Samenvatting
Functional limitations associated with mental disorders Achtergrond Psychische aandoeningen, zoals depressie, angst, alcohol -en drugsmisbruik komen erg vaak voor in de algemene bevolking. Vaak gaan deze aandoeningen gepaard met andere problemen, waaronder functionele beperkingen. Functionele beperkingen zijn bijvoorbeeld ziektedagen, minder goed voor jezelf kunnen zorgen, problemen met bewegen, concentratieproblemen, etc. Hoewel er een verband bestaat tussen psychische aandoeningen en functionele beperkingen is deze niet eenduidig. Sommige mensen functioneren tamelijk goed terwijl ze een ernstige psychische aandoening hebben en omgekeerd zijn er mensen die niet goed functioneren terwijl er psychiatrisch niet veel aan ze mankeert. Het belangrijkste doel van dit proefschrift is het verband tussen functionele beperkingen en psychische aandoeningen verder te onderzoeken en waar mogelijk te verklaren. Er is al veel onderzoek gedaan naar dit onderwerp, maar toch was het belangrijk dat dit proefschrift geschreven werd, omdat er in dit proefschrift (a) aandacht is besteed aan het samen voorkomen van psychische en lichamelijke aandoeningen, (b) onderzocht werd langs welke wegen psychische aandoeningen tot functionele beperkingen leiden en (c) meerdere vergelijkingsgroepen gebruikt zijn om functionele beperkingen vanuit verschillende invalshoeken te kunnen onderzoeken. NEMESIS en ESEMeD Voor dit proefschrift is gebruik gemaakt van twee onderzoeken. In beide onderzoeken werd een grote groep (7079 in NEMESIS en 21.425 in ESEMeD) mensen onderworpen aan een interview waarin gevraagd werd naar psychische symptomen, functionele beperkingen, persoonlijkheid, sociale steun, lichamelijk aandoeningen en nog meer, maar dat hebben we niet gebruikt in dit proefschrift. Er is in beide onderzoeken voor gezorgd dat de onderzochte mensen samen een juiste afspiegeling vormden van de algemene bevolking, wat betekent dat geslacht, opleidingsniveau, woonomgeving in onze onderzoeksgroep net zo verdeeld is als in de algemene bevolking. Het belangrijkste verschil is dat in NEMESIS drie meetmomenten (longitudinaal onderzoek) en in ESEMeD één meetmoment (cross-sectioneel onderzoek) opgenomen is. Daarnaast heeft NEMESIS alleen betrekking op Nederland, terwijl ESEMeD betrekking heeft op België, Frankrijk, Duitsland, Italië, Nederland en Spanje. 120
Samenvatting Onderzoeksvragen Het belangrijkste doel van dit proefschrift, namelijk het verder uitzoeken van het verband tussen psychische aandoeningen en functionele beperkingen, is onderverdeeld in vier onderzoeksvragen, namelijk: Welke aspecten van functioneren worden beïnvloed door de aanwezigheid van psychische aandoeningen? Wat zijn de unieke en gezamenlijke effecten van psychische en lichamelijke aandoeningen op ziekteverzuim? Door welke beperkingen in activiteiten wordt het negatieve effect van een depressie op deelname aan de maatschappij gemedieerd? Als de depressie herstelt, herstelt het functioneren dan ook tot het niveau van (a) voor de depressie en (b) de algemene bevolking? Kan volledig functioneel herstel voorspeld worden? Resultaten Hoofdstuk twee geeft geen direct antwoord op één van de onderzoeksvragen, maar is een technische uiteenzetting over de psychometrische eigenschappen van de ESEMeD WHODAS. Dit is een vragenlijst die binnen ESEMeD gebruikt is om functionele beperkingen te meten. De vragenlijst is onze, ingekorte, versie van de WHODAS-II. Het is van belang om te weten of de vragenlijst nog steeds goed genoeg is om functionele beperkingen te meten nadat deze is ingekort. Goed genoeg betekende voor ons dat het dezelfde factorstructuur moest hebben als de originele WHODAS. Dit betekent dat onze vragenlijst één algemene factor, namelijk functionele beperkingen, meet. Deze factor bestaat uit meerdere subschalen (kunnen werken, kunnen bewegen, voor zichzelf kunnen zorgen, kunnen nadenken, kunnen handhaven in sociale situaties, en meedoen in de maatschappij). Deze schalen bestaan vervolgens weer uit meerdere items (vragen). Naast dezelfde factorstructuur moest onze vragenlijst een goede interne consistentie hebben (vragen binnen één schaal hangen onderling sterker samen dan met andere vragen), robuust zijn (zelfde factorstructuur in mediterrane landen als in Noord-Europese landen) en een goede validiteit hebben (meet de vragenlijst echt functionele beperkingen). We vonden dat de vragenlijst een duidelijke structuur had die vergelijkbaar was met de WHODAS-II. Verder vonden we dat de modellen voor mediterrane landen en Noord-Europese landen niet van elkaar verschilden en dat de items binnen één schaal sterker met elkaar samenhingen dan met items uit een andere 121
Functional limitations associated with mental disorders schaal. De vragenlijst verbeterde als er vier items uit de vragenlijst werden verwijderd. Een model kan nog zo'n prachtige structuur hebben en de vragen kunnen allemaal bij elkaar passen, als deze vragenlijst iets anders meet dan wat het beoogt te meten (bijvoorbeeld 'vrolijkheid' in plaats van functionele beperkingen) is het alsnog waardeloos. We hebben gekeken of onze vragenlijst meet wat we vooraf bedachten door groepen die (1) nog nooit een psychische aandoening hadden gehad, (2) ooit een psychische aandoening hadden gehad, maar niet in het afgelopen jaar (3) in het afgelopen jaar een psychische aandoening hadden die als (3a) niet ernstig of (3b) ernstig beperkend werd ervaren. We vonden dat de eerste groep het best functioneerde en de laatste groep het slechts, hetgeen een aanwijzing is dat de vragenlijst inderdaad meet wat het beoogt te meten. Concluderend tonen de bevindingen aan dat het inkorten van de WHODAS-II zonder ernstige gevolgen is gebleven voor de, voor statistische analyses, belangrijke eigenschappen van de vragenlijst. Doordat er minder vragen gesteld zijn, is de informatie minder specifiek dan die uit de WHODAS-II. Onderzoek naar de psychometrische eigenschappen van de ESEMeD WHODAS zou herhaald moeten worden in een onderzoek met een langere looptijd en meerdere meetmomenten. Op die manier kunnen ook andere belangrijke eigenschappen gemeten worden zoals test-hertest betrouwbaarheid (als dezelfde personen een test twee keer op verschillende tijdstippen invult, moet dit leiden tot ongeveer dezelfde resultaten) en 'responsiveness to change' (als er relevante veranderingen in functionele beperkingen zijn, moet een vragenlijst dit kunnen meten). In hoofdstuk drie werden de functionele beperkingen van verschillende psychische aandoeningen gemeten en vergeleken met elkaar en met de functionele beperkingen die samengaan met lichamelijke aandoeningen. We vonden dat psychische aandoeningen gepaard gaan met dezelfde of ernstiger functionele beperkingen op alle gebieden dan lichamelijke aandoeningen. Angststoornissen (paniek stoornis, gegeneraliseerde angststoornis, agorafobie, sociale fobie, specifieke fobie) leidden als groep tot de meeste beperkingen, gevolgd door stemmingsstoornissen (dystymie en depressie) en vervolgens alcoholstoornissen (alcoholmisbruik en alcoholafhankelijkheid). Binnen stemmingsstoornissen leidde dystymie tot meer beperkingen dan depressie en binnen alcoholstoornissen leidde afhankelijkheid tot meer problemen dan misbruik. Binnen angststoornissen varieerde de meest beperkende aandoening met de beperking waarnaar gekeken werd. 122
Samenvatting In hoofdstuk vier werd het voorkomen van lichamelijke en psychische aandoeningen in hetzelfde jaar (comorbiditeit) onderzocht. Wanneer lichamelijke en psychische aandoeningen geheel willekeurig verdeeld zijn in de bevolking, is de kans op een psychische aandoening bij mensen met een lichamelijke aandoening even groot is als bij mensen zonder lichamelijke aandoening (de verhouding tussen kansen (Odds Ratio) is dan 1.0). In hoofdstuk vier vonden we dat mensen met een lichamelijke aandoening vaker een psychische aandoening hadden dan we op basis van toeval zouden verwachten (OR s groter dan 1.0). De enige lichamelijke aandoening waarvoor dat niet gold was letsel veroorzaakt door een ongeluk. Verder hebben we in dit hoofdstuk gekeken naar het effect van comorbide psychische en lichamelijke aandoeningen op ziekteverzuim. In dit hoofdstuk wordt gerapporteerd dat zowel psychische als lichamelijke aandoeningen geassocieerd zijn met ziekteverzuim. Het effect van comorbide psychische en lichamelijke aandoeningen kan in theorie groter dan (synergistisch), gelijk aan (additief) of kleiner dan (antagonistisch) het effect van psychische en lichamelijke aandoeningen apart zijn. Voor bijna alle aandoeningen werd een additief effect gevonden. In hoofdstuk vijf werd de associatie tussen depressie en ziekteverzuim nader onderzocht. In dit hoofdstuk is ziekteverzuim breder gedefinieerd als verzuim van de normale dagelijkse bezigheden. Een huisvrouw die bijvoorbeeld niet meer kan koken is in deze definitie net zo beperkt als een zakenman die niet meer naar zijn werk kan. We hebben onderzocht of beperkingen in bewegen, de zorg voor jezelf, concentratie en aandacht, sociale interactie, gevoelens van discriminatie en schaamte wellicht de associatie tussen depressie en ziekteverzuim konden verklaren (mediatie). We vonden dat het effect van een depressie op ziekteverzuim deels rechtsstreeks was, deels via tekorten in concentratie en aandacht liep en deels via ervaren schaamte over de aandoening. Oftewel, het directe effect van depressie op ziekteverzuim werd minder sterk, maar verdween niet helemaal, wanneer concentratie en schaamte meegenomen werden in de analyses. In hoofdstuk zes werd het functioneren van mensen voorafgaand, tijdens en na de depressie gemeten om te onderzoeken of het functionele niveau terugkeert naar het premorbide niveau na het doormaken van een depressie. Tot nu toe was er nog weinig bekend van het verloop van functioneren omdat de meeste onderzoeken mensen selecteren op het moment dat zij depressief zijn. Mensen die een depressie hadden meegemaakt functioneerden slechter dan mensen die geen depressie hadden meegemaakt op alle functionele gebieden, maar we vonden geen aanwijzingen voor een verslechtering ten opzichte van het eigen premorbide niveau. Uiteraard waren er mensen die wel verslechterden, hetgeen 123
Functional limitations associated with mental disorders voornamelijk samenhing met het hebben van een angststoornis, een verslaving of lichamelijke aandoening, terwijl een sterk sociaal netwerk juist positief was voor het herstel. Sterke en zwakke kanten van het onderzoek De resultaten van dit onderzoek moeten geïnterpreteerd worden in het licht van de methodologische zwakke en sterke aspecten. Een sterk punt van dit onderzoek is dat veel mensen ondervraagd zijn en dat deze mensen een goede afspiegeling zijn van de maatschappij. Hierdoor is er minder onzekerheid over de juistheid van de bevindingen. Minder sterke punten zijn er ook. Ten eerste hebben we binnen ESEMeD gebruik gemaakt van één meetmoment. Hierdoor kan de verandering over tijd niet bepaald worden. Wel kan een bepaalde volgorde van gebeurtenissen aannemelijk gemaakt worden, maar echte oorzakelijke verbanden kunnen niet aangetoond worden. Ten tweede is er gebruik gemaakt van zelfrapportage. Er is aan mensen gevraagd waar ze last van hadden en hoe ernstig het was. Sommige aandoeningen hebben een effect op de beleving van mensen. Bijvoorbeeld, mensen met een depressie zien de wereld negatief en zullen misschien eerder geneigd zijn te zeggen dat hun functionele beperkingen heel ernstig zijn. Aan de ene kant kan dit gezien worden als een probleem, aan de andere kant is deze informatie wel heel belangrijk omdat het geassocieerd is met persoonlijk lijden en het gebruik van geestelijke gezondheidszorg. Ten derde hebben we de aanwezigheid van lichamelijke aandoeningen gevraagd aan mensen zelf. Nadeel hiervan is dat mensen misschien niet weten of ze een aandoening hebben (bv. diabetes), overdrijven (bv. longontsteking rapporteren bij een hevige griep), of geneigd zijn een aandoening te verzwijgen als het schaamte oproept (bv. sexueel overdraagbare aandoening). Ten vierde zijn functionele beperkingen gemeten over de afgelopen 30 dagen terwijl de psychische aandoening over het afgelopen jaar ging. Aangezien de ernst van een psychische aandoening vaak fors fluctueert, is waarschijnlijk een groot aantal mensen hersteld van de aandoening voordat wij ze naar hun beperkingen in de afgelopen maand hebben gevraagd. De effecten van psychische aandoeningen op het functioneren zijn hierdoor waarschijnlijk onderschat. Een statistisch probleem bij het vragen naar functionele beperkingen is dat veel mensen geen beperkingen hebben. Dit wordt veroorzaakt door (1) de te strenge filtervragen die in de ESEMeD WHODAS zijn gebruikt, en (2) lage frequentie van functionele beperkingen in de algemene bevolking. Oplossingen voor de huidige data zijn (1) kiezen voor statistische procedures die geen normale verdeling veronderstellen, (2) beperkingen te categoriseren in geen matig en veel, of (3) beperkingen te dichotomiseren door mensen met beperkingen (ongeacht hoeveelheid) te vergelijken met mensen zonder 124
Samenvatting beperkingen. Mogelijk is in de toekomst deze extreme scheefheid deels te voorkomen door de filtervragen van de ESEMeD WHODAS minder streng te maken of zelfs geheel te verwijderen uit de vragenlijst. Conclusies In het kort, kunnen de bevindingen in dit proefschrift als volgt worden samengevat: De ESEMeD WHODAS zou een waardevolle verkorte versie van de WHODAS-II kunnen zijn. Stemmingsstoornissen, angststoornissen, middelenmisbruik -en verslaving gaan allemaal gepaard met beperkingen op veel gebieden van functioneren. Deze beperkingen zijn vergelijkbaar met of erger dan de beperkingen die gevonden worden bij lichamelijke aandoeningen. Psychische aandoeningen hangen, net als lichamelijke aandoeningen, sterk samen met ziekteverzuim. Comorbiditeit tussen lichamelijke en psychische aandoeningen komt relatief vaak voor en leidt tot een additief effect op verzuimdagen. De associatie tussen depressie en verzuimdagen loopt voor een groot deel via problemen met concentratie en aandacht en schaamte. Over het algemeen herstelt het functioneren tot premorbide niveau nadat personen hersteld zijn van een depressie, hoewel dit niveau lager ligt dan bij mensen die geen depressie hebben doorgemaakt. Onvolledig herstel komt ook voor en hangt samen met het voorkomen van angststoornissen, middelenmisbruik -en afhankelijkheid, aanwezigheid van een lichamelijke aandoening en minder sociale steun. Implicaties van de bevindingen De conclusies van dit proefschrift hebben gevolgen voor toekomstig onderzoek en voor de praktijk. In toekomstig onderzoek zouden functionele beperkingen niet langer gezien moeten worden als een direct en onvermijdbaar gevolg van psychische aandoeningen. Er is weliswaar een verband tussen psychische aandoeningen en functionele beperkingen, maar er is nog veel onderzoek nodig naar de invloed van persoonlijke en sociale factoren die deze relatie beïnvloeden. In de klinische praktijk is het van belang dat het individuele niveau van functioneren centraal staat. Zelfs wanneer een behandeling niet leidt tot een afname in ernst en aantal symptomen kan het toch succesvol zijn omdat het functioneren vooruit gaat. 125