Dit formulier graag volledig ingevuld meenemen naar uw afspraak voor de aangifte van uw briefadres. Voor meer informatie kunt u contact met ons opnemen via 14 0186 of burgerzaken@gemeentehw.nl Aanvraag briefadres of verlenging briefadres In te vullen door gemeente Hoeksche waard Aangifte aangenomen Verwerkt Aangemaakt in Join Verhuisdatum: Datum: Datum: Datum: Paraaf: Paraaf: Paraaf: De vragen in dit formulier worden gesteld om te kunnen beoordelen of u voor een briefadres (of verlenging hiervan) in aanmerking komt. Wilt u letten op het volgende? - Vul het formulier volledig en naar waarheid in. Alle velden zijn verplicht in te vullen. - Stuur of lever alle benodigde bewijsstukken in. - Onderteken het aangifteformulier. - Laat de hoofdbewoner de verklaring van toestemming briefadres invullen en ondertekenen. - Neem een kopie van uw identiteitsbewijs en die van de hoofdbewoner mee. Bij valsheid in geschrifte wordt aangifte gedaan bij de politie. Is het formulier niet correct of volledig ingevuld, dan nemen wij de aanvraag niet in behandeling. Gegevens aanvrager Voorna(a)m(en): Telefoonnummer: E-mailadres: Huidig adres Oud adres: Postcode en woonplaats: Achterblijvende personen: Gewenst briefadres Ja, personen Nee. Briefadres: Postcode en woonplaats: Ingangsdatum: Verwachte einddatum: Naam briefadresgever: 1
De briefadresgever van het betreffende adres moet hiervoor toestemming geven, door de verklaring bij Punt 14 in te vullen en te ondertekenen. De aangifte heeft ook betrekking op * Doorhalen wat niet van toepassing is. 2
Vragen ter beoordeling van uw aanvraag 1. Waarom wilt u een briefadres? (voeg zoveel mogelijk bewijzen toe) nders, namelijk 2. Geeft u een zo duidelijk mogelijke beschrijving waarom u een briefadres wilt en hoe deze situatie is ontstaan 3. Waarom kunt u niet ingeschreven worden met een woonadres i.p.v. briefadres? 4. Hoelang verwacht u een briefadres nodig te hebben? Van: Tot: 5. Bent u op zoek naar een woning of vaste verblijfplaats? 6. Op welk adres / welke adressen heeft u de afgelopen drie maanden overnacht en hoe lang (per adres)? Adres: Van: Tot: 3
7. Op welk adres / welke adressen zult u het komende jaar naar verwachting overnachten en hoe lang verblijft u dan daar? (adres invullen is verplicht) Periode 1 Van: Tot: Adres Postcode en woonplaats Land Welke dagen per week Periode 2 Van: Tot: Adres Postcode en woonplaats Land Welke dagen per week Periode 3 Van: Tot: Adres Postcode en woonplaats Land Welke dagen per week 8. Hebt u een vaste woon- en verblijfplaats? - Hieronder wordt ook verstaan: een woonboot of een woonwagen met vergunning van de gemeente of een woonboot of woonwagen, die bekend is bij de gemeente en door de gemeente wordt gedoogd. 0 Ja. Mijn woonadres is: 0 Nee. Ga door naar vraag 9. 9. Op welk adres bewaart u uw privé-spullen (kleding / meubels etc)? 10. Verblijft u feitelijk in het buitenland? 0 Ja, Ik verblijf in (land vermelden) 0 Nee, Ik verblijf in (gemeente vermelden) 4
11) Wat is de reden van uw verblijf in het buitenland? (indien van toepassing) 12. Heeft u een uitkering via bijv. Werk en Inkomen Hoeksche Waard (WIHW)/UWV? Ja. Neem contact op met Werk en Inkomen Hoeksche Waard. Deze beoordelen of u een briefadres kunt krijgen bij Werk en Inkomen Hoeksche Waard. Ja via een andere uitkeringsinstantie Nee Vergeet u niet de bewijsstukken, een kopie van uw identiteitsbewijs, de verklaring toestemming briefadres en kopie identiteitsbewijs van de briefadresgever (hoofdbewoner) mee te sturen. Het briefadres is geldig voor 6 maanden*. Een maand voor afloop van de termijn dient u opnieuw een verzoek in te dienen. Bij deze aangifte moet wederom een kopie van een geldig identiteitsbewijs overgelegd worden, een schriftelijke verklaring van instemming van de hoofdbewoner bij wie het briefadres wordt gehouden, alsmede een kopie van zijn/haar geldige identiteitsbewijs. Als u geen nieuwe aanvraag indient, kunt u uitgeschreven worden uit de Basisregistratie Personen (BRP). U bent dan geen ingezetene meer. * Voor personen die in een instelling verblijven is het briefadres geldig zolang het verblijf in de instelling duurt. Voor personen die varen op een Nederlands schip is het briefadres geldig zolang het verblijf op het schip duurt. 13. Ondertekening door aanvrager of namens aanvrager (ouder/gezaghouder) Ik verklaar hierbij dat ik het formulier naar waarheid heb ingevuld Datum aanvraag: Naam ondertekenaar: Handtekening: Bij deze ingevulde en ondertekende aangifte moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs worden gevoegd van de aanvrager. 14. Verklaring en ondertekening van de briefadresgever Ik verklaar toestemming te geven aan genoemde aanvrager om mijn adres te gebruiken als briefadres en ben op de hoogte van de volgende verplichtingen die dit met zich meebrengt: ik ben verplicht er voor te zorgen dat de poststukken, die bestemd zijn voor de persoon die bij mij is ingeschreven als briefadreshouder, die persoon ook bereiken; ik ben verplicht om op verzoek van het gemeentebestuur inlichtingen te geven die te maken hebben met het briefadres en de documenten te overleggen die nodig zijn voor het bijhouden van de basisregistratie. Naam briefadresgever: Telefoonnummer: E-mailadres: Handtekening: Bij deze ingevulde en ondertekende verklaring van instemming moet een kopie van een geldig identiteitsbewijs worden gevoegd van de hoofdbewoner/briefadresgever. 5
6