FORMULIER BIOVEILIGHEIDSDOSSIER PUBLIEK DOSSIER DEEL 1: ADMINISTRATIEVE GEGEVENS 1. Algemene info van de exploitatie 1. 1. Identificatie van de exploitatie Naam van de betrokken exploitatie: Naam of code van het (de) betrokken gebouw(en): Straat: Nr.: Bus: Maximaal aantal personen werkzaam in de exploitatie: Algemene beschrijving en plannen van de exploitatie waarop de lokalen betrokken bij het ingeperkt gebruik zijn aangeduid (*): bijlage 1.1 (in 4 exemplaren voor het BIM en 1 exemplaar voor de SBB) (*) - een leesbaar schema van de ligging van de exploitatie - waarvan de nauwkeurigheid afhangt van de omvang van de exploitatie - die toelaat te evalueren in hoeverre het project past in de omgeving. - een plan per niveau van de lokalen waar de activiteiten (zullen) plaatsvinden met nauwkeurige aanduiding van hun ligging en van de aanpalende zones. - eventueel een significatieve dwarse en overlangse doorsneden die informatie geven over de verschillende niveauhoogten van het gebouw Deze plannen omvatten: - de algemene structuur van het gebouw (muren, deuren,...); - aanduiding van de lokalen ( type laboratorium, sas, dierenverblijf,...) en van het lokaalnummer of codenummer; FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 1/6
- de positie van de microbiologische veiligheidskasten, autoclaven, ventilatiesysteem, wasbakken en plaatsen waar afval opgeslagen wordt; - de inperkingsniveau's (kunnen aangeduid worden d.m.v. kleurcodes) 1.2. Toelatingen ingeperkt gebruik en milieuvergunning Referentie van vorige bioveiligheidstoelatingen (in voorkomend geval): Referentie van de geldige milieuvergunning + vervaldatum :(*) (*): datum van de aanvraag indien de aanvraag lopende is 1.3. Type procedure Eerste gebruik (aantal betrokken activiteiten...) Volgend ingeperkt gebruik Nieuwe activiteit (aantal betrokken activiteiten...) Voortzetting van activiteit (aantal betrokken activiteiten...) Wijziging van activiteit (aantal betrokken activiteiten...) 1.4. Type exploitatie Wetenschappelijke instelling van de Staat Wetenschappelijke instelling van de Provincie Wetenschappelijke instelling van het Gewest Intercommunaal laboratorium Universiteit Faculteit/Instituut (preciseren)... Onderzoeksinstelling of aanverwant onderzoekscentrum Niet universitaire hogere instelling Niet universitair ziekenhuis of kliniek Universitair ziekenhuis of kliniek Klinisch laboratorium Laboratorium voor diergeneeskundige analyses Laboratorium voor landbouwanalyses Privé laboratorium KMO < 50 werknemers KMO > 50 werknemers Industrie Andere (preciseren):... FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 2/6
2. Identificatie van de verantwoordelijken 2.1. Coördinaten van de aanvrager of titularis van de milieuvergunning (in voorkomend geval) Voornaam: Functie: Straat: Nr.: Bus: Tel.: Fax: E-mail: 2.2. Coördinaten van de administratieve beheerder Voornaam: Functie: *Straat: Nr.: Bus: Tel.: Fax: E-mail: *adres enkel in te vullen indien het verschilt van dit van de aanvrager of titularis van de milieuvergunning FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 3/6
2.3. Coördinaten van de bioveiligheidsverantwoordelijke Voornaam: Functie: *Straat: Nr.: Bus: Tel.: Fax: E-mail: *adres enkel in te vullen indien het verschilt van dit van de aanvrager of titularis van de milieuvergunning 2.4.2. Samenstelling van het Bioveiligheidscomité (indien van toepassing). De naam van de voorzitter vermelden. Naam Voornaam Functie 3. Activiteiten (lijst) Nr. Titel van de activiteit Gebruiker RK RK = risicoklasse van de activiteit FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 4/6
4. Dossierrechten De gebruiker dient in Bijlage 4 een kopie van het betalingsbewijs voor de dossierrechten toe te voegen. 5. Bijgevoegde documenten Plannen van de inrichting (bijlage 1.1) Kopie van betalingsbewijs voor dossierrechten (bijlage 4) Aantal formulieren "Deel 2" (één per activiteit) toe te voegen aan dit formulier Andere bijlagen (preciseren):... FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 5/6
De ondergetekende verklaart kennis genomen te hebben van alle formulieren en bijlagen die het bioveiligheidsdossier vormen en verklaart dat ze volledig en juist zijn. Functie (facultatief): Opgemaakt te op Handtekening. FORM_BG_ADMIN SBB Juni 2012 6/6