FORMULIER EXPLOITATIEVERGUNNING HORECA Met dit formulier kunt u een vergunning aanvragen voor het exploiteren van uw horecabedrijf. Op de website van de gemeente Heusden (www.heusden.nl) kunt u nakijken of voor uw horecabedrijf een exploitatievergunning is vereist. Dit formulier kunt u ingevuld en ondertekend sturen naar: Gemeente Heusden Postbus 41 5250 AA VLIJMEN Voor meer informatie kunt u contact opnemen met de gemeente Heusden tel: (073) 513 17 89 email: info@heusden.nl U HEEFT GÉÉN EXPLOITATIEVERGUNNING NODIG VOOR: - een sportkantine, buurthuis,sociaal-cultureel centrum,die door een niet-commerciële instelling wordt geëxploiteerd; - horeca-activiteiten in een zorgcentrum; - een bedrijfskantine, voor zover deze uitsluitend als zodanig in gebruik is; - een horecabedrijf in een rouwcentrum, voor zover deze uitsluitend als zodanig in gebruik is. NIET TOEGESTAAN: In de gemeente Heusden zijn geen coffeeshops toegestaan 1. Gegevens van de aanvrager ( = de natuurlijke persoon, die het horecabedrijf exploiteert of de gevolmachtigde van de rechtspersoon, die het horecabedrijf exploiteert) Naam : Adres : Postcode en Plaats : Telefoonnummer : E-mailadres :
De vragen bij onderdeel 2 hoeft u alleen in te vullen, als het horecabedrijf door een rechtspersoon wordt geëxploiteerd 2. Gegevens rechtspersoon Naam rechtspersoon :. Vestigingsplaats :. De vragen bij onderdeel 3 hoeft u alleen in te vullen, als u geen eigenaar bent van het pand, waarin het horecabedrijf is gevestigd 3. Gegevens van de eigenaar van het pand Naam eigenaar :.. Adres :.. Postcode en plaats : BIJLAGE: Als u zelf geen eigenaar bent van het pand, waarin het horecabedrijf wordt uitgeoefend, dient u een verklaring van de eigenaar/verhuurder te overleggen, waaruit blijkt dat deze geen bezwaar heeft tegen de exploitatie van uw bedrijf in het pand 4. Gegevens van het horecabedrijf waarvoor de vergunning moet gelden Naam horecabedrijf :. Adres horecabedrijf :.. Postcode en plaats : IN DE VOLGENDE TWEE SITUATIES KUNT U DE ONDERDELEN 5 T/M 8 OVERSLAAN: - u beschikt al over een geldige drank- en horecavergunning, niet ouder dan 5 jaar, met betrekking tot het horecabedrijf, waarvoor u nu een exploitatievergunning aanvraagt; - u doet naast deze aanvraag tevens een aanvraag voor een dranken horecavergunning met betrekking tot het horecabedrijf, waarvoor de exploitatievergunning moet gelden.
5. Gegevens van de natuurlijke persoon, die het horecabedrijf exploiteert (u kunt vragen 6 en 7 overslaan) Indien sprake is van exploitatie door een rechtspersoon, kunt u deze vraag overslaan Indien sprake is van een v.o.f. moeten alle vennoten hun gegevens invullen en de aanvraag (mede-)ondertekenen. Ondernemer 1 Ondernemer 2 6. Gegevens van rechtspersoon, die het horecabedrijf exploiteert Rechtspersoon Soort rechtspersoon :.. Naam : Vestigingsplaats :. Vestigings- of oprichtingsdatum :.. Inschrijvingsnr. van Kamer van Koophandel : BIJLAGEN: u dient de volgende gegevens te overleggen: o een afschrift van een actueel uittreksel van de Kamer van Koophandel (niet ouder dan drie maanden) o een afschrift van de statuten
7. Gegevens van de bestuursleden van de rechtspersoon Bestuurslid 1 Bestuurslid 2 Bestuurslid 3 8.Gegevens over het horecabedrijf De aanvraag heeft betrekking op: vestiging nieuw bedrijf overname bestaand bedrijf wijziging ondernemingsvorm wijziging van de inrichting andere omstandigheden, te weten
Openingstijden: Maandag van.. uur tot..uur =..uur Dinsdag van.. uur tot..uur =..uur Woensdag van.. uur tot..uur =..uur Donderdag van.. uur tot..uur =..uur Vrijdag van.. uur tot..uur =..uur Zaterdag van.. uur tot..uur =..uur Zondag van.. uur tot..uur =..uur Totaal aantal uren per week : uur 9. Type horecabedrijf Wat voor soort horecabedrijf wilt u exploiteren? (meerdere antwoorden mogelijk) buurthuis sportkantine sociëteit partycentrum/zalencentrum restaurant snackbar/cafetaria/afhaalzaak shoarmazaak eetcafé broodjeszaak café discotheek anders:.. Het horecabedrijf bestaat uit de volgende lokaliteiten: Lokaliteit 1: naam. Lokaliteit 2: naam. Lokaliteit 3: naam. Lokaliteit 4: naam. Lokaliteit 5: naam.
Waaruit bestaan de horeca-activiteiten? (meerdere antwoorden mogelijk) het bieden van gelegenheid tot het ter plaatse nuttigen van alcoholhoudende dranken het bieden van gelegenheid tot dansen het bieden van maaltijden/etenswaren om ter plaatse te nuttigen het bieden van afhaalmaaltijden ten gehore brengen van mechanische muziek ten gehore brengen van levende muziek het bieden van gelegenheid tot het bekijken van films/video etc. het bieden van gelegenheid tot spellen de aanwezigheid van speelautomaten anders, namelijk.. Worden in uw horecabedrijf uitsluitend besloten feesten en partijen gehouden? ja nee Indien nee, Zijn er binnen uw horecabedrijf lokaliteiten, die afgescheiden zijn van andere delen van uw horecabedrijf, waarin wel uitsluitend besloten feesten en partijen worden gehouden? Ja Nee Zo, ja, geef aan om welke lokaliteiten (naam of ligging) het gaat: Zullen er in de inrichting sofdrugs worden verstrekt of gebruikt? ja nee 11. Bent u voornemens een terras in te richten/ in gebruik te nemen? ja nee (voor het in gebruik nemen of inrichten van een terras moet u een aparte vergunning aanvragen ) 12. Parkeren Is er op eigen terrein parkeergelegenheid aanwezig? ja nee Zo, ja, hoeveel?.parkeervakken In de openbare ruimte in de directe omgeving parkeergelegenheid aanwezig? ja nee Zo, ja, hoeveel?.parkeervakken
13. Voorkomen van overlast Aard van de naastgelegen panden (meerdere antwoorden mogelijk) woonhuis winkel horeca-inrichting anders, te weten Welke maatregelen heeft u genomen of wilt u gaan nemen om overlast voor de omgeving tegen te gaan? 14. Beveiliging Als u voornemens bent een horecabedrijf te exploiteren, dient u te beschikken over een veiligheidsplan. Beschikt u over een veiligheidsplan? ja nee BIJLAGE: u dient het veiligheidsplan als bijlage toe te voegen Als u voornemens bent een horecabedrijf te exploiteren, dient u te beschikken over huisregels. Heeft u huisregels opgesteld? ja nee BIJLAGE: u dient de huisregels als bijlage toe te voegen Heeft u beveiligingspersoneel aangesteld? ja nee Zo nee, dan kunt u de overige vragen van onderdeel 14 overslaan Heeft u een vergunning voor het in stand houden van een (horeca-)beveiligingsdienst? ja nee Zo ja, datum afgifte vergunning:. Zo ja, registratienummer vergunning:.. Gegevens beveiligingspersoneel: Beveiligingsmedewerker 1 Is in het bezit van een diploma horecaportier: ja nee Heeft de portier toestemming van de korpschef van de politie Brabant-Noord om de beveiligingswerkzaamheden te mogen verrichten: ja nee
Beveiligingsmedewerker 2 Is in het bezit van een diploma horecaportier: ja nee Heeft de portier toestemming van de korpschef van de politie Brabant-Noord om de beveiligingswerkzaamheden te mogen verrichten: ja nee Beveiligingsmedewerker 3 Is in het bezit van een diploma horecaportier: ja nee Heeft de portier toestemming van de korpschef van de politie Brabant-Noord om de beveiligingswerkzaamheden te mogen verrichten: ja nee ONDERTEKENING Aanvrager verklaart deze aanvraag volledig naar waarheid te hebben ingevuld. Plaats: Datum: Handtekening aanvrager Handtekening aanvrager 2 (*indien van toepassing) Iedere natuurlijke persoon, die (mede-)ondernemer is van het horecabedrijf, dient de aanvraag (mede) te ondertekenen, tenzij degene, die de aanvraag ondertekent over een volmacht beschikt om de andere ondernemer(s) te vertegenwoordigen Vergeet u niet de bijlagen!
BIJLAGEN: De volgende bijlagen dient u gelijk met dit aanvraagformulier in te dienen, als u het betreffende onderdeel van het formulier heeft ingevuld: Bij onderdeel 3 Bij onderdeel 6 Bij onderdeel 14 : verklaring van de eigenaar van het pand : een uittreksel van de Kamer van Koophandel : statuten van de rechtspersoon : afschrift van een veiligheidsplan : huisregels BIBOB vragenlijst Deze vragenlijst moet u samen met dit formulier indienen, als: - u niet beschikt over een drank- en horecavergunning; of - niet samen met deze aanvraag tevens een aanvraag voor een dranken horecavergunning indient; of - u nog niet eerder binnen de gemeente Heusden met de vereiste vergunning(en) een horecabedrijf exploiteerde.