De invloed van het zelfbeeld en hechting op de ontwikkeling van eetproblemen bij kinderen

Academiejaar 2010-2011 1 ste examenperiode De invloed van het zelfbeeld en hechting op de ontwikkeling van eetproblemen bij kinderen Masterproef neergelegd tot het behalen van de graad van master in de psychologie, afstudeerrichting Klinische psychologie door Tine Deltour Promotor: dr. Lien Goossens

Ondergetekende, Tine Deltour, geeft toelating tot het raadplegen van de scriptie door derden.

DANKWOORD Ik zou graag een aantal mensen oprecht willen bedanken voor hun hulp bij het tot stand komen van deze scriptie. Eerst en vooral wil ik Lien Goossens bedanken om steeds klaar te staan, snel vragen te beantwoorden en advies te geven. Bedankt voor de uitstekende begeleiding en hulp bij het schrijven van deze scriptie! Daarnaast wil ik ook graag mijn ouders en broer bedanken voor hun steun en aanmoedigende woorden die mij de energie gaven om door te gaan. Jullie zijn elk op jullie manier een inspiratiebron van doorzettingsvermogen en volharding. Bedankt voor jullie geloof en vertrouwen in mij. Mijn mama verdient ook een extra woord van dank voor het nalezen van deze scriptie. Tot slot wil ik ook mijn vrienden bedanken voor de mentale steun en het bieden van ontspannende momenten tijdens het schrijven van deze scriptie.

ABSTRACT Doel: In deze scriptie willen we, gebaseerd op de assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidmodel voor het ontstaan van eetstoornissen, nagaan wat de invloed is van hechting en zelfbeeld op het ontstaan van eetproblemen bij kinderen. Methode: Bij een steekproef van kinderen uit het regulier lager onderwijs werden vragenlijsten afgenomen d.m.v. een longitudinaal design. De Security scale (Hechting t.o.v. moeder en vader) en Competentiebelevingsschaal voor Kinderen (Algemeen en Fysieke zelfbeeld) werden op het eerste meetmoment afgenomen bij 487 kinderen (8-11 jaar). Zes maand later werd de Children s Eating Disorder Examination Questionnaire (Lijnen, Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen en Controleverlies over eten) afgenomen en namen nog 427 van deze kinderen deel. Resultaten: Hechting t.o.v. moeder had een trend significante invloed op Zorgen bij het kind zes maand later. Het Algemeen zelfbeeld was voorspellend voor Lijnen en Zorgen; het Fysiek zelfbeeld voorspelde Lijnen, Zorgen en Controleverlies over eten. Hechting t.o.v. moeder verklaarde een significant deel van het Algemeen en Fysiek zelfbeeld. Hechting t.o.v. vader had een significante invloed op het Algemeen zelfbeeld maar niet op het Fysiek zelfbeeld.we konden een mediërend effect vaststellen van zowel Algemeen als Fysiek zelfbeeld tussen Hechting t.o.v. moeder en Zorgen bij het kind. Discussie: We toonden een longitudinaal verband aan tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen. Vooral de rol van de hechting t.o.v. de moeder lijkt een belangrijke rol te spelen bij eetproblemen. We merken ook dat niet alle eetproblemen via dit pad verklaard kunnen worden. Verder onderzoek dient het mediatie-effect te repliceren.

INHOUDSTAFEL I. Inleiding... 1 1 Eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar... 2 1.1 Een poging tot definiëring... 2 1.2 Prevalentie cijfers... 4 1.2.1 Lijnen/dieetgedrag... 4 1.2.2 Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen... 5 1.2.3 Eetbuien/controleverlies... 6 1.2.4 Compensaties... 6 1.2.5 Eetstoornissen... 7 1.2.6 Kritische noot omtrent de prevalentie van eetproblemen bij kinderen... 8 1.3 Gevolgen van eetproblemen... 8 1.3.1 Fysiek/ medisch... 8 1.3.2 Psychosociaal... 10 1.4 Besluit... 11 2 Determinanten voor eetproblemen... 11 2.1 De invloed van hechting op eetproblemen bij kinderen... 13 2.2 De invloed van het zelfbeeld op eetproblemen bij kinderen... 14 2.3 De invloed van hechting op het zelfbeeld van kinderen... 16 2.4 De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen... 17 2.5 Besluit... 18 3 Algemeen besluit... 18 II. Methode... 21 1 Proefgroep... 21 2 Procedure... 21 3 Meetinstrumenten... 22 3.1 Tijdstip 1 (T1)... 22 3.1.1 Security Scale... 22 3.1.2 Competentiebelevingsschaal voor kinderen (CBSK)... 23 3.2 Tijdstip 2 (T2)... 24 3.2.1 Children s Eating Disorder Examination Questionnaire (ChEDE-Q)... 24

4 Statistische analyses... 25 III. Resultaten... 27 1 Drop-out... 27 2 Beschrijving van eetproblemen binnen de proefgroep... 27 3 Onderzoeksvraag 1: De invloed van hechting op eetproblemen... 28 4 Onderzoeksvraag 2: De invloed van zelfbeeld op eetproblemen... 31 5 Onderzoeksvraag 3: De invloed van hechting op zelfbeeld... 32 6 Onderzoeksvraag 4: De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen... 33 IV. Discussie... 36 1 Bespreking van de resultaten... 36 2 De sterktes en beperkingen van dit onderzoek... 40 3 Implicaties voor toekomstig onderzoek... 42 4 Implicaties voor de praktijk... 44 5 Algemene conclusie... 44 V. Referenties... 45

1 I. INLEIDING Eetproblemen (zoals ondermeer lijnen, zich overdreven zorgen maken over eten, gewicht en uiterlijk en het hebben van eetbuien) lijken al op jonge leeftijd voor te komen, zelfs voor de adolescentie zijn er reeds eetproblemen vast te stellen. Dit blijkt vooral uit Amerikaans onderzoek, momenteel is er nog weinig geweten over het voorkomen bij Vlaamse kinderen. Het is ook gebleken dat eetproblemen kunnen leiden tot latere eetstoornissen en dat zowel eetproblemen als eetstoornissen heel wat fysieke en psychosociale gevolgen kunnen hebben. Met betrekking tot welke factoren een rol spelen bij het ontstaan en instandhouden van eetproblemen is er nog weinig geweten. Dit is echter wel belangrijk om te weten waar men preventief rond moet werken om verdere problemen te voorkomen. Deze studie is gebaseerd op het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel voor het ontstaan van eetstoornissen van Wilfley, Pike & Striegel-Moore (1997). Hierbij worden de rol van hechting en zelfbeeld in kaart gebracht voor het ontstaan van eetproblemen. Aan de hand van een longitudinaal onderzoek, over een periode van zes maand, zijn we de rol van hechting en zelfbeeld op eetproblemen gaan toetsen bij kinderen tussen 8 en 11 jaar. In een eerste deel van deze scriptie wordt een stand van zaken weergegeven van de reeds aanwezige literatuur omtrent dit onderwerp. Hierbij wordt in een eerste hoofdstuk meer uitleg gegeven over eetproblemen bij kinderen. Meer specifiek volgt eerst een definiëring van de verschillende soorten eetproblemen, vervolgens worden de prevalentiecijfers bekeken en worden ook de gevolgen van eetproblemen kort besproken. Het tweede hoofdstuk behandelt de determinanten van eetproblemen, waarbij dieper wordt ingegaan op de assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel. Daarna wordt een algemeen besluit gegeven waarbij de onderzoeksvragen omschreven worden. In een tweede deel wordt de methodiek van ons onderzoek besproken. Eerst wordt uitleg gegeven bij onze proefgroep en procedure. Daarna worden de gebruikte vragenlijsten en statistische analyses besproken. In een derde deel volgen de resulaten van ons onderzoek voor de verschillende onderzoeksvragen. Waarna nog een discussie volgt met kritische bedenkingen bij ons onderzoek, conclusies, terugkoppeling naar vroeger onderzoek en implicaties voor verder onderzoek.

2 1 Eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar In wat volgt zal een omschrijving gegeven worden van de verschillende soorten eetproblemen. Vervolgens zal stilgestaan worden bij de prevalentie van deze problemen bij kinderen en adolescenten. Tenslotte zullen de fysieke en psychosociale gevolgen van eetproblemen besproken worden. 1.1 Een poging tot definiëring Mager zijn is iets wat in onze maatschappij erg gewaardeerd wordt, zeker bij vrouwen. Vaak wordt het gelijk gesteld met aantrekkelijkheid. Al bij kinderen van zeven jaar worden gelijkaardige ideeën gevonden. Er is een stijgende evidentie die suggereert dat kinderen nog voor de adolescentie van hun familie, vrienden, leerkrachten en media leren dat dik slecht is en dun goed. Aangezien er een groot belang gehecht wordt aan mager zijn is het niet verwonderlijk dat heel wat kinderen ontevreden zijn met hun lichaam en zich zorgen maken over het ontwikkelen van overgewicht. Ze stellen gedrag om gewicht te verliezen, zoals minder eten en sporten (Ricciardelli & McCabe, 2001). De ontevredenheid met het lichaam kan eetproblemen uitlokken zoals diëten, compensaties en eetbuien. Onder compensaties verstaan we gedrag dat men stelt om zoveel mogelijk calorieën uit het lichaam te verwijderen. Dit kan gaan om het gebruik van laxeermiddelen, dieetpillen, excessief sporten en vasten. (Littleton& Ollendick, 2003). Over de aard en onderverdeling van eetproblemen bij kinderen bestaat heel wat verwarring en onenigheid. Dat heeft te maken met de complexiteit en heterogeniteit in aard, verschijningsvorm en oorzaken. Bovendien worden in de verschillende talen verschillende termen gebruikt en is er geen internationale consensus over de terminologie (Dewitte & Benoot, 2008). In dit onderzoek willen we ons toespitsen op eetproblemen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar. De eetproblemen die we onderzoeken zijn eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen of compensaties zoals purgeren, het intensief en ongezond diëten, het gebruik van dieet pillen en intensief sporten. Eetproblemen kunnen gezien worden als afzonderlijke symptomen (en dus eerder subklinische vormen en mogelijks ook voorlopers) van eetstoornissen (Ricciardelli & McCabe, 2001). Ongezond diëten kan gezien worden als een vorm van compensatie. Hierbij legt men zichzelf erg strenge regels op rond eten met de bedoeling gewicht te verliezen. De strenge

3 calorie restricties en het overslaan van maaltijden zijn vaak erg moeilijk vol te houden. Deze rigide vorm van lijnen kan het ontstaan van eetbuien in de hand werken omdat de dieetregels niet meer houdbaar zijn en omdat het lichaam een enorme nood heeft aan voedsel (Littleton & Ollendick, 2003). Ook de mate waarin men zich zorgen maakt over eten, gewicht en lichaamsvormen wordt gezien als een eetprobleem. In het artikel van Fairburn, Cooper en Shafran (2003) wordt aangegeven dat mensen met eetstoornissen zichzelf grotendeels (of zelfs uitsluitend) beoordelen op basis van eetgewoonten, lichaamsvormen en gewicht (of alle drie) en hun vermogen om deze te controleren. Als men zich, bijvoorbeeld als gevolg van perfectionisme, meer zorgen maakt over gewicht, eten en lichaamsvorm gaat men zich meer restricties opleggen (lijnen) en andere manieren om hun gewicht te controleren. Dat kan dan op zijn beurt weer leiden tot eetbuien en compensatiegedrag. In de DSM IV staan eetbuien omschreven als het eten van een grote hoeveelheid voedsel in een korte tijd, gepaard gaand met een gevoel van controleverlies over eten (APA, 1994). Er wordt een onderscheid gemaakt tussen objectieve eetbuien, waarbij men controleverlies ervaart over het eten en ook werkelijk een grote hoeveelheid voedsel eet, en subjectieve eetbuien, waarbij eveneens controleverlies ervaren wordt maar waarbij slechts een kleine hoeveelheid voedsel geconsumeerd wordt (Fairburn & Cooper, 1993). Een andere categorie van eetproblemen zijn compensaties. Compensatiegedrag wordt vaak gesteld na een eetbui omdat men zich schuldig voelt over de ingenomen calorieën. Vormen van compensaties zijn het gebruik van laxeermiddelen, diuretica of dieetpillen, ook purgeer gedrag, vasten en excessief sporten met de intentie gewicht te verliezen vallen hieronder. Purgeren houdt in dat men gedrag stelt om voedsel zo snel mogelijk weer uit het lichaam te verwijderen, dit kan men doen door het zelf opwekken van braken of het gebruik van laxeermiddelen. Eetlustremmers en intensief sporten zijn niet-purgerende compensaties (Littleton& Ollendick, 2003). Deze eetproblemen zijn vaak niet los van elkaar te zien. Zo kunnen zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen, leiden tot eetbuien, compensatiegedrag en lijnen; kunnen eetbuien het gevolg zijn van ongezond diëten of kunnen compensaties het gevolg zijn van eetbuien (Field et al., 2008; Fairburn et al., 2003). Vóór het ontstaan van een eetstoornis, zoals bijvoorbeeld anorexia nervosa (AN) en boulimia nervosa (BN), is er vaak sprake van eetproblemen. De aanvang van eetstoornissen zoals AN en BN wordt vaak in de adolescentie gesitueerd en treedt zelden op voor de leeftijd

4 van 12 jaar (Lock, 2007; Littleton & Ollendick, 2003). Tanofsky-Kraff et al. (2004) komen echter in hun literatuurstudie tot de conclusie dat slechts weinig adolescenten volledig voldoen aan de criteria voor een eetstoornis. Verschillende onderzoeken beweren dat eetstoornissen beginnen in de kindertijd en vroege adolescentie (Smolak & Levine, 1994), terwijl anderen suggereren dat pas in het midden van de adolescentie begint (Lewinsohn, Striegel-Moore & Seeley, 2000; Stice, Killen, Hayward & Taylor, 1998). In het algemeen gaat men er dus van uit dat eetstoornissen pas ontstaan in de adolescentie en niet zo vaak voorkomen in de kindertijd. We merken wel dat eetproblemen meer lijken voor te komen in de kindertijd en mogelijks kunnen leiden tot eetstoornissen op latere leeftijd. Beter inzicht in het ontstaan van eetproblemen kan dus van groot belang zijn in het kader van het ontwikkelen van preventieve programma s voor eetstoornissen. Een kritische reflectie omtrent de diagnosticering van eetproblemen en eetstoornissen bij jonge populaties leert ons eerst en vooral dat we niet beschikken over een sluitende diagnostisch houvast. Bovendien variëren de symptomen van een eetstoornis naargelang de ontwikkeling. Dit maakt de diagnostiek bij kinderen en adolescenten ook erg moeilijk. Lengte, gewicht en seksuele ontwikkeling van een kind of adolescent zijn dynamische processen die gebruikt kunnen worden als maatstaf van de algemene gezondheid. Door de grote variatie in het moment waarop veranderingen in deze zaken optreden is het echter moeilijk om algemene richtlijnen op te stellen (Lock, 2007). In ons onderzoek hebben we gebruik gemaakt van instrumenten die aangepast zijn aan het ontwikkelingsniveau van jonge kinderen. Overt gedrag geeft bovendien een meer betrouwbare basis voor de diagnose, ongeacht zelfgerapporteerde motivaties bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen en jongeren zijn de gevolgen (voor de gezondheid) van het slechts beperkt stellen van bepaald schadelijk gedrag, zoals purgeren, vaak veel groter dan bij volwassenen die het gedrag veel vaker stellen. Daarom wordt gepleit voor een lagere drempelwaarde bij de diagnostiek voor kinderen (Lock, 2007). In ons onderzoek hebben we de drempelwaarde laag gelegd door te kijken naar het al dan niet rapporteren van een bepaalde vorm van verstoord eetgedrag. Ook indien het slecht één maal per maand voorkwam zijn we dit verder gaan bekijken. 1.2 Prevalentie cijfers 1.2.1 Lijnen/dieetgedrag Shapiro, Newcomb en Loeb (1997) vonden in hun onderzoek dat 10% van de meisjes en 13% van de jongens, 8- en 9-jarigen, aangaven altijd op dieet te zijn. Verder gaf 29% van de

5 meisjes en 24% van de jongens aan de helft van de tijd maaltijden over te slaan om gewicht te verliezen. De helft van de 8 tot 10 jarigen die Thomas, Ricciardelli en Williams (2000) onderzochten gaven aan op z n minst af en toe te diëten. In een Australisch onderzoek bij 470 jongeren tussen 11 en 14 jaar gaf 27% van de meisjes en 13% van de jongens aan op dat moment te proberen gewicht te verliezen (O Dea & Abraham, 2000). Ricciardelli en McCabe (2001) geven in hun review een overzicht van verschillende onderzoeken rond dieetgedrag bij kinderen en komen tot de conclusie dat tussen de 20-55.6% van de meisjes en 31-39% van de jongens dieetgedrag zouden stellen. 1.2.2 Zorgen over eten, gewicht en lichaamsvormen In een grootschalig onderzoek met 4746 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar in Amerika vonden Ackard, Fulkerson, en Neumark-Sztainer (2007) dat ruim een derde van de meisjes (36.4%) en bijna een kwart van de jongens (23.9%) aangaft veel belang te hechten aan hun gewicht en lichaamsvormen bij zijn of haar zelfevaluatie. Er was een verstoring van het lichaamsbeeld bij 41.5% van de meisjes en 24.9% van de jongens, meer bepaald met betrekking tot hun gewicht. Van deze groep had 18.0% van de meisjes en 4.2% van de jongens ondergewicht, ze gaven echter aan te vinden dat ze overgewicht hadden (Ackard et al., 2007). Wood, Becker en Thompson (1996) deden onderzoek bij 200 Amerikaanse kinderen tussen 8 en 10 jaar en kwamen tot de conclusie dat 55% van de meisjes en 35% van de jongens ontevreden waren met hun gewicht. Thomas et al. voerden in 2000 een gelijkaardig onderzoek bij 200 Australische kinderen van dezelfde leeftijd. Zij vonden dat 46% van de meisjes en 26% van de jongens frequent dacht dat ze magerder wilden zijn. Verder werd in een Amerikaans onderzoek bij 200 8-jarigen gevonden dat 23% van de meisjes en 18% van de jongens zeiden altijd dunner te willen zijn (Shapiro et al., 1997). Tot slot vonden Williams en Currie (2000) in een onderzoek bij 1800 meisjes dat 45% van de 11 jarigen en 54% van de 13 jarigen ontevreden waren met hun lichaam. Er is dus een stijging van de onvrede met het lichaam naarmate meisjes ouder worden en dit zou een hoogtepunt bereiken rond de adolescentie (Littleton & Ollendick, 2003). In hun review bespreken Ricciardelli en McCabe (2001) wereldwijde prevalentiecijfers rond het lichaamsbeeld. Hieruit concluderen deze auteurs dat 28 tot 55% van de meisjes wenst magerder te zijn tegenover 4 tot 18% die wensen groter of breder gebouwd te zijn. Bij de jongens wenst 17 tot 30% magerder te zijn en 13 tot 48% groter of breder te zijn. Jongens blijken dus minder een wens te hebben om mager te zijn en een aanzienlijk deel van hen

6 wenst groter of breder te zijn. In de meeste studies stijgt het percentage kinderen dat ontevreden is met het lichaam met de leeftijd. 1.2.3 Eetbuien/controleverlies In het Amerikaans onderzoek bij kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar van Ackard et al. uit 2007 rapporteerden 11.0% van de meisjes en 3.3% van de jongens eetbuien. 7.8% van de meisjes en 1.6% van de jongens gaven aan hieronder te lijden. Een ander Amerikaans onderzoek bij jongeren van 13 tot 19 jaar gaf aan dat 45% van de meisjes en 16% van de jongens eetbuien had (Greenfeld, Quinlan, Harding, Glass & Bliss, 1987). Nog een ander onderzoek bij 318 kinderen tussen 7 en 13 jaar rapporteert dat 6.5% van de meisjes en 14.2% van de jongens eetbuien zou hebben (Maloney, McGuire, Daniels & Specker, 1989). Bij een grootschalige prospectieve cohorte studie in Amerika vonden Field et al. (2008) dat 5.0% van de meisjes en 1.5% van de jongens op 12 jarige leeftijd minstens één maal per week eetbuien vertoonde om hun gewicht te controleren. 7 jaar later rapporteerde 10.1% van de meisjes en 6.6% van de jongens minstens één maal per week een eetbui. Tanofsky-Kraff et al. (2004) rapporteren dat eetbuien nog steeds meer voorkomen bij meisjes dan bij jongens. In een Vlaams onderzoek bij jongeren met een gemiddelde leeftijd van 14 jaar rapporteert 20% van de meisjes en 13% van de jongens controleverlies over eten (Goossens, Soenens & Braet, 2009). Tanofsky-Kraff, Faden, Yanovski, Wilfley en Yanovski (2005) geven aan dat 20% van de jongeren met overgewicht die geen hulp zochten controleverlies over eten rapporteerde. In Australisch en Amerikaans onderzoek rapporteerden meer dan 25% van de jongeren controleverlies over eten (Croll, Neumark-Sztainer, Story, & Ireland, 2002; Johnson, Rohan, & Kirk, 2002; Neumark-Sztainer & Hannan, 2000). 1.2.4 Compensaties Het onderzoek van Ackard et al. (2007) geeft aan dat een hoog percentage van de jeugd (M=14.9 jaar) purgeergedrag stelt, zoals braken, laxeermiddelen of overmatige lichaamsbeweging (9.4% meisjes, jongens 13.5%). Ook bij het onderzoek van Shapiro et al. (1997) gaven 11% van de 8-10 jarigen aan op z n minst de helft van de tijd met opzet over te geven na het eten. 11% van de meisjes en 5% van de jongens gaf aan dieetpillen te gebruiken. Maloney et al. (1989) vonden dat 43.5% van de kinderen (M=9.7 jaar) intensief sportte om gewicht te verliezen, evenveel jongens als meisjes deden dit. 1.8% van de meisjes en 0.7% van de jongens zouden braken.

7 Field et al. (2008) vonden in hun Amerikaans onderzoek dat 2.7% van de meisjes en 1.8% van de jongens purgeergedrag stelden op 12 jarige leeftijd. 7 jaar later stelde 15.0% van de meisjes en 1.9% van de jongens purgeergedrag. We zien dus een enorme stijging in purgeergedrag bij de meisjes, maar voor de jongens is dit zo goed als gelijk gebleven. Linde, Wall, Haines en Neumark-Sztainer (2009) voerden in Amerika een grootschalig longitudinaal onderzoek bij kinderen van 11 tot 18 jaar. Hierbij vonden ze dat 56,1% van de meisjes en 28,5% van de jongens op een ongezonde manier probeerden gewicht te verliezen. Vijf jaar later stelde 43.3% van deze meisjes en 15,9% van de jongens nog steeds deze gedragingen, er is dus sprake van persistentie. Daarnaast was nog eens 19,7% van de meisjes en 15,5% van de jongens begonnen met het stellen van ongezonde gedragingen om gewicht te verliezen. 1.2.5 Eetstoornissen De exacte prevalentie van eetstoornissen bij kinderen is ongekend maar ze wordt verondersteld laag te zijn. Het zou echter kunnen dat kinderen vaker eetstoornissen hebben dan eerst gedacht aangezien ze niet steeds dezelfde symptomen vertonen als adolescenten en volwassenen en aangezien er geen duidelijk en specifiek classificatiesysteem is voor eetproblemen bij kinderen (Ricciardelli & McCabe, 2001). Ondanks het feit dat eetstoornissen niet het onderwerp van deze scriptie uitmaken en dat ze pas zouden voorkomen vanaf de adolescentie willen we hier toch enkele onderzoeken citeren omwille van het verband tussen eetproblemen en eetstoornissen. In een grootschalig onderzoek uit Amerika, bij kinderen van 11 tot 14 jaar, werd gevonden dat 2.5% van de meisjes bij aanvang van het onderzoek gedeeltelijk of volledig aan de criteria van een eetstoornis voldeden. Over de 3 jaar durende follow-up ontwikkelde 2.9% van de meisjes, die bij de start geen diagnose gekregen hadden, een eetstoornis (McKnight Investigators, 2003). Onderzoekers uit Noorwegen vonden bij jongeren (14-15 jaar) dat 14.6% van de meisjes en 5% van de jongens voldeden aan de criteria voor een Eetstoornis Niet Anderszins Omschreven (Kjelsas, Bjornstrom & Gotestam, 2004). In het onderzoek van Ackard et al. (2007) (bij 4746 kinderen met een gemiddelde leeftijd van 14.9 jaar) was er slechts 1 meisje (0.04%) en geen enkele jongen die voldeed aan de criteria voor AN, 0.3% (8)van de meisjes en 0.2% (4) van de jonges voldeed aan de criteria voor BN en 1.9% (45) van de meisjes en 0.3% (8) van de jongens voldeed aan de criteria voor Binge Eating Disorder (BED). Er was echter wel een hoog percentage kinderen die bepaald schadelijk

8 gedrag stellen zoals eetbuien en gewichtscontrolemaatregelen: purgeren, intensief sporten en het gebruik van laxeermiddelen (16% van de meisjes en 15.4% van de jongens). Nog een hoger percentage meldde de wens te hebben magerder te zijn zonder gestoord eetgedrag te stellen (25.1% meisjes en 17.7% jongens). 1.2.6 Kritische noot omtrent de prevalentie van eetproblemen bij kinderen Op basis van voorgaande onderzoeken kan geconcludeerd worden dat de prevalentie van eetstoornissen bij kinderen laag is, maar er zijn wel heel wat problemen vast te stellen rond eetgedrag en cognities rond eten en lichaam bij kinderen. Deze jongeren worden niet gediagnosticeerd en krijgen dus geen hulp. Vaststelling van deze eetproblemen is belangrijk zodat er iets kan aan gedaan worden voor ze zich verder ontwikkelen tot een eetstoornis. Zo zijn er cijfers bekend waaruit blijkt dat 90% van de AN en BN patiënten dieetgedrag stelden voor het begin van de eetstoornis. Voor personen met BED zou dit cijfer heel wat lager liggen, sommige studies spreken over cijfers rond de 50%, andere zelfs maar over 8.7% die strikt zou diëten voor de start van de eetstoornis (Ackard et al., 2007). Nog maar eens stellen we de noodzaak vast voor duidelijke criteria voor het diagnosticeren van eetproblemen bij kinderen (Ackard et al., 2007; Littleton & Ollendick, 2003; Wilfley et al., 1997). Er zijn heel wat prevalentiecijfers rond eetproblemen bij jongeren beschikbaar. Er zijn echter heel wat minder studies die de prevalentie bij kinderen onderzochten. We hebben bovendien weinig studies gevonden die Belgische prevalentiecijfers rapporteren. Uit de review van Ricciardelli en McCabe (2001) werd dan ook geconcludeerd dat verder onderzoek nodig is om meer volledige prevalentie cijfers te bekomen van de verschillende types van eetproblemen bij jongens en meisjes. 1.3 Gevolgen van eetproblemen 1.3.1 Fysiek/ medisch Snel gewichtsverlies door diëten of compensaties kan voor een kind of jongere schadelijke gevolgen hebben voor de fysieke gezondheid. Zelf als men niet onder een drempelwaarde van gewicht komt of voor er permanente effecten zijn kan een vertraging worden vastgesteld van de fysieke groei, gewichttoename en ontwikkeling van de jongeren. Op termijn kan dit nadelige gevolgen opleveren. Ook purgeergedrag kan schadelijke effecten hebben voor de gezondheid, zoals duizeligheid, buikpijn, een verhoogde hartslag of nierfalen ten gevolge van dehydratatie en een tekort aan kalium. Men dient niet eens zo vaak het gedrag te stellen om effecten op de gezondheid waar te nemen. Kinderen die extreem diëten kunnen een

9 excessieve nood aan slaap en concentratieproblemen ontwikkelen. Door de eetproblemen eet men vaak ook erg weinig groenten wat ook weer nadelige gevolgen heeft op de gezondheid door de verminderde opname van vitamines. Deze zorgen voor een verlaagde weerstand. (Lock, 2007; Bryant-Waugh, Markham, Kreipe & Walsh, 2010; Galloway, Lee & Birch, 2003). Eetproblemen en eetbuien kunnen leiden tot overgewicht en obesitas en deze kunnen ook heel wat nadelige gevolgen hebben voor de fysieke gezondheid. In hun review komen Reilly et al. (2003) tot het besluit dat er in verschillende onderzoeken consequent een associatie gevonden wordt tussen obesitas bij kinderen en de meeste cardiovasculaire risicofactoren zoals bvb een te hoge bloeddruk. Er worden voor kinderen met obesitas nadelige gevolgen gevonden die gelijkaardig zijn aan deze van obese volwassenen. Verder kwamen ze tot de conclusie dat obeesheid in de kindertijd mediërend is voor cardiovasculaire morbiditeit op volwassen leeftijd. Ook het risico op het ontwikkelen van astma en diabetes (type 1) zou hoger zijn bij kinderen die obees zijn. Verder is het zo dat wanneer men obees is in de kindertijd het hoogst waarschijnlijk is dat deze obeesheid zich verder zet in de adolescentie en volwassenheid. Aangezien eetproblemen aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen (Ackard et al., 2007) willen we hier toch ook even de fysieke gevolgen van eetstoornissen weergeven. Dit om het belang van tijdig ingrijpen te benadrukken zodat deze problemen voorkomen kunnen worden. De sterftecijfers voor AN zijn hoger dan deze voor eender welke andere psychische stoornis. AN kan heel wat medische problemen met zich meebrengen zoals osteoporose en osteopenie, cardiovasculaire problemen, zoals abnormale cardiale ritmes en congestief hartfalen, en orthopedische problemen door overmatige lichaamsbeweging in combinatie met gebrekkige voeding en osteoporose. De vruchtbaarheid van personen met AN is slechts 1/3 van wat men zou verwachten indien men vergelijkt met personen zonder AN. Bij meisjes kan het extreme diëten ook leiden tot een disregulatie of het wegvallen van de menstruatie. Voor BN zijn medische complicaties eerder zeldzaam en worden ze meestal niet levensbedreigend. Voor BN is de meest ernstige complicatie kalium uitputting veroorzaakt door terugkerend purgeergedrag, dit kan de cardiovasculaire functie beïnvloeden, zeker als het gepaard gaat met een laag gewicht. Tandheelkundige problemen komen ook vaak voor, met erosie van het glazuur, cariës en parodontale problemen die worden veroorzaakt door de eetbuien en purgeren (Agras, 2001).

10 1.3.2 Psychosociaal Wanneer kinderen extreem diëten of abnormale voedingsgewoonten aannemen, zoals eetbuien of purgeer gedrag, kan dit heel wat sociale gevolgen hebben. Zo lopen ze het risico uitgelachen te worden en als ze ouder worden kunnen ze zich beginnen schamen voor hun eetgedrag. De ouders van deze kinderen kunnen ook vaak boos of gefrustreerd raken wat kan leiden tot stress en ruzies tussen ouder en kind. Verder kan lijngedrag leiden tot een gevoel van incompetentie en een laag zelfbeeld wanneer men faalt in het naleven van de te strenge dieetregels die men zichzelf oplegt (Bryant-Waugh et al., 2010). Zoals hierboven reeds beschreven werd kunnen we overgewicht en obesitas zien als een mogelijk gevolg van eetproblemen. De psychosociale karakteristieken die samenhangen met overgewicht en obesitas kunnen we bijgevolg eveneens als een mogelijk gevolg van eetproblemen beschouwen. In onderzoek wordt een verband gevonden tussen overgewicht of obesitas en meer internaliserende en externaliserende problemen gerapporteerd door ouders, zelfgeraporteerde depressieve symptomen, gedragsproblemen, een lager zelfbeeld (waaronder onvrede met het lichaam) en angst. Op lange termijn zou obeesheid in de adolescentie of vroege volwassenheid nadelige effecten hebben op de sociale en economische resultaten in de jongvolwassenheid, zoals bvb op het opleidingsniveau en inkomen (Tanofsky- Kraff et al., 2004; Reilly et al., 2003). Aangezien eetproblemen aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen (Ackard et al., 2007) willen we ook hier de psychosociale gevolgen van eetstoornissen weergeven. Personen met een eetstoornis vertonen secundair vaak stemmingsproblemen en angststoornissen. Ook hebben ze een verstoord lichaamsbeeld en maken ze zich ernstige zorgen over hun lichaamsgewicht en lichaamsvormen. Hun zelfwaardering staat in te sterke mate onder invloed van hun ideeën over lichaam en gewicht en is daarom meestal laag. Bij eetstoornissen treden vaak stemmingsfluctuaties, een labiel zelfbeeld, automutilatie, gevoelens van leegte en verveling op (Fairburn & Harrison, 2003; Fairburn et al., 2003). Ook problematisch zijn de comorbide psychiatrische stoornissen geassocieerd met AN, hierbij zien we ernstige depressieve stoornissen (aanwezig bij ongeveer een derde van de anorexia patiënten) en een persoonlijkheidsstoornis (50%). Angststoornissen komen ongeveer even vaak voor als depressie, met inbegrip van sociale fobie stoornis en obsessief compulsieve stoornissen (OCD). Ook bij BN worden heel wat psychische problemen vastgesteld. 50% heeft een stemmingsstoornis gekend, ongeveer 25% heeft al eens last gehad van middelenmisbruik of afhankelijkheid en 40% zou aan een persoonlijkheidsstoornis lijden. Ook BN leidt tot sociale

11 problemen door de preoccupatie met voedsel en het niet meer samen eten met anderen door hun eetgedrag (Agras, 2001). 1.4 Besluit De prevalentie van eetstoornissen bij kinderen is eerder laag maar er zijn wel heel wat eetproblemen vast te stellen. Deze vormen een verhoogd risico voor het later ontwikkelen van eetstoornissen. We dienen echter vast te stellen dat er geen consistentie is in de classificatie en het gebruik van terminologie rond eetproblemen. Een specifiek en duidelijk afgelijnd classificatiesysteem voor eetproblemen bij kinderen en jongeren ontbreekt momenteel. In deze scriptie zullen we focussen op volgende eetproblemen: lijnen, de zorgen die men zich maakt over eten, gewicht en lichaamsvormen, eetbuien en compensatiegedrag. Eetproblemen kunnen heel wat fysische en psychosociale gevolgen hebben en het is dus erg belangrijk deze problemen tijdig vast te stellen om deze problemen te voorkomen of te beperken. Aangezien eetproblemen ook aanleiding kunnen geven tot eetstoornissen of obesitas is het belangrijk de eetproblemen zo vroeg mogelijk op te sporen zodat men een eetstoornis of obesitas en de daarmee gepaard gaande negatieve gevolgen kan voorkomen. Preventie van eetproblemen veronderstelt inzicht in de mogelijke determinanten die eetproblemen kunnen doen ontstaan en instandhouden. In het volgend hoofdstuk zal stilgestaan worden bij deze determinanten, en meer specifiek bij de rol van hechting en zelfbeeld. 2 Determinanten voor eetproblemen In onderzoeken komen heel wat determinanten van eetproblemen en eetstoornissen naar voor. In de meeste modellen wordt echter enkel naar intrapersoonlijke factoren gekeken, maar zeker bij jonge kinderen lijkt het ons aangewezen ook rekening te houden met interpersoonlijke factoren zoals de ouders die nog een extra invloed hebben. Daarom hebben we gekozen voor het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al. 1997) dat rekening houdt met zowel intra- als interpersoonlijke factoren. In 1997 werd de Interpersonal vulnerability pathway of Interpersoonlijke kwetsbaarheids route voor het ontstaan van eetstoornissen uitgebreid besproken door Wilfley, Pike en Striegel-Moore. In Figuur 1 wordt deze route weergegeven. De auteurs vertrekken vanuit een verstoring in de relatie tussen kind en ouder of verzorger, welke leidt tot een verminderd vermogen om veilige hechtingsrelaties aan te gaan. Deze onveilige hechting

12 geeft vervolgens aanleiding tot een verstoring van het zelfbeeld (aangezien iemands zelfbeeld volgens de Interpersoonlijke theorie geconstrueerd wordt op basis van interpersoonlijke ervaringen) en beperkte sociale vaardigheden (sociaal zelfbeeld). Onvrede met het lichaam en verstoord eetgedrag ontstaan tenslotte wanneer iemand niet het vermogen heeft om adequaat met dit negatieve zelfbeeld om te gaan (namelijk via affectieve disregulatie). In dit onderzoek gaan we de invloed na van hechting en het zelfbeeld op het ontstaan van eetproblemen bij kinderen. We zijn er ons echter van bewust dat tal van individuele, sociale en psychologische variabelen elkaar wederzijds beïnvloeden en dat het ontstaan van eetproblemen niet zomaar enkelvoudig te verklaren is. Verstoring in de vroege ouder-kind relatie Onveilige hechting Verstoring in zelfbeeld (sociaal zelfbeeld) (laag zelfbeeld) Affectieve disregulatie Eetbuien Figuur 1. Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley, Pike & Striegel-Moore, 1997) De volgende vier verbanden uit het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel van Wilfley et al. (1997) zullen we onderzoeken: 1) de rechtstreekse invloed van hechting op eetproblemen, 2) de rechtstreekse invloed van het zelfbeeld op eetproblemen, 3) de rechtstreekse invloed van hechting op zelfbeeld en 4) de mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen. Hierbij dient opgemerkt te worden dat we de rol van affectieve disregulatie en beperkte sociale vaardigheden in dit onderzoek niet verder opgenomen hebben, aangezien deze recent in een jonge populatie onderzocht werden door Elliot et al. (2010; zie verder). Hieronder worden onderzoeken geciteerd die reeds evidentie vonden voor onze vooropgestelde verbanden.

13 2.1 De invloed van hechting op eetproblemen bij kinderen Bowlby is de grondlegger van de theorie rond hechting. Hij ging ervan uit dat kinderen tijdens hun eerste levensjaren een intern werkmodel van gehechtheid opbouwen dat gebaseerd is op ervaringen met een verzorgingsfiguur, meestal de ouders. Voor het vormen van een veilige hechting is het belangrijk dat de ouder beschikbaar en responsief is. Indien er sprake is van een veilige hechting ontwikkelt het kind een beeld van zichzelf als iemand die de moeite waard is en die liefde en zorg verdient. Tevens wordt een beeld ontwikkeld van de sociale wereld als veilig, betrouwbaar en consistent. Deze interne werkmodellen zijn relatief stabiel en bepalen hoe het kind latere ervaringen zal interpreteren en hoe hij/zij anderen zal tegemoet treden. Indien de ouder echter niet beschikbaar en responsief is kan het kind onveilig gehecht geraken. Hierbij worden drie types onderscheiden: vermijdende hechting, ambivalente hechting en gedesorganiseerde hechting (Geenen, 2008; Bowlby, 1980). Een onveilige hechting wordt algemeen als een risicofactor beschouwd voor de ontwikkeling van het kind. Bovendien wordt in verschillende studies bij volwassenen ook het verband met eetstoornissen aangetoond. Vrouwen met een eetstoornis zouden vaker een angstige hechting vertonen dan personen zonder eetstoornis (Ringer & Crittenden, 2007; Tereno, Soares, Martins, Celani & Sampaio, 2008). Zachrisson & Skarderud (2010) geven in hun review aan dat heel wat studies aantonen dat onveilige hechting vaak voorkomt bij vrouwen met eetstoornissen maar dat er in deze studies geen verklaring wordt gegeven over het hoe en waarom van dit verband. Andere studies proberen via een theoretische benadering wel een verklaring te vinden voor het verband. Zo stellen sommige auteurs dat eetproblemen een directe uiting zijn van psychologische en emotionele processen als gevolg van het hechtingspatroon (Ringer & Crittenden, 2007; Zachrisson & Kulbatten, 2006). De reviewers stellen echter dat er te weinig evidentie is om deze hypothese te bevestigen. Er worden nog een aantal hypotesen besproken, zoals de link van eetproblemen met vermijdende hechting, transgenerationele overdrachten van hechtingspatronen tussen moeder en dochter en verborgen familie conflicten in de relatie met de ouders. Deze worden in de review eerder speculatief, moeilijk te onderzoeken of onspecifiek bevonden. Bosmans, Goossens en Braet (2009) onderzochten recent het verband tussen hechting en zorgen over gewicht en lichaamsvormen bij Vlaamse kinderen met overgewicht tussen 10 en 17 jaar. Ze kwamen tot de conclusie dat zorgen over het lichaam bij kinderen positief gecorreleerd was met gepreoccupeerde of angstige hechting t.o.v. moeder, en negatief gecorreleerd was met een veilige hechting t.o.v. moeder. Met betrekking tot hechting t.o.v. de

14 vader leverden de resultaten een significant positieve relatie op tussen zorgen over het gewicht en een angstige of onveilige hechting t.o.v. vader. Er werd dus een link gevonden tussen zorgen over gewicht en lichaamsvormen bij kinderen met overgewicht en de hechting met zowel de moeder als de vader, al heeft de hechting met de moeder een andere invloed op de zorgen over gewicht en lichaam dan de hechting met de vader. Het gaat hier om een crosssectioneel onderzoek waardoor de richting van het verband niet kan worden aangegeven. In 1998 onderzochten Sharpe et al. de invloed van hechting op de mate waarin meisjes tussen 10 en 14 jaar zich zorgen maakten over hun gewicht. Ze kwamen tot de conclusie dat kinderen met een onveilige hechting meer zorgen over hun gewicht rapporteerden dan kinderen met een veilige hechting. Deze studie onderzocht enkel meisjes, het dient dus nog verder onderzocht te worden of dit verband ook geldt bij jongens. Ook hier ging het om een cross-sectioneel onderzoek en kan er dus geen uitspraak gedaan worden over de oorzakelijkheid van het verband. In enkele onderzoeken wordt er dus een rechtstreekse link gevonden tussen een onveilige hechting en eetproblemen. Verder onderzoek dient bevestiging te geven. We hebben echter geen longitudinaal onderzoek gevonden die dit verband bevestigt en er is ook nog erg weinig onderzoek gebeurd bij kinderen. 2.2 De invloed van het zelfbeeld op eetproblemen bij kinderen Het zelfbeeld is opgebouwd uit verschillende componenten waarvan het lichaamsbeeld er één is. Eerder gaven we al aan dat het zelfbeeld en ook het lichaamsbeeld geassocieerd lijken te zijn met eetproblemen en overgewicht (Reilly et al., 2003; Ricciardelli & McCabe, 2001). Het is hier natuurlijk de vraag wat oorzaak is en wat gevolg. Zo zou - theoretisch gezien - lijngedrag ook kunnen leiden tot een verlaagd zelfbeeld omdat men er niet in slaagt te voldoen aan de strenge restricties die men zichzelf oplegt (Wilson & Fairburn, 1993). Dunkley en Grilo (2007) geven aan dat, ondanks het feit dat een negatief zelfbeeld algemeen verondersteld wordt een prominente factor te zijn bij eetstoornissen, de link tussen de beide verassend weinig empirische aandacht gekregen heeft. Littleton en Ollendick (2003) concluderen op basis van hun review dat er in verschillende studies een verband gevonden wordt tussen laag zelfbeeld en verstoord eetgedrag. Zo vonden Williams & Currie (2000) in hun onderzoek bij Schotse meisjes tussen 11 en 13 jaar dat indien men een lager zelfbeeld heeft, men zich meer zorgen maakt over zijn lichaam en verschijningsvormen en dus ook een lager lichaamsbeeld heeft. Ook andere auteurs vonden

15 dat kinderen met een laag zelfbeeld zich meer zorgen maken over hun lichaam en meer onvrede tonen met hun lichaam (Lawrence & Thelen, 1995; Mendelson, White & Mendelson, 1996). Wood et al. (1996) vonden dat de relaties tussen ontevredenheid met het lichaam en zelfbeeld veranderen naarmate jongens en meisjes ouder worden. Voor jongens was het verband tussen ontevredenheid met het lichaam en gevoel van eigenwaarde significant voor 8 en 9-jarigen, maar niet meer voor 10-jarigen. Voor meisjes was dit net omgekeerd, het verband was niet significant voor 8 en 9-jarigen, maar wel voor 10-jarigen. Algemeen lijkt deze associatie vooral bij meisjes groot ze zijn. Dit zou kunnen komen omdat meisjes zichzelf meer sociaal gaan vergelijken en negatiever zijn over zichzelf dan jongens (Lawrence & Thelen, 1995). Ook voor het stellen van dieetgedrag lijkt vooral voor meisjes het zelfbeeld invloedrijk te zijn. In onderzoek bleek dat zorgen over diëten gerelateerd waren met het globaal zelfbeeld en met het zelfbeeld over fysieke verschijning. Voor jongens werden echter slechts heel kleine correlaties gevonden die over het algemeen niet significant waren. Er is volgens deze onderzoekers dan ook meer onderzoek nodig om het verband na te gaan tussen zelfbeeld en diëten, de angst om dik te worden, of overgewicht (Ricciardelli& McCabe, 2001). Thomas et al. (2000) onderzochten eveneens de invloed van zelfbeeld op eetproblemen en onvrede met het lichaam bij kinderen tussen 8 en 10 jaar. Zij vonden geen verband. De BMI bleek wel een invloed te hebben op onvrede met het lichaam en eetproblemen. Ze komen eveneens tot de conclusie dat verdere studies nodig zijn om de ontwikkeling van eetproblemen en ontevredenheid met het lichaam beter te begrijpen vóór het intreden van de puberteit en adolescentie. Slechts een beperkt aantal longitudinale studies onderzochten reeds het verband tussen zelfbeeld en eetproblemen bij kinderen. Button, Sonuga-Barke, Davies en Thompson (1996) voerden een longitudinale studie bij 594 kinderen. De resultaten toonden aan dat meisjes met een laag zelfbeeld op de leeftijd van 11-12 jaar een significant hoger risico hadden op het ontwikkelen van eetstoornissen, evenals andere psychische problemen, op de leeftijd van 15-16 jaar. Ze geven aan dat er meer onderzoek nodig is om deze bevindingen te bevestigen. Dit onderzoek geeft wel een aanduiding over de causaliteit van het verband aangezien het lage zelfbeeld voorafgaat aan de eetproblemen. Strauss (2000) voerde een longitudinaal onderzoek naar het verband tussen zelfbeeld en overgewicht bij Amerikaanse kinderen. Op de leeftijd van 9-10 jaar was er geen verschil te merken tussen het zelfbeeld van kinderen met en zonder overgewicht. Over de follow-up periode van vier jaar werd er echter een significante daling gezien in het globale zelfbeeld bij

16 meisjes met overgewicht en een lichte daling bij jongens. Uit dit onderzoek blijkt dus dat overgewicht (welke een gevolg kan zijn van eetproblemen) ook een verlaging in het zelfbeeld kan veroorzaken. Hoogst waarschijnlijk kunnen we dus spreken over een wederkerige causaliteit tussen eetproblemen en zelfbeeld. Er worden twee mogelijke verklaringen geopperd voor het verband tussen zelfbeeld en eetproblemen. De eerste is dat een laag zelfbeeld leidt tot onvrede met het lichaam, die op zijn beurt leidt tot eetproblemen. Dit idee steunt op het feit dat er een associatie is tussen onvrede met het lichaam en een laag zelfbeeld. Er zijn ook verschillende studies die aantonen dat onvrede met het lichaam een predictor is voor eetproblemen (Joiner & Kashubeck, 1996; Lawrence & Thelen, 1995; Tiggemann, 2001). De andere mogelijke verklaring is dat een laag zelfbeeld leidt tot gevoelens van ineffectiviteit. Hier zou men eetproblemen zoals dieetgedrag ontwikkelen om een gevoel van controle te krijgen (Shisslak, Crago, Renger & Clark-Wagner, 1998). We kunnen concluderen dat er verschillende cross-sectionele onderzoeken zijn die een verband aantonen tussen een laag zelfbeeld en eetproblemen. Vooral bij meisjes lijkt deze invloed significant te zijn. Zowel het zelfbeeld blijkt invloed te hebben op de eetproblemen als de eetproblemen op het zelfbeeld. We hebben echter geen onderzoek gevonden uit Vlaanderen en onderzoekers geven ook aan dat er nog nood is aan verdere empirische evidentie die het verband staaft. Er zijn ook nog maar weinig longitudinale onderzoeken gebeurd. 2.3 De invloed van hechting op het zelfbeeld van kinderen In de literatuur over hechting vinden we terug dat de hechting significant gerelateerd is aan de mate waarin de ouder, of zorgende figuur, beschikbaar en responsief is voor het kind (Bowlby, 1980; Griffin & Bartholomew, 1994). Een veilige hechting ontstaat wanneer de zorgfiguur aan de emotionele en psychische noden van het kind tegemoet komt. Onveilige hechting is het resultaat van een onvermogen van de zorgfiguur om aan de noden van het kind te voldoen (Bolwby, 1980). Individuen met een veilige hechting hebben positieve modellen van zichzelf en anderen, en veilige gehechtheid leidt tot vertrouwen en zekerheid in zichzelf. Dit terwijl onveilige gehechtheid patronen installeert als de verwachtingen dat anderen onwaardig zijn en onverantwoordelijk en ze zien zichzelf ook als onwaardig en niet geliefd. Het zelfbeeld krijgt een redelijk stabiele vorm tijdens de adolescentie en blijft gebasseerd op de interactie met hechtingsfiguren (Bowlby, 1973).

17 Onderzoekers vonden dat kinderen een positiever zelfbeeld hebben wanneer de ouder-kind relatie gekenmerkt wordt door veel affectie, acceptatie en weinig conflict (parameters voor hechting). Vooral de band met de vader leek hierbij belangrijk. Dit crossectioneel onderzoek werd gevoerd bij intacte Nederlandse gezinnen bij kinderen tussen 8 en 12 jaar (Hakvoort, Bos, Van Balen & Hermanns, 2010). 2.4 De mediatie van zelfbeeld tussen hechting en eetproblemen In de zoektocht naar een verklaringsmodel voor het verband tussen hechting en eetproblemen zijn ook enkele onderzoekers die een mediatie model naar voor schuiven. Hierbij zou affect regulatie (Tasca et al., 2009) of de neiging om zichzelf te vergelijken met anderen (Bamford & Halliwell, 2009) als mediërende factor gezien kunnen worden. Dit lijkt volgens Zachrisson en Skarderud (2010) een mogelijk erg bruikbare uitbreiding van de hechtingstheorie. Al dient ze verder onderzocht te worden. In het kader hiervan kan ook zelfbeeld gezien worden als een mogelijke mediator die we verder dienen te onderzoeken. We hebben geen onderzoeken gevonden die resultaten geven over de mediërende rol van zelfbeeld voor het verband tussen hechting en eetproblemen. Er zijn echter wel een aantal onderzoekers die in hun studie rond het effect van hechting op het ontstaan van eetproblemen een aantal factoren beschrijven die nauw samenhangen met het zelfbeeld. Zo stellen Geenen et al. (2008) dat indien er sprake is van een veilige hechting het kind een beeld ontwikkelt van zichzelf als iemand die de moeite waard is en die liefde en zorg verdient. Hier zien we ook de link met het zelfbeeld van het kind. Aangezien hechting een grote invloed heeft op het zelfbeeld, zoals we hierboven gezien hebben, lijkt het ons ook erg zinvol om deze mediërende factor te onderzoeken. Hoewel nog geen enkele studie de mogelijks mediërende rol van zelfbeeld voor de relatie tussen hechting en eetproblemen bij kinderen onderzocht heeft, hebben we wel één recente studie gevonden die enkele andere assumpties van het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel (Wilfley et al., 1997) bij kinderen naging. Eliot et al. (2010) focusten hierbij op twee andere variabelen van het model, namelijk de invloed van sociale problemen en negatief affect op controleverlies over eten, en dit via een crossectioneel onderzoek bij kinderen en jongeren van 8-17 jaar. Deze onderzoekers vonden bewijs voor het Interpersoonlijk kwetsbaarheidsmodel: sociale problemen waren positief gerelateerd aan controleverlies over eten en negatief affect medieerde de relatie tussen sociale problemen en controleverlies over eten. Of deze verbanden ook longitudinaal standhouden is tot op heden niet geweten. Bovendien keken

18 deze onderzoekers enkel naar controleverlies over eten en werden andere eetproblemen niet in rekening gebracht. 2.5 Besluit Verschillende determinanten kunnen een invloed hebben op het ontstaan van eetproblemen. Volgens het Interpersoonlijk kwetsbaarheids model van Wilfley et al. (1997) is er sprake van een combinatie van omgevingsfactoren (zoals bvb hechting) met individuele factoren (zoals bvb zelfbeeld). In dit model wordt het verband tussen hechting, zelfbeeld en eetproblemen in kaart gebracht en dit is dan ook wat we binnen deze scriptie willen onderzoeken. Littleton en Ollendick (2003) komen tot het besluit dat er een duidelijke noodzaak is aan longitudinaal onderzoek die systematisch de verschillende risicofactoren van eetproblemen in kaart brengt, zoals vooropgesteld in het model van Wilfley et al.. Verder is er ook nood aan meer empirische evidentie voor het model. We hebben beperkt empirisch onderzoek gevonden dat een rechtstreeks verband tussen hechting en eetproblemen in kaart brengt, voornamelijk bij adolescenten. Recent blijken sommige cross-sectionele onderzoeken ook bij kinderen een link te vinden maar deze dient nog verder onderzocht te worden. Rond de invloed van zelfbeeld op eetproblemen zijn al heel wat meer onderzoeken gebeurd. De causaliteit van dit verband is echter niet steeds duidelijk. Uit de onderzoeksgegevens zouden we kunnen vermoeden dat het om een wederkerig causaal verband gaat. Onderzoekers geven echter aan dat er nog nood is aan verder onderzoek die het verband staaft. We hebben ook geen onderzoeken gevonden die het verband in kaart brengt bij de Vlaamse kinderen. Aangezien uit onderzoek is gebleken dat hechting ook nauw samenhangt met zelfbeeld, zou deze variabele mogelijks via deze weg ook een invloed kunnen uitoefenen op eetproblemen bij kinderen. 3 Algemeen besluit Uit onderzoek is gebleken dat heel wat eetproblemen kunnen optreden bij kinderen. In Vlaanderen beschikken we echter over weinig wetenschappelijk cijfermateriaal. Op basis van internationale studies mogen we aannemen dat ongeveer 15% van de jongens en 16% van de meisjes eetproblemen heeft, zoals eetbuien, purgeren en intensief sporten. Dit onderzoek