Rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten Een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten Naam: Sanne van Bemmel Studentnummer: 6176259 Begeleider: mr. dr. R.P. Wijne Tweede Lezer: prof. dr. J. Legemaate Studierichting: Master Publiekrecht; track Gezondheidsrecht Inleverdatum: 25 juni 2015 0
Inhoudsopgave Voorwoord... 3 Inleiding... 4 Hoofdstuk 1... 6 Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015... 6 1.1 Inleiding... 6 1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt... 6 1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis medisch specialist... 6 1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt... 7 1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt... 8 1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis medisch specialist... 8 1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt... 9 1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid... 9 1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg... 9 1.4.2 Tekortkoming in de nakoming... 10 1.4.3 Onrechtmatige daad... 12 1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid... 14 1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis... 15 Hoofdstuk 2... 17 Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015... 17 2.1 Inleiding... 17 2.2 Integraal tarief... 17 2.3 Integrale bekostiging... 19 2.4 Fiscaal ondernemerschap... 20 2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten... 21 2.5.1 Loondienstmodel... 21 2.5.2 Samenwerkingsmodel... 23 2.5.3 Participatiemodel... 25 Hoofdstuk 3... 27 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist en patiënt ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015... 27 3.1 Inleiding... 27 3.2 Loondienstmodel... 27 3.2.1 Arbeidsovereenkomst... 27 3.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst... 28 3.3 Samenwerkingsmodel... 28 3.3.2 Samenwerkingsovereenkomst... 28 3.3.3 Geneeskundige behandelingsovereenkomst... 31 3.4 Participatiemodel... 34 3.4.1 Overeenkomsten en aandeelhouderschap... 34 3.4.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst... 36 1
Hoofdstuk 4... 38 Grondslagen voor aansprakelijkheid voor ziekenhuis en medisch specialist ingevolge de nieuwe organisatiemodellen per 1 januari 2015... 38 4.1 Inleiding... 38 4.2 Tekortkoming in de nakoming... 38 4.3 Onrechtmatige daad... 41 4.5 Centrale aansprakelijkheid... 43 4.6 Bestuurdersaansprakelijkheid... 44 Hoofdstuk 5... 47 Conclusie en aanbevelingen... 47 5.1 Inleiding... 47 5.2 Conclusie... 47 5.3 Aanbevelingen... 50 Literatuurlijst... 51 2
Voorwoord Deze scriptie is het sluitstuk van mijn studie Gezondheidsrecht aan de Universiteit van Amsterdam. Na het behalen van mijn bachelor Fiscaal recht aan de Universiteit van Amsterdam ben ik begonnen aan de master Europees en Internationaal belastingrecht. Na enige tijd merkte ik dat ik mij verder wilde verdiepen in andere accepten van het rechtsstelsel dan alleen de fiscale aspecten van het rechtsstelsel. De zorgsector heeft mij van jongs af aan al aangetrokken en daarom ben ik in september 2014 begonnen aan de master Gezondheidsrecht. Na het volgen van het vak Patiëntenrechten en medische aansprakelijkheid is mijn interesse voor het vak ontstaan. Mevrouw Wijne was op zoek naar een scriptiestudent die een scriptie wilde gaan schrijven over de gevolgen van de medische aansprakelijkheid door de invoering van de integrale bekostiging. Bij het inlezen over dit onderwerp raakte ik direct enthousiast en wilde hier graag meer kennis over opdoen. Voor u ligt een onderzoek naar de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Graag wil ik mevrouw Wijne bedanken voor het begeleiden van deze scriptie. Sanne van Bemmel 3
Inleiding Tot 1 januari 2015 waren medisch specialisten in loondienst van het ziekenhuis of vrijgevestigd in een maatschap. Artsen van een maatschap werden door middel van een toelatingsovereenkomst toegelaten in het ziekenhuis. Vrijgevestigd medisch specialisten werden fiscaal gezien als ondernemer. Het fiscale ondernemerschap bracht voordelen met zich zoals de zelfstandigenaftrek, de MKB winstvrijstelling en het in mindering brengen van beroepskosten van het inkomen. 1 Voor een geleverd DBC-zorgproduct binnen een ziekenhuis werd tot 1 januari 2015 twee tarieven in rekening gebracht. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten - en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. De medisch specialist kon deze kosten via het ziekenhuis declareren. Per 1 januari 2015 is de integrale bekostiging in werking getreden. Dit houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct. 2 Het zelfstandig declaratierecht van de medisch specialist is hiermee vervallen. Medisch specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever: het ziekenhuis. Hierdoor zouden zij - mogelijk - hun fiscale status als ondernemer verliezen. De Orde van Medisch Specialisten (hierna: OMS ) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: NVZ ), in overleg met de Minister van Financiën, besturingsmodellen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden. 3 De besturingsmodellen die zijn overeengekomen zijn het loondienstmodel, waarbij alle specialisten in loondienst zijn van het ziekenhuis, het samenwerkingsmodel, waarbij medisch specialisten zich verzamelen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: MSB ) en het participatiemodel, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis. 4 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het 1 [Online via www.zorgkapitaal.nl, geraadpleegd op 9 januari 2015]. 2 NZa, Integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Monitor. 3 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging. 4 Brief van de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen en Orde van Medisch Specialisten, Akkoord fiscale behandeling samenwerking medisch specialisten/ziekenhuizen vanaf 1-1-2015, 17 december 2013, referentie 10008350/kn.hp. 4
samenwerkingsmodel, omdat dit model het meest aansluit bij de juridische status van medisch specialisten tot 1 januari 2015. 5 In deze scriptie onderzoek ik of de invoering van de integrale bekostiging invloed heeft op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, specialisten en patiënten. Tevens onderzoek ik in deze scriptie wat de gevolgen voor de aansprakelijkheid van medisch specialisten en ziekenhuizen zijn. De onderzoeksvraag in deze scriptie luidt dan ook: Wat is de invloed van de integrale bekostiging op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten en daarmee de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten ten opzichte van patiënten? Door middel van een literatuur- en jurisprudentieonderzoek wordt een antwoord geformuleerd op bovenstaande onderzoeksvraag. In hoofdstuk 1 wordt ingegaan op de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015. Vervolgens worden de grondslagen van medische aansprakelijkheid voor ziekenhuizen en medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 2 wordt stilgestaan bij de integrale bekostiging. Hier wordt een algemene omschrijving gegeven van de integrale bekostiging en worden de nieuwe organisatiemodellen van medisch specialisten behandeld. In hoofdstuk 3 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten ingevolge de nieuwe organisatiemodellen uiteengezet. Daarna wordt in hoofdstuk 4 bezien wat de gevolgen zijn van de bevindingen voor de aansprakelijkheid van ziekenhuizen en medisch specialisten. Deze scriptie wordt afgesloten met een conclusie en aanbevelingen. 5 Heijne, Zelfstandige specialist heeft meer invloed op ziekenhuis, De Volkskrant, 7 november 2014. 5
Hoofdstuk 1 Rechtsverhoudingen en aansprakelijkheid tot 1 januari 2015 1.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten en patiënten tot 1 januari 2015 uiteengezet. Tevens worden de gronden voor verhaal van schade van medisch specialisten en ziekenhuizen behandeld. In paragraaf 1.2 worden de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, medisch specialisten in loondienst en patiënten besproken. Vervolgens wordt in paragraaf 1.3 gekeken naar de rechtsverhoudingen tussen ziekenhuizen, vrijgevestigd medisch specialisten en patiënten. Tot slot wordt in paragraaf 1.4 uiteengezet wat de gronden zijn voor medische aansprakelijkheid voor medisch specialisten en ziekenhuizen. De grondslagen voor aansprakelijkheid van zorggerelateerde schade zijn tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid. 1.2 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, medisch specialist in loondienst en patiënt 1.2.1 Arbeidsovereenkomst ziekenhuis medisch specialist Artsen in loondienst van een ziekenhuis werken op basis van een arbeidsovereenkomst. Op medisch specialisten die in loondienst van het ziekenhuis zijn, zijn de bepalingen van Boek 7, Titel 7, Afdeling 5 van het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW ), ook wel Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (hierna: WGBO ) van toepassing, alsmede de CAO Ziekenhuizen. 6 De Arbeidsvoorwaardenregeling Medisch Specialisten (hierna: AMS ) en het Document Medische Staf (hierna: DMS ) zijn op de CAO Ziekenhuizen van toepassing. 7 Een loondienstverband brengt ondergeschiktheid met zich. Ziekenhuizen kunnen medisch specialisten aanwijzingen geven die opgevolgd moeten worden. Er is dus sprake van een gezagsverhouding. Medisch specialisten behouden echter wel hun professionele autonomie en zijn daarmee verantwoordelijk voor hun eigen handelen. 8 6 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 7 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 8 Arbeidsvoorwaarden Medisch specialisten, Bijlage II Het professioneel statuut (professioneel statuut voor de medisch specialisten in dienstverband in ziekenhuizen (preambule). 6
Een andere mogelijkheid is dat artsen in loondienst zijn van het ziekenhuis op basis van een ambtelijke aanstelling. 9 Deze aanstelling wordt met name gebruikt in academische ziekenhuizen, met uitzondering van het Radboud ziekenhuis te Nijmegen en het VU ziekenhuis te Amsterdam, 10 en wordt beheerst door het ambtenarenrecht en de CAO Universitair Medische Centra. 11 In deze scriptie laat ik de ambtelijke aanstelling verder buiten beschouwing. 1.2.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst ziekenhuis - patiënt De geneeskundige behandelingsovereenkomst is een overeenkomst waarbij een hulpverlener zich tegenover een opdrachtgever (patiënt) verbindt tot het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst. 12 Dit betekent dat de patiënt een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangaat met de hulpverlener als hij zich tot deze hulpverlener wendt. Een hulpverlener kan een natuurlijk persoon of een rechtspersoon zijn. 13 Om als hulpverlener te kwalificeren, moet de hulpverlener geneeskundige handelingen verrichten in het kader van een geneeskundig beroep of bedrijf. 14 Dit wordt beoordeeld door de omstandigheden van het geval, zoals het regelmatig verrichten van medische handelingen, het zich naar buiten presenteren als beroepsbeoefenaar en het bedingen en verkrijgen van betaling voor handelingen. 15 Een arts wordt als hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW beschouwd, indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent. Dit houdt in de praktijk uitoefenen, anders dan in loondienst van een (rechts)persoon. 16 Wanneer een arts in dienst is van het ziekenhuis, is het ziekenhuis, niet de arts zelf, hulpverlener in de zin van artikel 7:446 BW. 17 Medisch specialisten in loondienst gaan dus geen geneeskundige behandelingsovereenkomst aan met patiënten. In deze gevallen sluiten ziekenhuizen de geneeskundige behandelingsovereenkomst met patiënten. De arts wordt in deze situatie gekwalificeerd als hulppersoon van het ziekenhuis. 18 Dit houdt niet in dat artsen in loondienst geen verplichtingen hebben tegenover 9 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38. 10 Wijne, Integrale bekostiging van invloed op de relatie medisch specialist versus patiënt en de aansprakelijkheid van de medisch specialist, Letsel en schade 2015, nr. 1, p. 17. 11 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist, ArbeidsRecht 2009/52. 12 Artikel 7:446, lid 1, BW. 13 Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/396. 14 Asser/Tjong Tjin Tai, 7-IV 2014/398. 15 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 16 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 17 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 18 Hulppersoon als bedoeld in artikel 6:76 BW. 7
patiënten. Ingevolge het professioneel statuut, dat onderdeel is van de arbeidsvoorwaarden van medisch specialisten, heeft de medisch specialist in loondienst een individuele verantwoordelijkheid voor de kwaliteit en de organisatie van de zorg die hij verleent. Tevens wordt bepaald dat de medisch specialist in loondienst een persoonlijke, niet-overdraagbare verantwoordelijkheid heeft jegens de patiënt. Zij nemen de zorg van een goed hulpverlener in acht en handelen in overeenstemming met de standaard zoals beschreven in de WGBO. 19 1.3 Rechtsverhoudingen ziekenhuis, vrijgevestigd medisch specialist en patiënt 1.3.1 Toelatingsovereenkomst ziekenhuis medisch specialist Vrijgevestigd medisch specialisten werkten tot 1 januari 2015 op basis van een toelatingsovereenkomst in het ziekenhuis. In de toelatingsovereenkomst werd vastgesteld onder welke voorwaarden vrijgevestigd medisch specialisten werkzaam waren in het ziekenhuis. De Model Toelatingsovereenkomst (hierna: MTO ) was een richtlijn voor ziekenhuizen en medisch specialisten om tot individuele toelatingsovereenkomsten te komen. 20 De MTO was gebaseerd op de volgende uitgangspunten: 21 Het ziekenhuisbestuur is eindverantwoordelijk voor de geïntegreerde medisch specialistische zorg in de instelling; en De medisch specialist is eerstverantwoordelijk voor de door hem te verlenen zorg aan de individuele patiënt. Een andere belangrijk uitgangspunt in de MTO was de aanwijzingsbevoegdheid van het bestuur aan de medisch specialist, zonder daarbij in te treden in de professionele autonomie van de medisch specialist. 22 Gelijkwaardigheid van partijen diende te worden gewaarborgd. De rechtsverhouding tussen ziekenhuis en medisch specialist die de toelatingsovereenkomst met zich bracht, lijkt niet te voldoen niet aan de belangrijkste elementen van de arbeidsovereenkomst. 23 Een arbeidsovereenkomst impliceert immers een gezagsverhouding, de verplichting tot het verrichten van persoonlijke arbeid en het ontvangen van loon. 24 Medisch specialisten die conform de MTO werkten, deelnamen aan het collectief 19 Preambule punt 2 & 3, van het professionele statuut en artikel 3, van het professionele statuut. 20 [Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 21 MTO 2011. 22 Artikel 18 MTO juncto artikel 19 MTO. 23 [Online via www.zorgtransparant.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 24 Artikel 7:610 BW. 8
en daarmee via het ziekenhuis declareerden, kwalificeerden dan ook niet als werknemer, maar als fiscaal ondernemer. 25 1.3.2 Geneeskundige behandelingsovereenkomst medisch specialist - patiënt Zoals aangegeven, kan een hulpverlener een natuurlijk persoon zijn of een rechtspersoon. Een arts wordt als hulpverlener beschouwd indien hij als zelfstandige de praktijk uitoefent, dus anders dan in loondienst van een (rechts)persoon. 26 Zelfstandig de praktijk uitoefenen kan ook in een zorginstelling op grond van een toelatingsovereenkomst. 27 Wanneer een arts als zelfstandige zijn beroep uitoefent, is hij hulpverlener en daarmee contractspartij bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Louter het verrichten van handelingen op het gebied van de geneeskunst bij een patiënt brengt echter nog niet met zich dat een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. 28 De regels van het contractenrecht liggen aan de geneeskundige behandelingsovereenkomst ten grondslag. Aanbod en aanvaarding zijn vereist, wil een overeenkomst tot stand komen. 29 Wanneer geen sprake is van aanbod en aanvaarding, komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. Dit is bijvoorbeeld het geval bij comapatiënten. 30 Normaliter zou een geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand komen, maar door de bewusteloze toestand van de patiënt wordt niet voldaan aan de vereisten van aanbod en aanvaarding. Artsen hebben echter alsnog plichten tegenover deze patiënten. Via de schakelbepaling in artikel 7:464 BW is de WGBO van overeenkomstige toepassing op deze gevallen voor zover de aard van de rechtsbetrekking zich daartegen niet verzet. 31 1.4 Grondslagen voor aansprakelijkheid 1.4.1 Aard en strekking van civiel recht in de gezondheidszorg 25 [Online via www.nvz-ziekenhuizen.nl, geraadpleegd op 29 maart 2015]. 26 Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT) en Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 109. 27 Kamerstukken II 1989-90, 21561, nr. 3, p. 27 (MvT). 28 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 29 Artikel 6:217, lid 1 BW. 30 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 115. 31 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 46 (MvT). 9
Het civiele recht heeft in het gezondheidsrecht primair tot doel herstel of compensatie te bieden in gevallen waarin een patiënt, ten gevolge van het handelen of nalaten van een ander, nadeel heeft ondervonden of schade heeft geleden. 32 In beginsel draagt iedereen die schade lijdt zijn eigen schade. Het is echter mogelijk om geleden schade af te wentelen op een derde. Dat is ook het uitgangspunt van het civiele aansprakelijkheidsrecht. 33 De geleden schade is alleen af te wentelen als daar een goede grond voor is. Een goede grond om schade af te wentelen is verwijtbaar onjuist gedrag van een derde. 34 Om te kijken of sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag, wordt getoetst aan de zorgvuldigheidsnorm. Dit houdt in dat de hulpverlener zich dient te gedragen als een goed hulpverlener. Wanneer de arts of het ziekenhuis niet heeft gehandeld als een redelijk handelend hulpverlener, vertoont de arts of het ziekenhuis verwijtbaar onjuist gedrag. 35 Wanneer sprake is van verwijtbaar onjuist gedrag en schade is geleden, zijn in het Burgerlijk Wetboek (hierna: BW ) vier grondslagen opgenomen voor verhaal van zorggerelateerde schade. 36 In onderstaande subparagrafen worden deze grondslagen besproken. 1.4.2 Tekortkoming in de nakoming De eerste grondslag voor verhaal van zorggerelateerde schade is een tekortkoming in de nakoming 37 van de geneeskundige behandelingsovereenkomst. Wanneer een contractuele verplichting niet wordt nagekomen, kan dit verwijtbaar onjuist gedrag zijn. Dit kan leiden tot de verplichting om schade te vergoeden van de patiënt. Ingevolge artikel 6:74 lid 1 BW wordt de schuldenaar verplicht schade die de schuldeiser leidt te vergoeden als gevolg van een toerekenbare tekortkoming in de nakoming van een verbintenis. Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan zowel bestaan uit het geheel of gedeeltelijk uitblijven van nakoming als uit niet-tijdige of niet-behoorlijke nakoming. 38 Aan de hand van de inhoud van de verplichting wordt bepaald of het ziekenhuis of de specialist is tekortgeschoten in de nakoming van zijn verplichting. Enerzijds wordt de inhoud van de overeenkomst bepaald door wat is overeengekomen door arts, ziekenhuis en patiënt zelf. De inhoud van de overeenkomst wordt anderzijds bepaald door (nationale en Europese) wetgeving, de gewoonte en de eisen 32 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38. 33 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47. 34 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 47 35 HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener). 36 De grondslagen voor verhaal van zorggerelateerde schade zijn: tekortkoming in de nakoming, onrechtmatige daad, kwalitatieve aansprakelijkheden en centrale aansprakelijkheid. 37 Artikel 6:74 BW. 38 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48. 10
van redelijkheid en billijkheid. 39 Voor de inhoud van de geneeskundige behandelingsovereenkomst zijn de wettelijke bepalingen van de WGBO van groot belang. 40 De zorgvuldigheidsnorm waaraan getoetst moet worden, is voor tekortkoming in de nakoming verankerd in artikel 7:453 BW. Een hulpverlener dient bij zijn werkzaamheden de zorg van een goed hulpverlener in acht te nemen en moet daarbij in overeenstemming handelen met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiende uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard. 41 De professionele standaard wordt enerzijds ingevuld door de geneeskundige behandelingsovereenkomst en anderzijds door zelfregulering van de beroepsgroep. Deze zelfregulering ziet op medisch-wetenschappelijke inzichten en ervaringen van de beroepsgroep. 42 De Hoge Raad heeft in jurisprudentie 43 een verdere invulling gegeven aan de zorgvuldigheidsnorm. Een hulpverlener dient volgens de Hoge Raad zorg te betrachten die een redelijk bekwaam en een redelijk handelend vakgenoot in dezelfde omstandigheden zou hebben betracht. Een tekortkoming in de nakoming van een verplichting kan voorts alleen aan de hulpverlener worden toegerekend wanneer deze tekortkoming toerekenbaar is aan de hulpverlener. 44 Een tekortkoming is toerekenbaar, indien zij te wijten is aan schuld. Dat houdt in dat de hulpverlener anders had kunnen en moeten handelen. Tevens kan een tekortkoming toerekenbaar zijn krachtens de wet. De hulpverlener heeft zich in een dergelijk geval niet verwijtbaar onjuist gedragen, maar krachtens de wet is deze hulpverlener aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Tot slot scharen tekortkomingen door ziekte, een tekort aan geld om een behandeling uit te voeren en onervarenheid van artsen zich onder toerekening krachtens verkeersopvattingen. 45 Op grond van artikel 150 Wetboek van Burgerlijke Rechtsvordering (hierna: Rv ) en jurisprudentie van de Hoge Raad 46 draagt de partij die zich beroept op de rechtsgevolgen de bewijslast. Een patiënt dient te stellen en te bewijzen dat een hulpverlener tekort is geschoten in de nakoming van zijn contractuele verplichting. De hulpverlener kan deze stelling betwisten. In geval van een tekortkoming van de hulpverlener hoeft de patiënt de toerekening echter niet te bewijzen, de arts kan de aanwezigheid van een toerekenbare tekortkoming 39 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48. 40 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 48 en 49. 41 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 620. 42 Leenen e.a., Handboek gezondheidsrecht, 2014, p. 58. 43 HR 9 november 1990, NJ 1991/26 (Speeckaert vs. Gradener). 44 Artikel 6:74, lid 1, BW. 45 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 253 en artikel 6:75 BW. 46 HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman). 11
betwisten. 47 Op de hulpverlener rust verder een verzwaarde motiveringsplicht. Dit houdt in dat van een arts die aansprakelijk wordt gesteld, verwacht mag worden dat hij voldoende feitelijke informatie verstrekt ter motivatie van zijn betwisting. De hulpverlener dient een zo nauwkeurig mogelijke lezing te geven van wat er tijdens de medische behandeling is voorgevallen. Tevens dient de hulpverlener de gegevens te verschaffen waar hij als arts beschikking over heeft. 48 Dit betreft meestal het medisch patiëntendossier. Medisch specialisten in loondienst komen geen geneeskundige behandelingsovereenkomst overeen met patiënten. Daar zij geen contractspartij zijn, kunnen patiënten deze artsen niet aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming. Patiënten kunnen alleen de contractspartij aanspreken bij een tekortkoming, bij artsen in loondienst is dat het ziekenhuis. Voor het verwijtbaar onjuist handelen van een arts in loondienst kan de patiënt het ziekenhuis aanspreken op grond van een tekortkoming in de nakoming van zijn hulppersoon (artikel 6:74 BW jo 6:76 BW). Bij vrijgevestigd medisch specialisten steekt dit anders in elkaar. Zij zijn immers wel contractspartij bij een geneeskundige behandelingsovereenkomst. Een patiënt kan een vrijgevestigde medisch specialist dus aansprakelijk stellen voor verwijtbaar onjuist gedrag op grond van een tekortkoming in de nakoming (artikel 6:74 BW). 1.4.3 Onrechtmatige daad Verwijtbaar onjuist gedrag kan tevens zijn gelegen in een onrechtmatige daad. 49 Een patiënt kan een arts aanspreken op grond van een onrechtmatige daad wanneer geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. Er komt geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand wanneer geen sprake is van de vereisten van aanbod en aanvaarding. 50 In dit geval ontbreekt een contractuele rechtsverhouding met de patiënt. Het kan bijvoorbeeld gaan om een gedwongen behandeling of het behandelen van een comapatiënt. 51 Tevens kunnen artsen in loondienst aansprakelijk worden gesteld voor hun handelen op grond van een onrechtmatige daad. 52 Tussen een patiënt en een arts in loondienst komt immers geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand. 47 HR 20 november 1987, NJ 1987/500 (Timmerman/Deutman). 48 HR 20 november 1987, NJ 1987/500, HR 18 februari 1994, NJ 1994/368, HR 7 september 2001, NJ 2001/615. 49 Artikel 6:162 BW. 50 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 114. 51 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 284 en 285. 52 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 285. 12
Een andere mogelijkheid is dat een derde, niet contractspartij, schade leidt en een beroep doet op de onrechtmatige daad. 53 Hierbij kan worden gedacht aan wettelijk vertegenwoordigers en partners van de patiënt. 54 Wettelijk vertegenwoordigers hebben geen recht op schadevergoeding bij niet nakoming van de geneeskundige behandelingsovereenkomst, omdat zij geen contractspartij zijn bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst. 55 Zij hebben wel recht op vergoeding van kosten die voortvloeien uit artikel 6:107 BW juncto artikel 6:108 BW. Tevens kan de partner van een patiënt schade lijden. Dit kan het geval zijn na een mislukte sterilisatie, 56 een mislukte abortus, 57 of wanneer de vrouw niet heeft kunnen beslissen de zwangerschap af te breken door uitblijvend onderzoek naar afwijkingen van de foetus. 58 Deze zaken worden ook wel wrongful birth (gezond kind dat niet was gepland) en wrongful life (gepland kind, maar wens tot afbreking van de zwangerschap wegens (ernstige) afwijkingen van de vrucht) genoemd. 59 In dergelijke gevallen hebben zowel de patiënt als de partner van de patiënt belang bij nakoming van de behandelingsovereenkomst. Daar de partner geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, kan hij geen beroep doen op een tekortkoming in de nakoming, maar wel op een onrechtmatige daad. 60 Een vrijgevestigde arts kan, naast een tekortkoming, ook worden aangesproken op grond van een onrechtmatige daad. Uit jurisprudentie blijkt echter dat bij samenloop van deze twee grondslagen, als de tekortkoming de grondslag is, de onrechtmatige daad niet ook kan worden ingeroepen. 61 Samenloop is alleen mogelijk wanneer de gedraging onafhankelijk van de schending van de verplichting uit de geneeskundige behandelingsovereenkomst een onrechtmatige daad oplevert. 62 Hierbij kan bijvoorbeeld worden gedacht aan seksueel misbruik. De zorgvuldigheidsnorm van het handelen van een hulpverlener voor een onrechtmatige daad is gecodificeerd in artikel 6:162 BW. De zorgvuldigheidsnorm is in dit artikel vervat in het criterium strijd met hetgeen volgens ongeschreven recht in het maatschappelijk verkeer betaamt. 63 De zorgvuldigheidsnorm is echter niet gecodificeerd in 53 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286. 54 HR 8 september 2000, NJ 2000/734 (Baby Joost) en HR 18 maart 2005, NJ 2006/606 (Baby Kelly). 55 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 286. 56 HR 21 februari 1997, NJ 1999, 145 (Wrongful Birth I). 57 HR 16 april 2010, LJN BL2229. 58 HR 18 maart 2005, NJ 2006, 606 (Baby Kelly). 59 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 60 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 288. 61 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 192. 62 HR 9 december 1955, NJ 1956/157 en HR 6 april 1990, NJ 1991/689. 63 Asser/Hartkamp & Sieburgh 6-IV*, nr. 56. 13
de WGBO. De norm wordt echter wel hetzelfde ingevuld als bij een tekortkoming in de nakoming. Het handelen van de hulpverlener dient te worden beoordeeld aan de hand van wat betamelijk of zorgvuldig gedrag is. 64 De hulpverlener dient zich te gedragen als een goed hulpverlener. Dit houdt in dat de hulpverlener moet handelen als redelijk bekwaam en redelijk handelend hulpverlener in de zelfde omstandigheden had gedaan. De professionele standaard is hier het uitganspunt. 65 Toerekening van een onrechtmatige daad kan ingevolge artikel 6:162, lid 3 BW krachtens schuld, wet of de in het verkeer geldende opvattingen. Toerekening krachtens schuld en verkeersopvattingen vindt op dezelfde wijze plaats als een tekortkoming in de nakoming van een geneeskundige behandelingsovereenkomst. 66 Toerekening krachtens de wet wordt ingevuld door artikel 6:165 BW. Het gaat hierbij om geestelijke of lichamelijke tekortkomingen van de hulpverlener. Net als bij de tekortkoming is bij onrechtmatig gedrag van de hulpverlener artikel 150 Rv van toepassing voor de bewijslastverdeling. Een patiënt of een derde die zich beroept op onrechtmatig gedrag van de hulpverlener moet stellen, en bij betwisting bewijzen, dat de onrechtmatige daad aan de hulpverlener kan worden toegerekend. 67 Bij een onrechtmatige daad moet de patiënt of de derde zowel de onrechtmatige daad bewijzen als de toerekenbaarheid van de onrechtmatige daad. Op de hulpverlener rust wederom een verzwaarde motiveringsplicht. 68 1.4.4 Kwalitatieve aansprakelijkheid De kwalitatieve aansprakelijkheden zijn een andere buitencontractuele grondslag voor het vergoeden van schade. 69 Een patiënt of een derde kan deze grondslag inroepen voor het verhaal van schade. Voor verhaal van schade ingevolge kwalitatieve aansprakelijkheden zijn aansprakelijkheid voor ondergeschikte hulppersonen, 70 niet-ondergeschikte hulppersonen, 71 gebrekkige zaken, 72 opstallen 73 en gevaarlijke stoffen 74 van belang. Wanneer iemand 64 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. 65 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 282. 66 Zie paragraaf 1.4.2. 67 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 292. 68 Zie paragraaf 1.4.2. 69 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 70 Artikel 6:170 BW. 71 Artikel 6:171 BW. 72 Artikel 6: 173 BW. 73 Artikel 6: 174 BW 74 Artikel 6:175 BW. 14
kwalitatief aansprakelijk is, is deze aansprakelijkheid niet te verbinden aan een foutieve gedraging of schuld, maar aan een bepaalde hoedanigheid. 75 Kwalitatieve aansprakelijkheden spelen met name een rol in de bijzondere gevallen waarin geen geneeskundige behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen. 76 Wanneer wel een behandelingsovereenkomst tot stand is gekomen, zijn het ziekenhuis en de vrijgevestigd medisch specialist immers op grond van artikel 6:76 BW en artikel 6:77 BW aansprakelijk voor hulppersonen en hulpzaken. Het is echter ook mogelijk dat een contractuele tekortkoming tevens een kwalitatieve aansprakelijkheid oplevert. Wanneer de hulpverlener hulpzaken onvoldoende onderhoudt, is de hulpverlener naast dat hij aansprakelijk is op grond van een tekortkoming, kwalitatief aansprakelijk. 77 Er lijkt echter geen regel van samenloop te zijn. 78 1.4.5 Centrale aansprakelijkheid van het ziekenhuis In beginsel moet schade van een patiënt worden vergoed door de hulpverlener die de schade heeft veroorzaakt. 79 In de praktijk zijn echter vaak meerdere hulpverleners betrokken bij de behandeling van een patiënt. Daardoor worden vaak meerdere geneeskundige behandelingsovereenkomsten gesloten wanneer een patiënt zich tot het ziekenhuis wendt voor medische hulp. Voor de medisch specialistische zorg komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en de vrijgevestigde medisch specialist en voor de aanpalende handelingen 80 komt een behandelingsovereenkomst tot stand tussen de patiënt en het ziekenhuis. 81 Dit houdt in dat patiënten behandelingsovereenkomsten aangaan met verschillende hulpverleners. Deze hulpverleners hebben allen contractuele verplichtingen tegenover de patiënt. Het is voor de patiënt in dergelijke gevallen erg lastig om de juiste persoon aan te spreken voor de medische fout die is gemaakt. Daarom is de centrale aansprakelijkheid van ziekenhuizen in het leven geroepen (artikel 7:462 BW). Centrale aansprakelijkheid houdt in dat het ziekenhuis, als deze geen contractspartij is bij de geneeskundige behandelingsovereenkomst, ter zake van tekortkomingen bij de uitvoering van 75 Bauw, Onrechtmatige daad: aansprakelijkheid voor zaken, 2015, p. 3 76 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 77 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 295. 78 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 296 en HR 27 arpil 2001, NJ 2002, 54. 79 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 38. 80 Het verzorgen en verplegen van de patiënt en het overigens rechtstreeks ten behoeve van de patiënt voorzien in de materiele omstandigheden waaronder die handelingen kunnen worden verricht, in het kader van de geneeskundige behandeling, worden aanpalende handelingen genoemd. 81 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 113 en artikel 7:446, lid 3 BW. 15
de behandelingsovereenkomst door een vrijgevestigde medisch specialist, voor zover die binnen de muren van het ziekenhuis plaatsvinden, aansprakelijk kan worden gesteld als ware het ziekenhuis zelf contractspartij bij die overeenkomst. 82 Centrale aansprakelijkheid ziet op situaties waarin in een ziekenhuis medisch specialisten werkzaam zijn, maar niet in loondienst van het ziekenhuis zijn. Wanneer een vrijgevestigde medisch specialist een fout maakt, is deze aansprakelijk krachtens de behandelingsovereenkomst die hij heeft gesloten met de patiënt. Het ziekenhuis is echter mede aansprakelijk op grond van artikel 7:462 BW als ware het zelf partij bij de overeenkomst. 83 Een beroep op de centrale aansprakelijkheid is dus alleen mogelijk voor een tekortkoming uit de contractuele verplichtingen van medisch specialisten. Een beroep op centrale aansprakelijkheid is niet mogelijk wanneer een vordering gebaseerd is op een onrechtmatige daad. 84 De wetgever heeft met de centrale aansprakelijkheid een fictieve aansprakelijkheidsgrondslag in de wet opgenomen. Het doel van de wetgever is te voorzien in een centraal adres voor de patiënt om zijn schade te verhalen. 85 Ingevolge artikel 7:462, lid 2, BW geldt de centrale aansprakelijkheid alleen voor toegelaten instellingen krachtens artikel 5 van de Wet toelating zorginstellingen (hierna: WTZi ). Wanneer het ziekenhuis wordt aangesproken op grond van centrale aansprakelijkheid, kan het regres nemen op de hulpverleners voor het gedeelte waar het ziekenhuis niet aansprakelijk voor is. 86 Er geldt een hoofdelijke aansprakelijkheid ingevolge artikel 6:6, lid 2 BW, maar de hulpverlener die de fout heeft gemaakt, zal voor het geheel draagplichtig zijn. 87 In de praktijk hebben alle Nederlandse ziekenhuizen hun medische aansprakelijkheid verzekerd. Aansprakelijkheidsverzekeraars werken veelal met paraplupolissen, waarbij sprake is van intramurale dekking. 88 Dit houdt in dat alle in het ziekenhuis werkzame personen voor eventuele aansprakelijkheid zijn meeverzekerd onder de aansprakelijkheidspolis van het ziekenhuis. 89 Van regres komt het in de praktijk in de meeste gevallen niet. Wel is het gebruikelijk dat specialisten meebetalen aan de polis. 90 82 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43. 83 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53. 84 Hof Den Haag 29 september 2009, LJN: BK1574. 85 Kamerstukken II 1989/90, 21561, nr. 3, p. 43 (MvT). 86 Kamerstukken II 1989/90 21561, nr. 3, p. 23 en 44 (MvT). 87 Artikel 6:10 BW juncto artikel 6:12 BW. 88 Legemaate, Verantwoordingsplicht en aansprakelijkheid in de gezondheidszorg, 1997, p. 53-54. 89 Wijne, Aansprakelijkheid voor zorggerelateerde schade, 2013, p. 308. 90 Artikel 24, lid 1, MTO 2011. 16
Hoofdstuk 2 Invoering van de integrale bekostiging per 1 januari 2015 2.1 Inleiding In dit hoofdstuk worden aspecten van de invoering van de integrale bekostiging besproken. In paragraaf 2.2 wordt het integrale tarief behandeld. Hierbij wordt ingegaan op de bekostiging van ziekenhuizen tot 2015 en de bekostiging van ziekenhuizen vanaf 2015. Vervolgens wordt in paragraaf 2.3 stilgestaan bij het fiscale ondernemerschap van medisch specialisten. Tot slot worden in paragraaf 2.4 de nieuwe besturingsmodellen besproken die gelden vanaf 2015. De nieuwe besturingsmodellen zijn het loondienstmodel, het samenwerkingsmodel en het participatiemodel. In deze scriptie beperk ik mij tot bespreken van een aantal varianten van deze modellen. Naast de varianten van de verschillende nieuwe besturingsmodellen die ik bespreek, zijn meer varianten mogelijk. 2.2 Integraal tarief De bekostiging en declaratiesystematiek van de Nederlandse ziekenhuiszorg kent een rijke geschiedenis. Tot 2000 hadden ziekenhuizen en vrijgevestigd medisch specialisten een zelfstandig declaratierecht ten opzichte van verzekeraars en patiënten. 91 Met de inwerkingtreding van de Wet integratie medisch-specialistische zorg (hierna: Integratiewet ) 92 per 1 februari 2000, werd beoogd de totstandkoming van het geïntegreerd medisch specialistisch bedrijf te bevorderen. 93 Door de invoering van de Integratiewet werd de aanspraak van ziekenfonds- en Wet op de Toegang Ziektekostenverzekeringenverzekerden gewijzigd in één aanspraak op geïntegreerde medisch specialistische zorg. Vrijgevestigd medisch specialisten hadden daardoor niet langer een rechtstreekse relatie met het toen nog bestaande ziekenfonds. 94 Ziekenhuizen en medisch specialisten declareerden 91 Gelpke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch Contact 2007/44. 92 De Wet van 24 december 1998 tot wijziging van de Ziekenfondswet en de Wet op de toegang tot ziektekostenverzekeringen in verband met het invoeren van de aanspraak op medisch-specialistische zorg, verleend door of vanwege een ziekenhuis (Stb. 1999, 16) is in werking getreden met ingang van 1 februari 2000 (Stb. 1999, 271). De Integratiewet is vervallen per 1 januari 2006. 93 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390. 94 Hubben & Meulemans, De Integratiewet Gewijzigde verhouding ziekenhuis-specialist-verzekeraar, DJ 1999/1168. 17
vanaf 2000 gezamenlijk aan de zorgverzekeraar of patiënt. Specialisten konden niet langer rechtstreeks aan het ziekenfonds declareren. 95 Zij dienden vanaf 2000 via het ziekenhuis aan het ziekenfonds te declareren. Daardoor was sprake van slechts één financieringsstroom tussen ziekenhuizen en zorgverzekeraars en één aanspreekpunt voor de zorgverzekeraar. 96 De nieuwe wijze van declareren tastte de zelfstandige positie van medisch specialisten aan en daarmee ook hun fiscale ondernemersstatus voor de inkomstenbelasting. Zowel vrijgevestigd medisch specialisten als ziekenhuizen zaten niet te wachten op een loondienstverband. 97 Ziekenhuizen zouden dan loonbelasting en sociale verzekeringspremies moeten afdragen aan de fiscus. Middels een addendum op de MTO en een beschikking van de staatsecretaris van Financiën werd dit opgelost. 98 Hierin werd besloten dat vrijgevestigd medisch specialisten zelf een geneeskundige behandelingsovereenkomst aangingen met patiënten en dat de medisch specialist een eigen recht had op een honorarium. Het ziekenhuis declareerde dit honorarium voor de specialist. Op deze wijze droeg de medisch specialist het debiteurenrisico en kon hij blijven kwalificeren als fiscaal ondernemer voor de inkomstenbelasting. 99 In 2005 werd de DBC-declaratiesystematiek ingevoerd. Dit hield in dat zorgprestaties van ziekenhuis en arts werden beschreven als één prestatie en van één tarief werden voorzien. 100 Een DBC-zorgproduct bestond echter uit twee componenten. Het ziekenhuis bracht kosten in rekening - instellingskosten - en de vrijgevestigd medisch specialist een honorarium. 101 De medisch specialist kon deze kosten nog steeds via het ziekenhuis declareren. Op deze wijze behield de medisch specialist zijn ondernemersstatus. Na jarenlange aanbodsturing werd in 2006 gekozen voor een overstap naar meer vraagsturing in de zorg. 102 Bij de invoering van de DBC s in 2005 en de Zorgverzekeringswet in 2006 is een nieuwe MTO en een nieuw DMS ontwikkeld. 103 Tevens is bij de invoering van de Zorgverzekeringswet in 2006 de Integratiewet afgeschaft, omdat deze overbodig was 95 Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44. 96 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 390. 97 Gelpeke, De vrijgevestigde specialist BV, Medisch contact, 2007/44. 98 Kamerstukken I 25258 1998/99, nr. 61, p.5. (Nadere memorie van antwoord d.d. 6 november 1998). 99 MTO 2000. 100 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392. 101 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392. 102 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 2. 103 Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot 2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aant. 7.2.3. 18
geworden door de DBC-systematiek. 104 In 2011 is een nieuwe MTO tot stand gekomen. Daarnaast heeft de Minister van Financiën in 2011 een ruling afgegeven dat vrijgevestigd medisch specialisten, die met het ziekenhuis waar zij werkzaam voor zijn de MTO uit 2011 hebben ondertekend, door de fiscus tot 2015 als ondernemer voor de inkomstenbelasting blijven kwalificeren. 105 Door de invoering van de prestatiebekostiging in 2012 werd decentralisatie verder doorgevoerd. In het zorgakkoord van 16 juli 2013 is opgenomen dat per 1 januari 2015 de integrale bekostiging in werking moest gaan treden. Minister Schippers noemde de invoering van de integrale bekostiging een cruciale volgende stap in de ontwikkeling van de bekostiging van de medisch-specialistische zorg. 106 2.3 Integrale bekostiging De integrale bekostiging kent vier hoofddoeleinden. Ten eerste maakt de integrale bekostiging een doelmatigere inzet van productiefactoren mogelijk. Tevens is selectieve zorginkoop door zorgverzekeraars lastiger door de invoering van één integraal tarief. Ten derde moet de integrale bekostiging gelijkgerichtheid tussen ziekenhuizen en artsen bewerkstelligen. Ten slotte zijn de honorariumplafonds van medisch specialisten per 1 januari 2015 verdwenen. Dit moet leiden tot eerlijkere concurrentie tussen ziekenhuizen. 107 De integrale bekostiging houdt in dat slechts één tarief in rekening wordt gebracht voor een geleverd DBC-zorgproduct. 108 Het zelfstandig declaratierecht van medisch specialisten is hiermee vervallen. Specialisten kunnen niet langer via het ziekenhuis declareren, maar slechts aan het ziekenhuis declareren. Gevolg van deze wijze van declareren, is dat vrijgevestigd medisch specialisten moeten gaan onderhandelen met ziekenhuizen over hun honorarium. 109 Alleen ziekenhuizen zijn immers per 1 januari 2015 gerechtigd aan zorgverzekeraars te declareren. Vrijgevestigd medisch specialisten hebben als gevolg van de integrale bekostiging slechts één opdrachtgever, het ziekenhuis. Door het feit dat zij slechts 104 Gelpke & Koelewijn, Het wetsvoorstel Wet aanvulling instrumenten bekostiging WMG, TvGr, 2011, (35) 5, p. 392 en Kamerstukken II 2004/05, 30214, nr. 3, p. 68 (MvT). 105 Vrijgevestigd medisch specialist, De medisch specialist als ondernemer voor de fiscus, [Online via www.zogvsie.nl, geraadpleegd op 21 juni 2015]. 106 Kamerstukken II 2013/14, 32629, nr. 105, p. 2 (Brief van Minister van VWS). 107 NZa, Monitor integrale bekostiging medisch specialistische zorg, Utrecht december 2014. 108 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013. 109 IJsendoorn & de Laat, De Bijzondere positie van de medisch specialist; 5 jaar later, ArbeidsRecht 2014/38 19
één opdrachtgever hebben, zouden zij mogelijk hun fiscale status als ondernemer verliezen. 110 2.4 Fiscaal ondernemerschap Door de invoering van de integrale bekostiging kwam het fiscaal ondernemerschap van medisch specialisten opnieuw in het gedrang. In het regeerakkoord Bruggen slaan is namelijk opgenomen dat de fiscale ondernemersvoordelen die medisch specialisten ontvingen, vervallen per 1 januari 2015. 111 De ruling met de belastingdienst, die tot 1 januari 2015 gold, hield in dat medisch specialisten onder bepaalde voorwaarden als ondernemer kwalificeerden. Met de invoering van de integrale bekostiging is deze ruling ingetrokken, omdat niet meer aan voorwaarden werd voldaan om als ondernemer te kwalificeren. 112 Wanneer door ziekenhuizen en medisch specialisten geen actie werd ondernomen, zouden medisch specialisten per 1 januari 2015 in (fictief) dienstverband treden. 113 Lang niet alle ziekenhuizen wilden de voorheen vrijgevestigd medisch specialisten in loondienst nemen. Medisch specialisten zaten op hun beurt ook niet te wachten op een loondienstverband. Zij verloren daarmee mogelijk fiscale faciliteiten en de opgebouwde goodwill van de maatschap kon devalueren. 114 De Orde van Medisch Specialisten (hierna: OMS ) heeft daarom samen met de Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen (hierna: NVZ ), in overleg met de Minister van Financiën, ondernemingsvormen uitgewerkt waarbij vrijgevestigd medisch specialisten hun ondernemerschap konden blijven behouden. 115 Fiscaal ondernemerschap voor vrijgevestigde medisch specialisten blijft mogelijk, maar alleen wanneer zij daadwerkelijk in fiscale zin ondernemersrisico lopen, net als alle andere ondernemers. 116 Aanname van personeel, het doen van investeringen en aansprakelijkheid zijn factoren die meespelen voor het lopen van ondernemersrisico. 117 Doorgaans bepaalt de belastingdienst achteraf uit feiten en omstandigheid of sprake is van fiscaal 110 Banning advocaten, Integrale bekostiging: medisch specialisten na 1 januari 2015 nog vrije ondernemers?, 09-12-2014 [Online via www.banning.nl, geraadpleegd op 29 mei 2015]. 111 Bruggen slaan, Regeerakkoord VVD-PvdA, 29 oktober 2012, p. 21. 112 PwC, Deelrapportage 1: Onderzoek naar de gevolgen voor ziekenhuis en specialist van de veranderingen in de fiscaliteit per 1 januari 2015, juli 2013. 113 Sijmons, Nieuwe bestuursstructuur door integrale tarieven 2015?, Medisch Contact, 2014/38. 114 Van Helder Accountancy in de zorg, Dossier medisch specialisten, [Online via www.van-helder.nl, geraadpleegd op 29 mei2015]. 115 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 116 Minister van VWS, Invoering integrale bekostiging medisch-specialistische zorg, V-N 2014/11.13. 117 [Online via www.belastingdienst.nl, geraadpleegd op 20 april 2015]. 20
ondernemerschap. 118 Wanneer alleen wordt gekeken naar fiscale aspecten leidt dit niet noodzakelijkerwijs tot de beoogde gelijkgerichtheid van de integrale bekostiging. Het is daarom van groot belang dat ziekenhuizen hun plannen niet alleen hebben besproken met de belastingdienst, maar ook met andere betrokken partijen. 119 De drie besturingsmodellen die zijn overeengekomen, zijn het loondienstmodel, waarbij alle medisch specialisten in loondienst treden, het samenwerkingsmodel, waarbij medisch specialisten zich verenigen in een Medisch Specialistisch Bedrijf (hierna: MSB ) en het participatiemodel, waarbij medisch specialisten participeren in het ziekenhuis. 120 In de meeste ziekenhuizen is gekozen voor het samenwerkingsmodel. 121 Dit is opvallend, want Minister Schippers acht dit het minst aantrekkelijke model, omdat zich daarbij nog veel vraagstukken voordoen die in dat model moeten worden opgelost. 122 2.5 Nieuwe organisatiemodellen medisch specialisten 2.5.1 Loondienstmodel Het loondienstmodel kwam al in veel ziekenhuizen voor. Alle medisch specialisten zijn in loondienst van het ziekenhuis. In het loondienstmodel is het ziekenhuis een stichting. 123 Het ziekenhuis moet worden toegelaten ingevolge de WTZi en benoemt een raad van bestuur en raad van toezicht. Het ziekenhuis contracteert met zorgverzekeraars. De koers van het ziekenhuis wordt bepaald door de raad van bestuur van het ziekenhuis. 124 Medisch specialisten in loondienst worden bij het bepalen van de koers betrokken, zonder dat zij formele zeggenschap hebben. 125 In dit model zijn medisch specialisten niet langer fiscaal ondernemer, maar kwalificeren als werknemer voor de inkomstenbelasting. Om artsen te stimuleren over te stappen naar loondienst, heeft het Ministerie van VWS een 118 Kluwer, Aantekening 7.2.3. Brief minister van 15 maart 2010 inzake fiscale positie medisch specialisten tot 2015; hoe daarna?, Vakstudie Inkomstenbelasting, artikel 3.2 Wet IB 2001, aant. 7.2.3. 119 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 120 Kamerbrief van 31 oktober 2014, Stand van zaken invoering integrale bekostiging, 682971-128729-CZ. 121 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg). 122 Kamerstukken II, 2014/15, 32620, nr. 152, p. 6 (Verslag van een algemeen overleg). 123 PwC, een verdieping van besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, mei 2014. 124 PwC, Deelrapportage 2: Onderzoek naar besturingsmodellen voor een duurzame relatie tussen ziekenhuis en specialist, 1 juli 2013. 125 Nederlandse Vereniging van Ziekenhuizen, Passend model, NVZ Zicht op zorg, juni 2013, p. 8. 21