SAMENWERKINGSAFSPRAKEN VERLOSKUNDE Inleiding Sinds kort bestaat in Friesland Noord het Samenwerkingsverband Rondom zwangerschap dat als doel heeft ketenzorg leveren voor zwangeren. Onderdeel van deze ketenzorg zijn samenwerkingsafspraken tussen huisartsen, 1 e lijns verloskundigen en gynaecologen. Als basis voor deze samenwerkingsafspraken zijn gebruikt: - NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode (2015) - KNOV richtlijnen. - NVOG richtlijnen - MCC samenwerkingsafspraken (worden genoemd bij het onderwerp) - Protocollen, werkafspraken en richtlijnen van Verloskundig Samenwerkingsverband Leeuwarden De huisarts is zelden meer de begeleider in de zwangerschap en bij de geboorte. Toch ziet de huisarts regelmatig zwangeren tijdens het spreekuur (volgens een publicatie in H&W bezoekt een zwangere de huisarts tweemaal zo vaak als een niet-zwangere vrouw van dezelfde leeftijd). Naast alle afspraken is het essentieel dat huisarts en 1 e lijns verloskundige elkaar informeren over het bestaan van de zwangerschap en over afwijkende bevindingen (telefonisch, per fax of zorgmail) én zo nodig overleggen over het te voeren beleid. De samenwerkingsafspraken: Anemie Preconceptioneel De verloskundige informeert de huisarts over het preconceptioneel consult en verwijst indien relevant naar de huisarts. Prenataal Verwijzing voor verdere diagnostiek naar de huisarts - bij een Hb van < 5,6 mmol/l - bij een MCV van < 70 fl of een MCV >100 fl - als er geen reactie is op ijzertherapie - voor onderzoek naar (dragerschap van) hemoglobinopathieën Indien verdere diagnostiek rechtstreeks door verloskundige is aangevraagd dient de huisarts over de uitslagen geïnformeerd te worden. Postnataal - Hb bij nacontrole gestegen, maar <7.2 ondanks medicatie en medicatie voortzetten. Verwijzing na 3-6 weken naar de huisarts - Hb niet gestegen ondanks medicatie: verwijzing naar huisarts Samenvattend Bericht en/of overleg bij hemoglobinopathieën en bij Hb < 5,6 / MCV <70 of > 100 ondanks behandeling. (De verloskundige laat geen vitamine B12 bepalen). Als er een anemie is, dan wordt in het lab anemie diagnostiek volgens NHG schema verricht. In dat traject is ook vit. B12 opgenomen. Daarom is aparte vit. B12 bepaling door verloskundige niet nodig. Volgens het NHG-Standpunt Diagnostiek bij vitamine B12- deficiëntie is er een deficiëntie bij vit. B12 < 148 pmol/l. Maar bij zwangeren is het vit. B12 gehalte lager, aan eind van de zwangerschap wel 20%). Anticonceptie (NHG-Standaard Anticonceptie, 2010) - Advies aan patiënt om na verwijderen spiraal of stoppen met anticonceptie in de vruchtbare leeftijd bij kinderwens foliumzuur te gebruiken. - De verloskundige geeft bij afsluitend contact 8-10 dagen postpartum voorlichting over anticonceptie. Plaatsen van spiraaltje geschiedt door de huisarts. - Bij borstvoeding oestrogeenvrije anticonceptie (oestrogenen beïnvloeden melkproductie).
Astma (NHG-Standaard Astma bij volw assenen, 2015) Volgens de NHG-Standaard kunnen salbutamol, terbutaline, beclometason en budesonide in gebruikelijke dosering zonder gevaar voor het kind worden gebruikt in de zwangerschap en tijdens lactatie. Goede therapietrouw is belangrijk ter voorkoming van exacerbaties en hypoxemie van de foetus. Bij niet aanvalsvrije astma verwijst de verloskundige naar de gynaecoloog (die consult longarts vraagt). Bij 1/3 van de zwangeren is er tijdens de zwangerschap verbetering, bij 1/3 is de astma stabiel en bij 1/3 is er een verslechtering (artikel NTvG 2009). Gezamenlijke intakebespreking door 1 e lijns verloskundigen en gynaecologen In Noord West Friesland zijn er gezamenlijke intakebesprekingen door 1 e lijns verloskundigen en gynaecologen. Tijdens de bespreking wordt het individuele zorgplan voor de zwangere opgesteld en wordt besloten wie case manager is. Er wordt gebruik gemaakt van een intakeformulier. De verloskundige indicatielijst geeft aan of bevalling in 1 e o 2 e lijn moet. Iedere verloskundige praktijk werkt samen met één gynaecoloog. Na intake is er dan ook al een dossier bij de gynaecoloog. Er komt nog een brief met informatie voor de huisartsen. Hyperbilirubinemie (MCC w erkafspraak Hyperbilirubinemie bij pasgeborenen, 2010) Als de baby na 3 weken nog geel is, dan verwijzing naar de huisarts om leverproblemen uit te sluiten. Hypertensie (NHG-Standaard cardiovasculair risicomanagement, 2012) - Als de huisarts bij een zwangere een verhoogde bloeddruk meet, dan verwijst de huisarts naar de verloskundige. Zo nodig kan de verloskundige verwijzen naar de gynaecoloog. - De verloskundige stelt de huisarts op de hoogte van het beleid bij een zwangere met hypertensie of pre-eclampsie als de zorg rondom hypertensie overgedragen wordt. - De huisarts is verantwoordelijk voor de medicatie post partum. Als er antihypertensiva worden gebruikt in de zwangerschap, dan na de partus de patiënt binnen 1 week contact laten opnemen met de huisarts. De verloskundige kan de bloeddruk meten en verloskundige of de kraamvrouw neemt contact op met de huisarts. - Bij hypertensie in het kraambed verwijst de verloskundige naar de huisarts - Kraamvrouwen met hypertensie zonder medicatie moeten na 2-6 weken postpartum zelf contact opnemen met de huisarts - Bij ontslag uit het ziekenhuis gaat er een brief mee met de vrouw mét instructie over medicatie en contact met de huisarts. Schildklieraandoeningen (hypo- en hyperthyreoïdie) (NHG-Standaard Schildklieraandoeningen, 2013) HCG lijkt in bouw op TSH. Bij het stijgen van de HCG spiegel in het 1 e trimester daalt de TSH spiegel. Daardoor is er een verschuiving van de normaal waarden. Direct bij bekend zijn van de zwangerschap moet de dosis levothyroxine worden opgehoogd (12,5 µgram bij < 100 µgram en 25 µgram bij > 100 µgram). Regelmatige controle (elke 4-6 weken) is nodig. Het heeft de voorkeur om alle zwangeren met schildklier problematiek te verwijzen naar de internist-endocrinoloog. Huisartsen, die t zelf willen regelen kunnen de NHG-Standaard raadplegen.
Schildklier en Zwangerschap 1. Gebruik van thyroxine (Thyrax, Eltroxin, Euthyrox)? Bepaal TSH zo spoedig mogelijk en pas dosis aan, controle TSH na 6 weken Probeer te achterhalen of er in het verleden antistoffen tegen schildklierweefsel waren gevonden (anti-microsomen, anti-tg, anti-tpo). Zo niet: bepaal anti-tpo. - als positief : geen probleem voor kind - als negatief: bepaal TSH-receptor antistoffen (zie verder) 2. Is er een schildklieroperatie of I 131 therapie behandeling geweest in het verleden? Bepaal TSH-receptor antistoffen indien negatief: geen probleem voor kind te verwachten - Indien positief : begeleiding door gynaecoloog en kinderarts gewenst 3. Is patiënte in verleden voor de schildklier met medicatie behandeld geweest en gebruikt ze nu geen medicatie? Bepaal TSH-D - als normaal : geen verdere actie - als verlaagd : bepaal TSH-receptorantistoffen, overleg met endocrinoloog - als verhoogd: bepaal TSH-receptor antistoffen, anti-tpo, overleg met endocrinoloog TSH-receptor antistoffen moeten apart op het lab aanvraagformulier worden vermeld. Bepaling duurt 2-3 weken. Endocrinologen: L.de Heide, J.W. Kappelle, tel: 058-2866942/6010 Infecties (NHG-Standaard Urinew eginfecties, 2013) - Urineweginfecties: GBS (groep B streptokokken) Bij verdenking UWI (buikpijn, bloed bij urine): doe gericht een urinekweek. Vermeldt bij de aanvraag dat patiënte zwanger is. Izore geeft dan uitsluitsel of er wel/geen GBS is (> 10 3 e kolonies). Zo nodig volgt GBS vagina-rectumkweek aan het eind van de zwangerschap (35 weken?) Risicofactoren voor een GBS sepsis bij de baby zijn: vroeggeboorte (< 37 weken), langdurig gebroken vliezen (> 18 uur), maternale koorts tijdens baring, eerder kind met GBS sepsis. In deze situaties is screening m.b.v. vagina-rectum uitstrijk in de 2 e lijn aangewezen. Bij positieve vagina-rectumkweek is tijdens de bevalling antibiotica geïndiceerd. Meld GBS in urinekweek aan de verloskundige hulpverlener. GBS is geen indicatie voor een 2 e lijns partus. - Endometritis: bij stinkende afscheiding, al of niet met koorts (en sub-involutie en drukpijnlijke uterus) verwijzing naar verloskundige (de verloskundige weet hoe beloop van kraambed is geweest en of er sprake was van dubieus complete vliezen, sub-involutie e.d.). Bij behandeling met antibiotica door verloskundige, wordt de huisarts bericht. Als de huisarts toch de regie neemt (NHG-Standaard): Bij stinkende afscheiding zónder koorts: afwachtend beleid. Bij afscheiding mét koorts, ook zonder buikpijn: amoxicilline 3 dd 500 mg + metronidazol 3 dd 500 mg gedurende 7 dagen, dagelijkse controle. Bij ernstig ziek zijn: verwijzen naar 2 e lijn (bij Groep A Streptokokken antibiotica i.v.) Meldcode Kindermishandeling en huiselijk geweld Huisarts en verloskundige (en eventueel gynaecoloog) overleggen over beleid en wie de regie heeft. MRSA (MCC w erkafspraak MRSA, 2014) Als dragerschap is vast gesteld of er bestaat een hoog risico, dan informeren huisarts en verloskundige (en eventueel gynaecoloog) elkaar.
(Hoog risico: personen, die in een buitenlandse zorginstelling zijn geweest en personen die werkzaam zijn of woonachtig zijn op een varkens- of vleeskalverhouderij en bedrijven waar mestkuikens worden vetgemest) Als de verloskundige in een vroeg stadium vaststelt dat een zwangere vrouw MRSA-verdacht is, dan kan er ruim voor de bevalling uit voorzorg (voor het geval de bevalling toch in het ziekenhuis plaatsvindt) een kweek worden afgenomen (uitslag kweek is 3 maanden geldig). De verloskundige verwijst voor een kweek naar de huisarts. Eventueel kan de verloskundige zelf kweek afnemen (advies mogelijk van de afdeling Hygiëne en Infectiepreventie). Neonataal onderzoek/onderzoek van de pasgeborene Het routine onderzoek van de pasgeborene wordt uitgevoerd door de degene die de partus heeft begeleid. Bijzonderheden worden gemeld in de brief naar de huisarts. De huisarts kan naar eigen inzicht gericht lichamelijk onderzoek doen. Als de huisarts een kraambezoek aflegt, dan kan dit het beste ná de kraamweek (er is dan geen hulp meer en er is nog geen regulier contact met de jeugdgezondheidszorg) tenzij de moeder medicatie gebruikt, b.v. antihypertensiva. Prenatale diagnostiek Het screeningstraject begint bij de verloskundige. Bij afwijkende screeningsbevindingen of als er indicatie is voor prenatale diagnostiek verwijst de verloskundige naar de gynaecoloog. Prenatale verloskundige begeleiding De verloskundige informeert de huisarts over het bestaan van de zwangerschap en bij een miskraam. De verloskundige verwijst naar de huisarts bij een depressie en klachten als misselijkheid, hoofdpijn, UWI en buikpijn niet gerelateerd aan zwangerschap. Verloskundige en huisarts overleggen over beleid bij tienerzwangerschap en sociale problematiek. Tabaksverslaving (NHG-Standaard Stoppen met roken, 2011) De verloskundige verwijst een zwangere die rookt naar de huisarts of de GGD. Varicella Er is een richtlijn varicella van de Nederlandse vereniging voor Microbiologie, protocol Izore en een richtlijn voor verloskundigen en gynaecologen. Als de huisarts een varicella infectie vermoedt, dan verwijst de huisarts naar de verloskundige voor het te voeren beleid. Als er contact is geweest van een niet-immune zwangere met iemand met varicella dan dient VZIG binnen 96 uur te worden gegeven! (Dus verwijs zo nodig ook in het weekend) Versie/stuitligging Verloskundige informeert jeugdgezondheidszorg (i.v.m. mogelijke heupdysplasie). Voeding pasgeborenen Er is veel informatie te vinden op thuisarts.nl. Op de website van de NVL (Nederlandse vereniging van lactatiekundigen) kunnen lactatiekundigen per regio worden gezocht. Na de 1 e week heeft de huisarts de regie. De huisarts kan verwijzen naar de verloskundige (tot 6 weken post partum) of naar een lactatiekundige. De lactatiekundige stuurt een verslag naar de huisarts. Bij spruw neemt de verloskundige of de moeder alleen contact op met de huisarts voor behandeling bij problemen met drinken, progressief beeld of als de moeder last van de tepels heeft. Bij klieven van tongriempje of lipbandje wordt de huisarts bericht. Bij (dreigende) mastitis is het advies om de eerste 24 uur geen antibiotica te geven. Adviseer de borsten goed leeg te laten drinken of kolven; niet acuut stoppen met borstvoeding! Koelen van de borsten kan verlichting geven (zorg dat de borsten vóór voeden of kolven weer warm zijn).
De moeder kan worden geadviseerd contact op te nemen met de verloskundige voor begeleiding bij voeden/kolven. Vrouwelijke genitale verminking Preventie voor de pasgeborene is een aandachtspunt. Diabetes mellitus type 2 en zwangerschapsdiabetes (hoofdstuk in NHG-Standaard Zwangerschap en kraamperiode / MCC werkafspraak Zwangerschapsdiabetes, follow-up van patiënten / werkafspraak verloskundig samenwerkingsverband) POPP poli Het POPP team bestaat uit een pediater, obstetricus, psychiater en psycholoog. Het team bespreekt het beleid bij zwangeren met psychiatrische (en veelal ook sociale) of verslavingsproblematiek. De verloskundige brengt de zwangeren in. De huisarts wordt bericht. De huisarts kan ook bij de bespreking aanwezig zijn. SSRI gebruik bij zwangeren (MCC w erkafspraak SSRI gebruik in de zw angerschap, 2013 / folder SSRI verloskundig samenw erkingsverband) Zwangerschap na Bariatrische chirurgie In ontwikkeling is een richtlijn van bariatrie, interne en gynaecologie. In het eerste jaar na de operatie wordt een zwangerschap afgeraden. Orale anticonceptie is in die periode niet betrouwbaar. Bij zwangerschapswens na het eerste jaar na operatie wordt een eenmalig consult geadviseerd bij CON (Centrum voor Obesitas Nederland). (Mini) gastric bypass is een indicatie voor begeleiding van de zwangerschap in de tweede lijn. Na een gastric sleeve kan de zwangerschap worden begeleid door de verloskundige. Belangrijk in de zwangerschap zijn de opsporing en behandeling van anemie en hypoglycemie. Bij zwangerschap na bariatrische chirugie is er begeleiding door een verpleegkundig specialist van het CON met controle iedere 3 maanden in de zwangerschap en postpartumperiode. Als een zwangere veel last heeft van hypo s dan is er begeleiding door de internist. Samenstelling werkgroep: mw. J. Bos, 1 e lijns verloskundige; mw. I. de Block, 1 e lijns verloskundige; mw. C. Ligthart Schenk, huisarts; mw. M. Sirag, 1 e lijns verloskundige; dhr. prof. dr. J. Stekelenburg, gynaecoloog; mw. H.M. Graafsma, 1 e lijns verloskundige; mw. S.M. Wouters-Kiewiet, huisarts; mw. G.J. Vermeer, medisch coördinator MCC maart 2016