PROCEDURE AUDITS Inleiding Overeenkomstig de complexvergunning Randwijck 2009/0677-06 en de Regeling Stralingshygiëne Randwijck, worden per toepassing of afdeling schriftelijk interne toestemmingen (SIT) afgegeven. In het kader van het toezicht op het stralingshygiënisch zorgsysteem worden deze door of onder verantwoordelijkheid van de algemeen stralingsdeskundige Randwijck, jaarlijks getoetst door middel van audits en werkplekbezoeken. De audits hebben betrekking op het gebruik van radioactieve stoffen, ingekapselde bronnen en röntgentoestellen. Werkwijze Bij het uitvoeren van audits wordt een checklist gehanteerd (zie hieronder), waarin te toetsen elementen van SIT s puntsgewijs aan de orde worden gesteld. Daarnaast zullen de auditors, afhankelijk van de afdeling, bijzondere aandacht besteden aan bijvoorbeeld risicovolle toepassingen, nieuwe ontwikkelingen en maatregelen in het kader van ALARA. Afspraken en rapportage Voor aanvang van de audit wordt een afspraak gemaakt met de coördinerend en/of lokaal stralingsdeskundige en wordt de checklist audits (zie bijlage) toegezonden. Van de audit wordt een verslag opgesteld, dat wordt verzonden naar de lokaal stralingsdeskundige. De coördinerend stralingsdeskundige en verantwoordelijke bestuurder(s) ontvangen een afschrift van het verslag. Een samenvatting van de auditresultaten wordt tevens opgenomen in het stralingshygiënisch jaarverslag Randwijck. Afwijkingen en tekortkomingen Bij geconstateerde afwijkingen of tekortkomingen zal, afhankelijk van de ernst en naar oordeel van de algemeen stralingsdeskundige, een termijn worden gesteld waarbinnen deze dienen te worden opgelost. Indien de algemeen stralingsdeskundige dit noodzakelijk acht, zal de voortgang tussentijds worden gecontroleerd. In alle gevallen zal uiterlijk bij de volgende jaarlijkse audit extra aandacht worden geschonken aan eerder geconstateerde afwijkingen. Buiten het bestek van audits kan uiteraard op ieder moment een inspectiebezoek aan de afdeling worden gebracht in het kader van regulier toezicht. In alle gevallen geldt, dat indien werkzaamheden mogelijk aanleiding geven tot onbeheersbare situaties en/of het overschrijden van dosislimieten, de algemeen stralingsdeskundige gemachtigd is de werkzaamheden stil te leggen.
Checklist audit interne toestemming Randwijck 1. Gegevens afdeling / lokaal stralingsdeskundige afdeling instelling / locatie afdeling / instituut lokaal deskundige datum audit auditor functie auditor 2. Vergunning / Schriftelijk Interne Toestemming (SIT) aanwezig kopie complexvergunning nummer SIT datum afgifte omschrijving toepassing aanvraag SIT aanvraag wijziging SIT 3. Organisatie, mandaten en deskundigheid mandaat coördinerend stralingsdeskundige mandaat lokaal stralingsdeskundige(n) kopie diploma lokaal stralingsdeskundige(n) kopie diploma blootgestelde werknemer(s) aanwezig ja /nee
4. Toepassingen, bronnen en registraties, Lokaal Interne Toestemmingen (LIT) indien van toepassing- onderwerp opmerkingen aanwezig toepassing conform SIT van nucliden /bronnen/ toestellen hoeveelheden/aantallen conform SIT werkprotocollen van toepassingen aanwezig registratie inkoop / stoffenbalans registratie ingekapselde bronnen Lokaal Interne Toestemmingen (LIT) procedure aanvraag LIT aanvra(a)g(en) LIT verleende LIT overzicht verleende LIT in relatie tot verleende SIT verleende LIT buiten laboratoriumbeheer 5. Radioactief afval en milieu emissies separate inzameling afval scheiding naar concentratie en nuclide afvoer naar COVRA registratie radioactief afval registratie lozing afvalwater berekening emissies lucht berekening emissies water berekening emissie terreingrens ja nee 6. Dosimetrie en medische begeleiding indeling blootgestelde werknemers risicoanalyse toepassingen uitslagen en beheer persoonsdosimetrie registratie additionele dosimetrie omgevingsdosimetrie medische controle
7. Voorlichting en instructie uitgevoerd op (datum) herhalingscursus stralingshygiëne vrouwelijke medewerkers en zwangeren stagiaires / gasten schoonmaakpersoneel technisch / logistiek personeel biotechnici en/of dierverzorgers verplegend personeel secretarieel / administratief personeel specifieke groepen patiënten 8. Procedures Regeling Stralingshygiëne Randwijck procedure KeW-dossier procedure aanvraag SIT procedure jaarverslag procedure melding stralingsincidenten procedure incidenten en calamiteiten procedure toegang radiologische ruimte procedure/gedragsregels radiologische ruimte procedure bereikbaarheid en vervanging LSD procedure (organisatie) opleiding stralingshygiëne en bewaking kwaliteit procedure besmettingsmetingen procedure kwaliteitscontrole stralingsmeetapparatuur procedure kwaliteitscontrole röntgenapparatuur procedure kwaliteitscontrole lineaire versnellers procedure kwaliteitscontrole apparatuur (inclusief LAF- en zuurkasten) procedure inkoop stoffen, bronnen en toestellen procedure schoonmaak radiologische ruimte procedure decontaminatie materialen procedure gebruik (persoonlijke) beschermingsmiddelen procedure / ontslagregeling patiënten procedure leefregels patiënten opmerkingen / datum laatste versie aanwezig
procedure informeren patiënten overige procedures
9. Proefpersonen en dierproeven goedgekeurde MetC-protocollen voorhanden afstemming tussen MEtC en SBE plaatsgevonden goedgekeurde DEC-protocollen voorhanden afstemming tussen DEC en SBE plaatsgevonden 10. Voorzieningen en inrichting ruimte voorzieningen aanwezig PBM afschermingsmaterialen transportvoorziening bergplaats radioactieve materialen adequate verpakkingsmiddelen voor afval bergplaats voor tijdelijke opslag afval inrichting ruimte aanwezig signalering: symbool, bewaakt/gecontroleerd en radioactieve stoffen / röntgen signaleringslamp ruimte afsluitbare ruimte afwerking naadloos en decontamineerbaar elleboogkranen afsluitbare en zelfsluitende deur(en) onderdruk / ventilatievoud ramen niet te openen dorpels sluis / kapstok decentrale vacuümsystemen schoonmaakmiddelen separaat orde / netheid
11. Besmettingen, incidenten en calamiteiten uitvoering en registratie besmettingsmetingen follow-up besmettingen incidenten geregistreerd en gemeld follow-up incidenten calamiteiten oefeningen zijn er naast de reguliere activiteiten potentiële risico s beschreven voor de toepassingen die op de afdeling worden uitgevoerd? (hoeveelheden activiteit, soort incident, frequentie van voorkomen, etc.) 12. Overlegstructuren en verslagen verslagen commissie Randwijck verslagen commissie Röntgen verslagen commissie Nucleaire Geneeskunde verslagen commissie Radiotherapie verslagen commissie lokaal deskundigen jaarverslagen straling Randwijck jaarverslag per afdeling / instelling