt aan wedstrijden (competitieve sporters), met uitzondering van professionele topsporters. Het onderzoek is (voorlopig nog) niet verplicht door de KBVB/VFV, noch door KVK Avelgem. In de toekomst zou dit kunnen veranderen. Maar we raden zeker aan om er mee te beginnen. Zelf zullen we tijdens de komende weken/maanden acties ondernemen (zie verder). Vele kinderen starten rond vijf- à zesjarige leeftijd met de voetbalsport. Eén à twee trainingen per week, een wedstrijdje,... zorgen er voor dat de fysieke belasting stilaan toeneemt. Hart en longen, spieren en gewrichten worden meer op de proef gesteld. Het is daarom voor de meeste kinderen nuttig dat zij een extra check-up krijgen waar specifiek aandacht besteed wordt aan een aantal elementen die belangrijk zijn bij het sporten. Of een sportmedisch onderzoek aangewezen is voor een bepaald kind hangt af van de intensiteit van de gekozen sport en de aan- of afwezigheid van een aantal persoonlijke en/of familiale risicofactoren. Een mogelijke organisatie van dit onderzoek binnen onze club in de nabije toekomst zou kunnen zijn : - vanaf zes jaar een orthopedische screening (praktisch bij KVK Avelgem rond de leeftijd van 10 jaar = U11, waarbij we de procedure nog moeten bepalen :hoe wat wanneer kostprijs - Momenteel raden we alle spelers aan om op eigen initiatief een orthopedisch consult aanvragen bij een specialist en de resultaten hiervan te bezorgen aan de club. Intussen leggen we contacten hieromtrent met de dienst Orthopedie van AZ Glorieux, met afdeling in Avelgem (MCA, Doorniksesteenweg). - rond de leeftijd van 14 jaar een rust-elektrocardiogram, om eventueel aangeboren of aanwezige hartafwijkingen op te sporen (praktisch bij KVK Avelgem, procedure : alle U15 ondergaan een afname van een rustcardiogram door een gekwalificeerd persoon onder toezicht van of door cardioloog. Dit zou eventueel op de club kunnen gebeuren, daarvoor zijn de gesprekken reeds gestart. ( kostprijs per speler =???. Met getuigschrift voor teruggave mutualiteit/riziv). Momenteel raden we alle spelers aan om op eigen initiatief een rustcardiogram aan te vragen en de resultaten te bezorgen aan de club. - ouder dan 35 jaar een inspanningstest : praktisch bij KVK Avelgem : verplicht attest van een erkende cardioloog consult zelf aan te vragen, kostprijs? = teruggave door mutualiteit/ RIZIV

Maar ondertussen kun je dus terecht op de website of bij één van de erkende keuringsartsen. De website kwam tot stand na een uitgebreid wetenschappelijk onderzoek en in samenwerking met SKA (vereniging van sport- en keuringsartsen), de afdeling Sport en Jeugd van het departement Cultuur, Jeugd, Sport en Media van de Vlaamse overheid en de Vlaams minister van Sport, Philippe Muyters. Start daarom de vragenlijst om na te gaan of een sportmedisch onderzoek aan te raden is. Link : www.sportkeuring.be Een sportmedisch onderzoek voor deze leeftijdsgroep bestaat altijd uit: een grondige bevraging van een aantal persoonlijke en familiale risicofactoren een lichamelijk onderzoek met specifieke aandachtspunten Aanvullende onderzoeken gebeuren wanneer de ondervraging en het lichamelijk onderzoek bepaalde risicofactoren aangeven. Tot deze aanvullende onderzoeken behoren bijvoorbeeld het rustelektrocardiogram, spirometrie, podologisch nazicht,... Dit onderzoek wordt uitgevoerd door de huisarts (met bijkomende sportkeuringsopleiding) of een erkend keuringsarts. Het onderzoek duurt ongeveer 30 à 40 minuten. Elke arts bepaalt zelf de prijs van het onderzoek, maar doorgaans schommelt die tussen 50 en 70 euro. Sommige ziekenfondsen, sportclubs of verzekeringen betalen een deel daarvan terug. Je krijgt aan het einde van de vragenlijst de mogelijkheid om de resultaten door te sturen naar je arts. Hou hiervoor je rijksregisternummer bij de hand. Je rijksregisternummer vind je op je identiteitskaart of op je SIS-kaart. Voorbeeld van vragenlijst : Vul dit in samen met je ouders : Lijdt of leed je vader, moeder, broer of zus aan de volgende aandoeningen? Plotse dood Hartstilstand Wiegendood Onvrijwillige verdrinking Auto-ongeval zonder duidelijke oorzaak Andere / onbekende oorzaak Hartaandoening Ja, maar ik weet niet welke Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden) Hartinfarct Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier

Ernstige hartritmestoornissen Marfan-syndroom Lang QT-syndroom Brugada-syndroom CPVT (Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie) Ventrikeltachycardie Andere hart- en bloedvatziekten Andere Onverklaarde epilepsieaanvallen Heb je ooit de volgende symptomen ervaren bij het sporten? Pijn op de borstkas bij of na inspanning Duizeligheid bij of na inspanning (Bijna) flauwvallen bij of na inspanning Onregelmatig hartritme bij of na inspanning Kortademigheid bij of na inspanning Lijd of leed je zelf aan een van de volgende aandoeningen? Hartgeruis Hoge bloeddruk (>140/90 mm Hg) of medicatie voor hoge bloeddruk Aantasting van de hartslagaders (coronair lijden) Hartinfarct Ziekte/verzwakking/verdikking van de hartspier Ernstige ritmestoornissen Marfan-syndroom Lang QT-syndroom Brugada-syndroom CPVT (Catecholaminerge polymorfe ventrikeltachycardie) Ventrikeltachycardie Hartkleplijden Hartspierontsteking (myocarditis) Epilepsie Diabetes

Onderging je ooit een van de volgende ingrepen? Catheterisatie Bypass-operatie Stenting plaatsen van een ballonnetje Pacemaker Pacemaker-defibrillator Harttransplantatie Werd je ooit afgekeurd voor een sportactiviteit? Voorgaande medische afkeuring voor deelname aan sportactiviteit Medicatiegebruik Vink aan welke medicijnen je gebruikt of gebruikt hebt: Medicatie voor het hart Andere medicatie op voorschrift Cocaïne Anabole steroïden Rookgedrag Rook je? Nee Lengte en Gewicht Lengte: Gewicht: Sport 175 75 cm kg Op welk niveau sport je momenteel? Aantal uren sport per week? Competitief of recreatief?

Aanvullende sportmedische anamnese In de vragenlijst zijn sommige woorden onderlijnd. Wanneer je de muisaanwijzer op dit woord plaatst wordt extra uitleg gegeven. Pneumologie Vink aan wat van toepassing is: Heb je astma? Heeft uw vader, moeder, broer of zus astma? Heb je soms ademhalingsklachten tijdens een inspanning? Heb je soms ademhalingsklachten na een inspanning? Heb je soms ademhalingsklachten in bepaalde omstandigheden? Allergie Vink aan waaraan je allergisch bent: Graspollen Bomenpollen Onkruidpollen Huisstof Huisstofmijt Meelmijt Schimmels Huid/huidschilfers dieren Insekten/insektengif Medicatie Voeding Heb je een van de volgende klachten die op een allergie kunnen wijzen? Neus Niezen Loopneus Verstopte neus Ogen Roodheid

Zwelling Tranen Huid Netelroos Eczeem Longen Hoesten Benauwdheid Piepen Bronchitis Oren Druk Pijn Neurologie Heb je ooit een hersenschudding gehad? Heb je ooit belangrijke letsels opgelopen aan: Hoofd Nek Rug Welke beschermende kledij gebruik je bij het sporten? Helm Mondstuk Rugbeschermer Borstkasbeschermer Orthopedie Heeft u last van of bent u in behandeling voor een blessure? Bent u in het verleden al geblesseerd geweest?

Gynecologie (enkel voor meisjes) Heb je menstruaties? - Ja - Neen Neem je de pil of een andere vorm van hormonale anticonceptie? - Ja - Neen Heb je last van onvrijwillig urineverlies? - Ja - Neen Eetstoornissen Heb of had je ooit een eetstoornis? Endocrinologie Heb of had je ooit een probleem met je schildklier? Bron : https://www.sportkeuring.be/