Bachelorthese Klinische Neuropsychologie. De gevolgen van alcoholconsumptie gecombineerd met. energiedrankjes op gedrag onder jongeren

Bachelorthese Klinische Neuropsychologie De gevolgen van alcoholconsumptie gecombineerd met energiedrankjes op gedrag onder jongeren Student: Milan Gieselaar Studentnummer: 0290424 Bachelorthese klinische neuropsychologie Afdeling: Brein en Cognitie Begeleider: Dr. Jan Snel Datum: 6 april 2012 Universiteit van Amsterdam 1

Abstract: Alcohol en cafeïne worden steeds vaker tezamen door jongeren gedronken. Omdat zij hierdoor veelal steeds meer in het ziekenhuis belanden worden hier de laatste jaren steeds meer studies naar gedaan. In deze thesis wordt onderzoek gedaan naar de redenen van gebruik, de neuropsychologische gevolgen en de invloed van alcohol gemengd met cafeïne op rijgedrag. Jongeren die gemengde alcohol en cafeïne drinken doen dit om langer te kunnen feesten, vanwege imagovorming en omdat ze de smaak op prijs stellen. Zij raken vaker geïntoxiceerd, vertonen risicovoller gedrag en hebben minder snel door hoe geïntoxiceerd ze zijn dan jongeren die hun alcohol zonder cafeïne drinken. Bij wettelijk toegestane doses alcohol tijdens het rijden kan cafeïne de reactietijd positief beïnvloeden, maar de bestuurders doen het niet beter dan nuchtere mensen en blijven een potentieel gevaar op de weg. 2

Inhoudsopgave Abstract:... 2 Inhoudsopgave... 3 1 Inleiding... 4 2 Antecedenten van het gebruik van AED's... 7 2.1 Redenen voor gebruik... 7 2.2 Persoonlijkheidstype van gebruikers... 11 3 Neuropsychologische gevolgen van gebruik van AED's... 13 3.1 Subjectieve effecten... 13 3.2 Executief functioneren... 15 4 Autobesturing... 17 5 Discussie:... 20 6 Referenties... 22 3

1 Inleiding In 2010 verscheen een alarmerend artikel in de New York Times (Goodnough, 2010) over een recent ontstane rage onder jongeren, namelijk het combineren van alcohol met energiedrankjes (AED). Volgens één SEH arts is dit een van de meest gevaarlijke alcoholcombinaties die hij in z'n leven is tegengekomen. Hij stelt dat het de natuurlijke reactie van het lichaam is op alcohol om te gaan slapen, maar dat het lichaam gefopt wordt door de cafeïne. Volgens deze SEH arts zijn er de laatste jaren explosief meer jongeren opgenomen met een alcoholvergiftiging als gevolg van het drinken van AED's, helaas worden er geen cijfers in het artikel genoemd. Uiteraard is dit drinkgedrag een fenomeen dat in Amerika benoemd is, maar onder invloed van globalisering en media slaan fenomenen hedendaags sneller over naar andere gebruikers dan vroeger. Een voorbeeld hiervan komt uit een longitudinale studie (Hanewinkel & Sargent, 2009) onder Duitse tieners die nog nooit alcohol gedronken hadden. De mogelijkheid om tv te kunnen kijken op hun kamer waarbij het drinken van alcohol in beeld kwam, zorgde er bij 34% van deze tieners voor dat ze een jaar later hun eerste drankje gedronken hadden. Wanneer het drinken van AED's in beeld zou komen, is het plausibel om aan te nemen dat deze 'modelling' ook voor het drinken van AED's geldt. Zowel alcohol als cafeïne zijn psychoactieve middelen. Cafeïne (1,3,7 trimethylxanthine) is de meest gebruikte stimulant ter de wereld. De stimulerende gevolgen van cafeïne worden hoofdzakelijk gemedieerd door een adenosine antagonisme, dat de activiteit van verschillende neurotransmittersystemen moduleert. Lage tot gematigde doses cafeïne verbeteren de vigilantie, de reactiesnelheid, alertheid, informatieverwerking, en volgehouden aandacht (Barry, Clarke, Johnstone, & Rushby, 2008). De farmacologie van alcohol (ethyl alcohol) nog steeds relatief zwak gekarakteriseerd, en het actiemechanisme is non specifiek aangezien alcohol invloed heeft op meerdere neurotransmittersystemen (Stahl, 2006). Hij kaart daarbij aan dat verschillende onderzoeksstudies aanwijzen dat alcohol niet alleen de inhiberende neurotransmissie bij GABA A receptoren versterkt, maar ook de exciterende neurotransmissie reduceert bij de N methyl d 4

aspartaat (NDMA) glutamaatsubtypes receptoren. Alcohol versterkt inhibitie en reduceert excitatie, dit kan verklaren waarom het een "depressieve" invloed heeft op het centrale zenuwstelsel. Deze alcoholeffecten verklaren een deel van de intoxicerende, amnestische, en ataxische gevolgen. Wanneer beide stoffen gecombineerd worden, ontstaat er een interessante wisselwerking. Cafeïne is een non selectieve adenosine antagonist (Ferré en O'Brien, 2011). Bij alcoholinname werkt de cafeïne de "ongewenste'' gevolgen van alcohol tegen door de adenosine A 1 receptoren te blokkeren. Deze receptoren mediëren de sederende en ataxische consequenties van alcohol. De door de A 1 receptor gemedieerde "ongewenste" gevoelens van gejaagdheid als gevolg van cafeïneinname, kunnen worden versterkt door alcohol geïnduceerde verhoging van de extracellulaire adenosineconcentratie. De onderzoekers vrezen dat het wederzijdse antagonisme van "ongewenste'' gevolgen er toe kan leiden dat er meer van beide psychofarmaca geconsumeerd wordt om de "gewilde'' gevolgen van deze middelen te verhogen. Mannen en vrouwen reageren verschillend op dezelfde concentratie psychofarmaca. Dit is het gevolg van fysiologische verschillen in lichaamsgewicht, lichaamslengte, lichaamsoppervlakte, de totale hoeveelheid lichaamswater, en de hoeveelheid extracellulair en intracellulair water, evenals verschillen in farmacokinetica en farmacodynamica (Soldin & Mattison, 2009). Dit betekent dat bijvoorbeeld een glas bier of een glas wijn per persoon een andere invloed heeft op het intoxicatieniveau. Bij het analyseren van (sekse)verschillen in drinkgedrag zou hier dus rekening mee gehouden moeten worden. De SEH arts in het krantartikel kaart scherp aan waar de crux zit, de cafeïne zou goed mogelijk er voor kunnen zorgen dat door het drinken van AED's een wisselwerking ontstaat waar nog niet zoveel over bekend is. Het is een logisch gevolg dat er steeds meer onderzoek gedaan wordt naar de gevolgen van het drinken van AED's. Zo deden Arria et al. (2010) longitudinaal onderzoek onder 1060 studenten die hiervoor drie jaar lang jaarlijks geïnterviewd werden. Zij wilden onderzoeken wat het verband is tussen energiedrankconsumptie en overig gebruik van farmaca, 5

inclusief het non medisch gebruik van middelen op recept. De onderzoekers toonden aan dat AED gebruikers in vergelijking met non AED drinkers een verhoogde kans hebben op een heftige alcoholinname en ander middelengebruik. Zo blijkt dat onder tweedejaars studenten de gene die energiedrankjes drinken frequenter alcohol gebruiken (83,9 versus 68,5 dagen in het afgelopen jaar), en meer alcohol consumeren per drinkgelegenheid (6,0 versus 4,7 drankjes). Ten slotte is het gebleken dat er sprake kan zijn van een verminderd neuropsychologisch functioneren als gevolg van AED consumptie in vergelijking met het gebruik van non AED consumptie (Curry & Stasio, 2009). De mate van alcoholgebruik onder jongeren werd in kaart gebracht door Karam, Kypri, en Salamoun (2007). Hieruit bleek dat zwaar episodisch drinken (>48 g/60 g ethyl alcohol voor vrouwen/mannen) minstens maandelijks of vaker door 51% van vrouwen en 71% van mannen werd gemeld. Veertig percent van vrouwen en 56% van mannen zeiden intoxicatie minstens wekelijks mee te maken, en 'blackouts' (gaten in het geheugen) werden door 20% van de vrouwen en 50% van de mannen minstens eens in de voorafgaande 3 maanden meegemaakt (Bendtsen, 2006; aangehaald in Karam, Kypri, & Salamoun, 2007). Keller et al. (2007, aangehaald in Karam, Kypri, & Salamoun, 2007) bekeken binge drinken (meer dan vijf eenheden alcohol) onder Duitse medische studenten. In de twee voorafgaande weken aan het onderzoek, bleek 24% (v = 20% vrouwen, m = 30%) één bingeepisode ( 56 g ethylalcohol voor vrouwen, 70 g ethylalcohol voor mannen) en een verdere 28% (v = 24%, m = 35%) meldde twee of meer binge episodes. Hoewel cijfers niet genoemd worden, blijken de frequente binge drinkers vaker te roken en andere drugs te gebruiken. Vanaf 1990 tot 2002 (Boland et al., 2006; aangehaald in Karam, Kypri, & Salamoun, 2007) waren er ook verhogingen van het wekelijkse verbruikte volume onder jongeren: van 14.3 eenheden (8 10 g ethylalcohol per eenheid) tot 19.4 eenheden voor mannen, en van 6.0 tot 9.5 eenheden voor vrouwen. Het aandeel studenten dat de bovengrens voor aantal geadviseerde dranken passeerde, steeg met rond de 50% voor mannen (van 23% tot 33%) en meer dan 100% voor vrouwen (van 10% tot 22%). Tevens blijkt uit Humensky (2010) dat voor elke adolescent met een ouder die een vervolgopleiding heeft gevolgd, 6

de kans op binge drinken tijdens de vroege volwassenheid 1,458 keer zo groot is in vergelijking met de kansen hierop wanneer een ouder geen vervolgopleiding had. Elke extra $1000 in het jaarlijkse gezinsinkomen tijdens de adolescentie wordt geassocieerd met een verhoging van 1,003 van de kansen op binge drinken tijdens de vroege volwassenheid. Er valt te verwachten dat een sterkere alcoholintoxicatie en verminderd neuropsychologisch functioneren ook tot meer problemen en ongelukken kan leiden. Zo kan het bijvoorbeeld voorkomen dat geïntoxiceerde bestuurders die door het drinken van een energiedrankje denken genoeg te ontnuchteren om alsnog de weg naar huis te kunnen vervolgen met de auto. Anderzijds is er meer risico op een alcoholvergiftiging of op sociaal gebied risicovol gedrag, zoals de betrokkenheid bij vechtpartijen of seksuele escapades. De onderzoeksvragen die in deze literatuurstudie aan bod komen zijn: Wat zijn de aanleidingen van het drinken van AED's? Wat zijn de neuropsychologische gevolgen van het nemen van deze mixdrankjes? Wat voor effect heeft het drinken hiervan op het rijgedrag? Wat zijn, kortom, de gevolgen van het drinken van alcohol in combinatie met energiedrankjes? 2 Antecedenten van het gebruik van AED's 2.1 Redenen voor gebruik Wat doet jongeren bewegen om AED's te nuttigen? Wanneer drinken ze deze drankjes? Het is aannemelijk dat AED's niet zozeer door jongeren gedronken worden om de dorst te lessen, maar eerder vanwege de psychoactieve effecten op de gebruiker. Evenzeer is het plausibel dat de drankjes vooral bij het uitgaan gebruikt worden. Bewustwording van de precieze redenen waarom jongeren AED's drinken is belangrijk als men gerichte voorlichtingscampagnes zou willen ontwerpen. Jones, Barrie, en Berry (2011) onderzochten wat de perceptie van en ervaring met voorgemixte AED's onder Australische studenten (18 25 jaar) is. Middels semigestructureerde 7

interviews werden de studenten (N = 21) ondervraagd. Er werd gebruik gemaakt van vier focus groups bestaande uit vier tot zes personen, omdat de sociale interactie tussen de studenten onderwerpen los kan maken die anders waarschijnlijk minder snel besproken zouden worden. Het merendeel van de respondenten gaf aan dat ze al voorheen AED s gedronken hadden. Het consumeren van AED s heeft hen positieve sociale ervaringen met vrienden opgeleverd, zowel bij het voordrinken als in uitgaansgelegenheden zoals nachtclubs zelf. Sekseverschillen werden bij dit gedrag niet gevonden. De meerderheid van de deelnemers gaf aan AED's te drinken om langer wakker en alert te blijven, zodat ze door kunnen drinken en sociaal actief kunnen blijven. Anderen gaven aan dat de alcoholsmaak gereduceerd of gemaskeerd wordt, waardoor het drankje makkelijk weg te drinken is. Er wordt dan ook door de onderzoekers gesuggereerd dat het energiedrankje de mogelijkheid biedt om meer geïntoxiceerd te raken van alcohol met dan zonder cafeïne. Tevens gaven de proefpersonen aan dat het drinken van een AED het signaal afgeeft aan anderen dat de consument populair of 'cool' is, en dit etaleert aan een 'out group'. Dit indiceert dat het drinken van een AED gepaard gaat met een bepaald imago. Dit werd indirect bevestigd door de respondenten die aangaven dat het uiterlijk van het product doorslaggevend kan zijn. Eveneens gaven de studenten aan dat bij (met name) de zelfgemixte AED's het drinken een sociaal bindende activiteit is. Een interessante kanttekening is dat de deelnemers meenden minder snel het besef van intoxicatie te hebben, evenals blijkt dat ze zelf geloven dat iemand die veel AED's gedronken heeft eerder last krijgt van toegenomen agressie dan mensen die hun alcohol niet mengen met energiedrankjes. De notie dat het drinken van AED's gepaard gaat met het idee van imagovorming, is niet geheel onverwachts. Het valt te bepleiten dat jongeren nog veel bezig zijn met de vorming van hun zelfbeeld, en dit gebeurt tijdens hun studentleven ongetwijfeld ook veel tijdens het contact met andere studenten. Het is nu weliswaar zo dat studenten het belang van imagovorming onderschrijven, maar het is van belang om de mate van een dergelijk imago te objectiveren. 8

In het experiment van Miller (2008) werd het verband onderzocht tussen een sportgerelateerde identiteit, oftewel de 'jock identiteit', de adherente conventionele normen voor masculien gedrag, risicozoekend gedrag, en AED consumptie. Studenten uit New York (N = 795) werden gevraagd een anonieme vragenlijst in te vullen om het AED gebruik van de afgelopen maand in kaart te brengen. Daarnaast werd er ook gekeken of de persoon zichzelf als een 'jock' zag, en hoe de persoon in kwestie meende dat anderen de mate van deze identiteit kwalificeerden. Dit atletische zelfbeeld werd met de Athletic Involvement Study (Miller, 2006; aangehaald in Miller, 2008) gescoord. De Conformity to Masculine Norms Inventory (Mahalik et al., 2003; aangehaald in Miller, 2008) werd gebruikt om de deelnemers een reeks verklaringen in de context van hun eigen acties, gevoel, en overtuigingen op een 4 puntsschaal te laten evalueren. In het kader van risicovol gedrag werd hen ook gevraagd of ze het afgelopen jaar bepaalde sociale, juridische, seksuele of sportieve uitspattingen hadden gehad. Uiteindelijk werden ze voor hun sociaal economische status gecorrigeerd. Miller (2008) toont met dit onderzoek aan dat het imago van de gebruiker een belangrijke rol speelt bij AED consumptie. De sterkte van de 'jock identiteit' werd positief geassocieerd met de consumptiefrequentie van AED's. Daarnaast blijkt dat conformiteit aan mannelijke normen, en risicovol gedrag de AED consumptie bij de proefpersonen medieerde. Een masculien imago en risicovol gedrag droegen bij aan een verhoogde AED consumptie. Dit is waarschijnlijk de reden dat mannen meer AED's drinken dan vrouwen. Het is lastig te zeggen in welke mate dit gekoppeld kan worden aan Nederlandse jongeren. Imagovorming is in Amerika vermoedelijk een stuk belangrijker dan in Nederland, daar in Amerika 'populair zijn' veelal een rode draad vormt in het leven van een scholier of student. Tevens is de 'jock identiteit' waarschijnlijk vooral een Amerikaans verschijnsel. In Europa wordt hier nauwelijks melding van gedaan. Misschien komt dit omdat sport in Amerika vooral vanuit schoolse activiteiten en studenten sportclubs wordt georganiseerd (Wicki, Kuntsche, & Gmel, 2010). De studenten uit de 9

studie van Jones, Barrie, en Berry (2011) waren echter ook al van mening dat imago een belangrijke rol speelde bij het drinken van AED's. Wellicht is dit verschijnsel toch een vrij universeel gegeven. De Europese studie van Oteri, Salvo, Caputi, en Calapai (2007) werpt daar meer licht op. Met het doel de kennis van het drinken van energiedrankjes alleen of gemengd met alcohol te verhogen, voerden Oteri et al. (2007) een onderzoek uit met een vragenlijst die uitgereikt werd aan een groep studenten van de Universiteit van Messina in Italië. Het percentage respondenten was 90% (N = 450, m = 41.3%, v = 58.7%, leeftijd M = 24,5 jaar; 19 30 jaar). In de vragenlijst vermeldde elke student of zijn gebruik van energiedrankjes alleen was of in combinatie met alcohol. Het aantal dagelijks gedronken glazen in de afgelopen maand, de belangrijkste redenen van gebruik, en het maandelijkse en dagelijkse aantal cocktails die energiedrankjes en alcohol bevatten werden vastgelegd. Opvallend is dat slechts 8,4% van de proefpersonen energiedrankjes zonder alcohol drinkt. De studie bevestigt een groot gebruik, onder jonge mensen, van energiedrankjes of in combinatie met alcoholische dranken. Bovendien kan het gebruik van energiedrankjes de opname van grote hoeveelheden alcohol beïnvloeden. Aansluitend leverde de studie evidentie dat de voornaamste reden om AED's te drinken hedonistisch van aard was, de studenten vinden het simpelweg lekker, wat in overeenstemming is met de mening van de studenten uit Jones et al. (2011). De voornaamste redenen voor jongeren om AED's te drinken, zijn de smaak, imagovorming en de drang om langer door te kunnen feesten gebleken. Deze imagovorming als onderdeel van persoonlijkheid kan dus als doorslaggevend gezien worden bij het beslissingsproces om AED's te drinken. Op wat voor manier heeft persoonlijkheid invloed op substantiegebruik? 10

2.2 Persoonlijkheidstype van gebruikers Het belang van persoonlijkheidstrekken voor het voorspellen 'life outcomes', hier scheidingen, mortaliteit en het hebben van werk, werd door Roberts, Kuncel, Shiner, Caspi, en Goldberg (2007) onderschreven. Als persoonlijkheidstrekken invloed hebben op zulke belangrijke sociale en gezondheidsaspecten, is het plausibel dat een bepaalde combinatie van persoonlijkheidstrekken iemand ook vatbaarder of eerder geneigd kan maken om bepaalde recreatieve psychofarmaca uit te proberen of te blijven gebruiken. Vaak worden deze immers ook in een bepaalde sociale context gebruikt of valt het nemen ervan onder risicovol gedrag. Het is logisch om verder te kijken wat de invloed van persoonlijkheid is op substantiegebruik. Het doel van het onderzoek van Chakroun, Johnson, en Swendsen (2010) was op persoonlijkheid gebaseerde modellen van substantiegebruik in een non klinische steekproef van 212 studenten van een Franse universiteit (v = 64%, m = 36%, leeftijd M = 19.5, SD ± 1.1) te onderzoeken. De studie concentreerde zich op 'novelty seeking' en de 'harm avoidance' dimensies van de temperament subschaal. De proefpersonen kregen een 'personal digital assistant' (PDA) mee waarop zij op signaal aangaven wat zij sinds gemiddeld 3 uur geleden gedronken hadden. Uit het onderzoek bleek dat deze persoonlijkheidsvariabelen sterk werden geassocieerd met de recente substantie gebruiksgeschiedenis, evenals met het huidige substantiegebruik. Chakroun et al. (2010) toonden aan dat 'novelty seeking' en 'harm avoidance' geassocieerd zijn met een toename van alcohol en illegaal substantiegebruik. Omdat dit onderzoek zich niet op het drinken van cafeïne heeft gericht, is het noodzakelijk om onderzoek naar het verband tussen cafeïnegebruik en persoonlijkheidstrekken nader te onderzoeken. In de studie van Lara, Antoniolli, Frozi, Schneider, en Ottoni (2011) werd in een Braziliaanse algemene populatie (N = 8646) het verband tussen cola, koffie en (zwarte) theeconsumptie en persoonlijkheidstrekken geëvalueerd met gebruik van de volledige versie van de Temperament and Character Inventory (TCI R). De TCI R is een zelfrapportagelijst, die de vier temperamentdimensies 11

('harm avoidance', 'novelty seeking', 'reward dependence', en 'persistence') meet, evenals de drie karakterdimensies ('self directedness', 'cooperativeness', en 'self transcendence') meet. De proefpersonen rapporteerden hun drinkgewoontes wat betreft cafeïnehoudende dranken. Voor de data werden de verschillende soorten koffie gestandaardiseerd zodat één kop van rond de 100 ml 100 115 mg cafeïne vertegenwoordigde. De belangrijkste bevindingen van deze studie waren de verschillende associaties van cafeïnebronnen met persoonlijkheidstrekken. Koffiedrinkers werden slechts matig in verband gebracht met temperament en karakterverschillen en dit gold slechts voor zeer hoge koffieconsumptie (meer dan 500 ml/dag), bij 3.3% van de steekproef. In tegenstelling hiertoe, was thee sterk verbonden aan een lage score voor de persoonlijkheidstrek 'harm avoidance' en een hogere 'persistence' en 'self directedness', wat wijst op een rijper persoonlijkheidsprofiel. Het meest prominente verband was de hogere 'harm avoidance', 'novelty seeking', en lagere 'self directedness' en 'cooperativeness' met het drinken van cola. Dit profiel wijst volgens de onderzoekers op een meer onstabiele, pessimistische, onrijpe persoonlijkheid. Het lijkt erop dat onvolwassenheid samenhangt met het type vorm van cafeïne dat iemand tot zich neemt. Gezien de resultaten van Chakroun et al. (2010), die lieten zien dat 'novelty seeking' en 'harm avoidance' geassocieerd zijn met een toename van alcohol en illegaal substantiegebruik, is het redelijk plausibel dat hetzelfde geldt voor het drinken van AED's. Persoonlijkheidstrekken als impulsiviteit, en 'novelty seeking', zorgen voor een grotere kans op de inname van recreatieve psychofarmaca, wat ook door Perry en Carroll (2008) wordt bevestigd. Bovendien is het kenmerkend voor alcoholgebruik dat de impulsiviteit van de gebruiker toeneemt en de waarneming verslechtert, wat tot een vicieuze cirkel zou kunnen leiden wat betreft het drinkgedrag. Geldt dit ook in de combinatie met energiedrankjes? Wat zijn de precieze neuropsychologische gevolgen van het drinken van deze combinatie? 12

3 Neuropsychologische gevolgen van gebruik van AED's 3.1 Subjectieve effecten Zoals in Jones et al. (2011) door de studenten geopperd werd, kan het drinken van AED's ertoe leiden dat men langer door kan gaan met drinken, omdat men meer energie krijgt. De mate waarin dit gebeurt is nog niet opgehelderd, daar het in dat onderzoek meer om gespreksinformatie draaide dan om de verzameling van subjectieve onderzoeksgegevens. In de studie van Marczinski, Fillmore, Henges, Ramsey, en Young (2011) werden de acute gevolgen onderzocht van alcohol en energiedranken, alleen en in combinatie. Achttien volwassenen (negen mannen en negen vrouwen) tussen de leeftijd van 21 en 28 jaar (M = 22.89, ± 2.47) namen aan deze studie deel. De gedrags en subjectieve reacties werden getest in vier dosisomstandigheden (placebo, alcohol 0.65g/kg, 3.57 ml/kg energiedrank, en alcohol 0.65g/kg + 3.57 ml/kg energiedrank). De inhoud van de dranken werd niet onthuld aan de deelnemers. De doses werden berekend op basis van lichaamsgewicht en sekse. Drinkgewoontes en subjectieve intoxicatie werden met drie vragenlijsten vastgelegd. De Personal Drinking Habits Questionnaire (PDHQ; Vogel Sprott, 1992; aangehaald in Marczinski et al., 2011) mat de huidige, typische drinkgewoontes van een individu met inbegrip van: (a) aantal standaarddranken (i.e., flessen bier, glazen wijn, en alcoholshotjes) die vaak tijdens één enkele drinkgelegenheid worden gebruikt; (b) wekelijkse drinkfrequentie; en (c) duur van een typische drinkgelegenheid. De PDHQ meet ook vroegere ervaringen met alcohol in termen van het aantal maanden dat een individu op een reguliere basis of bij sociale gelegenheden heeft gedronken. De Caffeine Use Questionnaire (CUQ) mat de dagelijkse cafeïneconsumptie van een deelnemer in milligrammen per kilogram lichaamsgewicht. De schattingen van de cafeïne inhoud in voedsel en dranken werden genomen uit Barone en Roberts (1996; aangehaald in Marczinski et al., 2011), McCusker, Goldberger, en Kegel (2006; aangehaald in Marczinski et al., 2011), en van fabrikanten websites voor nieuwere producten. Taak 1 was een go/no go taak. Taak 2 was een auditieve onderscheidstaak. De Biphasic Alcohol Effects Scale (BAES; Martin, Earleywine, Musty, 13

Perrine, & Swift, 1993; aangehaald in Marczinski et al., 2011) mat de subjectieve classificaties van stimulatie en sedering. Zeven bijvoeglijke naamwoordclassificaties voor stimulerende gevolgen (e.g., stimulerend) werden erin beschreven, evenals zeven sederende gevolgen (e.g., gekalmeerd). De deelnemers schatten elk punt op een 11 punts Likert schaal. De subjectieve scores onthulden dat de deelnemers minder geestelijke moeheid en grotere stimulatie ondervonden na het drinken van AED in vergelijking met het drinken van alcohol alleen. Dit wijst erop, dat de combinatie van alcohol en energiedrankjes voor een andere subjectieve staat zorgt dan dezelfde alcoholdosis zonder inmenging van een energiedrank doet. Dit is in overeenstemming met wat er in Jones, Barrie, en Berry (2011) geopperd werd. Zoals is gebleken hebben AED drinkers minder snel het gevoel geïntoxiceerd te raken (Jones, et al., 2011). In de volgende studie wordt de mate van subjectieve intoxicatie geobjectiveerd. In het experiment van Marczinski en Fillmore (2006) werd gekeken hoe gezonde volwassenen (N = 12), die voor de afzonderlijke en gecombineerde gevolgen van alcohol en cafeïne getest werden, hun subjectieve intoxicatie beleefden. Zij vulden vragenlijsten in over hun demografische gegevens, drinkgewoontes, en hun subjectieve intoxicatie, op dezelfde wijze als in Marczinski et al. (2011). Hun alcoholpromillage werd met een ademtest gemeten. De subjectieve intoxicatiemetingen gaven aan dat dubbele toediening van cafeïne met alcohol de waarnemingen van de deelnemers van de eigen alcoholintoxicatie reduceerde in vergelijking met het drinken van alcohol alleen. Wederom conform de bevindingen van Jones et al. (2011), zorgen AED's ervoor dat de gebruiker 'langer door kan gaan', maar brengt dit ook nadelen mee. De gebruiker krijgt een vertekend beeld van zichzelf, en het is dan ook waarschijnlijk dat deze meer risicovol gedrag als gevolg hiervan vertoont. De mate waarin en waarop de gebruiker eventueel risicovol gedrag vertoont als gevolg hierop wordt in de volgende paragraaf besproken. 14

3.2 Executief functioneren Executieve functies zijn van cruciaal belang voor bijvoorbeeld motorische, sociale en emotionele zelfcontrole, en impulscontrole. Het is dan ook niet vreemd dat wanneer tijdens een alcoholintoxicatie de inhibities gereduceerd worden, een individu al gauw baldadig of overmoedig wordt. Hoe verandert het gedrag van iemand die AED's gedronken heeft en verminderd executief functioneert? Volgens Curry en Stasio (2009) kan er immers sprake zijn van een verminderd neuropsychologisch functioneren als gevolg van AED consumptie in vergelijking met het gebruik van non AED consumptie. Thombs et al. (2010) bekeken het verband tussen het aantal gedronken energiedrankjes, alcoholintoxicatie, en de intentie van barbezoekers die op het punt stonden de bar te verlaten om een motorvoertuig te besturen. Deze studie werd uitgevoerd op vier opeenvolgende nachten, namelijk van woensdag tot zaterdag. Gegevens uit een interview, zelfrapportage over motieven en de gebruikersgeschiedenis, evenals het alcoholpromillage werden verzameld bij klanten (N = 693) uit zeven uitgaansgelegenheden in een universiteitdistrict in Gainesville, Florida. Met een ademtest werd de alcoholintoxicatie beoordeeld. De resultaten lieten zien dat de klanten die alcohol gemixt hadden met energiedranken een drievoudig verhoogd risico hadden om de bar hoogst geïntoxiceerd te verlaten. Evengoed hadden ze een viervoudig verhoogd risico vergeleken met andere drinkende klanten die echter geen AED s hadden gedronken om de bar te verlaten met de intentie om nog te gaan autorijden. Het onderzoek laat zien dat wanneer jonge volwassenen in een bar AED's gedronken hebben, zij eerder geneigd zijn daarop risiconemend gedrag te vertonen dan wanneer ze alleen alcohol gedronken zouden hebben. Dat komt overeen met Marczinski en Fillmore (2006), die aantoonden dat jonge volwassenen zich minder geïntoxiceerd denken te voelen dan mensen die geen AED's hebben gedronken. Het is een zorgwekkende situatie dat deze mensen heviger geïntoxiceerd zijn, dit minder doorhebben en eerder 15

geneigd zijn te gaan autorijden. Vermoedelijk komt dit voort uit de eerder genoemde impulsiviteit en 'novelty seeking'. Het valt te verwachten dat de verminderde inhibities ook tot ander risicovol gedrag leiden. De studie van O Brien, McCoy, Rhodes, Wagoner, en Wolfson (2008) werpt daar meer licht op. Zij onderzochten het verband tussen het gebruik van energiedrankjes, riskant drinkgedrag, en alcoholgerelateerde gevolgen binnen in een steekproef met studenten. Een totaal van 4.271 studenten voltooiden het onderzoek. Demografische variabelen, attitudes over alcoholconsumptie, drinkgedrag, gedrag qua ander substantiegebruik, de ervaren gevolgen van het eigen drinkgedrag, en gegevens over de gevolgen van het drinkgedrag van andere studenten werden verzameld. De studenten werden gevraagd of zij in de afgelopen 30 dagen een van de volgende gevolgen als resultaat van drinkgedrag of het drinken van anderen hadden ervaren: seksueel misbruikt worden, een ander seksueel misbruiken, beschonken rijden, met een bestuurder meerijden die onder de invloed van alcohol was, verwondingen opgelopen hebben, of medische behandeling nodig hadden. Onder deze AED drinkers is er een verhoogde prevalentie voor alle zes mogelijk genoemde gevolgen van hun drinkgedrag gevonden. Belangrijk om te weten is dat de AED drinkers in vergelijking met de gewone alcoholdrinkers eerder geneigd waren beschonken achter het stuur te kruipen, in overeenstemming met Thombs et al. (2010). Het is reeds duidelijk geworden dat mensen onder de invloed van AED's zich minder geïntoxiceerd voelen, nu rest de vraag of zij bijvoorbeeld motorisch zich ook minder geïntoxiceerd gedragen. In de studie van Roehrs, Greenwald, en Roth (2004) werd gekeken of alcohol de psychomotorische snelheid beïnvloedt, en of cafeïne deze effecten antagoniseren kan. Dertien vrijwilligers in de leeftijd van 21 tot 35 jaar oud werkten mee aan het onderzoek. In het experiment werd gebruik gemaakt van de Stop Light Task, die vereiste dat de deelnemers reageerden op een geautomatiseerd "verkeerssignaal dat via een videomonitor werd getoond. Het effect van alcohol 16

(0.5 g/kg) en cafeïne (0, 150, of 300 mg) op de reactiesnelheid werd gemeten. Het alcoholpromillage werd met een ademtest getest. Uit de testgegevens is gebleken dat de alcohol de reactiesnelheid beduidend vertraagde in vergelijking met de placebo, en de AED's bracht gemiddelde, lineaire reactiescores teweeg. Mogelijk verhoogt cafeïne de alertheid en daarmee de reactiesnelheid. Kennelijk heeft de cafeïne toch een positief effect op de psychomotoriek. Uit de bovenstaande literatuur is gebleken dat het executief functioneren achteruit gaat onder invloed van AED's. Hoewel met motoriek, en de afwezigheid van zowel risicovol gedrag als inhibitie, hier kenmerken van veilig rijden worden opgesomd, is het de vraag hoe zich dat uit tijdens het daadwerkelijk besturen van een auto. Wellicht dat het autorijden meer een beroep doet op automatische processen en daardoor dit ook weer de afname van het normale executieve functioneren afzwakt. Vooral bij jonge mensen, die nog niet veel rijervaring hebben, is autorijden echter vermoedelijk nog meer een cognitief gestuurd proces. 4 Autobesturing Autorijden doet beroep op een aantal executieve functies. Wat betreft waarnemingen moet de eigen snelheid en het verkeer in de gaten gehouden geworden. Daarnaast moet men kunnen reageren op het verkeer of weersomstandigheden. Eveneens moet de auto onder controle gehouden worden, en eventueel krijgt de bestuurder nog te maken met afleidende zaken zoals een gesprekspartner (aan de telefoon) of het opzoeken van andere muziek op de radio. Hoe zou dit vergaan als men onder de invloed is van AED's? In het onderzoek (N = 15) van Liguori en Robinson (2001) werd gekeken naar de mate waarin cafeïne alcohol geïnduceerde beperkingen antagoniseert tijdens een autosimulatie. Dit gebeurde onder invloed van een alcoholpromillage van 0.08, de Amerikaanse wetmatige bovengrens. Het onderzoek was verspreid over vijf dagen, waarbij de proefpersonen een capsule slikten (0, 200, of 17

400 mg cafeïne) en alcohol dronken (0.0 of 0.6 g/kg alcohol). De deelnemers werden geïnstrueerd om zich 12 uur van te voren van voedsel te onthouden, en voor cafeïne en alcohol gold dit voor 24 uur. De proefpersonen voltooiden toen verscheidene subjectieve vragenlijsten over hun gebruik van recreatieve psychofarmaca. In de autosimulator (AGC mobile operations simulator; model SV5000LE, Time Interactieve Warner, Milpitas, CA) handhaafden de proefpersonen een voertuigsnelheid tussen 88 en 96 km/h de Amerikaanse snelheidslimiet is 88 km/h op een open snelweg tot een gele omheining plotseling in de directe weg voor het voertuig verscheen (vanaf 0.4 2.2 min vanaf het begin van het rijden). De proefpersonen werden opgedragen om zo vlug mogelijk te remmen toen de omheining verscheen. De remlatentie werd gemeten over tien proeven. De gemiddelde remlatentie nam toe van 621 ± 20 ms met placebo tot 727 ± 25 ms onder invloed van alcohol alleen. De cafeïne deed de tijd van de remreactie niet beduidend toenemen. De remlatentie met alcohol + 200 mg cafeïne (695 ± 22 ms) en alcohol + 400mg cafeïne (689 ± 22 ms) verschilde beduidend van de remlatentie onder invloed van alcohol alleen, maar bleef beduidend groter dan de remlatentie onder invloed van de placebo. De huidige resultaten suggereren dat algemeen gebruikte doses cafeïne op matige wijze beperkingen antagoniseert die door alcohol geïnduceerd zijn. Desondanks, representeren deze 'verbeteringen' nog een 9% verhoging van de remreactietijd in vergelijking met de placebo. Gezien het feit dat een voertuig rijdend 25.6 meter per seconde aflegt voordat de voet van het gaspedaal komt, is het effect van deze toegevoegde vertraging een totale afstand van ongeveer 18 meter voordat de rem zelf wordt ingetrapt. De alcohol cafeïne combinatie veranderde eerder de gevolgen van cafeïne alleen dan de gevolgen van alcohol. Bijvoorbeeld, de toevoeging van alcohol verminderde gejaagdheid en de waakzaamheid die door cafeïne wordt veroorzaakt. De gegevens illustreren dat de cafeïne de meeste subjectieve effecten en de gedragsbeperkingen op placeboniveaus niet kan herstellen. Elke verbeteringen in het autorijden veroorzaakt door AED's vergeleken met alcohol alleen, resulteren nog steeds in potentieel gevaarlijke verlengingen van de 18

reactietijd. De resultaten suggereren dat de cafeïne waakzaamheid kan verhogen en reactietijd kan verbeteren na alcoholgebruik, maar niet de alcohol geïnduceerde beperkingen volledig kan neutraliseren. Het is nu duidelijk dat men minimaal lichtjes sneller kan reageren tijdens een alcoholintoxicatie als daar ook cafeïne bij is gedronken. In het onderzoek van Liguori en Robinson (2001) is dit slechts een reactie op verkeersomstandigheden. Hoe verloopt de gewone controle over de wagen onder invloed van AED's? Het experiment van Howland et al. (2011) werd ontworpen om de acute gevolgen van cafeïne op een alcoholintoxicatie te onderzoeken. De deelnemers (N = 224) kwamen uit Boston, MA, en waren tussen de 21 en 30 jaar oud. Drieënvijftig percent van deelnemers was mannelijk. De alcohol werd toegediend tot een promillage van 0.12, het niveau dat een kater bij de meeste drinkers veroorzaakt. De cafeïne werd toegevoegd aan alcoholisch en malt bier in dezelfde proportie zoals in commercieel beschikbaar bier met cafeïne, en de prestaties werden geëvalueerd in een autosimulator en met een aandachts /reactietijdstest. De deelnemers dronken één van de volgende samenstellingen: (1) bier met cafeïne; (2) cafeïnevrij bier; (3) cafeïne malt bier; of (4) cafeïnevrij malt bier. De 30 minuten durende autosimulatie werd op een computer met DriveSim 3.00 software (DriveSim; De Computertechnologie van York, Kingston, Ontario, Canada; aangehaald in (Howland, et al., 2011) uitgevoerd. De kritieke component voor veilige rijden werd gemeten met Psychomotor Vigilance Task (PVT; Ambulatory Monitoring, Inc, Ardsley, New York, USA; aangehaald in (Howland, et al., 2011). De PVT is een 10 minuten durende visueel volgehouden aandachtstest. De testresultaten wijzen erop dat onder acute intoxicatie, cafeïne de aangetaste aandacht/reactietijd niet reduceert. Alcoholintoxicatie resulteerde in meer veranderlijkheid van snelheid en zijbewegingen en een verhoging van botsingen. Cafeïne biedt weinig of geen beschermend voordeel wanneer het toegevoegd wordt aan alcohol. Daardoor garandeert dit geen 19

veilige uitvoering van activiteiten die de volgehouden aandacht met snelle, nauwkeurige beslissingen vereisen. Hoewel bij lage alcoholdoses cafeïne de negatieve effecten nog teniet kan doen, blijft autorijden gevaarlijk na het gebruik van AED's. De testresultaten suggereren dat het nog steeds bijzonder onveilig is om achter het stuur de kruipen onder invloed van AED's, ook al heeft het ogenschijnend een voordeel tegenover het gebruik van alcohol alleen gezien de snellere reactietijden. De autobestuurder wordt er echter simpelweg niet nuchter genoeg van. 5 Discussie: Het drinken van AED's brengt veel risico's met zich mee. Gebruikers vertonen risicovoller gedrag dan niet gebruikers, vertonen eerder asociaal gedrag, hebben vaker medische hulp nodig en krijgen onder invloed een vertekend zelfbeeld. De gebruiker is vaak iemand die al risicozoekend en impulsief gedrag vertoont, en vermoedelijk prat gaat op de imagovorming die gepaard gaat met het drinken van een AED. Dit zijn eigenschappen die ook nog eens versterkt kunnen worden door gebruik van AED's. Het kan namelijk tot extremere disinhibities leiden, omdat de gebruiker de kans heeft een nog sterkere alcoholintoxicatie op te lopen dan iemand die geen cafeïne bij zijn alcohol drinkt. Er zou ook nog eens een schrijnende paradox bij uitgaanspubliek kunnen ontstaan dat op stap is met een onbeschonken bestuurder. Zij maken zich wellicht geen zorgen meer over hun eigen vervoerswijze, waardoor ze nog eens meer drinken dan ze in een normale situatie zouden doen waarin ze zelf hun vervoer moeten reguleren. Hiernaast kunnen de toegenomen geweldsdelicten en seksuele escapades als gevolg van AED consumptie leiden tot ernstige maatschappelijke problemen voor een gebruiker, evenals voor anderen. Wellicht volgen er eerder arrestaties of kan er een toename komen in het aantal seksuele overdraagbare aandoeningen onder jongeren, terwijl men dit logischerwijs juist probeert te verminderen. 20

Omdat AED's in kleine doses wel bevorderende eigenschappen op het functioneren in het kader van reactiesnelheden en stimulatie kan hebben (Liguori & Robinson, 2001), zouden gebruikers snel geneigd kunnen zijn de risico's van grotere doses niet in te willen of kunnen zien. Zorgwekkend, vanwege de risico's die kunnen ontstaan tijdens het rijden. Bovendien drinken de meeste gebruikers eigenlijk om heel andere reden dan de mogelijkheid weer achter het stuur te kruipen hun AED's. Hun voornaamste reden is immers om langer door te feesten en de positieve sociale associaties die zij bij het drinken hebben. Het is goed mogelijk dat zij zich daarna 'te fit' voelen om niet achter het stuur te kruipen. Het is immers gebleken dat AED drinkers een verhoogd risico tonen om beschonken in de auto te stappen. Hoewel zij bij lage alcohol doses iets sneller kunnen reageren onder invloed van cafeïne dan zonder cafeïne, zijn deze bestuurders nog steeds potentiële brokkenpiloten, oftewel incapabele bestuurders. Helaas was al duidelijk geworden dat onder jongeren de prevalentie bingedrinkers veel groter is dan normaal gesproken. Het lijkt dat ook logisch dat deze jongeren juist helemaal niet weinig alcohol gedronken hebben, maar juist geïntoxiceerd zijn en dus meer gedronken hebben dan voor (een beginnend) bestuurder is toegestaan. Tel daarbij op dat zij niet zo veel rijervaring hebben, en dan ontstaat er met AED gebruik vermoedelijk een gevaarlijke situatie dan men gewend is bij enkele alcoholconsumpties. Voor vervolgonderzoek zou men kunnen kijken naar de invloed van cafeïne op sterkere alcoholintoxicaties. Omdat dit op ethische belemmeringen stuit, is een natuurlijke setting zoals het onderzoek van Thombs et al. (2010) wellicht een goede oplossing om dit probleem te omzeilen. Bovendien biedt dit het voordeel dat men beter kan kijken naar hoe jongeren zelf cafeïne met alcohol combineren in plaats van vooraf bepaalde doses. Wellicht worden de AED's afgewisseld met gewone alcoholische versnaperingen. Daarnaast schenkt de barman de doses vermoedelijk ook in een andere verhouding in dan tijdens een gecontroleerd experiment. Tevens kan men kijken naar een bekend voorkomen, namelijk het drinken van een kopje koffie nadat men geborreld of gegeten heeft. Overigens blijkt uit Rossheim en Thombs (2011) dat de rol van kunstmatige zoetstoffen ook 21

een essentiële rol kan spelen. Het effect van de cafeïne op alcoholintoxicatie zou het meest uitgesproken zijn wanneer de AED's kunstmatig gezoet zijn. Het sucrosegebrek vertraagt het tempo waarin de maag leegloopt en de alcoholopname wordt hierdoor versterkt. Een grote meerderheid regelmatige consumenten van gewone cola waren mannen (75%), terwijl cola light drinkers eerder vrouwen zijn (57%). Daardoor kan men zich ook afvragen wat momenteel de invloed is van nieuwere light producten zoals Coca Cola Zero, die qua imago meer op mannen zijn gericht, maar evengoed light producten zijn. Onderzoekers kunnen overwegen in te spelen op deze trend op het gebied van middelengebruik onder jongeren, ook in het kader van verslavingen. Risicofactoren voor verslavingen en risicovol gedrag kunnen zo eerder herkend worden waardoor er beter met interventies op ingespeeld kan worden. 6 Referenties Arria, A. M., Caldeira, K. M., Kasperski, S. J., OʼGrady, K. E., Vincent, K. B., Griffiths, R. R., et al. (2010). Increased Alcohol Consumption, Nonmedical Prescription Drug Use, and Illicit Drug Use Are Associated With Energy Drink Consumption Among College Students. Journal of Addiction Medicine, 4(2), 74 80. Barry, R. J., Clarke, A. R., Johnstone, S. J., & Rushby, J. A. (2008). Timing of caffeine's impact on autonomic and central nervous system measures: Clarification of arousal effects. Biological Psychology, 77(3), 304 316. Chakroun, N., Johnson, E. I., & Swendsen, J. (2010). Mood and personality based models of substance use. Psychology of Addictive Behaviors, 24(1), 129 136. Curry, K., & Stasio, M. J. (2009). The effects of energy drinks alone and with alcohol on neuropsychological functioning. Human Psychopharmacology: Clinical and Experimental, 24(6), 473 481. Ferré, S., & O'Brien, M. C. (2011). Alcohol and Caffeine: The Perfect Storm. Journal of Caffeine Research, 1(3), 153 162. Goodnough, A. (2010, October 27). Caffeine and Alcohol Drink Is Potent Mix for Young. The New York Times, p. A12. Hanewinkel, R., & Sargent, J. D. (2009). Longitudinal Study of Exposure to Entertainment Media and Alcohol Use Among German Adolescents. Pediatrics, 123(3), 989 995. Howland, J., Rohsenow, D. J., Arnedt, J. T., Bliss, C. A., Hunt, S. K., Calise, T. V., et al. (2011). The acute effects of caffeinated versus non caffeinated alcoholic beverage on driving performance and attention/reaction time. Addiction, 106(2), 335 341. Humensky, J. L. (2010). Are adolescents with high socioeconomic status more likely to engage in alcohol and illicit drug use in early adulthood? Substance Abuse Treatment, Prevention, and Policy, 5(1), 19. 22

Jones, S. C., Barrie, L., & Berry, N. (2011). Why (not) alcohol energy drinks? A qualitative study with Australian university students. Drug and Alcohol Review, no no. Karam, E., Kypri, K., & Salamoun, M. (2007). Alcohol use among college students: an international perspective. Curr Opin Psychiatry, 20(3), 213 221. Lara, D. R., Antoniolli, E., Frozi, J., Schneider, R., & Ottoni, G. L. (2011). Distinct Personality Traits Associated with Intake of Coffee, Tea, and Cola Drinks and Smoking. Journal of Caffeine Research, 1(2), 101 108. Liguori, A., & Robinson, J. H. (2001). Caffeine antagonism of alcohol induced driving impairment. Drug and Alcohol Dependence, 63(2), 123 129. Marczinski, C. A., & Fillmore, M. T. (2006). Clubgoers and their trendy cocktails: Implications of mixing caffeine into alcohol on information processing and subjective reports of intoxication. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 14(4), 450 458. Marczinski, C. A., Fillmore, M. T., Henges, A. L., Ramsey, M. A., & Young, C. R. (2011). Effects of energy drinks mixed with alcohol on information processing, motor coordination and subjective reports of intoxication. Experimental and Clinical Psychopharmacology, 1 11. Miller, K. E. (2008). Wired: Energy Drinks, Jock Identity, Masculine Norms, and Risk Taking. Journal of American College Health, 56(5), 481 490. O Brien, M. C., McCoy, T. P., Rhodes, S. D., Wagoner, A., & Wolfson, M. (2008). Caffeinated Cocktails: Energy Drink Consumption, High risk Drinking, and Alcohol related Consequences among College Students. Academic Emergency Medicine, 15(5), 453 460. Oteri, A., Salvo, F., Caputi, A. P., & Calapai, G. (2007). Intake of Energy Drinks in Association With Alcoholic Beverages in a Cohort of Students of the School of Medicine of the University of Messina. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 31(10), 1677 1680. Perry, J. L., & Carroll, M. E. (2008). The role of impulsive behavior in drug abuse. Psychopharmacology, 200(1), 1 26. Roberts, B. W., Kuncel, N. R., Shiner, R., Caspi, A., & Goldberg, L. R. (2007). The Power of Personality: The Comparative Validity of Personality Traits, Socioeconomic Status, and Cognitive Ability for Predicting Important Life Outcomes. Perspectives on Psychological Science, 2(4), 313 345. Roehrs, T., Greenwald, M., & Roth, T. (2004). Risk taking behavior: effects of ethanol, caffeine, and basal sleepiness. Sleep, 27(5), 887 893. Rossheim, M. E., & Thombs, D. L. (2011). Artificial Sweeteners, Caffeine, and Alcohol Intoxication in Bar Patrons. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 35(10), 1891 1896. Soldin, O. P., & Mattison, D. R. (2009). Sex Differences in Pharmacokinetics and Pharmacodynamics. Clin Pharmacokinet, 48(3), 143 157. Stahl, S. M. (2006). Essential Psychopharmacology (Second ed.). New York: Cambridge University Press. Thombs, D. L., O'Mara, R. J., Tsukamoto, M., Rossheim, M. E., Weiler, R. M., Merves, M. L., et al. (2010). Event level analyses of energy drink consumption and alcohol intoxication in bar patrons. Addictive Behaviors, 35(4), 325 330. Wicki, M., Kuntsche, E., & Gmel, G. (2010). Drinking at European universities? A review of students' alcohol use. Addictive Behaviors, 35(11), 913 924. 23