0.2 De correspondentie met het BHIM moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO

Transcriptie

1 Harmonisatiebureau voor de Interne Markt (BHIM) In te vullen door het BHIM: Datum van ontvangst Aantal bladzijden Aanvraag tot internationale inschrijving volgens het Protocol van Madrid 0 Bijzonderheden ten behoeve van de procedure bij het BHIM 0.1 Taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO: Frans Engels Spaans Ref. aanvrager/vertegenwoordiger BHIM-Formulier V. 3/04 EM 2 NL (overeenkomstig WIPO-formulier MM2 EN/FR/ES) 0.2 De correspondentie met het BHIM moet worden gevoerd in: de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO het Nederlands 0.3 Vertaling van de lijst van waren en diensten en alle andere tekstbestanddelen naar de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO bijgevoegd niet bijgevoegd; het BHIM wordt gemachtigd tot vertaling of overname uit de basisinschrijving 0.4 Betaling van de BHIM-taks (300 EURO): Debitering van de lopende rekening bij het BHIM Alleen de BHIMtaks wordt afgeschreven; WIPO-taksen moeten rechtstreeks aan de WIPO worden betaald Overschrijving op BHIM-rekening bij 0.5 Aantal bladzijden met inbegrip van bijlagen: Banco Bilbao Vizcaya Argentaria La Caixa 1 Bureau van oorsprong: BHIM 2 Aanvrager: ID-nummer bij het BHIM: a) Naam: b) Adres c) Correspondentieadres: d) Telefoonnr: Faxnr.: e) Gewenste taal voor correspondentie met de WIPO: (indien NIET dezelfde taal als die van de internationale aanvrage) Engels Frans Spaans

2 f) Andere gegevens (volgens vereisten van bepaalde verdragsluitende partijen) i) Indien de aanvrager een natuurlijke persoon is, nationaliteit: ii) indien de aanvrager een rechtspersoon is, - rechtsvorm: - staat (waar van toepassing, staat van oprichting), volgens welk recht de rechtspersoon in het leven werd geroepen: 3 Bevoegdheid tot indiening van een aanvrage: a) Onderdaan van een lidstaat van de Europese Gemeenschap, te weten: b) Indien het onder 2 a) opgegeven adres van aanvrager geen lidstaat van de Europese Gemeenschap betreft, gelieve aankruisen hetgeen van toepassing is en adres opgeven: i) woonplaats in een lidstaat van de Europese Gemeenschap ii) daadwerkelijke inrichting van nijverheid of handel in een lidstaat van de Europese Gemeenschap Adres: 4 a Vertegenwoordiger bij het Internationale Bureau: Naam: Adres: Telefoonnr.: Faxnr.: 4 b Vertegenwoordiger bij het BHIM: reeds opgegeven in de basisaanvrage/-inschrijving bij dezen opgegeven: Naam: ID nummer bij het BHIM: Adres: 5 Basisaanvrage of basisinschrijving: Basisaanvrage nummer: Datum van aanvrage: Basisinschrijving nummer: Datum van inschrijving: (DD/MM/JJJJ) (DD/MM/JJJJ) Een ingeschreven Gemeenschapsmerk, zodra de Gemeenschapsmerkaanvrage ingeschreven is (Art. 141, lid 2, van de Verordening inzake het Gemeenschapsmerk) : Nummer van de Gemeenschapsmerkaanvrage: (Datum van inschrijving van het Wordt later door het BHIM) ingevuld Gemeenschapsmerk:

3 6 Ingeroepen recht van voorrang: Aanvrager beroept zich op het recht van voorrang o.g.v. onderstaande eerdere aanvrage: Bureau waarbij de eerdere aanvrage is ingediend: Nummer van aanvraag (indien beschikbaar) Datum van eerdere aanvraag: Indien het beroep op voorrang niet van toepassing is op alle waren en diensten die onder nr. 10 worden vermeld, hieronder alle waren en diensten opgeven waarvoor het recht van voorrang wordt ingeroepen: (DD/MM/JJJJ) 7 Afbeelding van het merk: Uitsluitend voor woordmerken a) Afbeelding van het merk: De afbeelding van de basisaanvrage/-inschrijving moet worden gebruikt c) Aanvrager verklaart te verlangen dat het merk als merk in standaardlettertype wordt beschouwd d) Het merk bestaat uit een kleur of kleurencombinatie als zodanig 8 Aanspraak op kleur(en): a) Aanvrager maakt aanspraak op kleuren als onderscheidend kenmerk van het merk, te weten: b) Voor iedere kleur opgeven welk onderdeel van het merk in deze kleur is uitgevoerd: 9 Diverse gegevens a): In latijns letterschrift a) Transliteratie: b)facultatief b) Vertaling van het merk naar het: Engels Frans Spaans c) facultatief c) Vertaling van het merk niet mogelijk d): Als in d) basisaanvrage/- inschrijving Driedimensionaal merk Geluidsmerk Collectief merk e): vertaling facultatief (zie veld 0.3) e) De in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte beschrijving moet worden opgenomen: f) facultatief f) Woordelementen in het merk: g) Verklaring van afstand (disclaimer) voor de volgende bestanddelen van het merk:

4 10 a) Waren en diensten waarvoor om internationale inschrijving wordt verzocht: Vertaling facultatief (zie veld 0.3) Op ALLE in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt UITSLUITEND OP DE VOLGENDE in de basisaanvrage/-inschrijving vervatte waren en diensten wordt aanspraak gemaakt: Klasse waren en diensten zie vervolgblad b) Voor de volgende verdragsluitende partijen wordt de lijst van waren en diensten als volgt BEPERKT: Verdragsluitende partij klasse of waren en diensten: zie vervolgblad 11 Verdragsluitende partijen: AG Antigua en Barbuda AL Albanië AM Armenië AN Nederlandse Antillen AT Oostenrijk AU Australië BG Bulgarije BH Bahrein BT Bhutan BX Benelux BY Wit-Rusland CH Zwitserland CN China CU Cuba CY Cyprus CZ Tsjechische Republiek DE Duitsland DK Denemarken EE Estland ES Spanje FI Finland FR Frankrijk GB Verenigd Koninkrijk * GE Georgië GR Griekenland HR Kroatië HU Hongarije IE Ierland * IR Iran IS IJsland IT Italië JP Japan KE Kenya KG Kirgizië KP Noord-Korea KR Zuid-Korea LI Liechtenstein LS Lesotho LT Litouwen LV Letland MA Marokko MC Monaco MD Moldavië MK Voormalige Joegoslavische Republiek Macedonië MN Mongolië MZ Mozambique NA Namibië NO Noorwegen PL Polen PT Portugal RO Roemenië RU Russische Federatie SE Zweden SG Singapore * SI Slovenië SK Slowakije SL Sierra Leone SY Arabische Republiek Syrië SZ Swaziland TM Turkmenistan TR Turkije UA Oekraïne US Verenigde Staten ** VN Vietnam YU Servië en Montenegro ZM Zambia Uitsluitend partijen bij het protocol van Madrid Andere: * Met de aanwijzing van het Verenigd Koninkrijk, Ierland, of Singapore deelt aanvrager mee dat hij voornemens is het merk aldaar te (laten) gebruiken ** Indien de Verenigde Staten worden aangewezen, moet het ondertekende WIPO-formulier MM18 (Verklaring van voornemen van gebruik) worden bijgevoegd.

5 12 facultatief Handtekening van de aanvrager of diens vertegenwoordiger: Datum (DD/MM/JJJJ): A Bijlage(n): Vertaling van de lijst van waren en diensten (nr. 10 van dit formulier) van de kleuren waarop aanspraak wordt gemaakt van de beschrijving van de verklaring van afstand van de informatie met betrekking tot gedeeltelijke voorrang In de taal (frans, engels of spaans) voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO (nr. 8 van dit formulier) (nr. 9 d) van dit formulier) (nr. 9 g) van dit formulier) (nr. 6 van dit formulier) Berekeningsblad van de taksen (in de taal voor doorzending van de aanvraag tot internationale inschrijving aan de WIPO)

6 VERVOLGBLAD nr:... van...