Onderzoek en behandeling van levertumoren Deze folder geeft u eerst algemene informatie over de klachten, oorzaken, onderzoeken en mogelijke behandelingen van levertumoren. Vervolgens wordt de chirurgische behandeling specifiek beschreven. Over de andere behandelvormen ontvangt u zo nodig apart extra informatie. Een leveroperatie (ook wel leverresectie genoemd) is een grote chirurgische ingreep waarbij een deel van de lever wordt verwijderd. Bij de meeste patiënten moet dit gebeuren vanwege uitzaaiingen van kanker in de lever. Sommige patiënten moeten voor de operatie eerst een aantal kuren chemotherapie ondergaan. Bij andere patiënten betreft het een goedaardige zwelling in de lever, die veel klachten veroorzaakt. Het is goed u te realiseren dat voor u persoonlijk de situatie anders kan zijn dan in deze folder beschreven is. De lever De lever is een zeer groot orgaan, weegt tot ruim 1,5 kg, en bevindt zich rechts boven in de buikholte. Voor een groot deel ligt de lever achter en onder de ribben waardoor hij beschermd ligt. In de lever spelen zich vele verschillende processen af. Een aantal belangrijke functies van de lever zijn: Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 1/9
Koolhydraatstofwisseling Bij de vertering van voedsel komen suikers zoals glucose vrij. Deze suikers worden via het bloed naar de lever getransporteerd. De lever slaat suiker, dat we niet direct nodig hebben, op in de levercellen als glycogeen (zetmeel). Wanneer we behoefte hebben aan extra suikers, zet de lever de glycogeen weer om in glucose. Dit gebeurt bijvoorbeeld tijdens inspanning en sporten. Glucose wordt afgegeven aan het bloed, wat energie levert om te bewegen. Op die manier speelt de lever een belangrijke rol bij het constant houden van de bloedsuikerspiegel. De eiwitstofwisseling Bij de vertering van eiwitten in de dunne darm ontstaan aminozuren. Deze worden via het bloed naar de lever getransporteerd. De lever kan van deze aminozuren nieuwe, bruikbare eiwitten vormen. De bruikbare eiwitten geeft de lever af aan het bloed, dat de eiwitten door het lichaam verspreid. Eiwitten zijn bijvoorbeeld belangrijk bij de opbouw van spierweefsel. Ook worden in de lever een aantal belangrijke bloedeiwitten gevormd, onder ander globuline, dat een belangrijke rol speelt bij de afweer tegen ziekteverwekkers. En protrombine, dat belangrijk is bij de bloedstolling. De vetstofwisseling In de dunne darm vindt de vertering van vetten plaats. Hierbij ontstaan vetzuren. Deze vetzuren worden via het bloed naar de lever getransporteerd. De lever verandert de vetzuren van structuur. Zogenaamde verzadigde vetten verandert de lever in onverzadigde vetten. Deze zijn weer bruikbaar voor de stofwisseling. Onverzadigde vetten kunnen gebruikt worden als brandstof of omgezet worden in lichaamsvet. Ontgiftiging Ons lichaam krijgt elke dag te maken met schadelijke stoffen, bijvoorbeeld door de stoffen die we inademen of die we met de voeding naar binnen krijgen. Ook door roken, alcoholgebruik en gebruik van medicijnen komen schadelijke stoffen binnen. De lever neemt deze stoffen op uit het bloed en maakt deze onschadelijk. De lever doet dit door de schadelijke stoffen van structuur te veranderen of door ze te binden aan een bepaald eiwit. De onschadelijk gemaakte stoffen worden daarna met de galvloeistof of urine uit het lichaam verwijderd. Zonder lever zou een mens binnen 24 uur overlijden aan vergiftiging. Vorming van gal De lever cellen produceren galvloeistof. Via de galwegen wordt de galvloeistof naar de galblaas getransporteerd. Als we vet eten, trekt de galblaas samen. Hierdoor wordt de galvloeistof afgegeven aan de dunne darm. Deze galvloeistof is weer nodig voor de vertering van vetten. Opslagfunctie In levercellen kunnen allerlei stoffen opgeslagen worden. Deze stoffen, zoals vetten, aminozuren, vitamines en metalen kunnen in levercellen worden opgeslagen totdat het lichaam ze nodig heeft. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 2/9
Wat is kanker in de lever? Bij kanker in de lever is een kwaadaardige tumor in de lever ontstaan. Meestal is kanker in de lever een uizaaiing van kanker die elders in het lichaam is ontstaan, met name ten gevolge van darmkanker. Bij deze vorm wordt bij voorkeur de term kanker in de lever gebruikt, en niet leverkanker. Kanker die in de lever zelf ontstaat wordt primaire leverkanker genoemd. Deze vorm van kanker is zeldzaam en kan bestaan uit goedaardige of kwaadaardige levertumoren. Kanker in de lever (secundaire leverkanker) Wanneer een kwaadaardige tumor door een bloedvat of lymfvat groeit, kunnen kankercellen losraken. Deze losgeraakte kankercellen kunnen zich via het bloed of lymfevloeistof door het lichaam verspreiden. Op een andere plek in het lichaam kan dan een uitzaaiing ontstaan. De lever is een orgaan waar veel bloedvaten doorheen lopen. Uitzaaiingen van andere vormen van kanker zoals dikke darmkanker, kunnen daarom ontstaan in de lever. Primaire leverkanker Er zijn verschillende vormen van primaire leverkanker. Een leveradenoom is een goedaardige tumor in te lever. Leveradenomen zijn meestal duidelijk begrensd en afgekapseld van de rest van de lever. Dit is een verschil met kwaadaardige tumoren die meestal niet duidelijk begrensd zijn. De grootte van een leveradenoom kan erg verschillend zijn: van 1 centimer tot meer dan 20 centimeter. In enkele gevallen kan een leveradenoom ontaarden en ontstaat een kwaadaardige tumor. De meest voorkomende kwaadaardige vorm is het zogenaamde hepatocellulair carcinoom (HCC). Dat is een tumor die ontstaat uit de meest voorkomende levercellen: hepatocyten. Primaire leverkanker is zeldzaam en ontstaat meestal als gevolg van een chronische leverziekte, waardoor de lever onherstelbaar beschadigd is. Klachten en symptomen De meeste mensen hebben geen klachten van levermetastasen (uitzaaiingen). Als er symptomen zijn, kunnen die bestaan uit: moeheid geen eetlust gewichtsverlies buikpijnklachten geelzucht en jeuk Onderzoeken De onderzoeken bij (vermoeden van) kanker in de lever/ leverkanker bestaan uit: lichamelijk onderzoek bloedonderzoek (de leverwaarden en algemene leverwaarden) CT-scan om te kijken waar de leveruitzaaiingen zijn MRI-scan van de lever Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 3/9
eventueel een PET scan echo van de lever (of echogeleide leverbioptie) U krijgt altijd mondelinge uitleg over deze onderzoeken en zo nodig ook een folder. Behandelteam Binnen Gelre ziekenhuizen worden alle patiënten in een multidisciplinair team besproken na het onderzoek om de diagnose te bepalen en gezamenlijk een behandelplan te maken. Uw behandelend arts bespreekt dit behandelplan en behandelmethoden die bij uw situatie passen met u zodat u een weloverwogen keuze kan maken. Behandelmethoden Als er geen uitzaaiingen zijn, is de behandeling gericht op genezing (curatieve behandeling). Het operatief verwijderen van de levertumor is dan de eerste keuze. Deze operatieve behandeling wordt meestal gecombineerd met chemotherapie. Als uw conditie een operatie niet toelaat of als er bijkomende aandoeningen zijn die het risico op complicaties verhogen, wordt de voorkeur gegeven voor andere behandelvormen van chemotherapie en radiotherapie. Bij de behandeling van de uitzaaiingen in de lever zijn een aantal factoren van belang zoals de herkomst van de uitzaaiingen, of er uitzaaiingen buiten de lever zijn en de grootte, aantal en ligging van de uitzaaiingen in de lever. Tevens is het van belang of er al een eerdere behandeling heeft plaats gevonden en hoe uw algehele conditie is. De behandelmethoden op een rijtje zijn: Operatie De leveroperatie gaat bij goedaardige en kwaadaardige tumoren in principe op dezelfde manier. Bij kwaadaardige tumoren bepaalt de plaats en het aantal tumoren in de lever of deze operatief verwijderd kunnen worden. Dit kan door het gedeelte van de lever dat de tumor bevat te verwijderen. Soms moet dit in 2 stappen gebeuren waarbij de poortader van het meest aangedane deel van de lever tussendoor wordt dicht gemaakt via een dun slangetje dat via de buik in de poortader naar de lever is ingebracht. De lever is een groot orgaan, met veel reservecapaciteit. Het resterende deel, dat tenminste 30% moet bevatten, heeft voldoende capaciteit om alle functies uit te oefenen. Bovendien kan de lever na de operatie weer aan groeien. In sommige gevallen is een operatie niet direct mogelijk. In dat geval kan het behandelteam eerst met ander behandelingen, zoals chemotherapie, proberen om de tumor(en) in de lever te verkleinen. Als dit lukt is een operatie misschien wel mogelijk. RFA: radiofrequente ablatie Hierbij wordt een staafje in de leveruitzaaiing ingebracht en verhit. Daardoor sterft de kanker af. Dit kan zowel tijdens de operatie als buiten een operatie met een CT scan. Chemotherapie Chemotherapie is een behandeling met kankerremmende medicijnen. Chemotherapie is een behandeling die niet alleen de tumoren in de lever aanpakt, maar ook eventuele tumoren elders in het lichaam. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 4/9
Chemotherapie kan voor een operatie worden gegeven om de tumor(en) kleiner te laten worden zodat ze alsnog operatief worden verwijderd. En chemotherapie kan na de operatie worden gegeven om de kans dat de tumor terug komt te verkleinen. Radiotherapie Door de radiotherapie kunnen de leveruitzaaiingen afsterven. Radiotherapie wordt gebruikt als de andere behandelmethoden niet mogelijk zijn. TACE: transarteriële chemo-embolisatie Dit is het afsluiten van de bloedvaten die de leveruitzaaiingen van bloed voorzien door hierin bolletjes met chemotherapie aan te brengen. Deze behandeling wordt alleen toegepast als de tumor(en) niet met een operatie te verwijderen is/zijn of omdat een patiënt een grote operatie niet kan ondergaan. Palliatieve behandeling Een palliatieve behandeling is bedoeld om de ziekte zoveel mogelijk af te remmen en de klachten te verminderen. U krijgt een palliatieve behandeling als volledige genezing niet mogelijk is, doordat de ziekte te vergevorderd is. Dit kan bijvoorbeeld zijn als u uitzaaiingen heeft elders in het lichaam, of als de tumor(en) te groot is/zijn geworden. Leveroperatie Om goed bij de lever te kunnen, maakt de chirurg een snee net onder de rechter ribben. De chirurg beoordeelt allereerst de conditie van de lever nog een keer door de lever te voelen en een echo te maken. Hierna kan dan de ingreep plaatsvinden. De lever is een zeer goed doorbloed orgaan, daarom geeft opereren hieraan risico op veel bloedverlies. De hoeveelheid bloedverlies kan direct van invloed zijn op uw herstel na de operatie. Tijdens de operatie worden veel kleine klipjes gebruikt om het bloeden te stoppen. Deze kunnen zonder problemen in uw lichaam achterblijven. De hoeveelheid bloedverlies wordt tijdens de operatie precies berekend. Zo nodig krijgt u een bloedtransfusie. Als de ingreep wordt afgerond, bepaalt de chirurg of u naar een afdeling met intensieve bewaking gaat of dat u direct naar de verpleegafdeling kunt. Dit hangt onder meer af van: de hoeveelheid bloedverlies de uiteindelijke duur van de ingreep eventuele andere ziektes die u heeft De operatie duurt ongeveer vier uur. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 5/9
Optimale zorg voor de operatie Uw behandelend arts heeft u uitgelegd welke operatie u precies ondergaat. Door goede zorg voor en na de operatie willen we u zo snel mogelijk laten herstellen. Intensieve patientenvoorlichting Goede voorlichting voor de operatie is belangrijk. U bent minder angstig als u weet wat u te wachten staat. Wanneer u op de wachtlijst staat voor de operatie, krijgt u een afspraak voor een gesprek met de anesthesioloog voor de pre-operatieve screening. De anesthesioloog beoordeelt het risico van de anesthesie (narcose). De anesthesioloog vraagt, als dat nodig is, aanvullend onderzoek aan om uw long- en hartfunctie in kaart te brengen, zoals bloed prikken, een hartfilmpje of een consult(bezoek) bij de cardioloog, de longarts of de internist. U kunt vragen stellen over de anesthesie en de pijnbestrijding tijdens en na de operatie. U heeft een gesprek met een verpleegkundige, die de gang van zaken rondom de operatie toelicht. Bijvoeding Wanneer u in de periode voor de operatie meer dan 10% bent afgevallen, krijgt u een afspraak met de diëtist. Uit onderzoek is gebleken dat het zinvol is om patiënten die in een slechte voedingstoestand zijn, tien dagen voor de operatie optimaal te laten eten. De dietist overlegt met u op welke manier u de voeding zo optimaal mogelijk kunt gebruiken. Vaak is daar speciale bijvoeding voor nodig. De dag voor de operatie Voeding U mag de dag vóór de opname gewoon eten en drinken. Het is belangrijk dat u de dag voor de operatie minstens anderhalve liter drinkt (geen alcoholische dranken). Lees zorgvuldig de instructie in de brochure Pre-operatieve screening en anesthesie door zodat u weet hoe lang u van tevoren moet stoppen met eten en drinken en welke andere voorbereidingen u moet treffen. PreOp drankje U krijgt van de verpleegkundige op de afdeling de dag voor de opname twee pakjes preop mee. De ochtend van de operatie drinkt u deze twee pakjes. PreOp is een helder drankje met citroensmaak dat voornamelijk bestaat uit suikers. Uit onderzoek is gebleken dat het drinken van preop een positief effect heeft op het herstel na de operatie. Wordt u al vroeg geopereerd? Dan is het belangrijk beide pakjes al vroeg te drinken. U mag vanaf twee uur voor de operatie niets meer drinken, dus ook geen preop. Bent u diabetes patiënt? Dan is preop niet geschikt voor u. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 6/9
Slaap- en kalmeringstabletten Slaap- en kalmeringstabletten worden niet meer standaard gegeven voor de operatie. De kans dat u na de operatie nog suf bent van de slaap- of kalmeringstabletten is namelijk erg groot als u niet gewend bent deze in te nemen. En bij sufheid is het moeilijk na de operatie het herstel in gang te zetten met bewegen. Wanneer u dagelijks een slaap- of kalmeringstablet gebruikt, mag u deze blijven nemen. Sufheid komt veel minder voor wanneer u deze tabletten gewend bent te gebruiken. Bent u erg nerveus voor de operatie? Overleg dan met de anesthesioloog dat hij/zij toch een slaap-/kalmeringstablet voorschrijft. De dag van de operatie De opname vindt plaats op de dag van de operatie. Bureau opname geeft aan u door op welke datum u wordt opgenomen en op welke afdeling. Pijnbestrijding Voor de operatie krijgt u een ruggenprik. Een klein dun slangetje (epiduraal katheter) wordt dan ingebracht en maakt het mogelijk op de plaats van de operatie de pijn maximaal te bestrijden. Door deze plaatselijke verdoving, is er daarnaast veel minder morfine nodig. Bijwerkingen van morfine zoals sufheid en het stil vallen van de darmwerking komen daarom veel minder voor. Door deze epidurale katheter voelt u niet of u moet plassen. Daarom krijgt u tijdens de operatie ook een blaaskatheter ingebracht. Twee tot drie dagen na de operatie wordt de epidurale katheter verwijderd en ook de blaaskatheter. Naast de epidurale katheter krijgt u ook vier maal per dag 2 tabletten paracetamol. Het is belangrijk deze pijnstillers te nemen, ook als u geen pijn heeft. Een goede pijnbetrijding is van groot belang voor het herstel. Anesthesie De epidurale katheter zorgt voor een plaatselijke verdoving. Daarnaast krijgt u algehele anesthesie (narcose). De algehele anesthesie is zo afgestemd dat u niets merkt van de operatie en na het beeindigen van de operatie weer bij bewustzijn komt. Sonde, katheters en drains Sondes, drains en katheters worden zo beperkt mogelijk gebruikt. De maagslang sonde wordt aan het einde van de operatie verwijderd. Er worden geen wondslangetjes (drains) ingebracht. U heeft alleen een epidurale katheter, een blaaskatheter en een infuus. De epidurale katheter en de blaaskatheter worden de 2e of 3e dag verwijderd. Het infuus stopt als u in staat bent om meer dan 1,5 liter per dag te drinken. Eten en drinken Bij terugkomst op de uitslaapkamer krijgt u een glas water. Misselijkheid is de enige reden om niet te drinken. Aan het einde van de operatie wordt preventief een middel tegen de misselijkheid gegeven om dit te voorkomen. Toch kan misselijkheid niet altijd voorkomen worden. Vooral de grootte van de operatie en de reactie van het lichaam op de verwonding bepalen of u misselijk wordt. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 7/9
Vrouwen blijken gevoeliger te zijn voor misselijkheid dan mannen. Als u niet misselijk bent, probeer dan minstens een halve liter te drinken na de operatie. Als avondeten krijgt u een maaltijd aangeboden. U voelt zelf of u in staat bent om te eten. Eet nooit tegen uw zin in. U krijgt ook een pakje drinkvoeding aangeboden. Bewegen Bewegen is niet alleen belangrijk om trombose te voorkomen, maar ook om verlies van spierkracht tegen te gaan. Bovendien is uit onderzoek gebleken dat rechtop zitten beter is voor de ademhaling. Luchtweginfecties komen daardoor minder voor en de zuurstofvoorziening naar de wond is beter, hetgeen gunstig is voor de genezing. Na de operatie wordt zo snel mogelijk gestart met de mobilisatie. Optimale zorg na de operatie Pijnbestrijding De epidurale katheter wordt meestal de derde dag na de operatie verwijderd. De paracetamol pillen blijven als extra pijnstilling gehandhaafd. Zo nodig wordt na het stoppen van de epidurale katheter nog extra pijnstilling afgesproken. Uiteraard verschilt de mate van pijn van persoon tot persoon. Eten en drinken Op de dag van de operatie mag u s avonds weer eten en krijgt u een pakje energierijke drinkvoeding aangeboden. Als u niet misselijk bent, mag u gewoon weer eten. Bewegen De dagen na de operatie moet u proberen zoveel mogelijk uit bed te zijn en als het lukt een kleine wandeling over de afdeling te maken. Uiteraard is een goede pijnbestrijding van groot belang voor de mobilisatie. Geef duidelijk aan wanneer pijn u belemmert uit bed te komen. Wanneer u niet in staat bent uit bed te komen, probeer dan zoveel mogelijk rechtop in bed te zitten. De gemiddelde opname duur is 3 tot 7 dagen. Laxantia Ter bevordering van de werking van de dikke darm en om verstopping te voorkomen vanwege de pijnstilling, krijgt u gedurende de opname drie keer per dag een laxeermiddel. Dit zorgt ervoor dat u sneller en makkelijker ontlasting heeft. Wondverzorging Bij de operatie wordt een grote snee (incisie) boven in de buik gemaakt. Deze wordt na de operatie gesloten met hechtingen of huidnietjes. De hechtingen en nietjes kunnen tien dagen na de operatie worden verwijderd. Dit hoeft niet perse in het ziekenhuis te gebeuren. Sommige hechtingen hoeven niet verwijderd te worden. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 8/9
Optimale zorg na ontslag Ontslag U mag naar huis wanneer tenminste aan de volgende voorwaarden is voldaan: U voelt dat u in staat bent om naar huis te gaan. U heeft een goede pijnbestrijding met paracetamol. De ontlasting is op gang. Uiteraard wordt de definitieve beslissing of u naar huis mag, genomen door de chirurg. Dit gebeurt uiteraard in overleg met u. U kunt uw activiteiten weer uitbreiden, afhankelijk van uw herstel. Zware lichamelijke inspanning kunt u in deze fase (de eerste weken) beter vermijden. Mogelijke complicaties Geen enkele operatie is zonder risico s. Zo is ook bij een leveroperatie de normale kans op complicaties aanwezig, zoals nabloeding, trombose of longontsteking. Daarnaast zijn er nog specifieke complicaties mogelijk: Wondinfectie: een ontsteking van de huid op de plaats van de hechtingen. De symptomen zijn roodheid van de huid of lekken van wondvocht. Gallekkage: soms is een extra behandeling nodig. Stofwisselingsstoornissen: als er heel veel van de lever wordt weggenomen. Longontsteking: daarom is het van belang om te bewegen. Infectie in de buikholte: soms is een extra behandeling nodig. Contact opnemen en vragen Heeft u nog vragen? Stel ze gerust aan uw behandelend arts. Neem contact op met de dienstdoende chirurg wanneer uw toestand thuis na enkele dagen achteruit gaat, bijvoorbeeld door: pijnklachten afvallen bij koorts boven de 38ºC Bereikbaarheid Tot aan de eerste controle afspraak neemt u contact op met de polikliniek Chirurgie van Gelre ziekenhuizen Apeldoorn of buiten kantooruren met de Spoedeisende Hulp: maandag t/m vrijdag 8.30-16.30 uur tel: 055-581 81 20 Spoedeisende Hulp via tel: 055-581 81 81 /chirurgie-apeldoorn Meer informatie Maag Lever Darm Stichting, zie bij ziekten Kanker in de lever, www.mlds.nl Nederlandse Kankerbestrijding KWF, www.kwfkankerbestrijding.nl en (medische) informatie over kanker zie www.kanker.nl. Chirurgie CHIR-612 21 juli 2014 pagina 9/9