Cannabis als geneesmiddel 209 1 Cannabis als geneesmiddel door dr. Lilian Vermeer, wetenschapsjournalist Deze Chemische Feitelijkheid is geschreven in samenwerking met dr. Jos Lange, Pharmacochemical Project Leader, Solvay Pharmaceuticals, C. J. van Houtenlaan 36, 1381 CP Weesp, tel. 0294 479731, e-mail jos.lange@solvay.com 1. Inleiding 209 3 2. De plant Cannabis sativa 209 4 2.1 Marihuana en hasj 209 4 2.2 Effecten van het gebruik van cannabis 209 5 3. Samenstelling 209 6 3.1 Invloed teeltcondities 209 7 4. De cannabinoïde receptoren 209 7 4.1 Agonisten en antagonisten 209 9 5. Cannabis als medicijn 209 10 5.1 Multiple sclerose 209 11 5.2 Misselijkheid en braken bij chemotherapie en radiotherapie 209 12 5.3 Misselijkheid en braken bij combinatietherapie HIV/AIDS 209 12 5.4 Chronische (neurogene) pijn 209 13 5.5 Neurologische bewegingsstoornissen (o.a. Gilles de la Tourette) 209 13 5.6 Anorexie en cachexie ten gevolge van kanker en AIDS 209 14 6. Toedieningsvormen 209 14 7. Wetgeving: cannabis als medicijn 209 15 7.1 Wetswijziging 209 16 7.2 Indicaties met redelijke kans op effect 209 16 8. Literatuur en websites 209 17 Chemische Feitelijkheden is een uitgave van ten Hagen & Stam bv in samenwerking met de Koninklijke Nederlandse Chemische Vereniging.
Cannabis als geneesmiddel 209 3 1. Inleiding Het gebruik van cannabis als genotmiddel is wijdverbreid. Echter een van de oudste toepassingen van cannabis, namelijk als geneesmiddel, is veel minder bekend. Cannabis sativa (Hennep) is een van de oudste gecultiveerde planten, die zo n 5000 jaar geleden al bekend was in China. De Chinezen kweekten de plant voor de vezels en de olie in de zaden. De eerste vermelding van medisch gebruik komt van de Chinese keizer Shen- Nung in 2723 v.c. In de middeleeuwen was hennep in Europa economisch gezien van onschatbare waarde. Hennepvezel werd onder meer gebruikt voor kleding, touwen en zeilen in de scheepvaart en visnetten. Hennep was echter ook een veelgebruikt medicijn. Van recreatief gebruik van cannabis in West-Europa is pas sprake in de 19 e eeuw met een sterke toename in de jaren zestig van de vorige eeuw. Tot ca. 1900 waren verdovende middelen niet gereguleerd. In 1925 kwam er onder druk van diverse landen een verbod op cannabis via de Geneefse conventie. In Nederland kwam cannabis in 1928 op lijst II (softdrugs) van de Opiumwet. Het bleef echter tot en met 1958 een officieel geneesmiddel, onder de naam Extractum Cannabis indicae. Cannabis sativa kwam tot 1937 op de Amerikaanse lijst van geneesmiddelen voor. Echter, aangezien in de loop der jaren steeds betere alternatieven als geneesmiddel ontwikkeld werden, daalde het gebruik aanzienlijk. Sinds enkele jaren staat het gebruik van cannabis als geneesmiddel opnieuw in de belangstelling, aangezien er veel positieve resultaten mee worden geboekt bij o.a. multiple sclerose (MS), eetlustproblemen, bijwerkingen van chemotherapie, pijnbestrijding en reumatische aandoeningen. Deze Chemische Feitelijkheid geeft een toelichting op de samenstelling en werking van de actieve bestanddelen uit cannabis. Vervolgens een overzicht van ziekten waarbij het gebruik van cannabis lijkt te leiden tot verlichting en vermindering van de symptomen. Tot slot een samenvatting van de stand van zaken met betrekking tot wetgeving over legalisering van medicinaal gebruik van cannabis.
209 4 Cannabis als geneesmiddel 0886-0422 CH 3 OH O CH 3 delta-9-thc Figuur 1. Tetrahydrocannabinol (THC) is het belangrijkste werkzame bestanddeel uit de cannabisplant. 2. De plant Cannabis sativa Cannabis sativa L. is een eenjarige tweehuizige plant. In de vrouwelijke bloemtoppen bevindt zich de hoogste concentratie cannabinoïden, waaronder delta-9-tetrahydrocannabinol (THC) (zie Figuur 1). In afnemende concentratie komt THC voor in de bladeren, de stengels en de zaden. Het THC-gehalte is een maat voor de psycho-actieve sterkte van cannabis. 2.1 Marihuana en hasj Door de toppen van de vrouwelijke bloemen te drogen en vervolgens te verkruimelen wordt marihuana verkregen, ook wel weed of wiet genoemd. Hasj wordt verkregen door de hars die de bladeren en bloemen afscheiden tot blokken of plakjes te persen. Met name het gedroogde kruid de marihuana is geschikt om geneesmiddelen van te maken. Marihuana is na alcohol en tabak het meest gebruikte genotmiddel ter wereld. Van alle illegale drugs is het de meest gebruikte. Het wordt vrijwel altijd gerookt als stickie, ook wel joint genoemd. Gebruikers draaien meestal stickies van een mengsel van tabak en kruimels hasj of wiet. 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 5 2.2 Effecten van het gebruik van cannabis Psychisch De belangrijkste psychische effecten zijn: versterking van de emotionele toestand waarin de gebruiker op dat moment verkeert; gevoel van euforie; ontspannenheid; hongerigheid; grotere gevoeligheid voor gewaarwordingen als kleuren en muziek. Negatieve effecten kunnen zijn: verminderd presteren bij ingewikkelde mentale taken die aandacht, geheugen en beheersing van motoriek vereisen; versterking negatieve stemming; slapeloosheid, rusteloosheid; psychotische reacties zoals hallucinaties en wanen; bij mensen met aanleg voor schizofrenie: uitlokking eerste episode van deze ziekte. Lichamelijk De belangrijkste lichamelijke effecten zijn: versnelling van de hartslag (tachycardie), meestal verdwijnt dit effect snel; daling van de oogboldruk; verandering in de bloeddruk; verslapping van de spieren; een droge mond; lichte afname darmperistaltiek, leidt niet tot ernstige constipatie; verwijding van de luchtwegen, waarbij cannabis de ademhaling niet onderdrukt, zoals alcohol en opiaten dat wel doen; gevoelens van warmte en koude in handen en voeten. Deze effecten zijn allemaal tijdelijk van aard en zijn enkele uren na gebruik weer verdwenen.
209 6 Cannabis als geneesmiddel CH 3 CH 3 0886-0423 OH OH H 2 C HO CH 3 a O CH 3 b Figuur 2. Structuurformules van cannabidiol (a) en cannabinol (b). 3. Samenstelling In de jaren zestig van de 20 e eeuw lukte het om de stof THC uit de hennepplant te isoleren. Snel hierna volgde de isolatie en karakterisering van vele andere stoffen uit de hennepplant. Er zijn nu ongeveer 420 verbindingen bekend. Ongeveer 66 hiervan zijn unieke cannabinoïden. Naast THC zijn delta-8-thc (minder werkzaam dan delta-9- THC en in kleinere hoeveelheden aanwezig), cannabidiol (CBD: een niet-psycho-actieve verbinding) en cannabinol (CBN) belangrijke verbindingen (zie Figuur 2). In de plant komen de cannabinoïden vooral in hun zure, inactieve vorm voor. De decarboxylering naar de actieve fenolische vorm, gebeurt door verhitting of onder alkalische omstandigheden (zie Figuur 3). 0886-0424 OH OH COOH O CH 3 O CH 3 THC-zuur (A) THC-zuur (B) COOH CH 3 T T OH O CH 3 THC Figuur 3. Inactieve vormen, THC-zuur (A) en THC-zuur (B), worden bij verhitting gedecarboxyleerd waarbij ze overgaan in de actieve, fenolische vorm: THC. 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 7 3.1 Invloed teeltcondities De samenstelling van cannabis is afhankelijk van teeltcondities en plantvariëteiten In de loop van de afgelopen eeuw is een enorme verscheidenheid ontstaan aan variëteiten van de cannabisplant. Daardoor is ook de concentratie van allerlei stoffen in de plant veranderd. Zo is de concentratie THC de laatste jaren toegenomen. Nederlandse wiet bevat tegenwoordig zo n 15% THC (2001/2002) tegen 9% twee jaar daarvoor. Nederhasj bevat zo n 33% THC (2001/2002) tegen 21% twee jaar geleden. Buitenlandse hasj en wiet bevatten minder THC. De sterkte van cannabis hangt verder af van het type product, het seizoen, de kwaliteit van de zaden, genetische factoren, de kweekmethode en -omstandigheden. Tijdens het bewaren wordt een deel van de THC omgezet in een minder actieve stof, cannabinol. 4. De cannabinoïde receptoren Omstreeks 1990 werden in het menselijk lichaam twee natuurlijke receptoren (cannabinoïde receptoren, CB1 en CB2) ontdekt en gekloneerd, waarop de cannabinoïden uit de cannabisplant aangrijpen. Deze receptoren behoren tot de grote familie van de zogenaamde G-eiwit gekoppelde receptoren (GPCR s), waartoe ook andere belangrijke receptoren, zoals de serotonine (5-HT) en dopamine (D) receptoren, behoren. Dit zijn receptoreiwitten die wanneer er een specifieke stof aan bindt een subtiele verandering ondergaan die uiteindelijk een bepaalde farmacologische respons veroorzaken (zie Figuur 4). De aminozuurvolgorde van CB1- en CB2-receptoren is deels verschillend; er is ongeveer 44% homologie. De meeste cannabinoïden binden aan beide receptoren, maar er bestaan ook selectieve stoffen die maar aan één van beide receptoren binden. CB1-receptoren komen vooral in de hersenen (zie Figuur 5) voor; met name in de hippocampus en de basale ganglia, maar ook in perifere organen zoals de testis, het oog en het gastrointestinale systeem.
209 8 Cannabis als geneesmiddel 0886-0425 Figuur 4. Cannabinoïde receptoren zijn ingebed in de celmembraan, waar zij gekoppeld zijn aan G-eiwitten (G) en het enzym adenylcyclase (AC). Door binding van een agonist (bijvoorbeeld THC) aan de receptor, vermindert de werking van AC. De productie van camp vermindert daardoor evenals de cellulaire activiteiten die afhankelijk zijn van camp: opening van kalium (K + ) kanalen en sluiting van calcium (Ca 2+ ) kanalen, waardoor de afgifte van neurotransmitters vermindert. Hippocampus (ook wel emotionele hersenen genoemd): speelt een rol in het geheugen in het algemeen, en specifiek in het geheugen voor stress-situaties. Cerebellum: belangrijk bij houding, balans en coördinatie van beweging 0886-0426 Basale ganglia: structuren in de hersenen die betrokken zijn bij beweging en cognitieve functies (waarneming, taal en denken) Figuur 5. Verschillende hersengebieden waar cannabinoïde receptoren voorkomen. 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 9 CB2-receptoren komen met name voor in perifeer weefsel, waaronder cellen van het immuunsysteem in de milt, perifere zenuwuiteinden en beenmerg. Zij spelen waarschijnlijk een rol bij de immuunresponsregulatie. Er zijn farmacologische aanwijzingen dat er wellicht meer cannabinoïde receptor subtypen bestaan. Er is namelijk een aantal stoffen gevonden die niet aangrijpen op CB1- en CB2-receptoren, maar wel cannabinoïde effecten vertonen (zie Tabel 1). 4.1 Agonisten en antagonisten Na de ontdekking van cannabinoïde receptoren, identificeerden onderzoekers ook een aantal endogene cannabinoïde liganden (endocannabinoïden). Dit zijn chemische stoffen die in het menselijk lichaam van nature voorkomen en aangrijpen op cannabinoïde receptoren. Anandamide (zie Figuur 6) was het eerste endogene ligand dat werd ontdekt. De fysiologische rol van anandamide is niet volledig bekend, maar toediening van anandamide geeft dezelfde farmacologische effecten als klassieke cannabinoïden zoals THC. Anandamide is een onverzadigd vetzuuramide, afgeleid van arachidonzuur. Het heeft een affiniteit voor zowel de CB1-receptor als de CB2-receptor. Het desactiverende enzym FAAH (fatty acid amide hydrolase) breekt anandamide af tot arachidonzuur en ethanolamine, zodat het stimulerende effect van anandamide op de CB-receptoren stopt. De ontdekking van anandamide leidde tot de ontdekking van andere endocannabinoïden en een serie CB-agonisten en -antagonisten. Een agonist is een stof (bijvoorbeeld THC) die een farmacologisch effect induceert na binding aan een specifieke receptor (bijvoorbeeld een O 0886-0427 N H OH Figuur 6. Structuurformule van anandamide.
209 10 Cannabis als geneesmiddel Tabel 1: Cannabinoïde receptor agonisten en antagonisten Klasse Ligand Selectiviteit voor welke receptor? Agonisten endogeen anandamide CB1 en CB2 2-arachidonyl-glycerol (2-AG) CB1 en CB2 noladin ether CB1 virodhamine CB2 klassieke cannabinoïden delta-9-thc (dronabinol) CB1 en CB2 delta-8-thc CB1 en CB2 cannabinol (CBN) CB1 en CB2 cannabidiol (CBD) lage bindingsaffiniteit HU-308 CB2 JWH-133 CB2 dexanabinol (HU-211) geen binding aan CB1/CB2 HU-210 CB1 en CB2 nabilon CB1 en CB2 niet-klassieke cannabinoïden CP-55940 CB1 en CB2 aminoalkylindolen R(+)WIN55,212-2 CB1 en CB2 JWH-015 CB2 Antagonisten rimonabant (SR-141716A) CB1 SLV319 CB1 SR-144528 CB2 CB-receptor). Een antagonist kan de werking blokkeren van een specifieke receptor (zo blokkeert de synthetische stof rimonabant werking van de CB1-receptor, zie Tabel 1). 5. Cannabis als medicijn Bij een aantal ziekten en symptomen is gebleken dat cannabis voor verlichting en vermindering van de symptomen kan zorgen (=palliatieve behandeling). Dit is onder andere in farmacologisch dieronderzoek aangetoond, maar ook diverse ervaringen van patiënten laten dit zien. Het dieronderzoek is echter niet zomaar te vertalen naar mensen. In dieren is 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 11 kortdurend met hoge doses gewerkt, terwijl mensen meestal langdurig lagere doses gebruiken. Er is vaak een geïsoleerd cannabinoïd gebruikt in plaats van het gehele cannabisextract. Daarnaast is de chemische samenstelling van de gebruikte cannabis variabel. De ervaring van sommige patiënten is dat de werking van cannabis effectiever is dan een vergelijkbare hoeveelheid zuivere THC. Er zijn speculaties dat bestanddelen uit cannabis, zoals CBD, een invloed (entourage effect) zouden hebben op bepaalde werkingen van THC. Uitgebreid klinisch onderzoek zal dus noodzakelijk zijn om daadwerkelijk het effect van het gebruik van (gestandaardiseerde vormen van) cannabis aan te tonen. In de hierna behandelde ziektes en symptomen is er een redelijke kans op effect. 5.1 Multiple Sclerose (MS) Multiple Sclerose (MS) is een autoimmuun ontstekingsziekte van het centrale zenuwstelsel. Bij MS is de isolerende laag van bepaalde zenuwen in het centraal zenuwstelsel, de myelineschede, aangetast door ontstekingen. Een goede geleiding van zenuwsignalen is dan niet meer mogelijk. Symptomen zijn onder andere spierstijfheid, spasticiteit, spiertrillingen, vermoeidheid, problemen met houding en balans, pijn en incontinentie. Onderdrukking of vermindering van symptomen zoals spierspasmen en pijn is lastig gebleken. De huidige geneesmiddelen hiervoor hebben veel bijwerkingen, zoals hallucinaties, lage bloeddruk, angst, misselijkheid. Uit dierproeven is voldoende gebleken dat cannabis een gunstige werking heeft op de spasticiteit bij zowel MS als ruggenmergschade (via een CB1- en CB2-receptor gemedieerd mechanisme). Onderzoek in de mens (klinisch onderzoek) heeft nog onvoldoende bewijs geleverd van het effect van cannabis. De uitgevoerde studies waren tot nog toe erg kleinschalig (meestal niet meer dan 13 patiënten) en zijn meestal uitgevoerd met alleen een gezuiverd cannabinoïd, in plaats van een compleet extract van cannabis. Ook de toedieningsvorm kan de werkzaamheid beïnvloeden. Vervolgstudies zouden zich dus moeten richten op grotere aantallen patiënten, verschillende toedieningsvormen en het testen van het verschil tussen cannabis-extract en afzonderlijke cannabinoïden.
209 12 Cannabis als geneesmiddel 5.2 Misselijkheid en braken bij chemotherapie en radiotherapie Jonge kankerpatiënten rapporteerden dat het roken van marihuana de misselijkheid en het overgeven (emesis) veroorzaakt door chemotherapie verminderde. Kanker wordt, naast een operatieve behandeling, meestal behandeld met chemotherapie en bestraling (radiotherapie). Bijwerkingen van chemo- en radiotherapie zijn vaak misselijkheid en braken. Uit enkele dieronderzoeken bleek dat cannabinoïden in staat zijn om emesis te voorkomen. Emesis zou dus via de CB-receptoren gereguleerd kunnen zijn. Een niet-psychotroop cannabinoïd HU-211 (geen affiniteit voor CB1 of CB2) blijkt echter ook emesis te kunnen tegengaan. Het is tot nu toe nog niet precies duidelijk hoe de endocannabinoïden ingrijpen op emesis. Uit de vele klinische onderzoeken is gebleken dat THC en een aantal synthetische analoga (vooral nabilon) bruikbare anti-emetica zijn om misselijkheid en overgeven te voorkomen bij sommige patiënten die chemotherapie ondergaan. Ze waren effectiever dan de tot dan toe gebruikelijke anti-emesis middelen. Echter, de later geïntroduceerde selectieve 5-HT 3 receptor antagonisten (zoals ondansetron) lijken beter te werken en vertonen niet de cannabis-gerelateerde bijwerkingen. Tot nog toe zijn er geen onderzoeken uitgevoerd die de effectiviteit van ondansetron vergelijken met cannabinoïden bij emesis. 5.3 Misselijkheid en braken bij combinatietherapie bij HIV/AIDS Wat betreft de anti-emetische werking van cannabis heeft het onderzoek zich vooral geconcentreerd op kankerpatiënten. Ook HIV-patiënten blijken baat te hebben bij cannabis tegen misselijkheid zoals bleek uit beperkte klinische onderzoeken en afzonderlijke gevallen. Sinds 1996 is er een verbeterde behandeling beschikbaar voor HIVpatiënten, de zogenaamde combinatietherapie, die de ontwikkeling van HIV remt en de weerstand langer op een hoger niveau houdt. Bij de combinatietherapie worden meerdere middelen, meestal drie tegelijk, toegepast. Ernstige bijwerkingen zijn misselijkheid, braken en pijn. Vooral voor patiënten die geen baat hebben bij de huidige antiemetica is cannabis mogelijk een geschikt alternatief. 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 13 5.4 Chronische (neurogene) pijn Er wordt vaak onderscheid gemaakt tussen acute pijn (bijvoorbeeld bij een verwonding en de bijkomende ontsteking), chronische pijn (bijvoorbeeld bij reuma) en pijn in de terminale fase. Hoewel er voor de meeste soorten pijn wel een behandeling is, is deze niet altijd even effectief. Bij sommige ziekten is de pijn zo hevig dat zelfs zeer hoge doseringen van pijnstillende middelen de pijn niet kunnen onderdrukken. Voorbeelden zijn chronische pijn bij ziekten als kanker of MS en neuropathische pijn veroorzaakt door een stoornis in de geleiding van signalen in het zenuwstelsel of door beschadigingen ten gevolge van therapie (operatie of chemotherapie). Uit allerlei dierstudies is gebleken dat cannabinoïden een effectieve pijnstillende werking hebben. Bij pijnstimulatie wordt anandamide aangemaakt. De pijnstillende werking van anandamide (in een diermodel) kan teniet gedaan worden door rimonabant, een selectieve CB1-receptor antagonist. De CB1-receptor zou dus een rol kunnen spelen bij pijnonderdrukking. Maar er zijn ook aanwijzingen dat de CB2-receptor een rol speelt, met name bij neuropathische pijn. Uit een aantal klinische studies blijkt dat patiënten met MS en trigeminus neuralgia (neuropathische pijn) baat kunnen hebben bij cannabis. Er is echter verder klinisch onderzoek nodig om de hogere effectiviteit van cannabis te bepalen t.o.v. de gebruikelijke pijnstillende middelen. 5.5 Neurologische bewegingsstoornissen (o.a. Gilles de la Tourette) Het syndroom van Gilles de la Tourette wordt gekenmerkt door het optreden van ongecontroleerde bewegingstics (= motorische tics), bijvoorbeeld schudden met het hoofd of ledematen en geluidstics (= vocale of verbale tics). De kenmerkende tics worden veroorzaakt door onwillekeurige spierbewegingen en zijn moeilijk of niet te onderdrukken. In klinische studies is het gebruik van cannabis bij het Tourette syndroom recent onderzocht. Veel patiënten voelden een bescheiden verbetering en anderen een aanzienlijke verbetering tot een volledige spiercontrole. Het lijkt er dus op dat het endocannabinoïde systeem gerelateerd is
209 14 Cannabis als geneesmiddel aan de verstoorde functies bij het Tourette syndroom. Het precieze werkingsmechanisme is echter nog onduidelijk. 5.6 Anorexie en cachexie ten gevolge van kanker en AIDS Bij patiënten met kanker en gevorderde AIDS komt de combinatie van verlies van eetlust (anorexie) en sterke vermagering (cachexie) voor. De standaardtherapieën hiervoor zijn weinig succesvol. Cannabis heeft een eetlustbevorderend effect. Zo bevorderde het gebruik van dronabinol (een synthetische vorm van THC in capsulevorm) in een klinisch onderzoek de eetlust. Anandamide blijkt ook de eetlust te bevorderen via een CB1-gerelateerd mechanisme. Rimonabant blokkeert namelijk dit effect van anandamide. In de meeste gevallen treedt er alleen stabilisatie, maar geen toename van het gewicht op. Cachexie en anorexie komen tegenwoordig wel steeds minder voor bij AIDS-patienten aangezien de behandeling van AIDS erg verbeterd is. 6. Toedieningsvormen Er zijn verschillende manieren om cannabis toe te dienen waarvan roken bij het gebruik als genotmiddel gangbaar is. Het werkt dan snel (2-10 minuten), waarbij ca. 15 tot 20 % van de beschikbare THC wordt opgenomen. Een ernstig nadeel is dat roken kankerverwekkend is, cannabisrook bevat zelfs significant meer kankerverwekkende stoffen dan zuivere tabaksrook. Bovendien staat het roken haaks op het huidige antirookbeleid. Een orale toedieningsvorm is bijvoorbeeld thee van cannabis. Verder zijn synthetische cannabinoïden (zoals dronabinol) maar ook cannador (een extract van cannabis) beschikbaar in capsulevorm. Een nadeel van de orale toedieningsvorm is dat het moeilijk is de juiste dosering te bepalen. Het duurt vrij lang voordat de werkzame bestanddelen in de bloedbaan komen (1-2 uur). Verder is de effectiviteit sterk individueel bepaald omdat metabolisme en spijsvertering een belangrijke rol spelen. Slechts 6% van de toegediende THC wordt aldus in het lichaam opgenomen. 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 15 Tot nu toe lijkt het toedienen via een verdamper of een inhalator de meest geschikte manier. In een verdamper kunnen gedroogde kruiden worden verwarmd zonder te verbranden, terwijl bij roken wel verbranding plaatsvindt. De gebruiker kan de nuttige bestanddelen, zoals etherische oliën, uit een plant op die manier inhaleren. Verdampen is schoner voor de longen (geen schadelijke verbrandingsproducten), het gebruik is zuiniger en nauwkeuriger doseerbaar, maar wel duurder dan de andere toedieningsvormen. Dit geldt ook voor de inhalator waarbij medicijnen in poeder- of vloeibare vorm door verneveling in de lucht ingeademd worden. 7. Wetgeving: cannabis als medicijn In de meeste landen en ook in Nederland is handel, bezit en productie van verdovende middelen verboden. In Nederland is dit geregeld in de Opiumwet en de daarbij behorende regelingen. In de bijlagen bij de Opiumwet staat om welke stoffen het gaat. De stoffen op de lijst in bijlage 1 worden gerekend tot de harddrugs; de stoffen op de lijst in bijlage 2 (waaronder cannabis) tot de softdrugs. Op overtreding staan zware straffen, met name als het om harddrugs gaat. Bezit van een kleine hoeveelheid cannabis (tot 5 gram) wordt echter gedoogd, evenals het kweken van een kleine hoeveelheid (tot 5 planten) voor eigen gebruik. Halverwege de jaren negentig kwam er steeds meer vraag naar medicinale cannabis. De Opiumwet liet echter niet toe dat cannabis als geneesmiddel werd voorgeschreven. De Gezondheidsraad adviseerde de toenmalige minister Borst dat cannabis nog niet op verantwoorde wijze ingezet kon worden als geneesmiddel, omdat er nog niet voldoende wetenschappelijk bewijs was voor de klinische werkzaamheid van cannabis. Op advies van de raad ging de overheid het onderzoek naar de werkzaamheid van cannabis stimuleren. Men wilde echter niet wachten op de registratie van cannabis als geneesmiddel, gezien de maatschappelijke urgentie.
209 16 Cannabis als geneesmiddel 7.1 Wetswijziging Op 8 april 2002 ging de Tweede Kamer akkoord met de legalisering van cannabisteelt voor medicinale doeleinden. De Opiumwet is hiertoe gewijzigd. In de Opiumwet is sinds 17 maart 2003 ook vastgelegd dat het monopolie op de handel van deze cannabis bij het Bureau voor Medicinale Cannabis (BMC) komt te liggen, dat deze taak namens de minister van VWS uitvoert. Het bureau is sinds 2001 verantwoordelijk voor de teelt van medicinale cannabis en onderzoekt of cannabis of cannabisproducten medicinale werking hebben. Het BMC zorgt ervoor dat de te leveren cannabis van farmaceutische kwaliteit is en volgens de voorschriften geproduceerd wordt. Het BMC heeft hiertoe met twee kwekers contracten afgesloten. Op 1 september 2003 startte het BMC met de verkoop van medicinale cannabis aan apothekers. Apothekers kunnen nu legaal inkopen om vervolgens de medicinale cannabis op recept aan hun patiënten af te leveren. Voor de aflevering is een speciaal opiumwetrecept noodzakelijk, dat artsen nu legaal kunnen voorschrijven. Hoewel de Commissie Farmaceutische Hulp aan de ziekenfondsen heeft geadviseerd om cannabis niet te vergoeden blijkt dat maar liefst 70% van de zorgverzekeraars dit wel doen onder bepaalde omstandigheden. 7.2 Indicaties met redelijke kans op effect Het BMC geeft aan dat er voor de volgende indicaties een redelijke kans op effect is. Spasticiteit met pijn, bijv. MS Ruggenmergbeschadiging Misselijkheid en braken bij Chemotherapie Radiotherapie Behandeling met anti-hiv-middelen Chronische neurogene pijn Gilles de la Tourette syndroom Palliatieve behandeling van kanker en HIV/AIDS 45 Chemische Feitelijkheden augustus 2004
Cannabis als geneesmiddel 209 17 In de meeste andere gevallen is het bewijs beperkt tot individuele ervaringen. Een arts mag wel cannabis voorschrijven voor andere indicaties dan hierboven genoemd. Voor alle situaties geldt dat het BMC adviseert cannabis slechts te gebruiken als de gebruikelijke behandelingen onvoldoende effect hebben opgeleverd of te veel bijwerkingen geven. 8. Literatuur en websites - Verkenning medicinale cannabis, Uitgave van ZonMW, Den Haag, mei 2003. - J.L. Croxford, Therapeutic potential of cannabinoids in CNS disease, CNS Drugs 2003, 17(3), p.179-202. - P. Robson, Therapeutic aspects of cannabis and cannabinoids, British Journal of Psychiatry 2001, 178, p.107-115. - P. Consroe, Brain Cannabinoid Systems as targets for the therapy of neurological disorders, Neurobiology of disease 1998, 4, p.534-551. - N.A. Darmani, Delta-9-Tetrahydrocannabinol and synthetic cannabinoids prevent emesis produced by the cannabinoid CB1 receptor antagonist/inverse agonist SR141716A, Neuropsychopharmacology 2001, vol. 24, no.2, p.198-203. - F.K. Jagroep, Veelzijdig middel eist uiterste zorgvuldigheid, Pharm. Weekbl. 2003, 138(6), p. 200-204. Internet - www.cannabisbureau.nl - www.sidv.nl/cannabis/landelijk_beleid/medicijn.htm - www.minvws.nl - www.trimbos.nl