Verklring Uiteindelijk Belngheende(n) Wrom vrgen we u dit formulier in te vullen? Als nk mogen we lleen zkendoen met klnten vn wie we de juiste gegevens heen vstgelegd. Drnst zijn we wettelijk verpliht om vst te stellen wie de Uiteindelijke Belngheenden zijn innen een orgnistie. En moeten we de eigendoms- en zeggenshpsstrutuur inzihtelijk heen vn lle zkelijke relties die ij ons nkieren. Wt is een Uiteindelijk Belngheende? Een Uiteindelijk Belngheende etreft een ntuurlijke persoon die de uiteindelijke eigenr is vn of zeggenshp heeft over de orgnistie. Met dit formulier moet u lle Uiteindelijk Belngheenden vn uw orgnistie nmelden. Het kn zijn dt ING nvullende informtie nodig heeft nr nleiding vn dit formulier. Wij nemen dn ontt op. 1. Orgnistiegegevens Nm orgnistie KVK nummer Rehtsvorm B.V. B.V. i.o. Buitenlndse rehtsvorm N.V. Kerkgenootshp Vereniging ingeshreven KVK Vereniging niet ingeshreven KvK Onderlinge Wrorg mtshppij Stihting Coöpertie Rederij Vennootshp Onder Firm (VOF) Mtshp Commnditire Vennootshp (CV) 2. Eigendoms- en zeggenshpsstrutuur Hieronder is een fitief vooreeld vn een orgnistie met een (in)diret elng vi entiteiten weergegeven. Zijn er entiteiten (rehtspersonen of orgnisties) die een (in)diret elng heen in uw orgnistie? J G nr vrg 2 g nr vrg 3 Bestt uw orgnistie uit mximl 4 lgen of meer dn 4 lgen? Gelijk n of minder dn 4 lgen Meer dn 4 lgen Grg ontvngen wij vn u een orgnogrm ondertekend G nr vrg 2 door de wettelijke vertegenwoordiger. Op de ltste pgin vindt u een orgnogrm dt u eventueel kunt geruiken ls vooreeld. G verder nr vrg 3. 1/7
Vul in onderstnd shem de entiteiten in die een (in)diret elng heen in uw orgnistie. Zijn er meer dn 10 entiteiten die een ndeel heen in uw orgnistie? Grg ontvngen wij vn u een orgnogrm ondertekend door de wettelijke vertegenwoordiger. Tel entiteiten KVK nummer 8 ijfers Rehtsvorm Sttutire nm Lnd vn vestiging Lnd vn oprihting 3. Uiteindelijk Belngheende(n) op sis vn eigendom Is uw rehtsvorm een B.V. / B.V. i.o. / Buitenlndse rehtsvorm / N.V. / Vennootshp Onder Firm (VOF) / Mtshp? G nr vrg 3 Is uw rehtsvorm een Kerkgenootshp / Vereniging vn Eigenren / Vereniging ingeshreven KVK / Vereniging niet ingeshreven KVK / Onderlinge Wrorg mtshppij / Stihting / Coöpertie / Rederij? G nr vrg 3 Is uw rehtsvorm een Commnditire Vennootshp (CV)? G nr vrg 3 Onder eigendom wordt verstn: B.V. / B.V. i.o. / Buitenlndse rehtsvorm / N.V. o Diret of indiret 25% of meer vn de ndelen heeft, of o Diret of indiret 25% of meer vn het stemreht heeft in de lgemene vergdering, of o Diret of indiret 25% of meer vn het eigendomselng heeft (uitkering vn winst of reserves). Vennootshp Onder Firm (VOF) / Mtshp o Diret of indiret meer dn 25% houdt vn het eigendomselng, of o Diret of indiret vn meer dn 25% vn de stemmen heeft ij esluitvorming ij het wijzigen vn de overeenkomst vn de personenvennootshp of ij hndelingen die liggen uiten de normle edrijfsvoering. Zijn er Uiteindelijk Belngheenden die op grond vn eigendom een elng heen in uw orgnistie? J G nr vrg 3d G nr vrg 4 Onder zeggenshp wordt verstn: Kerkgenootshp / Vereniging vn Eigenren / Vereniging ingeshreven KVK / Vereniging niet ingeshreven KVK / Onderlinge Wrorg mtshppij / Stihting / Coöpertie / Rederij o Reht om estuursleden te enoemen/ontsln, o Feitelijke zeggenshp: vooreelden hiervn zijn: - De voorzitter, penningmeester en seretris die ls sttutir estuurders zijn genoemd in de Kmer vn Koophndel of een verklring, - Het estuur vn een kerk zols vermeld in de Kmer vn Koophndel of Verklring vn Kerkgenootshp. Zijn er Uiteindelijk Belngheenden die op grond vn zeggenshp een elng heen in uw orgnistie? (Dit zijn ndere personen dn de Uiteindelijk Belngheenden op sis vn eigendom!) J vul hieronder de Belngheende(n) in en g drn nr vrg 6 G nr vrg 5 2/7
Vul in onderstnd shem de Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn zeggenshp in. G drn door nr vrg 6 Tel Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn zeggenshp Voornm(en) Ahternm Geslht Geoortedtum Ntionliteit Woonlnd Onder eigendom wordt verstn: Commnditire Vennootshp (CV) o Het diret of indiret houden vn meer dn 25 proent vn het eigendomselng in de personenvennootshp, o Diret of indiret meer dn 25% vn het stemreht heeft. De stille vennoot wordt ngemerkt ls UBO op sis vn eigendom. Zijn er Uiteindelijk Belngheenden die op grond vn eigendom een elng heen in uw orgnistie? Tel stille vennoten J Vul hieronder eventuele stille vennoten in en g door nr vrg 3d vul hieronder eventuele stille vennoten in en g door nr vrg 4 Voornm(en) Ahternm Geslht Ntionliteit Woonlnd Welk kpitl heeft u ingerht in de CV? 3/7
d Vul in onderstnd shem de Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn eigendom in. G drn door nr vrg 4. Tel Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn eigendom Voornm(en) Ahternm Geslht Geoortedtum Ntionliteit Woonlnd 4. Uiteindelijk Belngheende(n) op sis vn zeggenshp Onder zeggenshp wordt ijvooreeld verstn: In het gevl vn de B.V. / B.V. i.o. / Buitenlndse rehtsvorm / N.V. / Vennootshp Onder Firm (VOF) / Mtshp rehtsvormen: o Reht om estuursleden te enoemen/ontsln, o Overheersende invloed op sis vn ndeelhoudersovereenkomst. In het gevl vn Vennootshp Onder Firm (VOF), Mtshp, Commnditire Vennootshp (CV) rehtsvormen: o Feitelijke zeggenshp over de personen vennootshp. Zijn er Uiteindelijk Belngheenden die op grond vn zeggenshp een elng heen in uw orgnistie? (Dit zijn ndere personen dn de Uiteindelijk Belngheenden op sis vn eigendom!) J G nr vrg 4 G nr vrg 5 Vul in onderstnd shem de Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn zeggenshp in Tel Uiteindelijke Belngheende(n) op sis vn zeggenshp Voornm(en) Ahternm Geslht Geoortedtum Ntionliteit Woonlnd 4/7
5. Uiteindelijk Belngheende(n) op sis vn hoger leidinggevend personeel Onder leidinggevend personeel wordt verstn: In het gevl vn de B.V. / B.V. i.o. / Buitenlndse rehtsvorm / N.V. / Vennootshp Onder Firm (VOF) / Mtshp rehtsvormen: o Sttutir estuurder(s) zols vermeld in de Kmer vn Koophndel. In het gevl vn de Kerkgenootshp / Vereniging vn Eigenren / Vereniging ingeshreven KVK / Vereniging niet ingeshreven KVK / Onderlinge Wrorg mtshppij / Stihting / Coöpertie / Rederij rehtsvormen: o Voorzitter, penningmeester en seretris die ls Sttutir estuurder(s) stn vermeld in de Kmer vn Koophndel, o Voor een kerkgenootshp zijn dit het estuur zols vermeld in de Kmer vn Koophndel of Verklring vn Kerkgenootshp. In het gevl vn Vennootshp Onder Firm (VOF) of Mtshp rehtsvormen: o Vennoten of mten zols vermeld in de Kmer vn Koophndel. In het gevl vn de Commnditire Vennootshp (CV) rehtsvorm: o Vennoten zols vermeld in de Kmer vn Koophndel. U heeft geen Uiteindelijk Belngheende(n) ngemeld o..v. eigendom en/of zeggenshp. Vul hieronder de gegevens in vn het hoger leidinggevend personeel. Tel hoger leidinggevend personeel Voornm(en) Ahternm Geslht Geoortedtum Ntionliteit Woonlnd 5/7
6. Verklring en ondertekening Ik verklr lle gegevens nr wrheid te heen ingevuld. Ik verklr wijzigingen ten nzien vn de Uiteindelijk Belngheende(n) zo spoedig mogelijk te melden ij ING. d e Dtum (dd-t-jjjj) Telefoonnummer E-mildres Plts Hndtekening wettelijke vertegenwoordiger Let op! Bij gezmenlijke evoegdheid moeten 2 wettelijke vertegenwoordiger tekenen. f Hndtekening mede wettelijke vertegenwoordiger ING Bnk N.V. te Amsterdm, hndelsregister nr. 33031431, Amsterdm. Hrtelijk dnk voor het invullen. Doe de verklring in een envelop en stuur het nr (een postzegel is niet nodig): ING Antwoordnummer 40620 8900 TA Leeuwrden 6/7
Vooreeld Orgnogrm Alle ovenliggende entiteiten moeten opgenomen worden in het orgnogrm. Geef hierij de volgende zken n: eigendomsperentge, KvK nummer, sttutire nm, lnd vn vestiging en lnd vn oprihting. Alle Uiteindelijk Belngheenden op sis vn eigendom met een elng vn 25% of meer moeten worden vermeld (inl. volledige nm, geoortedtum, ntionliteit en woonlnd). Dtum Plts Wettelijk vertegenwoordiger Voorletter(s) en hternm Hndtekening 7/7