In te vullen door het EUIPO: Datum van ontvangst Aantal bladzijden Aanvraag tot internationale inschrijving volgens het protocol van Madrid 0 Bijzonderheden ten behoeve van de procedure bij het EUIPO 0.1 Taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO: Frans Engels Spaans EUIPO-formulier V. 3/04 EM 2 NL (overeenkomstig WIPO-formulier MM2 EN/FR/ES) Ref. aanvrager/vertegenwoordiger.. 0.2 0.3 De correspondentie met het EUIPO moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO het Nederlands Vertaling van de lijst van waren en diensten en alle andere tekstbestanddelen naar de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO bijgevoegd niet bijgevoegd; het EUIPO wordt gemachtigd tot vertaling of overname uit de basisinschrijving 0.4 Alleen de EUIPOtaks wordt afgeschreven; WIPO-taksen moeten rechtstreeks aan de WIPO worden betaald 0.5 1 Betaling van de EUIPO-taks (300 EUR): Debitering van de lopende rekening bij het EUIPO: Overschrijving op EUIPO-rekening bij Aantal bladzijden, met inbegrip van bijlagen: Bureau van oorsprong: EUIPO Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 2 Aanvrager: a) Naam: ID-nummer bij het EUIPO: b) Adres: c) Correspondentieadres: d) Telefoonnummer: Faxnummer: E-mail: Als een e-mailadres wordt opgegeven, zullen voortaan alle berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortkomende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd en zult u dus geen papieren post meer ontvangen. Dienovereenkomstig zullen alle berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde e-mailadres werd of wordt opgegeven, eveneens alleen nog elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden 1
van berichten per internationale inschrijving slechts één e-mailadres kan worden geregistreerd. e) Gewenste taal voor correspondentie met de WIPO: Engels Frans Spaans f) Andere gegevens (die mogelijk door bepaalde partijen bij de overeenkomst worden verlangd; wanneer bijvoorbeeld de Verenigde Staten zijn aangewezen, zijn de volgende gegevens vereist): i) Indien de indiener een natuurlijke persoon is, diens nationaliteit: ii) Indien de indiener een rechtspersoon is, - de rechtsvorm van de rechtspersoon: - de staat (waar van toepassing, administratieve regio), volgens welk recht de rechtspersoon werd opgericht: 3 Recht op indiening: a) Aanvrager is onderdaan van een lidstaat van de Europese Unie, namelijk: b) Aanvrager heeft i) domicilie in een EU-lidstaat ii) een daadwerkelijke industriële of commerciële vestiging in een EU-lidstaat Adres (indien afwijkend van het onder punt 2 b) opgegeven adres):.. 4 a Vertegenwoordiger bij het Internationale Bureau: Naam: Adres: Telefoonnummer: Faxnummer: E-mail: Als een e-mailadres wordt opgegeven, zullen voortaan alle berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot deze internationale aanvraag en de daaruit voortkomende internationale inschrijving uitsluitend elektronisch worden verstuurd en zult u dus geen papieren post meer ontvangen. Dienovereenkomstig zullen alle berichten van het Internationale Bureau met betrekking tot andere internationale aanvragen of internationale inschrijvingen waarvoor hetzelfde e-mailadres werd of wordt opgegeven, eveneens alleen nog elektronisch worden verstuurd. Houd er rekening mee dat voor het elektronisch verzenden van berichten per internationale inschrijving slechts één e-mailadres kan worden geregistreerd. 4 b Vertegenwoordiger bij het EUIPO: reeds opgegeven in de basisaanvraag/-inschrijving bij dezen opgegeven: Naam: ID-nummer bij het EUIPO: Adres: 2
5 Basisaanvraag of basisinschrijving: De internationale aanvraag is gebaseerd op Basisaanvraag: Nummer: Aanvraagdatum: Basisinschrijving: Nummer: Inschrijvingsdatum: Een ingeschreven Uniemerk als basisinschrijving, zodra de Uniemerkaanvraag is ingeschreven (art. 146, lid 2, UMV): Nummer van de Uniemerkaanvraag: (Datum van inschrijving van het Uniemerk: (DD/MM/JJJJ) (DD/MM/JJJJ) wordt later door het EUIPO ingevuld) 6 Ingeroepen recht van voorrang: Aanvrager beroept zich op het recht van voorrang op grond van onderstaande eerdere aanvraag: Bureau waarbij de eerdere aanvraag is ingediend: Nummer van aanvraag (indien beschikbaar) Datum van eerdere aanvraag: (DD/MM/JJJJ) Indien het beroep op voorrang niet van toepassing is op alle waren en diensten die onder nr. 10 worden vermeld, hieronder alle waren en diensten opgeven waarvoor het recht van voorrang wordt ingeroepen:............ Gelieve dit vakje aan te kruisen indien op meerdere voorrangsrechten aanspraak wordt gemaakt. Gebruik een vervolgblad om de hierboven gevraagde gegevens voor elk voorrangsrecht waarop aanspraak wordt gemaakt, in te vullen. 7 Uitsluitend voor woordmerken Afbeelding van het merk: a) Afbeelding van het merk: De afbeelding van de basisaanvraag/-inschrijving moet worden gebruikt. c) Aanvrager verklaart te verlangen dat het merk als merk in standaardlettertype wordt beschouwd. d) Het merk bestaat uit een kleur of kleurencombinatie als zodanig. 8 Aanspraak op kleur(en): a) De aanvrager maakt aanspraak op kleuren als onderscheidend kenmerk van het merk, te weten: b) Voor iedere kleur opgeven welk onderdeel van het merk in deze kleur is uitgevoerd (afhankelijk van de eisen van de aangewezen partijen bij de overeenkomst): 3
9 Diverse gegevens a): In Latijns letterschrift a) Wanneer het merk of een deel van het merk uit een ander dan Latijns letterschrift of uit andere dan Arabische of Romeinse cijfers bestaat, moet hier een lettergetrouwe transliteratie van het teken worden gegeven:... b) facultatief b) Vertaling van het merk (afhankelijk van de eisen van de genoemde partijen bij de overeenkomst): (i) In het Engels:...... (ii) In het Frans:...... (iii) In het Spaans:...... c) facultatief c) Het merk heeft geen semantische inhoud (en een vertaling is dienovereenkomstig niet mogelijk) d): als in basisaanvra ag/ -inschrijving e): vertaling facultatief (zie veld 0.3) d) Driedimensionaal merk Geluidsmerk Collectief merk e) De in de basisaanvraag/-inschrijving vervatte beschrijving van het merk moet worden gebruikt. f) Woordelementen in het merk: f) facultatief g) Verklaring van afstand (disclaimer) voor de volgende bestanddelen van het merk: 10 vertaling facultatief (zie veld 0.3) a) Waren en diensten waarvoor om internationale inschrijving wordt verzocht: Op ALLE in de basisaanvraag/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt UITSLUITEND OP DE VOLGENDE in de basisaanvraag/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt: Klasse Waren en diensten zie vervolgblad b) Voor de volgende partijen bij de overeenkomst wordt de lijst van waren en diensten als volgt BEPERKT: Partij bij de overeenkomst Klasse of waren en diensten: zie vervolgblad 11 Partijen bij de overeenkomst: AG Antigua en Barbuda AL Albanië AM Armenië AT Oostenrijk AU Australië AZ Azerbeidzjan BA Bosnië en Herzegovina HR Kroatië HU Hongarije IE Ierland * IL Israël IN India * IR Iran IS IJsland 4 OM Oman PH De Filippijnen PL Polen PT Portugal RO Roemenië RS Servië RU Russische Federatie
BG Bulgarije BH Bahrein BQ Bonaire, St. Eustatius en Saba **** BT Bhutan BW Botswana BX Benelux BY Belarus CH Zwitserland CN China CO Columbia CU Cuba *** CW Curaçao **** CY Cyprus CZ Tsjechië DE Duitsland DK Denemarken DZ Algerije EE Estland EG Egypte ES Spanje FI Finland FR Frankrijk GB Verenigd Koninkrijk * GE Georgië GH Ghana *** GM Gambia GR Griekenland IT Italië JP Japan *** KE Kenia KG Kirgizië KH Cambodja KP Democr. Volksrep.Korea KR Republiek Korea KZ Kazachstan LA Democratische Volksrepubliek Laos LI Liechtenstein LR Liberia LS Lesotho LT Litouwen LV Letland MA Marokko MC Monaco MD Republiek Moldavië ME Montenegro MG Madagaskar MK Macedonië MN Mongolië MX Mexico MZ Mozambique * NA Namibië NO Noorwegen NZ Nieuw-Zeeland * OA Afrikaanse Organisatie voor Intellectuele Eigendom RW Rwanda SD Sudan SE Zweden SG Singapore * SI Slovenië SK Slowakije SL Sierra Leone SM San Marino ST Democratische Republiek São Tomé en Príncipe SY Arabische Republiek Syrië SZ Swaziland SX Sint Maarten (Nederlands deel) **** TJ Tadzjikistan TM Turkmenistan TN Tunesië TR Turkije UA Oekraïne US Verenigde Staten ** UZ Oezbekistan VN Vietnam ZM Zambia ZW Zimbabwe Uitsluitend partijen bij het protocol van Madrid Andere: * Indien Ierland, India, Mozambique, Nieuw-Zeeland, Singapore of het Verenigd Koninkrijk worden aangewezen, deelt de inzender mee dat hij voornemens is het merk met betrekking tot de in deze aanvraag vastgestelde waren en diensten aldaar te (laten) gebruiken. ** Als de Verenigde Staten als partij worden aangewezen moet het WIPO-formulier MM18 (Verklaring van voornemen van gebruik) worden bijgevoegd. Punt 2 f) van het onderhavige formulier moet eveneens worden ingevuld. 12 facultatief *** Cuba, Ghana en Japan hebben een melding gedaan overeenkomstig regel 34, lid 3, onder a), van de gemeenschappelijke regels. Hun individuele taks moet in twee tranches worden betaald. Indien Cuba, Ghana of Japan als partij worden aangewezen, dient bij indiening van de onderhavige internationale aanvraag alleen de eerste tranche van de toepasselijke individuele taks te worden betaald. De tweede tranche moet alleen worden betaald als de autoriteit van de betrokken partij bij de overeenkomst ervan overtuigd is dat het merk dat het voorwerp van de internationale inschrijving vormt, bescherming verdient. Het moment waarop de tweede tranche opeisbaar wordt alsmede de hoogte van het verschuldigde bedrag worden op een later tijdstip aan de houder van de internationale inschrijving meegedeeld. **** Administratieve regio voorheen deel uitmakend van de voormalige Nederlandse Antillen. Handtekening van de aanvrager en/of diens vertegenwoordiger Datum (DD/MM/JJJJ) A Bijlage(n): Vertaling van de lijst van waren en diensten (nr.10 van dit formulier) van de kleuren waarop aanspraak wordt (nr.8 van dit formulier) 5
gemaakt van de beschrijving van de verklaring van afstand (disclaimer) van de informatie met betrekking tot gedeeltelijke voorrang In de taal (Frans, Engels of Spaans) voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO (nr.9 d) van dit formulier) (nr.9 g) van dit formulier) (nr.6 van dit formulier) Berekeningsblad van de taksen (in de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO) 6
VERVOLGBLAD nr.... van... 7
8