Klachtencommissie Huisartsenzorg Midden-Nederland Uitspraak Kern: Bejegening/ serieus nemen van (gynaecologische) lijn/poortwachterfunctie huisarts klachten/verwijzing twee DE PROCEDURE Bij brief van 5 september 2011 heeft klaagster een klacht ingediend jegens verweerster. Klaagster heeft op 20 september 2011 de klachtencommissie schriftelijk gemachtigd de klacht voor te leggen aan verweerster en heeft hierbij tevens verweerster toestemming verleend alle relevante gegevens betreffende de klacht aan de klachtencommissie te verstrekken. Verweerster en klaagster zijn gehoord op basis van een schriftelijke procedure van hoor en wederhoor. De klachtencommissie heeft kennisgenomen van de volgende stukken: de klachtbrief van 5 september 2011; het verweerschrift met bijlagen van verweerster van 19 oktober 2011. Klaagster heeft, ondanks een herinnering daartoe, geen repliek ingediend. In haar vergadering van 5 december 2011 heeft de klachtencommissie geconcludeerd over voldoende informatie te beschikken om tot een uitspraak te komen. De uitspraak is vervolgens vastgesteld op 24 januari 2011. De klachtencommissie is als volgt samengesteld: mevrouw mr. M.J.M. Weerts, voorzitter, de heer drs. A.M. Mathot, huisarts, lid op voordracht Huisartsenkring, de heer drs. D. Rhebergen, huisarts niet praktiserend, lid op voordracht Huisartsenkring, mevrouw P. Nep, lid op voordracht Cliëntenbelang en de heer drs. P.J.W. Schilperoord lid op voordracht Cliëntenbelang. De klachtencommissie wordt bijgestaan door de ambtelijk secretaris mevrouw mr. M.B. Verkleij. DE FEITEN De klachtencommissie heeft op grond van de beschikbare informatie de volgende feiten als vaststaand aangenomen: Klaagster is vanaf oktober 2010 patiënt bij verweerster. Op het aanmeldformulier heeft klaagster vermeld dat zij vrij angstig is aangelegd en dat zij hierin graag serieus wordt genomen. Klachtnr. 11.58 Pagina 1
Op het moment van aanmelding bij de praktijk van verweerster was klaagster onder behandeling bij een gynaecoloog. In het huisartsenjournaal bevindt zich een brief van de gynaecoloog, gedateerd 18 oktober 2010, aan verweerster. In deze brief staat onder meer vermeld dat er geen gynaecologische aanwijzingen zijn voor de pijnklachten, dat klaagster is ontslagen en dat zij bij klachten weer naar de huisarts zal gaan. Op 15 februari 2011 wordt er een uitstrijkje verricht bij klaagster, de uitslag is PAP 1. Het advies luidt: herhaling eerstvolgende oproep via BVO (bevolkingsonderzoek). Op 30 mei 2011 wordt er een uitstrijkje verricht bij klaagster; de uitslag is PAP 0. Het advies aan verweerster luidt: U wordt verzocht het nieuwe uitstrijkje na 6 weken te verrichten in verband met lokaal weefselherstel van de baarmoederhals. Het huisartsenjournaal vermeldt op 8 en 10 juni 2011: Cervixuitstrijk: PAP 0 herhalen pap smear over 4 weken. Op 11 juli 2011 wordt er een uitstrijkje verricht bij klaagster; de uitslag is PAP 1. Het advies luidt: herhaling eerstvolgende oproep via BVO. Op 28 juli 2011 verwijst verweerster klaagster naar de gynaecoloog. Op 9 augustus 2011 neemt de moeder van klaagster telefonisch contact op met de huisartsenpost. In het waarneembericht staat vermeld: gezwollen enkels/enkeloedeem. heeft angststoornissen, veel buikpijnklachten...voelt zich niet serieus genomen. Advies gegeven om het uit te praten met huisarts. Mw ging akkoord. Op 11 augustus 2011 staat in het huisartsenjournaal vermeld dat klaagster graag overleg wil met verweerster over het laatste consult. Eveneens staat vermeld dat klaagster die dag en de dag erop niet op het spreekuur kan komen i.v.m. andere afspraken en dat klaagster boos is op verweerster. Verweerster neemt vervolgens telefonisch contact op met klaagster, in het huisartsenjournaal staat vermeld: nu kort tel gesproken, ik wil hier eigenlijk niet tel over hebben, maar zn na de vakantie bespreken, overwegen andere huisarts. Op 24 augustus 2011 schrijft de gynaecoloog aan verweerster dat er bij klaagster een operatieve behandeling (lisexcisie cervix) plaats zal vinden in verband met een makkelijk bloedende portio. DE KLACHT De klacht van klaagster houdt, zakelijk weergegeven, het volgende in. Klaagster verwijt verweerster dat zij: 1. de uitslag van een uitstrijkje heeft goedgekeurd terwijl het uitstrijkje vanwege onvoldoende aanwezige cellen niet beoordeeld kon worden; 2. klaagster bot heeft bejegend tijdens het consult toen ze kwam voor de uitslag van een uitstrijkje en voor een verwijzing naar de gynaecoloog. Klaagster is sinds een jaar patiënt bij verweerster. Klaagster lijdt aan een angststoornis en doet om die reden meer dan gemiddeld een beroep op de huisarts. Het is voor klaagster belangrijk om serieus genomen te worden in haar angststoornis. Toen klaagster tijdens het gewraakte consult bij verweerster op het spreekuur kwam kreeg klaagster te horen dat haar uitstrijkje goed was en dat verweerster nog nooit iemand van Klachtnr. 11.58 Pagina 2
haar leeftijd zo vaak bij de huisarts had gezien als klaagster. Omdat klaagster telefonisch had afgesproken dat zij bij een goede uitslag van het uitstrijkje een verwijzing voor de gynaecoloog zou krijgen, vroeg zij tijdens het consult om een verwijzing. Pas na huilend aandringen kreeg zij deze verwijzing. Omdat het consult haar niet lekker zat, heeft klaagster geprobeerd om een afspraak met verweerster te maken. Dit ging moeizaam: er was geen plek bij de huisarts. Klaagster zou worden terug gebeld, hetgeen niet gebeurde. Uiteindelijk heeft telefonisch contact plaatsgevonden. Tijdens dat gesprek heeft verweerster volgens klaagster aangegeven haar bij voorbaat niet serieus te nemen omdat klaagster zo vaak op het spreekuur komt voor iets dat achteraf niet nodig bleek te zijn. De aanleiding voor haar klacht is het feit dat klaagster van de gynaecoloog kreeg te horen dat verweerster niet had kunnen zeggen dat een PAP 0 een goede uitslag is. Een PAP 0 betekent volgens de gynaecoloog dat een uitstrijkje is mislukt. Klaagster voelt zich niet serieus genomen door verweerster. Als klaagster genoegen had genomen met het advies van verweerster had zij nu nog klachten gehad. HET VERWEER De huisarts heeft zich verweerd door onder meer het volgende, zakelijk weergegeven, aan te voeren. Verweerster betreurt het allereerst dat klaagster de zorg en begeleiding zo heeft ervaren als ze schrijft in de klachtbrief. Verweerster geeft aan dat klaagster in de periode oktober 2010 tot en met 27 september 2011 dat zij patiënt was bij (de praktijk van) verweerster ongeveer 50 inhoudelijke contacten met de praktijk heeft gehad. Tijdens deze contacten is door verweerster en collega-artsen aan de klachten van klaagster aandacht besteed, is diagnostiek verricht of is verwezen naar de specialist. Volgens verweerster is klaagster in deze periode bij 5 verschillende specialisten en 5 verschillende paramedici geweest. Verweerster heeft klaagster, in verband met haar angststoornis, aangeboden om haar elke twee weken te zien. Voordat klaagster patiënt werd bij verweerster had klaagster net een consult bij de gynaecoloog gehad. Bij haar vorige huisarts had klaagster in augustus 2010 een PAP 2 uitslag. Dit uitstrijkje is door (de assistente van) verweerster herhaald met als uitslag PAP 1. Na klachten over contactbloedingen is het uitstrijkje herhaald. Omdat het materiaal van onvoldoende kwaliteit bleek, was de uitslag PAP 0. Met klaagster is toen de afspraak gemaakt om het uitstrijkje over 4 weken te herhalen om een goede beoordeling te kunnen geven. Verweerster stelt dat haar collega-arts, in overeenstemming met het gebruik in de praktijk, daarbij aangegeven zal hebben dat het eerdere uitstrijkje niet beoordeeld kon worden vanwege onvoldoende kwaliteit van het afgenomen materiaal. Om eventuele pathologie uit te sluiten heeft verweerster zelf het uitstrijkje op 11 juli 2011 herhaald. Bij de afname van dit uitstrijkje was er sprake van een makkelijk bloedende Klachtnr. 11.58 Pagina 3
baarmoedermond. Verweerster heeft toen klaagster toegezegd dat zij, bij afwijkingen van het uitstrijkje, klaagster opnieuw naar de gynaecoloog zou verwijzen. Tijdens het consult van 28 juli 2011 realiseerde verweerster zich hoe vaak klaagster voor een consult kwam. Gezien haar leeftijd, en ondanks haar angststoornis, vond verweerster het wenselijk om dit te benoemen. Verweerster doelde daarbij niet op onnodige consulten maar is wel confronterend geweest. Klaagster reageerde gepikeerd. Verweerster heeft tijdens het consult geprobeerd te achterhalen waar de ongerustheid van klaagster vandaan kwam. Verweerster kan zich niet meer precies herinneren in welke vorm zij gesproken heeft over de wenselijkheid van een bezoek aan de specialist. Verweerster kan zich wel voorstellen dat zij, gezien de frequente verzoeken van klaagster daartoe, daar iets over gezegd zal hebben maar zij herkent zich niet in de bewoordingen van klaagster. Ondanks het feit dat het uitstrijkje van 11 juli 2011 geen afwijkingen vertoonde heeft verweerster klaagster, gezien de kwetsbare baarmoedermond, toch doorverwezen naar de gynaecoloog. Voor wat de verwijsbief aan de gynaecoloog betreft merkt verweerster het volgende op. Verweerster vermoedt dat door de nieuwe vorm van elektronische verwijzing een deel van het dossier van klaagster niet automatisch opgenomen is in de verwijsbrief. Daardoor heeft het kunnen gebeuren dat de gynaecoloog voorbij is gegaan aan de op zich juiste bevindingen van verweerster dat er bij herhaling sprake was van een normaal resultaat van het uitstrijkje. Verweerster geeft aan volgens de richtlijn van de beroepsgroep te hebben gehandeld. BEOORDELING VAN DE KLACHTEN 1. Goedkeuren uitslag PAP 0 uitstrijkje Klaagster is van mening dat verweerster de uitslag van het uitstrijkje d.d. 30 mei 2011 heeft goedgekeurd terwijl het uitstrijkje niet beoordeeld kon worden. Klaagster beroept zich daarbij op de uitspraak van de gynaecoloog dat hij niet begreep dat verweerster het uitstrijkje als goed heeft beoordeeld terwijl het uitstrijkje was mislukt. De commissie stelt het volgende vast: In de uitslag aan verweerster van het desbetreffende uitstrijkje staat duidelijk vermeld dat het materiaal niet beoordeeld kon worden door het ontbreken van cylindercellen. In het huisartsenjournaal staat genoteerd dat het uitstrijkje over vier weken herhaald dient te worden. Op grond van deze berichtgeving en vanwege het feit dat een uitstrijkje door een huisarts niet herhaald wordt als de uitslag daarvan goed is, is de commissie van oordeel dat niet gezegd kan worden dat verweerster de uitslag van het strijkje als goed heeft beoordeeld. De commissie begrijpt dat er bij de elektronische verwijzing naar de gynaecoloog een deel van het dossier is weggevallen en dat de gynaecoloog daarom onvolledig geïnformeerd was over de bevindingen van verweerster voor wat betreft de uitslagen van de uitstrijkjes. De commissie begrijpt ook dat de reden voor de verwijzing niet de uitslag van het uitstrijkje was, verweerster zou immers verwijzen bij een foute uitslag, maar de kwetsbare Klachtnr. 11.58 Pagina 4
baarmoedermond en de persisterende contactbloedingen. Bij de reden voor verwijzing staat ook vermeld: persisterende contactbloedingen, ongerustheid. Uitstrijkjes bij hh (herhaling, red) geen afwijkingen. Eerder soa onderzoek geen afwijkingen. Klaagster is van mening dat zij niet serieus is genomen door verweerster en dat, als zij genoegen had genomen met het advies van verweerster, zij nog lang met klachten had doorgelopen. De commissie overweegt dat er bij de diverse consulten van klaagster aandacht is besteed aan haar klachten. Naast de volgens protocol afgenomen uitstrijkjes is klaagster onderzocht op infecties en heeft zij onder meer medicatie, in de vorm van zalf en medicijnen, voorgeschreven gekregen. De commissie is op grond hiervan van oordeel dat verweerster aantoonbaar serieuze aandacht heeft besteed aan de klachten van klaagster Daarnaast was klaagster nog zeer recent voor onderzoek bij een gynaecoloog geweest. De ontslagbrief dateert van oktober 2010. De commissie acht het begrijpelijk dat verweerster enigszins terughoudend was met klaagster weer snel door te verwijzen naar de gynaecoloog. Het feit dat de gynaecoloog besloot tot een operatieve ingreep betekent niet dat verweerster de klachten van klaagster niet serieus heeft genomen. De klacht is ongegrond. 2. Botte bejegening tijdens het consult waarop klaagster kwam voor de uitslag van het uitstrijkje en voor een verwijzing naar de gynaecoloog Klaagster is van mening dat verweerster haar tijdens het consult dat krachtens het huisartsenjournaal op 28 juli 2011 plaatsvond, op een botte wijze heeft bejegend. De commissie overweegt als volgt: Het huisartsenjournaal geeft een beeld van zeer frequente (telefonische) consulten van klaagster. Verweerster erkent klaagster gezegd te hebben dat zij gezien haar leeftijd, klaagster is 21 jaar, vaak bij de huisarts komt. Ook erkent verweerster dat zij, mede in verband met de frequente verzoeken van klaagster hiervoor, een opmerking over verwijzing naar specialisten heeft gemaakt. De commissie is van oordeel dat bij een dergelijk frequent aantal contacten met een huisarts (klaagster zou tussen oktober 2010 en september 2011 ongeveer vijftig inhoudelijke contacten, met de huisartsenpraktijk hebben gehad) een huisarts in alle redelijkheid daar met een patiënt over in gesprek kan gaan. Van een huisarts, als poortwachter van de tweedelijns gezondheidszorg, mag ook verwacht worden dat zij op een zorgvuldige wijze met een verwijzing naar de tweedelijns zorg omgaat. De commissie kan niet achterhalen wat er precies tijdens het consult op 28 juli 2011 is besproken en op welke wijze dit is gebeurd. Mocht verweerster zich al iets te confronterend ten opzichte van klaagster hebben uitgelaten, en daarbij klaagster in haar assertiviteit hebben overschat, dan heeft verweerster door haar aanbod om daar tijdens Klachtnr. 11.58 Pagina 5
een consult op terug te komen aan klaagster ruimschoots de gelegenheid geboden om er samen over in gesprek te gaan. De klacht is ongegrond. DE UITSPRAAK De commissie verklaart: Klacht 1: Klacht 2: ongegrond ongegrond DE REACTIE VAN DE HUISARTS Overeenkomstig artikel 2 lid 5 van de Wet klachtrecht cliënten zorgsector (WKCZ) heeft de huisarts de plicht om binnen een maand na ontvangst van deze uitspraak schriftelijk aan klaagster en aan de klachtencommissie mee te delen of hij naar aanleiding van de uitspraak maatregelen zal treffen en zo ja, welke. Ingeval de huisarts niet binnen een maand aan deze verplichting voldoet, behoort hij dit met vermelding van de redenen te laten weten. Klachtnr. 11.58 Pagina 6