Dienstenwijzer. Financiële Dienstverlening OWM Achterhoek Verzekeringen

Vergelijkbare documenten
GIDI. Gedragscode Informatieverstrekking Dienstverlening Intermediair

Dienstenwijzer. B. Wie zijn wij? A. Inleiding. C. Onze diensten. Geachte cliënt,

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Dienstenwijzer Dijkshoornseweg 211, 2614 KC Delft, Tel Fax

Gedragscode Informatieverstrekking Dienstverlening Intermediair

Dienstenwijzer/Dienstverleningsdocument

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT BONGERS & LEMMERS VERZEKERINGEN BV

SPEED SECURE / ASSURANTIEKANTOOR A.P. van TEIJLINGEN B.V.

DIENSTENWIJZER INHOUD: A: Wie zijn wij. B: Onze diensten. 1. Algemeen. 2. Schadeverzekeringen. 3. Levensverzekeringen. 4. Website.

Dienstenwijzer. OWM Achterhoek Verzekeringen: Brandverzekeraar. Dienstverlening. OWM Achterhoek Verzekeringen: Ook adviseur en tussenpersoon.

Ons dienstverleningsdocument (DVD)

Dienstenwijzer. AFM vergunningnummer Kifid: KvK: A. Inleiding. Geachte cliënt,

Kennismaking met de dienstverlening van Hokke Vogelaar & Den Haan

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

DIENSTENWIJZER. Registratie AFM Ons kantoor is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten onder registratienummer: 69892

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT M.A.E.S.Hypotheken B.V. WET OP FINANCIEEL TOEZICHT UPDATE 1 OKTOBER 2011

Valkman & Berendsen Assurantiën Dienstenwijzer algemeen

Dienstenwijzer. Vrolijks Advies, Dorpssingel 12, 6641 BE Beuningen, A. Inleiding. Geachte cliënt,

De tekst van dit advies- en dienstverleningsdocument kunt u bij ons opvragen of ophalen van onze website

Dienstenwijzer. Geachte cliënt, Inleiding

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

WFD Dienstenwijzer Versie april Inleiding. Wie zijn wij? Geachte relatie,

Advieswijzer. Moesman Verzekeringen Postbus 1187 tel Tuinstraat BD Huizen fax BP Huizen

Naast deze advisering begeleiden wij ook de contacten tussen u en de verzekeringsmaatschappijen waarbij u de verzekeringen onderbrengt.

Dienstenwijzer. Inhoud. OOSTING-WATERLAND FINANCIELE DIENSTEN BV Haringburgwal AT MONNICKENDAM

UWGELDONLINE DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Direkt Vastgoed & Verzekeringen Weerdingerkanaal zz 156 a,7831 AK Nieuw Weerdinge,Tel ,Fax

H HYPOPOINT HYPOTHE KEN & VE RZEKERINGEN

DEEL 1 - DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Dienstenwijzer J. Terlouw Assurantiën

UWGELDONLINE DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Dienstenwijzer Care Company.nu Coevorden / Emmen

Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD)

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Dienstenwijzer voor ADFIZ-leden

Deze Dienstenwijzer wordt u aangeboden door Siebelink Assurantiën B.V. Hazenlaan 1, 7004 BL te Doetinchem.

Dienstenwijzer. Wie zijn wij. Onze diensten

Advieswijzer Financieel Advies.

Dienstenwijzer Paul Friskes Assurantiën

Informatie Dienstverlening

DIENSTENWIJZER. C. Onze diensten

DIENSTENWIJZER. A. Inleiding. C. Onze diensten

ESPATRON VERZEKERINGEN BOS EN LOMMERWEG DJ AMSTERDAM

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Advieswijzer. A. Inleiding. B. Wie zijn wij?

DIENSTENWIJZER voor relaties van Van Olst de Graaff & Co B.V.

Beneluxlaan LE Vlijmen. Telefoon : Fax : Site :

Dienstenwijzer Jouke Sjaardema Verzekeringen

ADVIESWIJZER. Ons bedrijf staat geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Marken (AFM) onder WFD vergunningnummer:

DIENSTENWIJZER WET OP HET FINANCIEEL TOEZICHT (WFT)

Dienstenwijzer. A. Inleiding. Geachte cliënt,

2. Ons kantoor heeft deze Code onderschreven. In onze voorlichting trachten wij dan ook zo goed mogelijk te voldoen aan de inhoud van deze Code.

DIENSTENWIJZER. C. Diensten

Informatie Dienstverlening Voor cliënten van Duys Financiële Diensten

Dienstwijzer A. Inleiding Over ons

Dienstenwijzer

Indien u ons inschakelt om uw belangen op het gebied van verzekeringen te behartigen, kunt u van ons de volgende dienstverlening verwachten:

WOONGOED HYPOTHEKEN DIENSTENWIJZER. Wer op HET Frrunrucrerl Torzrcnr

DIENSTENWIJZER. PETER BROUWERS MAKELAARDIJ BV Vlethof PC 's-hertogenbosch Telefoon: adres: info@peterbrouwersmakelaardij.

Dienstenwijzer. A. Inleiding. Geachte cliënt,

Registratie AFM Ons kantoor is geregistreerd bij de Autoriteit Financiële Markten onder nummer:

DIENSTENWIJZER WET FINANCIËLE DIENSTVERLENING

Dienstverleningsdocument (DVD)

Advieswijzer. A. Inleiding. B. Wie zijn wij?

Wie zijn wij 3. Onze dienstverlening 3. Wat doen wij 3. Onze kwaliteit 4. Onze relatie met verzekeraars 4. Onze bereikbaarheid 5

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT & DIENSTENWIJZER Wet op het financieel toezicht -februari 2010-

dienstenwijzer Wij zijn adviseurs op het gebied van verzekeringen, hypotheken en andere financiële diensten.

Advieswijzer Oranjehuysen

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT

Inhoud. 1. Inleiding. 1. Wie zijn wij? 1. Onze diensten 1. Algemeen 2. Schadeverzekeringen 3. Levensverzekeringen. 1. Wat verwachten wij van u?

GIDI advieswijzer verzekeringen

Dienstenwijzer. Alles over onze financiële dienstverlening

Dienstenwijzer. in het kader van de. Wet Financiële Dienstverlening

Octant Verzekeringen B.V. Raadhuisstraat 1 Postbus AV Maarssen 3503 RN Utrecht

Gedragscode Informatieverstrekking Dienstverlening Intermediair

Hapré Groep BV (Zorg & Inkomen) Plesmanweg PD Almelo. A. Inleiding. Geachte cliënt,

Van Eijk & Partners. Dienstverleningsdocument

Advieswijzer. A. Inleiding. B. Wie zijn wij? C. Onze diensten

Gedragscode Informatieverstrekking Dienstverlening Intermediair

Dienstenwijzer. A. Inleiding. Geachte relatie,

Dienstenwijzer Assurantiekantoor H.C.D. BESEM

dienstverleningsdocument

Geachte relatie, Met vriendelijke groeten, VerzekerJeGoedkoper.nl. GIDI-wijzer VerzekerJeGoedkoper.nl d.d. 15 september

Dienstverleningsdocument

Dienstenwijzer. Wij informeren u over het volgende:

Advieswijzer Driessen Assurantiën

Dienstenwijzer Van den Beukel Assurantien B.V.

ADVIESWIJZER. Vermeij Assurantiën B.V. is adviseur op het gebied van schadeverzekeringen, levensverzekeringen en pensioenen.

Versie Dienstverleningsdocument

Informatie over de aard en reikwijdte van uw dienstverlening

2. Naast deze advisering begeleiden wij ook de contacten tussen u en de verzekeringsmaatschappijen waarbij u de verzekeringen onderbrengt.

Dienstverleningsdocument ACM Assurantiën en Hypotheken

MÉLIS ASSURANTIE B.V. Advieswijzer

Ons kantoor tracht in onze voorlichting dan ook zo goed mogelijk te voldoen aan de eisen van de Wft.

Schijven Assurantiën B.V.

Voor het geven van advies, het bemiddelen in en het begeleiden van verzekeringen en financiële producten maken wij kosten.

DIENSTVERLENINGSDOCUMENT (VERSIE )

Transcriptie:

Dienstenwijzer Financiële Dienstverlening OWM Achterhoek Verzekeringen

Inhoud Pag. 1. Wie zijn wij? 3 2. Waarom deze dienstenwijzer 3 3. Onze producten 3 4. Uw privacy 4 5. Onze gebruikelijke dienstverlening 4 6. Wij vragen ook iets van u 4 7. Hoe worden wij beloond 5 8. De premiebetaling 7 9. Over kwaliteit 7 10. Beëindigen van een verzekering 7 11. Wanneer u een klacht heeft 8 12. Onze bereikbaarheid 8 13. Uw Ontvangstbevestiging 9

1. Wie zijn wij? OWM Achterhoek Verzekeringen is een zelfstandige onderlinge brandverzekeraar. Een onderlinge verzekeringsmaatschappij is een vereniging zonder overbodige franje, maar met goede producten tegen lage prijzen. Het ledenbelang staat voorop. Met andere woorden: er wordt niet naar maximale winst gestreefd. Hierdoor houden we de premies zo laag mogelijk. En de winst? Die wordt gedeeltelijk terug betaald aan onze leden. OWM Achterhoek Verzekeringen adviseert en bemiddelt ook voor andere verzekeringsproducten en hypotheken. Het is onze taak om samen met u een inventarisatie te maken van de risico s waar u mee te maken heeft. Vervolgens gaan wij met u na welke risico s verzekerd moeten worden. Hierbij geven wij adviezen welke producten naar ons oordeel zo goed mogelijk aansluiten bij uw wensen en persoonlijke omstandigheden. Naast deze advisering begeleiden wij ook de contacten tussen u en de verzekeringsmaatschappijen waar u de verzekeringen onderbrengt. 2. Waarom deze dienstenwijzer? OWM Achterhoek heeft zich gespecialiseerd in financiële dienstverlening. In deze dienstwijzer leggen wij uit wat onze werkwijze is. U als relatie staat daarin centraal, waarbij uw persoonlijke situatie en wensen onze leidraad zijn. In de dienstenwijzer maken wij u wegwijs in OWM Achterhoek. Hierna vertellen wij u onder meer over onze producten, onze dienstverlening, onze algemene gegevens en openingstijden en waar u terecht kunt met eventuele klachten. 3. Onze producten OWM Achterhoek Verzekeringen kan adviseren en bemiddelen op het gebied van: Brandverzekeringen Deze verzekeringen richten zich op het vergoeden van schade door onder meer brand, storm, inbraak, diefstal en wateroverlast. Zowel bij particuliere- als zakelijke risico s. Voor deze verzekeringen treden wij in de regel op als zelfstandig verzekeraar. Schadeverzekeringen Met dit soort verzekeringen kunt u schade vergoed krijgen die u lijdt als u bijvoorbeeld een aanrijding met uw auto krijgt, uw bagage tijdens een vakantie zoek raakt, of wanneer u juridische bijstand nodig heeft bij conflicten. U kunt hierbij denken aan een autoverzekering, reisverzekering, rechtsbijstandverzekering, aansprakelijkheidsverzekering, inkomensverzekering en/of ongevallenverzekering. Zorgverzekeringen Deze verzekeringen richten zich op de vergoeding van medische kosten bij ziekte en ongevallen; zoals de kosten van de huisarts, fysiotherapeut, apotheker en het ziekenhuis. Oudedagsvoorzieningen Hierbij gaat het om voorzieningen waarmee u bijvoorbeeld spaart voor een aanvullend of vervroegd pensioen, een studie voor uw kind, de aflossing van een schuld of andere toekomstige zaken. Voorbeelden hiervan zijn: de koopsompolis, lijfrenteverzekering, studieverzekering, een banksparen, of beleggingsverzekering. Hypotheken Onze doelstelling hierbij is ervoor te zorgen dat de financiering voor de aankoop van uw woning goed aansluit bij uw persoonlijke situatie en uw financiële mogelijkheden.

4. Uw privacy Om ons werk goed te kunnen doen, beschikt OWM Achterhoek Verzekeringen over gegevens van u als klant. Deze gegevens worden overeenkomstig de Wet Bescherming Persoonsgegevens behandeld. 5. Onze gebruikelijke dienstverlening Wat wij exact voor u kunnen betekenen hangt af van uw specifieke wensen en omstandigheden. In het algemeen zijn wij onze klanten als volgt van dienst op het gebied van verzekeringen en hypotheken: Wij inventariseren uw huidige wensen en mogelijkheden. Wij adviseren over mogelijke oplossingen waarlangs u uw wensen kunt realiseren. Hierbij baseren wij ons advies op onze kennis van de producten van een aantal verzekeringsmaatschappij en banken waarmee wij regelmatig samenwerken. Wel zijn wij vrij in onze advisering. Met geen enkele verzekeringsmaatschappij of bank zijn wij verplichtingen aangegaan om specifieke producten te adviseren of te bemiddelen. Wij verzorgen de contacten tussen u als klant en de verzekeringmaatschappij of bank waarbij u overweegt een financieel product te kopen. Wij begeleiden u na de aanschaf van het door u gewenste financiële product. Deze begeleiding bestaat uit het beantwoorden van algemene vragen over het betreffende product. Ook staan wij u bij wanneer u veranderingen wilt aanbrengen in dit product. Als u bij schade een beroep wilt doen op uw polis, helpen wij u bij het melden van schade. Wij houden de voortgang van de schadeafwikkeling in de gaten en staan u zo goed mogelijk bij in de contacten met de betreffende verzekeringsmaatschappij. 6. Wij vragen ook iets van u Uiteraard mag u aan onze adviezen en dienstverlening de nodige eisen stellen; maar van u wordt ook een aantal dingen verwacht. In elk geval dat u de juiste gegevens verstrekt. Dit is vooral in uw eigen belang. Als bij schade achteraf blijkt dat u onjuiste of onvolledige informatie heeft gegeven, dan kan het zijn dat de schade niet of niet geheel wordt vergoed. Heeft u elders verzekeringen of kredieten lopen, dan is dat voor ons van belang om te weten. Deze informatie is nodig voor het inventariseren van uw persoonlijke omstandigheden. Ook als uw persoonlijke situatie wijzigt of als er zich wijzigingen voordoen met betrekking tot verzekerde zaken, wordt van u verwacht dat u dit tijdig aan ons doorgeeft. Dit is belangrijk voor ons om uw risico s en/of financiële situatie goed te kunnen inschatten. We kunnen u dan adviseren om eventuele wijzigingen in de aangeschafte financiële producten aan te brengen. Wij vragen van u de gegevens op ontvangen stukken te controleren op juistheid en eventuele onjuistheden zo spoedig mogelijk aan ons door te geven.

7. Hoe worden wij beloond? Beloning op basis van de premie (OWM Achterhoek Verzekeringen als brandverzekeraar) Als u bij ons een brand -verzekering afsluit, dan betaalt u daarvoor een premie. Deze premie wordt gebruikt voor het uitbetalen van schaden op brandverzekeringen, het betalen van de herverzekeringspremie en het dekken van de kosten die wij als kantoor maken Het restant komt toe aan de resultatenrekening. Tijdens de Algemene Ledenvergadering bent u als lid medegerechtigd om een beslissing te nemen over de bestemming van het jaarlijkse financiële resultaat. Beloning op basis van provisie (OWM Achterhoek Verzekeringen als adviseur en bemiddelaar) Als kantoor maken wij kosten. Onze inkomsten kunnen, naast premie, ook bestaan uit provisie. Dat wil zeggen, een kostenvergoeding die wij van verzekeraars of banken ontvangen voor onze advisering en bemiddeling aan u. Deze kostenvergoeding (provisie) wordt via de kostprijs van het door u gekochte product bij u in rekening gebracht. Bij levensverzekeringen, spaarproducten, hypotheken en kredieten, informeren wij u vooraf over onze kostenvergoeding. Voordat u definitief besluit het product via onze bemiddeling aan te schaffen. Dit inzicht kunnen wij pas geven wanneer wij exact weten welk product u uiteindelijk wilt gaan aanschaffen. Op dit moment kunnen wij u wel globaal aangeven wat gemiddeld genomen de kosten van onze dienstverlening zijn. In de onderstaande tabel laten wij u als voorbeeld een aantal diensten zien. Hierbij geven wij aan hoeveel uur wij gemiddeld besteden aan de advisering van een dergelijke dienst.

Product type Aard van onze dienst Aantal Aantal (Afsluit) Provisie aanbieders uren 1. Hypothecaire lening 3 25-35 1% van het hypotheekbedrag tussen de 2.500,- en 4.000,-. Bij een tweede hypotheek minimaal 500,- (mits eerste hypotheek via bemiddeling bij OWM Achterhoek loopt). 2. Verzekerd sparen / beleggen voor aflossing van de hypotheek 3. Verzekerd sparen / beleggen voor pensionering (lijfrente of koopsom) 4. Bankspaarproducten voor hypotheek of pensioen 5. Woonlastenverzekering 6. Uitvaartverzekering 7. Overlijdensrisicoverzekering Combinatie van 1 en 2 Combinatie van 1 en 4 3 3-6 X%(meestal 5) x premie x duur 3 3-6 X% (meestal 5) x premie x duur 3 3-6 0,2% - 0,5% over uitstaand saldo 3 3-6 Tussen de 10% en 30% van de premie 2 2-4 Eenmalig x% (meestal 4% of 5%) over verzekerde som 3 3-6 X% (meestal 160) x eerstejaarspremie en doorlopend 2% van de provisiegrondslag 3 28-38 Optelsom van 1 en 2 3 28-38 Optelsom van 1 en 4 Hoe leest u deze tabel? In de eerste kolom staat een aantal veel voorkomende producten waarover wij regelmatig adviseren en bemiddelen. In de tweede kolom ziet u de aard van onze dienstverlening. In de derde kolom leest u van hoeveel financiële instellingen wij gebruikelijk de producten analyseren voordat wij u daaruit een advies geven. In de vierde kolom geven wij aan hoeveel uur wij gemiddeld investeren in een desbetreffend advies. Dit zijn gemiddelden. Uw situatie kan hiervan afwijken. In de vijfde kolom treft u de gemiddelde vergoeding voor onze kosten aan indien wij al onze kosten vergoed krijgen via de aanbieder waar het product wordt afgesloten. Deze kosten vormen een onderdeel van de premie of rente die u gespreid over de hele duur van de overeenkomst aan de aanbieder betaalt.

8. De premiebetaling Premiebetalingen kunnen op verschillende wijzen plaatsvinden. Op elke prolongatienota wordt aangegeven welke incassomethode wordt gevolgd. Incasso door OWM Achterhoek Verzekeringen U kunt uw premies betalen via automatische incasso of per acceptgiro Premieafschrijving gebeurt op een vast moment dat vooraf aan u is bekendgemaakt. Premies kunnen per jaar worden betaald. Maar u kunt er ook voor kiezen de premies per half jaar, kwartaal of maandelijks te betalen. Als er kosten zijn gemoeid met de periodieke premiebetaling, dan wordt u daarover en over de hoogte van de kosten vooraf ingelicht. Als wij eenmaal uw premie hebben ontvangen, wordt dat gezien als betaling aan de verzekeraar. Afspraken rondom premiebetaling Het is belangrijk dat u de premies tijdig betaalt. Indien u dit niet doet, kan de verzekeringsmaatschappij onder omstandigheden weigeren eventuele schaden te vergoeden. Ook kan dan de verschuldigde premie alsnog en desnoods gerechtelijk worden geïncasseerd. De hieraan verbonden kosten kunnen bij u in rekening worden gebracht. Als u verwacht niet op tijd te kunnen betalen, informeert u ons dan tijdig, zodat we naar een oplossing kunnen zoeken. Als u op grond van de verzekeringsvoorwaarden recht heeft op gehele of gedeeltelijke premierestitutie, dan verzorgen wij namens u hierover de contacten met de verzekeringsmaatschappij. 9. Over kwaliteit OWM Achterhoek Verzekeringen is als verzekeraar (aanbieder) en als adviseur en bemiddelaar in financiële producten, ingeschreven bij de Autoriteit Financiële Markten (AFM). Deze registratie, onder nummer 12000521, is een wettelijke verplichting om financiële diensten en producten aan u te kunnen leveren. Verder zijn wij in het bezit van de vereiste en relevante vakdiploma s. Onze assurantieadviseurs bekwamen zich in hun vak via permanente educatie. Ook zijn wij in het bezit van een beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor assurantiebemiddeling. OWM Achterhoek Verzekeringen is aangesloten bij de Federatie van Onderlinge Verzekeringsmaatschappijen in Nederland. Dit is een brancheorganisatie van Nederlandse verzekeringsmaatschappijen met een onderlinge (= coöperatieve) grondslag. Dit lidmaatschap betekent voor u dat u eventuele klachten kosteloos aan een onafhankelijk klachteninstituut kunt voorleggen (zie hieronder). 10. Beëindigen van een verzekering U kunt elke maand uw brandverzekering stopzetten, nadat deze één jaar onafgebroken gelopen heeft. Ook kunt u de bemiddeling van uw huidige verzekering(en) of andere financiële producten op elk door u gewenst moment overdragen aan een andere bemiddelaar. Wanneer u een verzekering in bemiddeling wilt stopzetten, gelden de richtlijnen van de maatschappij. Deze richtlijnen kunnen per maatschappij verschillen. Daarnaast hebben ook wij de mogelijkheid onze relatie met u te beëindigen.

11. Wanneer u een klacht heeft Natuurlijk doen wij er alles aan om u naar volle tevredenheid van dienst te zijn. Het is echter nooit helemaal uit te sluiten, dat er ergens fouten worden gemaakt. Als u er dan niet uitkomt met de medewerkers op onze kantoren, kunt u door middel van een brief uw ongenoegen kenbaar maken. Wij behandelen uw klacht discreet en overeenkomstig ons klachtenreglement. Mochten wij gezamenlijk niet tot een bevredigende oplossing van uw klacht komen, dan kunt u uw klacht kosteloos bij het Klachteninstituut Financiële Dienstverlening (KiFiD) indienen. De adresgegevens zijn: KiFiD Klachteninstituut Financiële Dienstverlening Postbus 93257 2509 AG, Den Haag tel. : (070) 333 89 99 fax : ( 070) 333 89 69 www.kifid.nl. 12. Onze bereikbaarheid OWM Achterhoek Verzekeringen wil goed voor u bereikbaar zijn. U kunt op de volgende wijze contact met ons opnemen: Tijdens kantooruren via bezoek aan één van onze kantoren. Via de telefoon. Buiten kantooruren kunt u uw boodschap inspreken op ons antwoordapparaat. U wordt dan de volgende werkdag teruggebeld. Bij spoed, zoals een grote brand, zal via de Verzekeraarshulpdienst contact met medewerkers van OWM Achterhoek worden opgenomen. Via onze website en via e-mail. U dient zich er wel van bewust te zijn e-mail kan worden geblokkeerd als ongewenst reclame (SPAM). Zorgt u er daarom voor, dat u er zeker van bent dat mededelingen, vragen of meldingen via e-mail ons ook werkelijk bereiken. Hoe en waar kunt u ons bereiken? Hoofdkantoor Aalten Postadres Postbus 5 7120 AA Aalten Bezoekadres: Driessenshof 119 7121 XZ Aalten tel.: (0543) 47 27 88 fax: (0543) 47 50 25 www.owmachterhoek.nl e-mail: info@owmachterhoek.nl Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 8.00-12.30 en 13.00-17.00 uur Bijkantoor Dinxperlo Bijkantoor Eibergen Hogestraat 54 J.W. Hagemanstraat 56 7091 CD Dinxperlo 7151 AH Eibergen tel.: (0315) 65 37 09 tel.: (0545) 29 24 57 fax: (0315) 65 55 57 fax (0545) 29 21 82 Openingstijden: maandag t/m vrijdag van 8.30-12.30 en 13.00-17.00 uur

13. Ontvangstbevestiging Uw verklaart hierbij dat u de Dienstenwijzer heeft ontvangen en dat u kennisgenomen heeft van de inhoud hiervan. Naam : Lidnummer : Plaats : Datum : Handtekening : Medewerker :