Coöperatieve Huisartsendienst Nijmegen e.o. Kwaliteitsjaarverslag 2008 Ook in dit verslag: Overzicht 10 jaar kwaliteitsbeleid Foto-impressies lustrumviering
Inhoudsopgave Inleiding 5 Missie en visie - Missie - Visie op acute huisartsgeneeskundige zorg - Visie op kwaliteit 7 7 7 7 Kwaliteitsbeleid - Tien jaar kwaliteitsbeleid - Opbouw van het kwaliteitssysteem - Realisatie voornemens 2008 - Activiteiten van de kwaliteitscommissie - Klachten, meldingen, calamiteiten Klachten Meldingen Calamiteiten - Dataverzameling betreffende kwaliteitsaspecten Competentie-ontwikkeling doktersassistenten Monitoring kwaliteitsaspecten Callmanagementsysteem Autorisatietijd Meetweken en rittenstaten Uitvoering klachtenprocedure Interne audits Extern onderzoek naar kwaliteitsaspecten - Protocollen en werkafspraken 9 9 9 10 10 10 11 12 13 13 13 14 14 14 15 15 16 16 16 Beschrijvingen per deelproces Primair proces - Verzorgingsgebied - Organisatie van zorg - Ontwikkeling zorgvraag / soort verrichtingen - Aanmelding / bereikbaarheid / beschikbaarheid - Patiëntveiligheid - Privacy - Patiënttevredenheid 19 19 19 19 19 20 21 21 21 Secundaire processen - Interne organisatie Coöperatieve vereniging Omvorming naar CIHN Cliëntenraad 22 22 22 22 22
- Medewerkers Ontwikkelingen in cijfers Medewerkerstevredenheid / werkdruk Ondernemingsraad Vertrouwenspersoon Professionalisering / scholing en training Doktersassistenten Huisartsen Overige medewerkers - Samenwerking Huisartsenkring Spoedeisende Hulp Regionale Ambulance Voorziening Apothekers Geestelijke Gezondheidszorg AWBZ-instellingen / penitentiaire inrichtingen Geneeskundige Hulpverlening bij Ongevallen en Rampen Regiobreed overleg ketenpartners - Voorzieningen Huisvesting Automatisering Medische voorzieningen Vervoer - Ontwikkeling / innovatie - Onderzoek / onderwijs 23 23 23 24 24 24 24 26 26 26 26 27 27 27 27 27 28 28 28 28 28 29 29 29 29 Ontwikkelingen en voornemens - Kwaliteitsspeerpunten 2009 Primair proces Secundaire processen 31 31 31 31 Bijlagen 1 Samenstelling bestuur en directie 2 Organogram 3 Medewerkers 4 Bezetting huisartsenposten 5 Zorg in cijfers 6 Lijst van afkortingen 32 32 33 34 35 37 39 Colofon 40
K WALITEITSJAARVERSLAG 2008 Inleiding Inleiding Dit jaar (2009) bestaat de CHN tien jaar. We kijken daarom in dit kwaliteitsjaarverslag terug over een langere periode. Daarmee wordt meer dan in een normaal jaarverslag zichtbaar hoe de CHN zich heeft ontwikkeld tot een krachtige, innovatieve organisatie, die de kwaliteit steeds hoog in het vaandel had. We schetsen hoe de coöperatie groeide, hoe het kwaliteitssysteem werd opgebouwd en hoe da t nu verankerd is in onze organisatie. Intussen hebben we ons tweede lustrum met ge- paste tr ots gevierd. De foto s van het feest vindt u versprei d over dit verslag. Voor degenen die aan- we zig wa ren roept het hopelijk de sfeer terug van een gesl aagde dag. Voor ons staat die dag voor het succes van de CHN als ee n van de eerste huis- arts enpo posten in Nederland. Een succes om op voort te bou ouwe wen. Marion Borghuis Sibert Holla Marion Borghuis, direc teur CHN Sibe rt Holla la, me disch adviseur CHN Foto op pagina 4 Huisartsenpost Nijmegen. Hier zijn ook de belcentrale en het stafbureau gevestigd. 5
K WALITEITSJAARVERS LAG 2008 Missie en visie Missie en visie Missie Bij de start van de CHN in 1999 werd de missie van de nieuwe organisatie compact omschreven als meer kwaliteit, minder last. De oprichters hadden twee doelen voor ogen: verbetering van de huisartsgeneeskundige spoedzorg, binnen de keten van acute zorg; verbetering van de condities waaronder huisartsen dienst doen. Hun op innovatie gerichte visie had een duidelijk strategisch doel, vooral bezien vanuit het perspectief van de huisarts. Het bereiken van deze verbeteringen werd beschouwd als noodzakelijk om het vak ook in de toekomst aantrekkelijk te houden, zonder de spoedzorg als onderdeel van de huisartsenzorg te verliezen. In 2005 formuleerde de CHN haar visie als volgt: De CHN wil garant staan voor acute huisartsgeneeskundige zorg in avond, nacht en weekend, waarbij de vraag van de patiënt centraal staat. Daaruit blijkt hoe de CHN zich intussen heeft ontwikkeld tot een zorgorganisatie waarbij het patientenperspectief een centrale plaats krijgt toegewezen. Visie op acute huisartsgeneeskundige zorg De patiëntgerichte visie wordt ook duidelijk als we de ontwikkeling van de gedachten over huisartsgeneeskundige spoedzorg bezien. Aanvankelijk werd ook binnen de CHN bij het begrip acute zorg vaak op de eerste plaats gedacht aan zorg die op medische gronden geen uitstel kan velen om overlijden of onomkeerbare gezondheidsschade te voorkomen. Deze omschrijving wordt nu door de CHN gezien als de defi nitie van acute zorg in engere zin. Binnen de keten en in beleidsnotities, zoals die van de NZa, wordt deze omschrijving nog regelmatig gehanteerd als algemene defi nitie van acute zorg. Vanaf het begin was duidelijk dat slechts een klein deel van de vragen waarmee de CHN benaderd wordt onder deze defi nitie vallen. Slechts bij weinig hulpvragen is sprake van vitale dreiging. Meestal gaat het om laag-urgente zorg. Er ontstond discussie over de vraag wat binnen de CHN precies verstaan moet worden onder acute huisartsgeneeskundige zorg. Dit leidde tot een nauwkeuriger omschrijving van huisartsgeneeskundige spoedzorg, afwijkend van die van acute zorg in engere zin: De CHN is er voor alle hulpvragen waarvan de patiënt meent dat deze niet kunnen wachten tot reguliere dagzorg beschikbaar is. De patiënt bepaalt wanneer hij contact opneemt. Wat op een hulpvraag het beste antwoord is, wordt bepaald door de deskundige hulpverlener. De beantwoording van de vraag van de patiënt begint bij een professionele triage: het proces van urgentiebepaling en zorgtoewijzing, waarin beoordeeld wordt hoe snel hulp gewenst is, wie de meest geschikte hulpverlener is en waar die hulp het beste kan plaatsvinden. Bij het vaststellen van de urgentie worden niet alleen strikt medische criteria meegewogen. Ook factoren als ongerustheid en paniek bepalen mee of iemand gezien wordt en op welke termijn. Dat wordt beschouwd als wezenlijk onderdeel van het huisartsgeneeskundig denken. Triage-assistenten voeren de triage uit. Zij staan onder supervisie van een telefoonarts. Deze huisarts fi atteert zo snel mogelijk alle zelfstandig afgehandelde contacten. De telefoonarts is ook beschikbaar voor overleg en kan indien nodig het gesprek overnemen. Na triage kan bij ongeveer de helft van de hulpvragen worden volstaan met geruststelling, een telefonisch advies en/ of een verwijzing naar de eigen huisarts. Voor de andere helft van de hulpvragen volgt een consult op de huisartsenpost of een visite. Bij levensbedreigende situaties wordt in de regel rechtstreeks een ambulance ingezet. Ook kan soms rechtstreeks een verwijzing naar het ziekenhuis volgen. De zorg is huisartsgeneeskundig van aard: laagdrempelig, contextgericht, generalistisch, persoonlijk, integraal en gericht op continuïteit. Huisartsenzorg richt zich in vergelijking met ziekenhuiszorg meer op waarschijnlijkheid dan op zekerheid. Naast kwaliteit is doelmatigheid van belang. Evidence based practice geldt als belangrijk uitgangspunt. De NHG-standaarden zijn hierbij richtinggevend. Visie op kwaliteit De CHN streeft naar kwalitatief hoogwaardige zorg. De organisatie investeert daarom sterk in haar kwaliteitssysteem (pag. 9). Er is veel aandacht voor analyse van klachten en incidenten, opsporing van verbeterpunten en voor scholing en training van doktersassistenten. Verder ligt sterk de nadruk op de uitbouw en ontwikkeling van het triagesysteem, het elektronisch communicatiesysteem en de samenwerking binnen de keten van zorgaanbieders. De CHN hecht veel waarde aan de mening van potentiële klanten. Dit komt tot uiting in de betrokkenheid van de patiëntenorganisaties bij het beleid, een patiëntgericht PRbeleid en regelmatig gehouden patiëntenenquêtes. Grote foto en inzet links op pagina 6 Openingstoespraak Marion Borghuis bij lustrumviering CHN in De Vereeniging in Nijmegen op 19 maart 2009. Op de eerste rij links burgemeester Thom de Graaf van Nijmegen. Naast hem Theo Voorn, voorzitter CHN. Inzet rechts op pagina 6 Impressie receptie. 7
Miss ssie en vi sie
K WALITEITSJAARVERS LAG 2008 Kwaliteitsbeleid Kwaliteitsbeleid Tien jaar kwaliteitsbeleid In de eerste jaren lag de nadruk binnen de organisatie wat betreft kwaliteit vooral op het realiseren van een aantal basale voorwaarden: huisvesting, personeel en uitrusting. Al vrij snel bleek behoefte aan het concretiseren van werkafspraken, het opstellen van een aantal basale medische protocollen en het vastleggen van taakomschrijvingen. In de beginfase werden die taken uitgevoerd door het bestuur, de coördinator en een assistente met organisatietaken. In 2000 werd een kwaliteitscommissie geformeerd, met taken op het gebied van klachtenbehandeling, protocolvorming en scholing. Eind 2000 werd besloten de functie van telefoonarts in te stellen. In 2001 werd veel gerealiseerd op het gebied van kwaliteit: de coördinator werd algemeen directeur en de functie van medisch directeur werd ingesteld. Veel protocollen werden afgerond. Voor de scholing van doktersassistenten werd een aparte groep verantwoordelijk: de commissie scholing. De registratie werd geautomatiseerd. Er werd met een callmanagementsysteem gestart waarbij elk gesprek wordt opgenomen. Het jaar daarop kwam landelijk de NHG-Telefoonwijzer tot stand, een belangrijke stap in de protocollering van het triageproces. Landelijk was inmiddels een aantal kwaliteitskenmerken systematisch beschreven voor huisartsenposten. Daarmee waren de meeste elementen van het huidige kwaliteitssysteem aanwezig. Vanaf 2003 lag de nadruk meer op verfi jning, systematisering en verdere uitbouw. Professionalisering van het primaire proces stond daarbij centraal. Met dat doel werd een aparte kwaliteitsmedewerker aangetrokken. De algemeen directeur werd directeur, de functie van medisch directeur veranderde in die van medisch adviseur. Bij de versteviging van het kwaliteitssysteem waren vanaf 2003 ook de patiëntenorganisaties betrokken. In 2004 kwam de CHN naar voren als de beste huisartsenpost, in een rapportage van de Inspectie Gezondheidszorg. De CHN ging zelf actief op zoek naar feedback over haar kwaliteit in diverse certifi ceringsprocedures. Elk van die trajecten werd actief gebruikt om te komen tot verdere verbeteringen: ISO-certifi cering in 2007, diplomering van de triage-assistenten in 2008 en NEN 7510-certifi cering naar verwachting in de loop van 2009. Opbouw van het kwaliteitssysteem Inmiddels bestaat het kwaliteitssysteem van de CHN uit de volgende elementen: Input vanuit verschillende bronnen: een regeling voor opvang en bemiddeling van klachten, waarbinnen klachten worden geanalyseerd en gezocht wordt naar mogelijke leerpunten; een regeling voor meldingen van incidenten in de patiëntenzorg, de samenwerking en/of de organisatie, waarbij incidenten systematisch worden gebruikt als middel om te verbeteren; een systeem van regelmatige verzameling van gegevens over de zorg, met nadruk op bereikbaarheid, beschikbaarheid en wachttijden; interne audits rond specifi eke kwaliteitsaspecten, m.n. rond medicatie en patiëntveiligheid; enquêtes over thema s als patiënttevredenheid en medewerkerstevredenheid; deelname aan onderzoeken over kwaliteitsindicatoren; hernieuwing van het ISO-certifi caat (in de toekomst HKZ-certifi cering). Bespreking van informatie uit de diverse bronnen door kwaliteitsmedewerker / medisch directeur / directeur en kwaliteitscommissie / commissie scholing / protocollenwerkgroep, eventueel gevolgd door besluitvorming in het bestuur / de ledenvergadering. Output op verschillende niveaus: opstellen en uitvoeren verbeterplannen; preventieve en corrigerende maatregelen; scholing / training; mailings en andere manieren om punten onder de aandacht te brengen. Feedback op het werk heeft een belangrijke plaats in ieder kwaliteitssysteem. Op een huisartsenpost zien huisartsen en doktersassistenten elkaar aan het werk. De CHN streeft naar een organisatie en een klimaat waarbinnen medewerkers elkaar gemakkelijk teruggeven wat ze zien. Vergeleken met een situatie waarin huisartsen vrijwel solistisch dienst deden, levert alleen dat al een geweldige kwaliteitsimpuls op. Verschillende factoren versterken dat effect: de plaatsing van het callcenter op de huisartsenpost zelf, waardoor consultartsen gemakkelijk de doktersassistenten kunnen aanspreken; de functie van telefoonarts, die het mogelijk maakt snel en effectief te overleggen en direct feedback te geven. Vooralsnog ontbreken effectieve mogelijkheden voor feedback van de eigen huisarts aan de dienstdoende huisarts. Elders in het land wordt inmiddels gebruik gemaakt van elektronische systemen. De CHN hoopt die situatie te verbeteren bij de uitbreiding van het elektronisch patiëntendossier. Grote foto en inzet links op pagina 8 Muzikaal intermezzo van Bieke Cavelaars (viool) en André Haverkort (piano). Inzet rechts op pagina 8 Lustrumkoor zingt Een doorsnee avond op de post onder leiding van Wil van den Bosch. 9
Kwaliteitsbeleid C OÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST NIJMEGEN E.O. Realisatie voornemens 2008 Voor 2008 werden in het vorige verslag een aantal doelstellingen genoemd. De belangrijkste mijlpaal was de diplomering van de triageassistenten, die eind 2008 plaatsvond. Ook de meeste andere doelstellingen werden gerealiseerd, sommige zijn voor het komende jaar opnieuw aandachtspunt. Activiteiten van de kwaliteitscommissie De kwaliteitscommissie bestaat vanaf 2000 en had aanvankelijk een brede taak: niet alleen adviseren over kwaliteitsbeleid, maar ook bemiddeling bij en analyse van klachten, bespreken van protocollen, taak- en functiebeschrijvingen en werkafspraken, plannen en verzorgen van scholing. Vanaf 2003 is de taak omschreven als gevraagd en ongevraagd adviseren over kwaliteitsbeleid. De overige taken zijn terecht gekomen bij de klachtenfunctionaris, de medisch adviseur, de commissie scholing en de protocollenwerkgroep. Klachten en meldingen worden wel geanonimiseerd besproken als behoefte bestaat aan een bredere analyse. Calamiteitenmeldingen worden altijd besproken en geanalyseerd. Foto Consult op huisartsenpost Boxmeer. Alhoewel veel is geïnvesteerd in verhoging van het servicelevel, zijn de gewenste doelstellingen niet behaald (pag. 14). Goed zicht krijgen op de feitelijke aanrijdtijden bij visites bleek lastiger dan verwacht. De door onszelf gestelde streefnormen worden nog niet bereikt voor wat betreft U1-urgenties, alhoewel in de verschillende stappen in het proces wel verbetering is aangebracht (pag. 15). De samenwerking met het CWZ kreeg verder vorm. Inmiddels zijn de nieuwbouwplannen in een vergevorderd stadium en is een huurovereenkomst getekend. De wijze waarop de hulpverlening vorm zal krijgen hangt sterk af van fi nanciële voorwaarden en van de mogelijkheden die er zijn om werkdruktoename te voorkomen (pag. 27). De voorbereidingen voor het project terminale zorg zijn in 2008 afgerond. Inmiddels is het project van start gegaan. Certifi cering op basis van NEN 7510 is uitgesteld totdat een geschikte certifi cerende instantie is gevonden. De klachtenprocedure is geëvalueerd en aangepast. Om het functioneren van de telefoonartsen te verbeteren is met Bureau Van Campen een trainingsaanbod ontwikkeld, dat met enthousiasme is ontvangen door de huisartsen. Een onderzoek naar mogelijkheden voor verdere verbetering start in 2009 (pag. 26). Eind 2008 ging de CHN van Nachtwacht over op Protopics (pag. 28). De implementatie van de procedure preventieve en corrigerende maatregelen is achtergebleven op de planning en zal in 2009 worden opgepakt. In de loop van 2008 kwam de commissie vijf keer bijeen. Verschillende onderwerpen passeerden de revue: inschatting bij cardiale problematiek; terminale zorg vanuit de huisartsenpost (naar aanleiding van de pilot); verbetering functioneren telefoonartsen (resulterend in focusgroep-onderzoek); kindermishandeling; veilig melden; reactietijd bij U1-ritten door de huisarts; rol bij rampen (GHOR); handelwijze bij (vermoeden van) disfunctioneren huisarts; verbetering telefonische bereikbaarheid. De commissie evalueerde het eigen functioneren en besprak de resultaten met het bestuur. Dat leidde niet tot aanpassingen in de opdracht aan de commissie. Klachten, meldingen, calamiteiten Na de start van de CHN waren er aanvankelijk relatief veel klachten over de organisatie, nu overwegen klachten over medisch inhoudelijke aspecten. Wij beschouwen de verschuiving vooral als een teken van gewenning aan een nieuwe situatie, en als een uiting van het feit dat wij veel hebben geleerd van wat er mis ging. Na een fase van gewenning is het fenomeen huisartsenpost inmiddels breed geaccepteerd en ook vrij goed gewaardeerd, zo blijkt uit patiënttevredenheidsonderzoek. De telefonische triage door doktersassistenten wordt beschouwd als het meest kwetsbare onderdeel van het primaire proces op de huisartsenpost. Toch zijn daar relatief weinig klachten over. Het meest frequent komen inschattingsfouten voor. Dat lijkt begrijpelijk: huisartsgeneeskundige beslissingen zijn immers vaak gebaseerd op inschattingen. 10
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Kwaliteitsbeleid Over 10 jaar bezien daalde het aantal klachten en bleef het aantal meldingen vrij constant (waarbij de registratie van meldingen in de eerste jaren niet systematisch heeft plaatsgevonden). jaar 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 klachten 3 13 43 53 50 51 44 48 37 38 per 10.000 verrichtingen 1,7 3,6 6,6 4,9 4,8 4,9 4,1 3,2 3,1 3,1 meldingen 8 10 15 Nb Nb 58 39 38 36 61 per 10.000 verrichtingen 4,4 2,7 2,3 Nb Nb 5,6 3,6 3,3 3,1 5,0 Nb = Niet bekend Klachten In 2008 werden 38 klachten ontvangen. Bij het merendeel van de klachten ging het om medisch inhoudelijke aspecten van de zorg. Ook aspecten van communicatie / bejegening waren vaak aanleiding tot klachten. Enkele klachten betroffen de organisatie. Inhoud van klachten (sommige klachten betroffen meerdere aspecten) medisch inhoudelijk 26 communicatie / bejegening 18 organisatie 2 De klachten betroffen relatief vaak de huisarts. De doktersassistente was bij veel minder klachten betrokken. In dit overzicht zijn 4 klachten opgenomen die gingen over de huisarts én de doktersassistente. Aard van het contact waarover wordt geklaagd telefonisch consult 11 consult 20 visite 7 Klachten over het medisch handelen zijn relatief vaak terug te voeren op inschattingsproblemen tijdens een consult of visite. Minder vaak betrof het een verkeerd ingeschatte urgentie; in al deze casus ging het om het niet herkennen van alarmsymptomen. Over de behandeling gingen nog minder klachten. Aard van de medisch inhoudelijke klachten (totaal: 24; enkele klachten betroffen meerdere aspecten) inschattingsproblemen tijdens consult of visite verkeerd ingeschatte urgentie 4 foutieve behandeling 5 16 Hulpverlener over wie geklaagd wordt (sommige klachten betroffen meerdere hulpverleners) huisarts 31 doktersassistente 9 De meeste klachten betroffen een consult; minder vaak ging het om een telefonisch contact, nog minder om een visite. Opvallend vaak betrof het traumatologische casuïstiek: in totaal bij 11 patiënten. Klachten over traumatologische casus niet onderkende breuken 5 wachttijden bij hechtwonden 2 beleid bij schedelletsel 3 niet herkende achillespeesruptuur 1 De analyse en bespreking van de klachten leidden vaak tot het formuleren van individuele leerpunten, zoals letten 11
Kwaliteitsbeleid C OÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST NIJMEGEN E.O. op alarmsymptomen, beter doorvragen, meewegen van risicofactoren (hoge leeftijd / voorgeschiedenis). Ook werd incidenteel advies gegeven over gerichte scholing (ABCsystematiek). Regelmatig werd casuïstiek uit klachten en meldingen ingebracht in scholing voor triage-assistenten. Ook waren klachten soms reden om een algemene mailing uit te laten gaan om huisartsen en doktersassistenten op bepaalde problemen te attenderen, zoals over: problemen bij het herkennen van fracturen; de urgentiebepaling bij hechtwonden; afspraken over herhaald telefonisch contact rond eenzelfde casus; rechtstreekse inzet van de ambulance; privacy-aspecten. Al in 2007 waren problemen gesignaleerd rond de triage van schedeltraumata. Dat was aanleiding om daarover een protocol te maken. Dit werd in 2008 bijgesteld en opnieuw onder de aandacht van alle medewerkers gebracht. De meeste klachten werden schriftelijk afgehandeld (18). Vaak was er ook uitgebreid telefonisch contact. Bij 10 klachten werd gekozen voor een uitgebreidere klachtbespreking: een gesprek op de CHN gevoerd tussen klager en betrokken hulpverlener, in aanwezigheid van directeur en medisch adviseur. Meldingen In 2008 werden 61 meldingen ontvangen en geanalyseerd. De meeste meldingen waren afkomstig van eigen medewerkers, vooral van doktersassistenten (vaak coda s). Eén melding was afkomstig van een familielid, zonder dat het een klacht betrof. De meeste meldingen betroffen het handelen van een huisarts. Er waren evenveel meldingen over de doktersassistente als over de interne organisatie. Onderwerp van de melding (enkele meldingen betroffen meerdere hulpverleners) huisarts 32 doktersassistente 12 organisatie CHN 12 chauffeur 1 ziekenhuis 2 ambulancedienst 2 apotheek 1 verzorgingstehuis 1 Er werden twee meldingen gedaan van incidenten waarbij sprake was van agressie van patiënten. De meeste meldingen betroffen het medisch handelen. Meldingen over medisch handelen (totaal: 27) acuut coronair syndroom 5 herkennen van fracturen 4 medicatiefouten 4 ABCD-handelingen 2 CVA 2 triage 2 diversen 6 Aard van de melder intern totaal 48 doktersassistente 27 huisarts 19 chauffeur 2 meldkamer / ambulance 7 ziekenhuis 2 Veel meldingen betroffen communicatie en samenwerking intern (totaal: 14). Daarbij ging het om zaken als: communicatie rond spoedaanvragen; overleg met eigen huisarts rond palliatieve zorg; samenwerking assistente / telefoonarts; behoefte aan betere nabespreking van reanimaties. extern totaal 13 apotheker 1 verloskundige 1 begrafenisondernemer 1 familie 1 1212
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Kwaliteitsbeleid Opvallende andere onderwerpen van meldingen waren: samenwerking met de ambulancedienst, 2 keer (alleen laten patiënt in afwachting van komst ambulance); wachttijden / aanrijdtijden, 2 keer; bereikbaarheid van de dagzorg, 2 keer; uitblijven van adequate actie na herhaald telefonisch contact; twijfel over het functioneren van een huisarts. In alle gevallen werden de meldingen met betrokkenen besproken. Feedback op basis van feiten wordt daarbij beschouwd als belangrijke stimulans om zaken te verbeteren. Geen enkele melding leidde tot maatregelen ten aanzien van medewerkers. Regelmatig leverden meldingen onderwerpen op voor scholing (zoals rond pijn op de borst en atypische presentaties van het acuut coronair syndroom, rond acute hoofdpijn, over registratie en over advisering, met name over medicatie). Met de WDH werd de wens besproken om opnieuw de ABCDtraining voor huisartsen regionaal te organiseren. Het thema samenwerking werd uitgebreid meegenomen in de trainingen van de doktersassistenten en van de telefoonartsen. In werkbesprekingen kwamen enkele bestaande afspraken opnieuw aan de orde, zoals het beleid bij herhaald telefonisch contact. Samenwerkingsproblemen met de ambulancedienst werden besproken in het overleg tussen de medisch adviseurs van RAV en CHN. Calamiteiten In het kader van de wettelijke meldingsplicht van calamiteiten werden twee incidenten gemeld aan de Inspectie. Eén melding betrof een schedeltrauma waarbij sprake was van risicofactoren voor het ontwikkelen van een intracerebrale bloeding (leeftijd en gebruik van anticoagulantia). Er werd een wekadvies gegeven, dat echter niet effectief bleek. Er trad een bloeding op die pas na een aantal uren werd gesignaleerd. Naar aanleiding van eerdere voorvallen was vrij kort tevoren een protocol geschreven juist om zulke voorvallen te voorkomen. Extra alertheid blijkt nodig bij de instructie van het wekadvies; ook dient het advies op schrift te worden meegegeven. Een ander incident betrof een man die zich presenteerde met slokdarmklachten : branderige pijn achter het borstbeen. De klachten werden geduid als refl uxklachten en als zodanig behandeld in een telefonisch advies. Later collabeerde de patiënt op basis van ritmestoornissen bij een myocardinfarct. Hij werd gereanimeerd maar overleed. Atypische presentaties van een infarct waren eerder punt van aandacht op basis van klachten en meldingen. De casus werd in scholing van de triage-assistenten gebruikt om de noodzaak nog eens te benadrukken van alertheid bij klachten in bovenbuik en op de borst, bij klachten van kaak en armen en met name bij combinaties daarvan. Dataverzameling betreffende kwaliteitsaspecten Zoals eerder beschreven lag tot 2002 de nadruk op de opbouw van de organisatie en het kwaliteitssysteem. In de jaren daarna werd er steeds meer naar gestreefd feitelijk inzicht te krijgen in de daadwerkelijk geleverde kwaliteit. De gegevens uit het callmanagementsysteem worden vanaf 2003 systematischer verzameld. Dat levert met name inzicht op in de toegankelijkheid van de CHN. De competentie-ontwikkeling van doktersassistenten wordt sinds 2004 systematisch gevolgd. Competentie-ontwikkeling doktersassistenten De kwaliteit van de triage wordt vanaf 2004 getoetst door beoordeling van gesprekken van elke triage-assistente, bedoeld als educatieve feedback. De CHN heeft daarvoor een scorelijst ontwikkeld met items per gespreksfase en een aantal algemene gespreksvaardigheden. Met ingang van 2005 wordt hen vervolgens intervisie aangeboden om te komen tot vanuit de assistente zelf opgebouwde verbeteringen. Daarnaast krijgen zij sinds 2005 feedback op hun kennisniveau door middel van kennistoetsen. In het kader van het diplomeringstraject van de triage-assistenten vond een bredere toetsing plaats van hun competenties door middel van een kennistoets, een beoordeling van de gespreksvoering en een praktijkbeoordeling. Deze competentiebeoordeling zal in het vervolg deel gaan uitmaken van de vaste cyclus van functioneringsgesprekken. Voor de beoordeling van de gespreksvoering wordt daarbij gebruik gemaakt van de HAAK-plus, ontwikkeld door Bureau Van Campen. Deze lijst combineert communicatieitems met medisch inhoudelijke aspecten en aandachtspunten op het gebied van organisatie. Het diplomeringstraject werd begeleid door Van Campen. Daarbij werd ernaar gestreefd de gespreksvoering verder te verbeteren. Doel was niet alleen de kwaliteit van de triage te verhogen, maar tevens het serviceniveau te verbeteren (zie hierna). Een van de aandachtspunten was daarom de Foto Het kloppend hart van de organisatie: de belcentrale van de CHN in Nijmegen. 13
Kwaliteitsbeleid C OÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST NIJMEGEN E.O. effectiviteit in het gesprek, naast communicatie, medische inhoud en registratie. Dit verbeteringstraject werd begeleid door onderzoek vanuit IQ Healthcare. Het defi nitieve onderzoeksverslag verschijnt medio 2009. De voorlopige conclusies laten een signifi cante verbetering zien op een aantal relevante aspecten van het medisch handelen, de communicatie en de organisatie van zorg. De gemiddelde gespreksduur werd niet wezenlijk beïnvloed en was hooguit iets korter. De wijze van afhandeling (de verdeling tussen telefonisch consult, consult en visite) veranderde nauwelijks: er werden iets minder gesprekken telefonisch afgehandeld. Monitoring kwaliteitsaspecten Voor een aantal indicatoren voor bereikbaarheid en beschikbaarheid worden door verschillende betrokken partijen uiteenlopende normen gehanteerd. De normen vanuit de VHN zijn beduidend ruimer dan wat de verzekeraars, resp. de Inspectie en patiëntenorganisaties verwachten. In onderstaande tabel wordt dat zichtbaar voor wat betreft de telefonische bereikbaarheid. Callmanagementsysteem Vanaf 2003 worden gegevens over telefonische bereikbaarheid verzameld met behulp van een callmanagementsysteem. Daaruit blijkt dat het serviceniveau vrij constant is en onder onze streefnorm blijft, ondanks allerlei inspanningen om het te verbeteren. Het percentage mensen dat in de wachtrij komt is in de loop van 5 jaar iets toegenomen. De gemiddelde gespreksduur is vrij constant, maar leek tot 2008 ook iets toe te nemen: rond de 5 minuten. Daarbij is het relevant te weten dat overleg met de huisarts bij de CHN in de gemiddelde gesprekstijd is inbegrepen. Na afl oop van het begeleidingstraject door Bureau Van Campen was de gemiddelde gespreksduur niet wezenlijk veranderd. In landelijk onderzoek in 2004 wordt een gemiddelde gesprekstijd vermeld van 4½ minuut, exclusief het overleg met de arts ( Huisartsenpost, momentje alstublieft, A. de Hoogh). In dat onderzoek lijken langere gesprekstijden te correleren met een lager serviceniveau. Het is niet duidelijk wat de optimale gesprekstijd is. Normen telefonische bereikbaarheid Verschillen in normen, afkomstig van VHN (Kritische Kwaliteitskenmerken, KKK), Inspectie Volksgezondheid, Zorgverzekeraar CZ (modelovereenkomst huisartsenposten) en Zorgbelang Gelderland (patiëntenplatform) KKK streefnorm 50% binnen 5 min, 100% binnen 10 min. Inspectie minimumeis bij spoed binnen 30 sec, anders binnen 2 min. Foto Triageren: een kwestie van kennis en concentratie. CZ streefnorm 80% binnen 1 min, 100% binnen 10 min. Zorgbelang minimumeis bij spoed < 15 sec, anders 90% < 1 min, 100% < 3 min. (In de praktijk is het lastig de feitelijk gerealiseerde tijden eenduidig te registreren. Dat maakt vergelijking en interpretatie niet goed mogelijk.) Ook blijkt dat het behalen van de streefnorm alleen mogelijk is met een aanzienlijk ruimere inzet van mensen. Daarbij moet dan geaccepteerd worden dat de effectief gebruikte tijd van artsen en doktersassistenten daalt. Wanneer de huisartsenpost op drukke momenten optimale bereikbaarheid en beschikbaarheid wil garanderen is gemiddeld genomen een zekere overcapaciteit noodzakelijk. Dat brengt meerkosten met zich mee voor extra inzet en door verminderde effi ciëntie. Er is winst te behalen door het vermijden van ineffi - ciënte gespreksvoering en het achterwege laten van overbodige vragen. Aan de andere kant geeft onderzoek aan (Hay Derks, Paul Giesen) dat ondertriage voor een deel ontstaat doordat wezenlijke vragen niet gesteld worden. Heel weinig mensen wachten langer dan 10 minuten (<99%); dat komt eigenlijk alleen s nachts voor. Het percentage mensen dat binnen 1 minuut te woord gestaan wordt ligt rond de 70%; alleen in 2006 leek daarin verbetering te komen. Inzet van extra doktersassistenten begin 2009 leidde wel tot verbetering, tot 79% (maart 2009). Autorisatietijd Hulpvragen die door de assistente zelfstandig worden afgehandeld dienen te worden geautoriseerd door een arts. Om zonodig een beslissing te kunnen corrigeren hoort dat -volgens de normen van de VHN- binnen één uur te gebeuren. 14
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Kwaliteitsbeleid De gemiddelde tijdsduur tussen het gesprek en de autorisatie bedroeg 20 minuten in 2007. Binnen een uur was 93% van alle contacten geautoriseerd. Bij de contacten die niet binnen een uur waren geautoriseerd ging het meestal om patiënten die zich zonder afspraak met kleine traumata meldden. Vanwege de omschakeling van Nachtwacht naar Protopics lukte het in 2008 niet om betrouwbare data te verzamelen. bij ouderen, resp. bewustzijnsproblematiek (hypo, insult, koortsstuip), resp. neurologische uitvalsverschijnselen (elk ongeveer 15%). Slechts in een klein percentage van de casus ging het om paniek (3%). Nog niet de helft van deze visites leidde tot een opname. Bij vrijwel alle ritten leek de urgentie-inschatting terecht. Bij 10-15% van de ritten had op grond van de melding ook rechtstreeks een ambulance kunnen worden ingezet. Meetweken en rittenstaten In 2005 werd voor het eerst een meetweek gehouden: een periode van een week waarin data worden verzameld om meer inzicht te krijgen in wachttijden voor consulten op de huisartsenpost en voor visites, gekoppeld aan de toegekende urgentie. Nadien werd deze vorm van dataverzameling enkele malen herhaald. Vanaf 2008 wordt dat elk kwartaal gedaan. Deze registraties worden handmatig uitgevoerd. Dat vereist nauwkeurigheid en discipline in het verrichten van administratieve handelingen. In de hectiek van een huisartsenpost krijgt dat niet altijd voorrang. Daardoor is het lastig om betrouwbare gegevens te verkrijgen, met name als het gaat om hoog-urgente visites. Op grond van de in 2008 verkregen data lijkt het erop dat relatief veel U1-visites door de visite-arts worden afgelegd zonder inzet van een ambulance: ongeveer de helft. Het gaat niet om veel contacten: gemiddeld worden per dag twee U1-visites door een huisarts gereden en eenzelfde aantal overgedragen aan de ambulancedienst. De door ons nagestreefde aanrijdtijd van 15 minuten wordt daarbij gerealiseerd in ongeveer 70% van de gevallen. In 83% van de gevallen was de visite-arts binnen 20 minuten ter plaatse. De gerealiseerde tijden tonen enige verbetering ten opzichte van het Plexusonderzoek uit 2004. Bij analyse van ruim 60 van deze U1-ritten is naar het oordeel van de medisch adviseur vrijwel steeds terecht gekozen voor inzet van een huisarts in plaats van een ambulance. Het gaat om situaties waarbij inschatting van een huisarts gewenst is om een juiste beslissing te nemen over verdere behandeling, of om situaties waarbij met huisartsgeneeskundige behandeling kan worden volstaan. In nog niet de helft van de casus was geen verdere verwijzing nodig. Gedurende een maand werd nagegaan bij welke problematiek vanuit de CHN gekozen werd voor een U1-rit door een huisarts. In totaal ging het om 63 ritten: gemiddeld 2 per dag. In ruim 1/3 van de gevallen ging het om beoordeling van een mogelijk acuut coronair syndroom. In de andere gevallen ging het om beoordeling van benauwdheid, resp. acute problemen De gemeten tijden bij U2-visites kwamen redelijk overeen met onze streefnormen. Bij visites met een lagere urgentie werden meestal reactietijden gemeten die beduidend korter waren dan de streefwaarden. De reactietijd bij hoog-urgente visites leidde tot nu toe niet tot klachten of incidentmeldingen. De gemeten resultaten stemmen echter allerminst tot tevredenheid. Verbetering van de reactietijd bij U1-visites zal een belangrijk aandachtspunt zijn voor 2009. Consulten op de huisartsenpost werden in 2008 in 93% van de gevallen afgehandeld binnen 30 minuten. Daarmee was de streefnorm van 90% ruim gehaald. Uitvoering klachtenprocedure De tijd waarbinnen klachten worden afgehandeld wordt niet systematisch geregistreerd. Wanneer een klacht wordt ontvangen wordt binnen een week gereageerd met een bericht van ontvangst. De gemiddelde doorlooptijd van de klachtenprocedure lag bij registraties in het verleden tussen 25 en 30 dagen. Ongeveer 80% van de klachten werd binnen 6 weken afgehandeld. In 2004 bleek uit een enquête onder klagers dat deze redelijk tevreden waren over de wijze van afhandelen van hun klacht. Foto Huisarts en chauffeur gezamenlijk de donkere Nijmeegse nacht in. 15
Kwaliteitsbeleid C OÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST NIJMEGEN E.O. Interne audits Bij de certifi catie van het kwaliteitssysteem vormde de uitvoering van interne audits een belangrijk aandachtspunt. De kwaliteitsmedewerker volgde in januari 2008 daarom een training op dat gebied. Vervolgens startte zij in het voorjaar van 2008 met de uitvoering van audits over de werkzaamheden van baliemedewerkers, coördinerend doktersassistenten (coda s) en spreekuurassistenten (suda s). Daaruit kwamen enkele verbeterpunten naar voren, zoals: bekendheid van werkafspraken; behoefte aan aanpassing werkinstructie; duidelijker instructie voor telefoonartsen; aandachtspunten voor training en toetsing triageassistenten; nauwkeuriger controle op voorraad en aanvulling ervan (op basis van recepten); verhelderen / aanpassen afspraken over binnenlopers. Deze zijn grotendeels uitgevoerd. Audits over enkele processen kunnen niet door de kwaliteitsfunctionaris worden uitgevoerd, zoals die over het kwaliteitssysteem, de klachtenregeling en de totstandkoming van protocollen. Het was de bedoeling om meerdere personen op te leiden tot auditors (bijv. locatiemanagers, coda s). Hiermee kon door verschillende oorzaken nog geen start worden gemaakt: de grote hoeveelheid veranderingen in de organisatie, de trainingen voor toetsgesprekken van de doktersassistenten, een nieuw patiëntregistratiesysteem en vervanging in verband met zwangerschapsverlof. De planning voor de audits vanaf najaar 2008 is daardoor in het gedrang gekomen. Extern onderzoek naar kwaliteitsaspecten Door de jaren heen heeft de CHN opengestaan voor allerlei onderzoeksactiviteiten. Dat droeg bij aan een landelijke kennisbasis over inhoud en organisatie van huisartsgeneeskundige spoedzorg. Maar het werd ook gezien als belangrijke bron van informatie over diverse kwaliteitsitems. Bovendien leverde het regelmatig relevante beleidsondersteunende informatie op. Voortrekker op dat gebied was en is Paul Giesen, vanaf het begin bij de ontwikkeling van de CHN betrokken, en initiator van het Nederlands Kennisnetwerk Huisartsenposten en Spoedzorg, een afdeling van IQ Healthcare. Kwaliteitsaspecten waren vaak onderwerp van onderzoek. Er werd terugkerend onderzoek gedaan naar patiënttevredenheid: in 2000, 2003 en 2006, verder meer specifi ek, t.a.v. de voorlichting aan inwoners in Wijchen in 2003, t.a.v. de klachtenregeling in 2004 en t.a.v. de samenwerking met het ziekenhuis in Boxmeer in 2007. Verder werd de medewerkerstevredenheid onderzocht, in 2000 en specifi ek in Boxmeer in 2007. De CHN nam deel aan onderzoek naar het medisch handelen in relatie tot de NHG-standaarden in 2007, naar kwaliteitsaspecten van de organisatie van huisartsenposten en naar de haalbaarheid van een landelijk informatienetwerk. In 2004 kwam de CHN uit onderzoek van de Inspectie Gezondheidszorg naar voren als de beste huisartsenpost ( Huisartsenposten in Nederland, nieuwe structuren met veel kinderziekten ). In onderzoek door Plexus in 2004 vielen enkele aspecten op: de hoge zorgconsumptie, de effectiviteit van de inzet van huisartsen en chauffeurs en de ook hiervoor al vermelde wisselende prestaties t.a.v. de aanrijdtijden bij visites (relatief lange aanrijdtijden bij U1-visites, acceptabele prestaties bij U2 en goede scores bij U3 en U4). In 2008 werden de resultaten bekend van begeleidend onderzoek rond de start van de Acute Zorg Post in Boxmeer (zie aldaar). Protocollen en werkafspraken Foto On-spot triage-training op de Nijmeegse belcentrale. Een belangrijk onderdeel van het kwaliteitshandboek wordt gevormd door protocollen en werkafspraken. In de eerste jaren van de organisatie moest veel worden bedacht en beschreven vanuit het niets. De systematiek van telefonische triage was niet echt goed uitgewerkt. Er bestonden enkele telefoonkaarten en er waren enkele bruikbare protocollen uit diverse regio s. De ontwikkeling van de NHG-Telefoonwijzer bracht daarin wezenlijk verandering. Toch bleef daarnaast behoefte aan het vastleggen van werkafspraken die specifi ek van toepassing zijn voor de CHN en voor het maken van regionale afspraken binnen de keten. 16
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Kwaliteitsbeleid In de beginfase werden veel afspraken beschreven en vastgesteld door het bestuur. Later werd dat een taak van de kwaliteitscommissie, nog weer later van een aparte werkgroep protocollen, die aanvankelijk alleen bestond uit huisartsen, maar waarbij na verloop van tijd ook doktersassistenten betrokken werden. Nu de organisatie al langer in een stabiele fase is, is er behoefte aan systematische revisie en eventueel bijstelling van protocollen. Dat is een taak van de kwaliteitsmedewerker, in samenwerking met medisch adviseur en werkgroep. Voor het medisch handelen in spoedsituaties is er behoefte aan duidelijker richtlijnen, zoals ook wordt gesignaleerd door het Kennisnetwerk Huisartsenposten en Spoedzorg (Paul Giesen). Daar is een belangrijke rol weggelegd voor het NHG. Vooruitlopend daarop gaf DOKh een handzaam boekje uit, samengesteld door P. de Groof. In 2007 werd dit boekje bewerkt in samenspraak met de medisch adviseur van de CHN. Het werd aangevuld met enkele regionale werkafspraken en verspreid onder de aangesloten huisartsen en waarnemers. In 2008 werden diverse protocollen herzien en nieuwe ontwikkeld, met name op het terrein van het kwaliteitsdenken in de organisatie, bijvoorbeeld t.a.v. interne audits, corrigerende en preventieve maatregelen. Foto Even legitimeren aan de balie van de post in Nijmegen. 17
COÖPERATI EVE E HUISA RTSENDIENS T NIJ MEGEN E.O. 18
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Beschrijvingen per deelproces Beschrijvingen per deelproces Primair proces Verzorgingsgebied De CHN startte in april 1999 met vijf huisartsengroepen (44 huisartsen) binnen de stad Nijmegen en twee huisartsengroepen (12 huisartsen) daarbuiten die deelnamen aan een telefoonmodule. Eind van dat jaar waren al resp. 8 en 4 hagro s aangesloten met resp. 70 en 22 artsen. Het aantal inwoners dat bediend werd door de CHN bedroeg toen ongeveer 150.000. In 2001 groeide de CHN opnieuw sterk door: er werd een post geopend in Boxmeer, het aantal aangesloten huisartsen in de stad nam toe, evenals het aantal deelnemers aan de telefoonmodule. Eind 2001 werden 310.000 inwoners verzorgd. Eind 2002 waren alle huisartsen in de stad aangesloten. In april 2003 opende een derde huisartsenpost in Wijchen. Bijna alle huisartsen in het gebied namen toen volledig deel, samen verantwoordelijk voor de zorg van 400.000 mensen. In 2004 sloot de laatste groep aan, de hagro Lent / Oosterhout. In 2008 omvat het verzorgingsgebied 422.000 inwoners. De zorg wordt verleend vanuit 3 huisartsenposten: Nijmegen (216.000 inwoners in de stad en de omgeving naar noord en oost), Boxmeer (107.000 inwoners in het Land van Cuijk en de kop van Noord Limburg) en Wijchen (99.000 inwoners in het Land van Maas en Waal en Grave). Organisatie van zorg De zorg wordt verleend vanuit de drie huisartsenposten: Nijmegen, Boxmeer en Wijchen. Alle telefonische meldingen komen centraal binnen bij de belcentrale in Nijmegen. Die is gekoppeld aan de huisartsenpost. Wanneer patiënten zich zonder afspraak melden, vindt fysieke triage plaats door een doktersassistente. In april 2007 startte de Acute Zorg Post Boxmeer. Het betreft een samenwerkingsverband tussen de afdeling Spoedeisende Hulp (SEH) van het Maasziekenhuis Pantein en de Huisartsenpost Boxmeer. Patiënten die zich in het ziekenhuis melden voor spoedeisende hulp worden opgevangen door de huisartsenpost. Om de urgentie in te schatten en de juiste zorg toe te wijzen vindt bij aanmelding fysieke triage plaats, gesuperviseerd door de dienstdoende huisarts. Dat gebeurt door de doktersassistenten van de huisartsenpost, behalve s nachts, dan draagt de dienstdoende SEH-verpleegkundige zorg voor de triage. De posten verzorgen de consulten en visites in hun werkgebied. Alleen s nachts worden consulten voor patiënten uit het werkgebied van de post Wijchen verzorgd door de post Nijmegen. De feitelijke zorgverlening wordt geleverd door de triageassistenten en telefoonartsen, door consultartsen, spreekuurassistenten en baliemedewerkers en door visite-artsen. In Boxmeer kan de dienstdoende poortarts incidenteel consulten overnemen. Ontwikkeling zorgvraag / soort verrichtingen Het aantal contacten met de huisartsenpost is in de loop van de tijd enorm gegroeid. In de periode tussen 1999 en 2002 was daarvoor de groei van het aantal inwoners in het verzorgingsgebied de belangrijkste factor. Er waren in die periode relatief weinig consulten omdat een aantal huisartsen alleen deelnam aan de telefoonmodule. Tussen 2002 en 2008 groeide het aantal contacten vooral door een duidelijke groei in de consumptie, uitgedrukt in het aantal contacten per 1000 inwoners. De consumptie steeg in 10 jaar tijd met 12,5%, met een opvallende sprong in de jaren 2005 en 2006. Die groei leidde vooral tot een toename van consulten; de consumptiecijfers voor visites en telefonische contacten bleven nagenoeg gelijk. Vergeleken met landelijke cijfers is de consumptie hoog, zo blijkt uit het Plexusonderzoek uit 2004 en de landelijke VHN-benchmark van 2006: 31% hoger. Het zijn vooral de telefonische contacten die boven het landelijk gemiddelde liggen (52% hoger), maar ook het aantal visites en het aantal consulten per 1000 inwoners is beduidend hoger (resp. 32% en 16% hoger). Vergeleken met landelijke cijfers worden relatief veel contacten telefonisch afgehandeld. Dat percentage daalde tussen 1999 en 2003, is sindsdien vrij constant en daalde in 2008 opnieuw iets. Het percentage visites is iets gedaald, waarbij het aantal visites per 1000 inwoners iets afnam, naar het lijkt door een verschuiving van visites naar consulten. Er is een opvallende groei in het aantal consulten: 30,5% over de laatste 7 jaar. Het toenemend gebruik van de diensten van huisartsenposten is een landelijk verschijnsel. De VHN-benchmark geeft hogere groeicijfers aan dan wij vinden in de CHN-regio: in 2008 landelijk 5% tegen 2% in onze regio. Het kan zijn dat de groei hier minder is door de hoge consumptie die al bestond bij de start van de CHN. Op andere plaatsen zou dan sprake zijn van een soort inhaaleffect. Grote foto op pagina 18 Marion Borghuis spreekt Paul Giesen en Herman Levelink toe voordat zij een koninklijke onderscheiding ontvangen. Inzetjes op pagina 18 Burgemeester Thom de Graaf speldt (links) Paul Giesen (Officier in de Orde van Oranje-Nassau) en (rechts) Herman Levelink (Ridder in de Orde van Oranje-Nassau) de versierselen op. 19
Beschrijvingen per deelproces C OÖPERATIEVE HUISARTSENDIENST NIJMEGEN E.O. jaar 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 VHN 2006 aantal inwoners: 1000 103 150 309 400 405 410 420 421 421 422 aantal contacten: 1000 18 36 65 108 105 104 108 115 118 122 consumptie in aantal cont. / 1000 inw. 231 257 247 263 259 250 259 273 282 288 220 tel. cons. / 1000 inw. 129 128 84 consulten / 1000 inw. 100 128 110 visites / 1000 inw. 34 33 25 % telefonisch consult 54 53 51 49 45 44 45 45 46 44,3 38,4 % consult 30 30 37 38 42 43 43 43 43 44,3 50,2 % visite 16 17 12 13 13 13 12 12 11 11,4 11,4 aantal consult: 100 55 108 241 413 437 447 459 493 510 538 aantal visites: 100 29 61 78 138 140 135 134 139 132 139 tel. afgehandeld: 100 96 191 331 529 473 458 487 518 538 538 In het algemeen kan gezegd worden dat patiënten de weg naar de huisartsenposten goed hebben gevonden. Mogelijk spelen maatschappelijke factoren een rol, die ervoor zorgen dat patiënten er minder voor kiezen om af te wachten, minder bereid zijn ongemak of pijn voor lief te nemen en eerder ongerust zijn. Paul Giesen verrichtte onderzoek naar de beweegredenen om de huisartsenpost te bellen ( Te snel naar de huisartsenpost, 2008). Hij vond daarbij als belangrijkste contactredenen: het gevoel dat het om een spoedvraag gaat (50%, vaker ouderen), ongerustheid (50%, vaker bij vragen over kinderen) en behoefte aan informatie (25%). Relatief veel vragen waren gerelateerd aan verminderde bereikbaarheid / beschikbaarheid van de eigen huisarts (resp. 20 en 15%, vooral bij vragen s avonds). Dat wordt bevestigd in een onderzoek dat door de CHN samen met de Huisartsenkring werd verricht (2004). Overwegingen als geen tijd overdag of behoefte aan een tweede mening speelden zelden een rol. Wanneer vaker gebeld wordt over laag-urgente problemen, is het te verwachten dat relatief vaker zou kunnen worden volstaan met een telefonisch advies. Toch neemt het percentage telefonisch afgehandelde contacten wat af en groeit het aantal consulten. Dat roept vragen op over de effectiviteit van de triage. Anderzijds maakt onderzoek van enkele jaren terug (Giesen, Derks) melding van ondertriage. Het is ook denkbaar dat verdere professionalisering van het triageproces terecht leidt tot het vaker aanbieden van een consult. Discussies over beïnvloeding van het aantal vragen zijn er te over. Als het gaat om het aantal consulten lijken de belangrijkste beïnvloedbare factoren de bereikbaarheid / beschikbaarheid van de huisartsen overdag en de effectiviteit van het triageproces. Aanmelding / bereikbaarheid / beschikbaarheid Het aantal mensen dat zich zonder afspraak meldt, lijkt nog steeds iets toe te nemen. Met name de opvang van kleine traumatologie vraagt om fl exibiliteit. In de toekomst zal dat vragen om aanpassingen in de afspraaksystematiek. Nu al worden in het afspraakschema buffers ingebouwd. Zoals blijkt uit de registratie van gegevens over de telefonische bereikbaarheid (zie tabel hierna) worden de door de CHN zelf gehanteerde streefnormen redelijk gehaald. Er is geen verdere verbetering gerealiseerd. Er is door Ramun Kho in opdracht van de CHN een nauwkeuriger wiskundige analyse verricht van het aantal contacten op bepaalde tijden van de dag en de week ( Wachttijdmodel van de telefooncentrale van de CHN, maart 2008). Daarop is de roostering nog nauwkeuriger afgestemd op voorspelbare pieken en dalen in het aantal vragen. Er is geprobeerd de gespreksduur te beïnvloeden door een training in effectievere gespreksvoering (als onderdeel van 2020
K WALITEITS JAARVERS LAG 2008 Beschrijvingen per deelproces Gemiddelde wachttijd 1:07 min Afgehandeld binnen: 1 minuut 68% 5 minuten 93% 10 minuten 99% Percentage dat in de wachtrij komt 39% Gemiddelde gesprekstijd 5:09 min het traject rond diplomering). Dat leidde niet tot noemenswaardige bekorting van de gespreksduur. Wel verminderde de individuele spreiding in gespreksduur tussen verschillende doktersassistenten. Invloed op het serviceniveau hadden deze inspanningen niet. Begin 2009 werden meer assistenten ingezet, in eerste instantie vanwege een ongewone drukte eind 2008 / begin 2009. Dat leidde wel tot duidelijke verbetering van het serviceniveau. Bij verdere uitbreiding van het aantal doktersassistenten om de wachttijd terug te brengen is het de vraag of de investering opweegt tegen de winst. Mogelijkheden zullen worden onderzocht om pieken af te vlakken. Elders gebeurt dat door patiënten op een rustiger moment terug te laten bellen. Nadeel is dat daarmee ook het niveau van dienstverlening wordt teruggebracht. Patiëntveiligheid specifi eke vaardigheid op het gebied van telefonische triage. Om dat beter te garanderen werkt de CHN al vanaf 2000 met een aparte telefoonarts, die beschikbaar is voor overleg en om telefonische consulten te voeren en die alle zelfstandig afgehandelde contacten fi atteert en waar nodig aanvullende vragen stelt / feedback geeft. De functie van telefoonarts draagt in belangrijke mate bij aan de kwaliteit van de triage en aan de patiëntveiligheid. Privacy De CHN heeft steeds grote waarde gehecht aan privacyaspecten van de zorg. In een privacyreglement werden gedragsregels en procedures vastgelegd. Veel nadruk kregen procedures rond het opnemen en beluisteren van geluidsopnames en inzage in de elektronisch vastgelegde data van patiënten. Patiëntveiligheid is een belangrijk punt van aandacht bij de acute huisartsgeneeskundige zorg, om verschillende redenen: het betreft relatief vaak risicovolle situaties: vergeleken met de huisartsenpraktijk overdag gaat het vaker om spoedeisende hulpvragen; triage vindt plaats zonder fysiek contact en wordt gedelegeerd aan triage-assistenten; huisartsen baseren hun beleid veelal op een inschatting; in de regel kent de arts de patiënt niet. Kijkend naar klachten en incidentmeldingen vormen inschattingsfouten door huisartsen en ondertriage door doktersassistenten (een verkeerde inschatting van de urgentie) de belangrijkste veiligheidsrisico s. Voor een veilige triage gelden als voorwaarden: goede protocollen, adequate scholing en training en een gespreksvoering waarbij samenvattingen en controlevragen ingebouwd zijn. Verder maakt fi attering van door de triagiste afgehandelde contacten een belangrijk onderdeel uit van het veiligheidssysteem op de huisartsenpost. Dat hoort zo georganiseerd te zijn dat correctie nog effectief mogelijk is: maximaal binnen één uur. Bovendien vereist het van de fi atterend arts Patiënttevredenheid De overgang van het oude systeem van dienstdoen via huisartsengroepen naar dat van huisartsenposten is vrij soepel verlopen. Aanvankelijk werd de ontwikkeling enigszins argwanend bekeken. In het begin waren er nogal eens klachten over lange afstanden, bewegwijzering en over de organisatie van de huisartsenposten en de bereidheid om visites af te leggen. Toch meldde het eerste tevredenheidsonderzoek in 1999 al tevredenheidspercentages boven de 90% over de bereikbaarheid, de vriendelijkheid van medewerkers en de wijze waarop de hulpvraag was afgehandeld. Foto Privacy: horen, zien en zwijgen. 21