IK KRIJG DE VRAAG OM EEN PGB TE INDICEREN, WAT DOE IK? 1. Hoe stap ik het (her)indicatiegesprek in bij een cliënt met een gerichte PGB-vraag? Als verpleegkundige kom je nooit bij een cliënt om een PGB te indiceren. Je gaat altijd open het gesprek aan met de zorgvrager om te bekijken wat hij/zij nodig heeft om zich goed te voelen. Je komt bij een cliënt om de zorgvraag te indiceren en vervolgens af te stemmen hoe de zorg het beste georganiseerd kan worden. Dit kan zijn via een PGB, Zorg in Natura, ondersteuning vanuit de Wmo of Wlz. De keuze voor de wijze van de zorgvorm en de organisatie hiervan wordt pas hierna gemaakt. 2. Wat moet je als verpleegkundige precies indiceren en waar moet mijn indicatie aan voldoen? Er wordt hierbij niet meer uitgegaan van het indiceren van producten en activiteiten, maar van het stellen van een verpleegkundige diagnose met daaraan gekoppeld de afgesproken interventies en de te verwachten resultaten. Voor de indicatie zijn geen normtijden afgesproken. Er wordt uitgegaan van klinisch redeneren, gezamenlijke besluitvorming en beschikbare richtlijnen en protocollen. Als verpleegkundige houdt je hierbij rekening met de mogelijkheden van de mantelzorger. Het is aan de verpleegkundige om zorgvuldig te kijken welke interventies nodig zijn om de doelen van de cliënt te behalen en hoeveel tijd hiervoor geïndiceerd dient te worden. 3. Het indiceren van een PGB aanvraag staat voor jou als verpleegkundige los van het cyclisch verpleegproces, wat moet ik hiermee doen? Dit is een veel genoemd knelpunt. Immers de indicerend verpleegkundige kent de cliënt niet en moet op basis van één of twee gesprekken tot een indicatie komen. Daarmee is de indicatie een momentopname. Dit staat haaks op de visie dat indiceren onlosmakelijk is verbonden met het methodisch en cyclisch verpleegkundig handelen. Daarnaast zijn evaluaties lastig uit te voeren doordat jij als professional niet betrokken bent bij het zorgproces. Probeer daarom in de initiële indicatie zo volledig mogelijk de doelen te rapporteren waardoor evaluatie vergemakkelijkt wordt. Daarnaast kun je afwegen om een kortere indicatie af te geven, bijvoorbeeld voor 1 jaar in plaats van 5 jaar. 4. Hoe lang mag ik doen over het vaststellen van de indicatie? Er is geen officieel maximum duur gesteld aan de tijd die een verpleegkundige mag besteden aan het uitwerken van het zorgplan. Wel is het redelijk dat de verpleegkundige het zorgplan in één week na het (laatste) indicatiegesprek heeft afgerond. 5. In 2016 is er een combinatie van de mogelijkheden voor Zorg in Natura en PGB. Hoe werkt dit precies? Vanaf 2016 is het mogelijk om ZiN te combineren met een PGB. Bij de aanvraag van het PGB dient de cliënt vervolgens aan te geven welke zorg vanuit ZiN wordt geleverd en welke vanuit het PGB. Dit laatste vult de cliënt zelf in op het verzekerde deel.
DE INDICATIE IS GESTELD, EN DAN? 6. Waar ligt de beoordeling of een patiënt/cliënt in aanmerking komt voor een PGB? Het is nadrukkelijk niet de afspraak of bedoeling dat verpleegkundigen de PGB-aanvraag beoordelen, dit is aan de zorgverzekeraars. Als verpleegkundigen stel je de verpleegkundige diagnose en maak je het zorgplan, daar stopt het. Bij het PGB heeft de cliënt namelijk zelf de regie. Het advies is dan ook om geen oordeel uit te spreken of iemand wel of niet voor een PGB in aanmerking komt. Verzekeraars toetsen dit op basis van vier criteria: Er sprake is van zorg op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op meerdere locaties Er sprake is van zorg die vooraf slecht in te plannen is (door verschillende tijden en/of op korte momenten op de dag en/of op afroep) Er sprake is van zorg die 24-uur per dag direct beschikbaar moet zijn (in nabijheid/ op afroep) Er een noodzaak is voor vaste zorgverleners door de specifieke zorgverlening die nodig is, of in verband met gebruik van specifieke (eigen) hulpmiddelen Het handig als je die criteria kent, omdat je dan in de formulering scherper kunt aangeven dat iemand bepaalde zorg nodig heeft. 7. Wat doe je als een cliënt het niet eens is met de indicatie? Als verpleegkundige probeer je een indicatie te stellen op basis van gezamenlijke besluitvorming, met daarbij de inachtneming van de wensen van de cliënt en jouw verpleegkundige expertise. Als de cliënt het alsnog niet eens is met de indicatie, dan heeft de hij/zij onder condities recht op een secondopinion. De cliënt kan zich wenden tot de zorgverzekeraar. 8. Wat doe je wanneer de cliënt boos of agressief reageert om de gestelde indicatie? Ook als je op basis van gezamenlijke besluitvorming en zorgvuldig hebt gehandeld, kan het voorkomen dat de cliënt het niet eens is met de gestelde indicatie. Wanneer jij als verpleegkundige het vermoeden hebt dat de situatie kan escaleren, dan is het raadzaam om het zorgplan niet persoonlijk af te geven, maar deze per post te sturen. Op deze manier wordt voorkomen dat de cliënt op dat moment zijn directe boosheid op jou kan richten.
HOE GA IK OM MET DE AANVRAAGFORMULIEREN? 9. Klopt het dat verzekeraars van andere formulieren gebruik maken? Zorgverzekeraars Nederland (ZN) heeft één basisaanvraagformulier opgesteld. Iedere zorgverzekeraar heeft dit basisdocument op een eigen manier en in de eigen stijl vormgegeven. Hierdoor kan het er anders uit kan zien. Zorgverzekeraars kunnen soms vragen toevoegen, maar in de inhoud zijn de formulieren gelijk. 10. Wie is verantwoordelijk voor de afhandeling van de aanvraag? De cliënt of zijn (wettelijk) vertegenwoordiger is verantwoordelijk voor de aanvraag van een PGB bij de zorgverzekeraar. De cliënt behoort zelf een formulier te hebben, waarop de indicatie ingevuld dient te worden. Vraag dus of hij/zij een aanvraagformulier heeft en wat er vervolgens bij de verzekeraar moet worden ingediend. De cliënt dient de aanvraag vervolgens zelf in bij de verzekeraar. 11. Het aanvraagformulier bestaat uit twee delen: een verzekerde deel en een verpleegkundig deel. Wat moet ik invullen? Het is nadrukkelijk de bedoeling dat de cliënt zelf het verzekerde deel invult. De verpleegkundige vult altijd het verpleegkundig deel in. 12. Moet ik het zorgplan overschrijven op het aanvraagformulier? In de landelijke afspraken is nadrukkelijk gesteld dat het niet de bedoeling is om het zorgplan over te schrijven op het formulier. Op het aanvraagformulier kan verwezen worden naar het reeds geschreven zorgplan. 13. Wat doe ik als een cliënt niet akkoord gaat met het meesturen van het zorgplan bij het aanvraagformulier? Het kan voorkomen dat een cliënt niet akkoord gaat met afgeven van het zorgplan bij het aanvraagformulier. Dan moet je als verpleegkundige inderdaad het zorgplan overschrijven en beantwoord je de vragen op het aanvraagformulier. 14. Wat moet ik met het ingevulde aanvraagformulieren en het zorgplan doen? Nadat je het aanvraagformulier hebt ingevuld en het zorgplan hebt geschreven, laat je alle documenten achter bij de cliënt.. De cliënt is vervolgens zelf verantwoordelijk voor het opsturen van het aanvraagformulier en het zorgplan naar de zorgverzekeraar.
WAAR LIGGEN VERVOLENS WELKE VERANTWOORDELIJKHEDEN? 15. Wie is verantwoordelijk voor de zorg aan een cliënt die ik als verpleegkundige heb geïndiceerd? De cliënt is zelf verantwoordelijk voor het organiseren van de zorg. De verpleegkundige is verantwoordelijk om te komen tot een goede verpleegkundige indicatie. Hierbij maakt de verpleegkundige de afweging welke zorg nodig is, hoe de zelfredzaamheid gestimuleerd kan worden en welke aanvullende zorg geleverd zou moeten worden naast eventuele mantelzorg. Op deze punten ligt de nadruk in de indicatiestelling. 16. De cliënt zet de verschillende vormen van zorg anders in dan ik zou willen vanuit professionele inzichten. Wat moet ik hiermee doen? De keuzes van de cliënt voor de inzet van professionals en/of de interventies stroken soms niet met de professionele inzichten van verpleegkundigen. Bij een PGB ligt de uiteindelijke verantwoordelijkheid en regie van de in te zetten zorg bij de cliënt. Als verpleegkundige probeer je je zoveel mogelijk buiten deze discussie te houden. 17. Mag ik de cliënt adviezen geven over waar hij/zij het beste de verpleegkundige zorg kan inkopen? Als verpleegkundige mag je adviezen geven over waar de cliënt de verpleegkundige zorg het beste kan inkopen, zolang het advies maar binnen het terrein van expertise valt. Wel ligt de uiteindelijke beslissing bij de cliënt. 18. Mag ik de cliënt een PGB ontraden? Nee. Het is aan de zorgverzekeraar om te beoordelen of iemand in aanmerking komt voor een PGB. Als verpleegkundige is het jouw taak om een indicatie te stellen bij een specifieke zorgvraag. Hierbij ga je in gesprek met de cliënt over wat diegene nodig heeft om zich goed te voelen en welke organisatie van zorgvorm hiervoor wenselijk is. Als verpleegkundige informeer en adviseer je de zorgvrager hier wel in, zodat de cliënt een bewuste en wel overwogen keuze maakt. Je maakt vervolgens een zorgplan, waarna de cliënt zelf beslist of hij kiest voor Zorg in Natura (ZiN), een PGB of een combinatie van daarvan.
HOE DECLAREER IK DE PGB-INDICATIE EN HOE WERKEN DE TARIEVEN? 19. Hoe dien ik de (her)indicatie bij een cliënt te declareren? De indicatiestelling maakt geen onderdeel uit van het Zvw-PGB. Het is daarmee Zorg in Natura of zorg die in restitutie wordt geleverd. Daarom is er een aparte prestatiecode voor beschikbaar: 1008. Check in de polis van de cliënt of bij zijn/haar zorgverzekeraar of er beperkingen zijn t.a.v. de vergoeding voor de indicatiestelling. De tijd die je mag declareren voor het stellen van de indicatie verschilt ook per verzekeraar. Enkele verzekeraars hebben hier een maximumtijd voor opgesteld, anderen niet. Informeer hierover bij jouw verzekeraar. 20. Mag ik direct starten met het leveren van zorg, ook als de aanvraag nog niet is gehonoreerd? Ja. Omdat de indicatiestelling geen onderdeel uitmaakt van de Zvw-PGB kun je direct starten met het leveren van zorg. Declareer de geleverde uren onder prestatiecode 1008. Zodra het PGB van de cliënt is gehonoreerd valt de zorg onder Zvw-PGB. 21. Hoe moet ik de tijd voor de indicatiestelling declareren wanneer ik geen zorgplan bij mag houden? Het enige wat jij als verpleegkundige nodig hebt om de zorg te declareren zijn de NAW-gegevens van de cliënt. Zodra de cliënt het PGB heeft aangevraagd kan dit aan elkaar worden gekoppeld. De verzekeraar kan bij de cliënt navraag doen wanneer deze het aanvraagformulier niet heeft opstuurt omdat hij/zij toch heeft besloten geen PGB aan te vragen. In dit geval blijft de zorg onder ZiN vallen. 22. Voor informele zorgverleners is er een informeel tarief. Wat houdt dit in? De cliënt kan ervoor kiezen om de zorg uit te laten voeren door mantelzorgers of niet professionele hulpverleners. Cliënten kunnen hiervoor maximaal de tarieven declareren die de zorgverzekeraar in het reglement heeft opgenomen.