Standaard psoriasis 2013 NHG i.s.m. NVDV Psoriasisdagbehandelingscentrum Martini Ziekenhuis Hans Lantinga, huisarts
Psoriasis groep: rood-schilferende dermatosen voorkomen: 2-3% vd bevolking (Nederland 350.000) man-vrouw verdeling is 50-50 ernst: 75% heeft BSA < 2% 4% heeft BSA >10% beloop: van sporadisch een enkele plaque tot zeer uitgebreid en persistent met sterk wisselende remissieduur
Pathofysiologie van psoriasis epidermale hyperproliferatie differentiatie stoornis inflammatie reaktie
Pathofysiologie van psoriasis T-celgemedieerde aandoening epidermale hyperproliferatie door abnormale interactie tussen epidermale keratinocyten en lokaal in dermis en epidermis aanwezige T-lymfocyten abnormale lokale immuunrespons met verhoogde productie van cytokines in psoriasis laesies
Psoriasis Kenmerken: Erytheem Schilfering Scherp begrensde plekken Vaak symmetrisch Soms pustels Soms jeuk De ernst varieert van enkele plekken tot (vrijwel) het gehele lichaam
Psoriasis erythrodermie Psoriasis pustulosa Psoriasis spectrum Psoriasis guttata Plaque psoriasis
Voorkeurslokalisaties van psoriasis
Psoriasis differentiaal diagnose seborrhoisch eczeem dermatomycosis chron. eczeem handpalmen/voetzolen lues II pityriasis rosea lichen ruber planus mycosis fungoides
Psoriasis verergert of wordt manifest door: Traumata Infecties Medicijnen: * ß-blockers * ACE-remmers * lithium * NSAID s * anti-malaria middelen Psychische stress
Koebner fenomeen
NHG standaard psoriasis richtlijnen beleid Voorlichting over: onvoorspelbare beloop met spontane (meestal tijdelijke) remissies bij ca. 30% therapeutische opties: bij 60-90% aanzienlijke verbetering, effect vaak tijdelijk shared decision making en behandeldoelen erfelijkheid aandacht voor psychosociale gevolgen
Risico om psoriasis te krijgen een ouder, geen zuster/broer 10% geen ouders, een zuster/broer 4% een ouder, een zuster/broer 16% beide ouders 50% 2e graads familieleden 4% 3e graads familieleden 1-2%
Psoriasis psychosociale effecten vermijding sociale activiteiten 15-72% beїnvloeding sexuele relaties 50% beїnvloeding kinderkeuze 11% gebrek aan informatie door artsen 36-59% belang patiëntenvereniging!
Quality of life
Psoriasis en comorbiditeit Psoriasis verhoogt risico op: Obesitas Diabetes Hypertensie Myocard infarct Psoriasis (nog) geen onafhankelijke risicofactor voor HVZ Roken en alcohol verhogen risico op psoriasis Gemiddelde daling in levensverwachting: 3.9 jaar Azfar RS, Gelfand JM; Psoriasis and metabolic disease: epidemiology and pathophysiology, Curr Opin Rheumatol. 2008 Jul;20(4):416-22.
Therapie van psoriasis 2013 Lokaal: *corticosteroïden *vitamine D afgeleiden *(calcineurine remmers) Lichttherapie: *UV-B *(bad)puva Systemisch: *acitretine *methotrexaat *cyclosporine *fumaarzuur *biologics
Therapietrouw bij psoriasis 1x daagse behandeling 82,3 % 2 x daagse behandeling 44,0 % Zaghloul, Goodfield. Arch Dermatol 2004; 140:408 414.
Three big problems with Topicals 1. Poor Compliance 2. Poor Compliance 3. Poor Compliance Steven R. Feldman, MD, PhD Professor, Dermatology Center for Integrative Medicine In an anonymous survey, 40% report noncompliance!!! The other 60% are probably lying.
Lokale therapie bij psoriasis bij voorkeur een zalf maar keuze afhankelijk van: voorkeur patiënt vochtigheidsgraad van de huid s ochtends crème (cosmetisch meer acceptabel en s avonds zalf op behaarde hoofdhuid een emulsie of een lotion emolliens toevoegen zoals cetomacrogolzalf, vaseline-lanette creme, koelzalf
Lokale therapie bij psoriasis Stap 0 ter ontschilfering behaarde hoofdhuid ac. salicyl 10% lanettesmeersel FNA uitwassen met koolteershampoo schilfers (voorzichtig) uitkammen na verweken met bijv. cetomacrogolzalf of ax ungia Rest van het lichaam ac. salicyl 10% vaselinelanettecreme FNA
Lokale therapie bij psoriasis Stap 1 monotherapie Klasse 3 corticosteroid bv. betamethasonvaleraat 0,1% creme, zalf, emulsie 1 dd gedurende 4 weken, max. 100 g/wk
Lokale therapie bij psoriasis Stap 2 bij onvoldoende effect stap 1 na 4 wk en goede adherence: combinatietherapie kl. 3 corticosteroid met een vit D analoog bv. 1dd calcitriol zalf s ochtends en 1dd betamethasonvaleraat zalf s avonds of calcipotriol/betamethasondipropionaat gel of zalf 1dd, max 100 g/wk
Lokale therapie bij psoriasis Stap 3 bij onvoldoende effect stap 2 na 4 wk en goede adherence: klasse 4 corticosteroïd, bv clobetasolproprionaat zalf/crème/hydrogel 0,05% 1dd, max 50g/wk optioneel: toevoegen calcitriol zalf In onderhoudsfase intermitterend gebruik bijv. 4x/wk of weekendtherapie
overweeg voorschrijven (off-label!) van calcineurineremmer tacrolimus zalf 0,1% of pimecrolimus crème 1% Lokale therapie bij psoriasis gelaat en flexuren start met kl. 2 corticosteroid bv. triamcinolon 0,1% crème/zalf of hydrocortisonbutyraat (vet)crème/emulsie 1dd gedurende 2-4 wk bij onvoldoende effect na 2wk toevoegen calcitriol zalf 2dd gedurende 4 wk
Lokale therapie bij psoriasis bijwerkingen van corticosteroiden huidatrofie en teleangiectasieën striae (irreversibel) maskeren lokale infecties snelle relaps na stoppen behandeling Tachyfylaxie na jaar HR controle op werking/bijwerking!
Verwijzing bij psoriasis onvoldoende of niet bereiken behandeldoel op lokale therapie (blijvende) onzekerheid over de diagnose uitgebreide psoriasis ( 5% BSA) erythrodermie en gegeneraliseerde psoriasis pustulosa psoriasis guttata, bij heftige klachten op verzoek van patiënt
Balneo-fototherapie bij psoriasis indicaties: >10% aangedaan LO of invaliderende lokalisaties behandeling: 2-3x/wk gedurende 8-12 wk bijwerkingen: (mild) erytheem, xerosis, fotosensitiviteit lange termijn risico: huidveroudering, actinische keratosen, non-melanoma huidca
Psoriasis dagbehandeling balneo-fototherapie aanvullend lokale therapie ditranol korte contact therapie psychosociale begeleiding medisch technische informatie lotgenotenkontakt vergoed door zorgverzekeraars
Systemische therapie bij psoriasis methotrexaat 1x/week, altijd + foliumzuur 5mg/wk beenmergdepressie, hepatotoxiciteit, gastrointestinaal ciclosporine crisisinterventie, niet > 1 jaar, dan rotatietherapie nefrotoxisch, hypertensie, korte remissieduur cave huidmaligniteiten na langdurig gebruik
Systemische therapie bij psoriasis Fumaarzuur dimethylfumaraat lijkt meest effectief bij gunstig bijwerking profiel diarree, flushing, lymfocytopenie, eosinofilie, verhoogde kreatinine en leverenzymen Acitretine teratogeen: anti-conceptie tot 2 jr na staken leverfunktie stoornis, hyperlipidemie, droge lippen, haaruitval goed te combineren met lichttherapie
Systemische therapie bij psoriasis indicatie voor influenza vaccinatie! meer info op: www.vumc.nl/afdelingenthemas/30927/278276/ Systemische_medicatie_in_de1.pdf
Systemische therapie psoriasis: biologics