Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 ONVZ Zorgverzekeraar 2016 GGZ 3 Sportarts 5 Voetzorg 7 Kwaliteitsregister paramedici 8 Zorgprofiel Acnebehandeling 10 Reglement Zvw-pgb 11 Risicodraagster voor de ONVZ Vrije Keuze Basisverzekering is ONVZ Ziektekostenverzekeraar N.V. (handelsregister Utrecht: 30135168, AFM-nr.12000633) en voor de aanvullende verzekeringen ONVZ Aanvullende Verzekering N.V. (handelsregister Utrecht: 30209308, AFM-nr. 12001024), beide gevestigd te Houten. Postbus 392, 3990 GD Houten. Telefoon: 030 639 62 22 Fax: 030 635 12 75. Internet: www.onvz.nl.
GGZ Stand wetenschap en praktijk ONVZ zorgverzekeraar vergoedt alleen zorg die voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk. Dit geldt ook voor GGZ zorg. Voor de duidelijkheid hebben wij de behandelingen waarvan is vastgesteld of ze voldoen aan deze voorwaarden voor u op een rij gezet. Onderstaand ziet u een link voor een overzicht dat gebaseerd is op de standpunten van Zorginstituut Nederland. Dit is ook terug te vinden op: www.zorginstituutnederland.nl/pakket/zvw-kompas/geneeskundige-geestelijke-gezondheidszorg/verzekerdeggz/verzekerde-ggz.html Waarom moet zorg voldoen aan de stand van wetenschap en praktijk? Eén van de kernpunten uit de zorgverzekeringswet is dat de vraag of zorg die onder de dekking valt mede wordt bepaald door de stand van de wetenschap en praktijk. Het college van zorgverzekeringen (CVZ) moet toetsen of de zorg hier aan voldoet. Wij als zorgverzekeraar mogen alleen deze zorg vergoeden. Dit doen wij om te zorgen dat u als verzekerde de zorg krijgt die ook het gewenste resultaat kan opleveren. Zo zijn er therapievormen waarvan nooit aangetoond is dat een verzekerde er baat bij heeft. Wij proberen u dus te beschermen tegen dergelijke therapievormen. Hoe weet u als verzekerde dat de zorg die u ontvangt voldoet aan de stand van wetenschap en praktijk? Mocht het voor u zelf niet duidelijk zijn welke behandeling u krijgt, kan u dit navragen bij uw therapeut/behandelaar. Vervolgens kan u controleren of deze behandeling op de lijst van verzekerde zorg staat of niet. Voor meer informatie kan u contact opnemen met ons Service Center 030 639 62 22. Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die wel voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk (positieve lijst) Algemeen (mogelijk bij meer stoornissen) Cognitieve gedragstherapie (CGT); Problem solving therapie (PST); Interpersoonlijke therapie (IPT); Kortdurende psychodynamische psychotherapie; Motiverende gespreksvoering (MGV); Cue-exposure behandeling; Gedragstherapeutische relatietherapie; Groepspsychotherapie; Exposure in vivo; Psychologische paniekmanagement; Cognitieve herstructurering; Systeemtherapie. Specifiek (bij een bepaalde stoornis) Community reinforcement approach (CRA): verslaving; Deep Brain Stimulation: obsessieve-compulsieve stoornis; Hypnotherapie: conversiestoornis; Dialectische gedragstherapie: borderline persoonlijkheidsstoornis; Systems training for emotionally predictability and problem solving (STEPPS): Persoonlijkheidsstoornissen; Mentalization based therapy (MBT): borderline persoonlijkheidsstoornis; Mindfulness based cognitieve gedragstherapie (MBCT): recidiverende depressie; Relaxatietherapie: gegeneraliseerde angststoornis; Eye movement desensitization and reprocessing (EMDR): post traumatisch stresssyndroom (PTSS). Dynamisch overzicht van psychologische interventies binnen de GGZ die niet voldoen aan de stand der wetenschap en praktijk (negatieve lijst) Neurofeedback; Psychoanalyse; Op inzicht gerichte psychotherapeutische interventies: bij alcoholafhankelijkheid; Maudsley methode; Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 2
KIDD workshop; Tomatis therapie; QEEG geïntegreerde therapie: kwantitative Elektro EncefaloGrafie; MET (mentaal-emotieve Training); Cogmed werkgeheugentraining; Gestalttherapie; Haptotherapie; i-tof (Ingratieve therapie op formaat); Speyertherapie; Mind-tuning; Mindfulnesscursus/-training; Psychosynthese; Rebirthing; Regressietherapie; Wat-Sji-Gong; Neuro linguïstisch programmeren (NLP); Psycho-energetische psychotherapie; Emotional Freedom Technique; Existentiële therapie; Klankschaaltherapie; Reiki. Verslavingszorg Interventies Alcohol: Effectief: Medicamenteuze behandeling, Motiverende gespreksvoering, Cognitieve gedragstherapie (algemeen); Mogelijk effectief: Community Reinforcement Approach, Contingentiemanagement, Internetbehandeling; Niet effectief: Psychotherapie; Klinische detoxbehandeling is niet effectiever dan ambulante detoxbehandeling; 12-stappenbenadering: vooralsnog geen aanbeveling een klinische; behandeling in te richten volgens de 12-stappenbenadering, niet effectiever dan andere behandelingen. Cannabis: Effectief: Cognitieve gedragstherapie en MultiDimensional Family Therapy bij aldolescenten; Onbekend: internetbehandeling; Er is nog geen medicatie beschikbaar om cannabisverslaving aan te pakken. Opiaten: Effectief: Medicamenteuze behandeling bij detox en onderhoudsbehandeling, Heroïne op voorschrift, Cognitieve gedragstherapie, Community Reinforcement Approach, Contingentiemanagement, zelfhulpgroepen; 12-stappenbenadering: vooralsnog geen aanwijzingen voor betere resultaten dan cognitiefgedragstherapeutische of gemengde benadering; Klinische behandeling dient uitsluitend aangeboden te worden aan personen met ernstige, medische en/of psychiatrische comorbiditeit, sociale desintegratie en/of een ernstige vorm van middelenafhankelijkheid. Cocaïne: Effectief:, Community Reinforcement Approach; Er is nog geen medicatie beschikbaar om cocaïneverslaving aan te pakken. Amfetamine: Waarschijnlijk effectief: Cognitieve gedragstherapie en therapieën met vormen van beloning; Er is nog geen medicatie beschikbaar om amfetamineverslaving aan te pakken. Niet gespecificeerd drugs gebruik: Effectief: Motiverende gespreksvoering, MultiDimensional Family Therapy bij adolescenten en gedragstherapeutische relatietherapie Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 3
Dubbele diagnoses: Over het algemeen is een geïntegreerde (intensieve) ambulante behandeling geïndiceerd bij de aanpak van dubbele diagnoseproblematiek; De meerwaarde van een klinische behandeling is niet aangetoond. Toestemming bij verblijf langer dan 365 dagen: Langdurige GGZ We vergoeden de kosten van verblijf na 365 dagen alleen als we voorafgaand aan het verstrijken van die periode toestemming hebben gegeven voor langer verblijf. Waarom moet er toestemming gevraagd worden voor een verblijf langer dan 365 dagen? Wij als zorgverzekeraar vergoeden de zorg die u nodig heeft. Doordat we vragen aan uw zorgaanbieder om -voor een verlenging van een verblijf langer dan 365 dagen- contact met ons op te nemen, kunnen we nagaan of dit voor u de best passende zorg is. Hoe werkt het om toestemming te vragen voor verblijf langer dan 365 dagen? Het is aan uw zorgaanbieder om toestemming te vragen voor verblijf langer dan 365 dagen. Uw zorgaanbieder gebruikt hiervoor de landelijk afgesproken Checklist LGGZ (link toevoegen). Wij willen graag transparant naar u zijn door u te laten zien welke checklist door uw zorgverlener gebruikt wordt. Wij controleren deze aanvraag met behulp van deze checklist en de daarbij horende handleiding. De aanvraag voor machtiging dient door uw zorgaanbieder uiterlijk twee maanden voor de voorziene overgang bij ONVZ te worden ingediend. De machtigingsaanvraag bevat tenminste: Het zorgzwaartepakket; Indicatie verwachte duur van het voortgezet verblijf. Zo nodig kan ONVZ het behandelplan opvragen. De zorgaanbieder draagt er zorg voor dat de informatie tijdig, d.w.z. uiterlijk een maand voor de voorziene instroom in de LGGZ is vastgelegd in het dossier van de betreffende verzekerde. GGZ zorg buitenland Als verzekerde van ONVZ kan u voor GGZ zorg in het buitenland kiezen. Wij geven verzekerden graag advies over deze GGZ instellingen. Waarom is het als verzekerde van belang om contact op te nemen met ONVZ voor GGZ zorg in het buitenland? GGZ zorg in het buitenland niet hoeft te voldoen aan de Nederlandse eisen, wet en regelgeving en valt hierdoor niet vanzelfsprekend onder de dekking van uw Basisverzekering. Ook is deze zorg niet altijd van dezelfde kwaliteit als de zorg in Nederland. Dit terwijl sommige klinieken in het buitenland wel om een hoge eigen bijdrage van u vragen. Zo zouden in bepaalde gevallen ambulante behandelingen voor verslavingszorg in Nederland beter zijn dan de zorg in het buitenland (Trubendorffer 2014; Verslavingszorg in beeld 2014). Ook zijn er klinieken die volgens de Nederlandse wet en regelgeving geen klinische locaties in Nederland mogen openen. Omdat deze klinieken niet aan deze regels in het buitenland hoeven te voldoen, kunnen ze daar wel een kliniek openen. Dit kan voor u een risico zijn waar we u graag over adviseren. Hoe kan u als verzekerde contact opnemen met ONVZ? Wilt u meer informatie over GGZ klinieken in het buitenland, neem dan contact op met ons Service Center 030 639 62 22. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 4
Sportarts De sportarts wordt medisch specialist In 2014 is de sportarts door minister Schippers erkend als geneeskundig specialisme. Het was lange tijd onduidelijk of de sportarts daarmee ook als medisch specialist werd erkend. Dit is met ingang van 1 januari 2016 formeel geregeld. Op verzoek van de minister heeft Zorginstituut Nederland een rapport opgeleverd waarin staat aangegeven welke zorg door de sportarts onder de Basisverzekering valt en welke zorg niet. Hieronder proberen we dat uit te leggen. Welke vergoeding valt onder uw Basisverzekering? Onder de Basisverzekering valt alleen zorg die verband houdt met een behoefte aan geneeskundige zorg : er moet een geneeskundige zorgvraag zijn, ofwel u moet klachten hebben of pijn bij het bewegen. Vanaf dit beginpunt kan er sprake zijn van vergoeding volgens de Basisverzekering. Sportmedische onderzoek, sportmedisch advies en een sportkeuring vallen dus niet onder de Basisverzekering. Dan is er namelijk (nog) geen sprake is van een geneeskundige zorgvraag. Alleen geneeskundige zorg die zich richt op herstel, genezing of voorkomen van (verergeren van) een aandoening valt onder de Basisverzekering. Dit betekent dat de sportarts een patiënt een behandeladvies geeft om hem in staat te stellen, zoveel als mogelijk, (weer) te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en/of Fitnorm. Deze norm geldt voor de gehele bevolking. Dit is het eindpunt voor vergoeding van de zorg uit de Basisverzekering. Activiteiten van de sportarts die verder gaan, dus die gericht zijn op het bereiken van sportniveau, dus op het weer kunnen sporten, of op het verbeteren van (sport)prestaties, vallen hier buiten. Schematisch kunnen we dit als volgt weergeven: Sportmedische onderzoeken Sportmedisch advies Sportkeuring Zorg die buiten de Basisverzekering valt Geneeskundige zorgvraag Beginpunt Geneeskundige zorg die zich richt op herstel, genezing of voorkomen van (verergeren van) een aandoening. Behandeladviezen met als doel zoveel als mogelijk, (weer) te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen en/of Fitnorm. Basisverzekering Eindpunt Bereiken van sportniveau Sportmedische begeleiding Prestatieverbetering Zorg die buiten de Basisverzekering valt Voorbeelden van zorg waarvan de kosten onder de Basisverzekering vallen: Inspanningsonderzoek met daaraan gekoppeld advies en begeleiding als onderdeel van een revalidatietraject; Onderzoek en advies bij een klacht door overbelasting, bijvoorbeeld doordat u heel vaak dezelfde bewegingen hebt uitgevoerd. De sportarts kan een diagnose stellen en een behandeladvies geven. Voor het oefenprogramma of het herstel zelf verwijst hij u meestal naar een fysio- of oefentherapeut; Onderzoek en advies bij een sportblessure. Ook hier beperkt de inzet van de sportarts zich meestal tot het stellen van de diagnose en het geven van een behandeladvies. Een sportfysiotherapeut kan u vaak begeleiden bij het herstel. De kosten van de sportarts vallen ook onder uw eigen risico. Als een sportarts u (terug) verwijst naar een (sport)fysiotherapeut, dan vallen de kosten van de fysiotherapie niet onder de Basisverzekering. Als u voor zorg uit de Basisverzekering een sportarts wilt bezoeken, dan moet u wel over een verwijzing beschikken, bijvoorbeeld van uw huisarts. Als dat nodig is kan de sportarts diagnostiek laten uitvoeren, zoals bijvoorbeeld een MRI. Als dat nodig is kan de sportarts u ook doorverwijzen naar een andere medisch-specialist, bijvoorbeeld een orthopeed, chirurg of cardioloog. U hoeft hiervoor niet opnieuw naar de huisarts. De bovenstaande informatie is ook van toepassing als u bij ONVZ een Basisfit Internationaal verzekering heeft gesloten en in Nederland een sportarts bezoekt. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 5
Krijgt u vergoeding uit uw aanvullende verzekering? Uw aanvullende verzekering kan vergoeding bieden voor kosten van zorg door een sportarts. Hieronder valt bijvoorbeeld het preventief medisch onderzoek door een sportarts, maar ook adviezen van de sportarts voor het bereiken van (hoger) sportniveau of sportbegeleiding voor prestatieverbetering. Om te verduidelijken welke zorg onder de aanvullende verzekeringen valt, is dit in de polisvoorwaarden 2016 nader gespecificeerd: Heeft u een ONVZ Benfit, Optifit, Topfit of Superfit verzekering? Dan biedt die aanvullende verzekering vergoeding voor sportmedisch onderzoek, sportmedisch- en inspanningsadvies, sportmedische begeleiding, preventief medisch onderzoek en sportkeuring (alle) door een sportarts. Die vergoeding is wel gemaximeerd. Voor de zorg uit de aanvullende verzekering heeft u niet persé een verwijzing nodig. Dit betekent dat de sportarts voor zorg die buiten de Basisverzekering valt, vrij, dus zonder verwijzing, toegankelijk is. Als uit een sportmedisch onderzoek een zorgvraag naar voren komt (bijvoorbeeld een verdenking van een hartafwijking op grond van een inspanningsecg) kan de sportarts doorverwijzen naar de tweedelijnszorg. We vinden het echter niet goed als de sportarts naar zichzelf doorverwijst. U kunt uw huisarts dan om een verwijzing vragen. Enkele voorbeelden: 1. U wilt graag een keer een marathon lopen en schrijft u in voor een trainingsprogramma. Dan is het een geruststellend gevoel als u vooraf een sportmedisch onderzoek doet. U hoort dan of er voor u specifieke medische risico s zijn als u intensief gaat hardlopen. Ook krijgt u adviezen om het juiste schoeisel aan te schaffen en blessures te voorkomen. U kunt voor zo n onderzoek direct naar de sportarts. Met de uitkomst van het onderzoek en de adviezen kunt u enthousiast beginnen aan de training. Wij vergoeden de kosten tot het bedrag dat maximaal verzekerd is in uw aanvullende verzekering. 2. U heeft deelgenomen aan een wielren-wedstrijdje om te kijken of u meekan met de wedstrijdrijders. U blijkt het goed te doen. Dat maakt u enthousiast om toch eens te proberen hoe ver u kunt komen als u een tijdje wat professioneler gaat trainen. Om dat aan te pakken, begint u met een bezoek aan de sportarts. Deze doet een uitgebreid sportmedisch onderzoek en adviseert u over de hartslagzones tijdens de training en stelt een programma op om uw fietsconditie op een hoger peil te brengen. Tevens geeft hij advies over uw voeding om uw lichaam zo fit mogelijk te krijgen en de voedselinname tijdens wedstrijden. Hij spreekt een aantal begeleidingsmomenten af om uw fitheid en conditie opnieuw te meten en het programma zo nodig bij te stellen. De kosten van het onderzoek en de begeleiding vallen onder uw aanvullende verzekering tot maximaal het verzekerde bedrag. 3. U krijgt sportmedische begeleiding zoals hierboven in voorbeeld 2 beschreven is. Tijdens het tweede meetmoment geeft u aan last te hebben gekregen van uw linkerknie. Na onderzoek aan de knie komt de sportarts tot de conclusie dat sprake lijkt te zijn van een beschadiging in de knie. Hij constateert dat het noodzakelijk is om dit nader te onderzoeken en stelt voor een MRI te laten uitvoeren. Hij zal aangeven dat u een verwijzing dient te halen bij de huisarts voor zorg door de sportarts. Nadat u een verwijzing heeft gehaald, zal de sportarts het nader onderzoek en eventuele behandeling in gang zetten. Voor de kosten daarvan zal hij een DBC declareren, die vergoed wordt uit uw Basisverzekering. De kosten van de MRI maken hiervan onderdeel uit. U ontvangt van ONVZ een nota om de kosten te betalen die onder uw eigen risico vallen. Deze informatie is ook van toepassing als u bij ONVZ een aanvullende verzekering Optifit Internationaal of Topfit Internationaal heeft gesloten en in Nederland een sportarts bezoekt. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 6
Voetzorg Voetzorg voor diabetici Als u diabetes hebt, kunnen bloedvaatjes en zenuwen in uw lichaam beschadigd raken. Daardoor stroomt het bloed minder goed door uw benen en voeten. Ook is het gevoel in de voeten minder en daardoor worden wondjes minder snel opgemerkt. Wondjes kunnen gaan ontsteken en een zweren worden. Om dit te voorkomen, kunt u als u diabetes hebt een vergoeding ontvangen voor voetzorg. Voetzorg wordt opgedeeld in zorgprofielen. Er zijn 4 zorgprofielen, waarbij geldt dat hoe hoger het zorgprofiel is, hoe meer voetzorg er noodzakelijk is. Bij een hoog zorgprofiel loopt u namelijk meer kans op het krijgen van wondjes aan de voeten. Uw hoofdbehandelaar bepaalt de hoogte van uw zorgprofiel, meestal zal dat uw huisarts zijn. De hoofdbehandelaar mag het bepalen van het zorgprofiel uitbesteden aan andere zorgverleners, bijvoorbeeld een praktijkondersteuner die werkzaam is in de huisartsenpraktijk of aan een podotherapeut. De hoogte van het zorgprofiel bepaalt of de voetzorg vanuit de Basisverzekering of vanuit de aanvullende verzekering vergoed wordt. Voetzorg bij zorgprofiel 2, 3 en 4 wordt vergoed vanuit de Basisverzekering. Zorgprofiel 1 wordt vergoed vanuit de aanvullende verzekering (afhankelijk van de afgesloten polis). Het kan ook voorkomen dat u wel diabetes heeft maar slechts een zeer kleine kans heeft op voetproblemen. U ontvangt dan geen zorgprofiel, of dit wordt aangeduid met zorgprofiel 0. Als u zorgprofiel 0 heeft, ontvangt u geen vergoeding voor voetzorg. Wetenschappelijk onderzoek heeft namelijk aangetoond dat voetzorg bij zorgprofiel 0 niet doelmatig is. U loopt zo weinig risico op voetproblemen dat behandeling door een pedicure of podotherapeut niet nodig is. Bij het leveren van voetzorg door een pedicure of een podotherapeut worden regelmatig orthesen (teenstukjes) en nagelbeugels gebruikt. ONVZ vindt dat het gebruik van deze hulpmiddelen onderdeel is van goede zorg en vergoedt daarom ook de kosten van deze hulpmiddelen. Voetzorg bij reumatoïde artritis Als u reumatoïde artritis heeft, loopt u een grotere kans op ontstekingen in de gewrichten van uw voeten. Bij een ontsteking worden de voeten stijf en pijnlijk waardoor u uw voeten minder goed kunt gebruiken. Daarom vergoedt ONVZ voetzorg vanuit de aanvullende verzekering (afhankelijk van de polis). Bij het leveren van voetzorg door een pedicure of een podotherapeut worden regelmatig orthesen (teenstukjes) en nagelbeugels gebruikt. ONVZ vindt dat het gebruik van deze hulpmiddelen onderdeel is van goede zorg en vergoedt daarom ook de kosten van deze hulpmiddelen. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 7
Kwaliteitsregisters paramedici Bij ONVZ heeft u optimale keuze vrijheid. Wij bepalen niet naar welke paramedische zorgverlener u gaat, dat bepaalt u zelf. Om u bij die keuze te ondersteunen vindt u hier informatie over beschikbare kwaliteitsregisters voor bepaalde paramedische zorgverleners. Algemeen Vanuit verschillende paramedische beroepsgroepen zijn kwaliteitsregisters ontwikkeld. Paramedische zorgverleners kunnen zich vrijwillig inschrijven in een dergelijk kwaliteitsregister. Het doel van deze registers is de inzet op kwaliteit stimuleren en inzicht geven in kwaliteit van zorgverleners. Naast een geldig en erkend diploma, vereist registratie in deze registers dat zorgverleners beschikken over actuele kennis en ervaring die van belang is volgens de beroepsgroep. Actuele kennis en ervaring worden opgedaan door verschillende activiteiten zoals: na- of bijscholing; minimaal aantal uren werkervaring per periode; intercollegiale (vakinhoudelijke) overleggen; intercollegiale toetsing (toetsing door collega s); intervisie (uitwisselen van ervaringen met collega s); visitatie (toetsing door onafhankelijke experts); deelname aan patiënttevredenheidsonderzoeken; een bijdrage leveren aan wetenschappelijk onderzoek. Ieder register heeft een eigen selectie van activiteiten waarop wordt getoetst. Periodiek (meestal iedere 5 jaar) wordt door het register vastgelegd of een zorgverlener nog aan alle gestelde eisen voldoet en of deze zorgverlener dus ingeschreven mag blijven in een kwaliteitsregister. Een kwaliteitsregister toetst door zorgverleners (steekproefsgewijs) bewijzen te laten overleggen waaruit blijkt dat aan de eisen wordt voldaan. Kwaliteitsregisters voor Fysiotherapeuten* Centraal Kwaliteitsregister Fysiotherapie: www.fysionet.nl/centraal-kwaliteitsregister/het-centraalkwaliteitsregister-fysiotherapie/geregistreerde-fysiotherapeuten-met-werkadres.html. Stichting Keurmerk Fysiotherapie: www.keurmerkfysiotherapie.nl. De fysiotherapeuten ingeschreven in één van beide registers zijn in het bezit van een geldig diploma, voldoen dus aan de opleidingseisen en voldoen daarnaast aan de door de beroepsgroep gestelde kwaliteitseisen. De fysiotherapeuten hebben dit aangetoond door toetsing. Het Kwaliteitsregister Paramedici In het Kwaliteitsregister Paramedici kunnen verschillende paramedische zorgverleners zich vrijwillig inschrijven, zoals: ergotherapeuten, diëtisten, huidtherapeuten, logopedisten, oefentherapeuten Cesar en Mensendieck, orthoptisten en podotherapeuten. www.kwaliteitsregisterparamedici.nl/paginas/raadplegenregisters.aspx Het register hanteert twee statussen: Kwaliteitsgeregistreerd en Diplomageregistreerd. Kwaliteitsgeregistreerd: de zorgverlener is in het bezit van een geldig diploma, voldoet dus aan de opleidingseisen en voldoet daarnaast aan de door de beroepsgroep gestelde kwaliteitseisen. De zorgverlener heeft dit aangetoond door toetsing. Diplomaregistratie: de zorgverlener is in het bezit van een geldig diploma en voldoet dus aan de opleidingseisen. De zorgverlener met deze status heeft (nog) niet aangetoond dat aan de door de beroepsgroep gestelde kwaliteitseisen wordt voldaan. Deze status geeft u dus geen inzicht in de kwaliteit van een zorgverlener. Aanvullende Kwaliteitsregisters voor Logopedisten Naast het Kwaliteitsregister Paramedici heeft de Nederlandse Vereniging voor Logopedie en Foniatrie (NVLF) zes NVLF registers opgezet. De zorgverlener geregistreerd in één van deze registers heeft aantoonbaar kennis en werkervaring van/in een specifiek deelgebied binnen de logopedie: 1. Afasie; 2. Hanen-ouderprogramma; 3. Integrale zorg stotteren; 4. Preverbale logopedie (eten en drinken); Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 8
5. Stotteren; 6. Dyslexie. Bekijk welke zorgverzekeraars er staan geregistreerd in de registers: http://nvlf.logopedie.nl/site/leden_in_nvlf_registers * Om de beroepstitel Fysiotherapeut te mogen voeren moet een fysiotherapeut ook ingeschreven staan in het BIG-register. Het BIG-register is een register van de overheid waaruit blijkt of een zorgverlener bevoegd is om zijn of haar beroep uit te oefenen volgens de kwaliteitseisen die in Nederland gelden. Op het moment van inschrijving en herregistratie (ieder 5 jaar) wordt dit getoetst. Meest gestelde vragen Mijn zorgverlener staat niet in een kwaliteitsregister. Krijg ik de kosten van de behandeling nu niet vergoed? Bij ONVZ heeft u vrije keuze, wij bepalen niet naar welke paramedische zorgverlener u gaat. Het is dus geen verplichting om een therapeut uit een kwaliteitsregister te kiezen. De kwaliteitsregisters zijn er om u te ondersteunen bij het kiezen van een zorgverlener. Als uw zorgverlener verzekerde zorg levert, komen de kosten voor vergoeding in aanmerking. Welke zorg is verzekerd staat in de polisvoorwaarden. Deze kunt u raadplegen op: www.onvz.nl/polisvoorwaarden. Ook kunt u hierover contact opnemen met ons Service Center via telefoonnummer 030 639 62 22. Mijn zorgverlener staat wel in een kwaliteitsregister. Krijg ik de kosten van de behandeling nu altijd vergoed? Als uw zorgverlener verzekerde zorg levert, komen de kosten voor vergoeding in aanmerking. Welke zorg is verzekerd staat in de polisvoorwaarden. Deze kunt u raadplegen op: www.onvz.nl/polisvoorwaarden. Ook kunt u hierover contact opnemen met ons Service Center via telefoonnummer 030 639 62 22. Mijn zorgverlener staat niet in een kwaliteitsregister, betekent dit dat ik geen goede zorg ontvang? Kwaliteitsregistratie (dus geen diplomaregistratie) in een kwaliteitsregister betekent dat een zorgverlener aangetoond heeft aan de door de beroepsgroep gestelde eisen te voldoen. Hierbij is ook getoetst op actuele kennis en ervaring. Een zorgverlener die niet kwaliteitsgeregistreerd staat in een kwaliteitsregister heeft dit bijvoorbeeld niet vooraf aantoonbaar gemaakt bij een kwaliteitsregister. Of de zorgverlener heeft zich niet aangemeld voor registratie in een kwaliteitsregister. U kunt uw zorgverlener altijd om meer informatie vragen. Hoe kan ik een zorgverlener in mijn buurt vinden die geregistreerd staat in een kwaliteitsregister? Via de zorgzoeker (www.onvz.nl/zorg.htm?ch=def&id=kwaliteitsinformatie-zorgverleners) kunt u zorgverleners in uw regio vinden. U kunt vervolgens altijd bij de zorgverlener zelf informeren of de zorgverlener (kwaliteits)geregistreerd staat in een kwaliteitsregister. Als u beschikt over de naam (en voorletters) of registratienummer (Kwaliteitsregister Paramedici) van een zorgverlener kunt u ook via bovengenoemde websites nagaan of de zorgverlener geregistreerd staat in een kwaliteitsregister. Het registratienummer kunt u opvragen bij de zorgverlener zelf. Wat is de rol van ONVZ bij de verschillende kwaliteitsregisters? ONVZ speelt geen rol bij de verschillende kwaliteitsregisters. De kwaliteitsregisters zijn ontwikkeld door de beroepsgroepen zelf. ONVZ wil u enkel ondersteunen door u te infomeren over verschillende kwaliteitsregisters. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 9
Zorgprofiel Acnebehandeling Als u jonger bent dan 21 jaar, vergoedt ONVZ de kosten van behandeling van acne door een huidtherapeut of schoonheidsspecialist. De behandeling vindt plaats op voorschrift van de behandelend dermatoloog (huidarts). Voor vergoeding van de kosten van een acnebehandeling moet uw zorgverlener op iedere nota het bij u vastgestelde zorgprofiel vermelden. De zorgprofielen staan beschreven in het Zorgarrangement Integrale Acne, ontwikkeld door de Nederlandse vereniging voor Huidtherapeuten (NVH). ONVZ wil de kwaliteitsstap (de ontwikkeling en het gebruik van richtlijnen door zorgverleners) graag ondersteunen, omdat de zorgverleners hiermee de zorg voor u, onze verzekerde, willen verbeteren. Daarom controleert ONVZ op de aanwezigheid van het zorgprofiel op de nota. Zonder vermelding van het zorgprofiel kunnen wij u nota helaas niet in behandeling nemen. Zorgarrangement Integrale Acne De NVH heeft het Zorgarrangement Acne ontwikkeld met als doel het realiseren van integrale en kwalitatief hoogstaande zorg voor mensen met acne. Hiermee wordt bedoeld dat iedere patiënt met acne, zorg ontvangt die bij hem/haar past van de daarvoor meest geschikte zorgverlener. De patiënt ontvangt dus zorg op maat. Zorgprofiel In het Zorgarrangement zijn verschillende vormen van acne onderverdeeld in vier classificaties, van lichte acne tot ernstige acne. Vervolgens is per classificatie een zorgprofiel beschreven. Een zorgprofiel beschrijft onder andere: het type acne; welke zorg noodzakelijk is bij deze vorm van acne; type behandelingen; welke behandelaar de zorg verleent. Na het vaststellen van het zorgprofiel wordt door de behandelaar in overleg met de patiënt een individueel behandelplan opgesteld. De patiënt wordt betrokken bij het opstellen van zijn eigen behandelplan. Hierdoor is het voor de patiënt gelijk duidelijk welke zorg hij/zij gaat ontvangen en welke behandelaar deze zorg levert. Veel gestelde vragen Maakt het voor de vergoeding van de kosten van een acnebehandeling uit welk zorgprofiel ik heb? Nee, voor de vergoeding van de behandeling van acnetherapie maakt het niet uit of u zorgprofiel 1, 2, 3 of 4 heeft. Mijn behandelaar is een schoonheidsspecialist, moet er dan ook een zorgprofiel op de nota staan? Ja, op iedere nota met kosten voor de behandeling van acne moet het zorgprofiel vermeld staan, om deze kosten vergoed te krijgen. Mijn nota is afgewezen omdat er geen zorgprofiel op staat. Wat nu? Vraag bij uw zorgverlener om een gecorrigeerde nota waarop wel het zorgprofiel staat. Vervolgens kunt u deze nota opnieuw indienen. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 10
Reglement Zvw-pgb De belangrijkste wijzigingen uitgelicht. Nieuw Reglement Zvw-pgb verpleging en verzorging 2016 (hierna: Reglement Zvw-pgb) Voor 2016 heeft ONVZ de Zvw-pgb regeling geëvalueerd en gezocht naar mogelijkheden om deze te verbeteren. Daarnaast vervallen er een aantal overgangsregelingen en zijn de tarieven voor 2016 bekend. Deze veranderingen, hebben geleid tot aanpassingen van het Reglement Zvw-pgb en de aanvraagformulieren voor een Zvw-pgb. Dit reglement is een bijlage bij uw polisvoorwaarden. Wij verzoeken u alle wijzigingen goed door te nemen en zo nodig de overeenkomsten met uw zorgverleners aan te passen. U kunt het Zvw-pgb Reglement raadplegen opwww.onvz.nl of aanvragen bij het ONVZ Service Center via 030 639 62 22. Op dit moment is het Zvw-pgb nog niet verankerd in de Zorgverzekeringswet. Het wetsvoorstel hiervoor zal naar verwachting in de loop van 2016 worden aangenomen. Mochten naar aanleiding daarvan aanpassingen doorgevoerd moeten worden in het Reglement Zvw-pgb, dan stelt ONVZ u daarvan vanzelfsprekend op de hoogte. Combinatie reguliere zorg en Zvw-pgb mogelijk Verpleging en verzorging die u betaalt uit uw Zvw-pgb kunt u vanaf 2016 ook combineren met reguliere verpleging en verzorging. Bij reguliere verpleging en verzorging laat u de zorg regelen door een zorgaanbieder bij u in de buurt. Andere zorgverzekeraars gebruiken hiervoor de term zorg in natura. Bij een naturaverzekeraar moet een klant gebruik maken van gecontracteerde zorgaanbieders, anders is er een beperkte vergoeding. Bij ONVZ is dit geen verplichting omdat u bij ons optimale vrije keuze heeft van zorgverleners. Wilt u een Zvw-pgb combineren met reguliere zorg? Dan moet de wijkverpleegkundige één indicatie opstellen voor beide vormen van zorg. Als u de zorg wil combineren, moet u dit aangeven op het aanvraagformulier Zvwpgb. Houdt u rekening met de volgende voorwaarden: a. U kunt voor het stellen van uw indicatie altijd maar bij één zorgverlener terecht. b. In uw budgetplan geeft u per zorgverlener aan of u de zorg van deze zorgverlener betaalt uit uw Zvwpgb of dat u reguliere zorg afneemt van deze zorgverlener. c. Als u reguliere zorg afneemt, dan declareert de zorgverlener deze de zorg rechtstreeks bij ONVZ. d. Het maximale tarief dat u kunt declareren voor zorg uit uw Zvw-pgb staat in het reglement Zvw-pgb. U gaat met uw zorgverlener een overeenkomst tot het leveren van zorg aan waarin u het uurtarief opneemt. e. Als er wijzigingen optreden in de inzet van uw zorgverleners tussen Zvw-pgb en regulier, moet u dit aan ons doorgeven door een nieuw Zvw-pgb aan te vragen. Een Zvw-pgb is mogelijk in meer situaties 1. Palliatief Terminale Zorg Vanaf 2016 kan het Zvw-pgb ook worden gebruikt voor zorg bij de indicatie palliatief terminale zorg. 2. Medisch Specialistische Verpleging Thuis (MSVT) Vanaf 2016 kan het Zvw-pgb ook worden gebruikt om MSVT bij kinderen jonger dan 18 jaar in te zetten. Om in aanmerking te komen voor MSVT heeft u een indicatie van de medisch specialist nodig. Deze is namelijk eindverantwoordelijk voor de verpleging en verzorging en stuurt rechtstreeks de wijkverpleegkundige aan. Intensieve Kindzorg (IKZ) Krijgt uw kind verpleging en verzorging op grond van de basisverzekering, en is er een indicatie gesteld voor IKZ? Dan komt het vervoer van en naar een verpleegkundig kinderdagverblijf vanaf 1 januari 2016 niet meer in aanmerking voor vergoeding vanuit het Zvw-pgb maar wordt dit vergoed als zittend ziekenvervoer volgens de polisvoorwaarden deel B, artikel 22. Hierbij geldt een eigen bijdrage van 98,- per jaar. In de polisvoorwaarden is voor kindzorg toegevoegd dat ook een HBO gediplomeerd kinderverpleegkundige de indicering mag uitvoeren. Deze doet dit in overleg met de kinderarts en de ouders. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 11
Zorg nodig op vaak wisselende tijden Een van de criteria om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb is dat u zorg nodig heeft op vaak wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op verschillende locaties. In 2015 moest dat meer dan 3 maal per week het geval zijn. In 2016 inventariseren we in een gesprek uw behoefte (of dat van uw kind) aan zorg op wisselende en ongebruikelijke tijdstippen en/of op verschillende locaties. Gebreken door ouderdom Een van de criteria om in aanmerking te komen voor een Zvw-pgb was in 2015 dat de functiebeperkingen die de verpleging en verzorging noodzakelijk maken niet uitsluitend zijn veroorzaakt door normale verouderingsprocessen. De grens tussen klachten door normale verouderingsprocessen en medische klachten is in de praktijk echter meestal niet duidelijk. Daarom is dit criterium per 2016 vervallen. Declareren in lijn met de indicatie Een van de verantwoordelijkheden van een Zvw-pgb is dat u er zelf op toe ziet dat de zorg die u inzet, in de tijd wordt gespreid op een manier die deze aansluit bij de in de indicatie vastgestelde zorgbehoefte. Dit betekent dat u per periode niet meer uren kunt declareren dan de wijkverpleegkundige heeft geïndiceerd. Teveel ingekochte zorg, waardoor dit maximum wordt overschreden, wordt niet vergoed. Niet gebruikte uren kunt u niet meenemen naar een volgende periode. Als u de toegekende uren te snel heeft gebruikt, kunt u geen aanspraak maken op een aanvullend Zvw-pgb of vergoeding van de kosten van reguliere verpleging en verzorging. Wij geven in de toestemmingsverklaring aan hoeveel uren en welke tarieven u maximaal kunt declareren. Daarnaast zijn de tijdvakken opgenomen waarover ONVZ controleert of u declareert in lijn met uw indicatie. Tarieven 2016 De tarieven die u maximaal kunt declareren zijn gewijzigd: Formele zorgverlener: Uurtarief persoonlijke verzorging: 38,13 Uurtarief verpleging: 56,44 Informele zorgverlener (natuurlijk persoon): Uurtarief: 23,- MSVT voor kinderen tot 18 jaar (nieuw in 2016): Uurtarief formele zorgverlener: 61,12 Uurtarief informele zorgverlener: 23,- Overgangsregeling informeel tarief Het kan zijn dat u gebruik maakte van de overgangsregeling waarmee u het hogere tarief van 63, voor informele zorg, dat onder de AWBZ bestond, kon declareren. Met ingang van 1 januari 2016 vervalt deze overgangsregeling en kunt u maximaal het informele tarief van 23,00 per uur bij ons declareren. Als u dat nog niet gedaan heeft, adviseren wij u uw contracten met uw zorgverlener hierop aan te passen. Arbeidstijdenbesluit is opgenomen ONVZ neemt in 2016 voorwaarden op in het Reglement Zvw-pgb voor zorgverleners op wie het Arbeidstijdenbesluit niet van toepassing is. Deze voorwaarden sluiten aan bij de andere domeinen waar een pgb mogelijk is zoals de Wlz en de Wmo. Een informele zorgverlener mag niet meer dan 40 uur in de week werken. De minimale leeftijd voor een zorgverlener is 15 jaar. U moet hier als budgethouder op toezien. Overstappen, toestemmingsverklaring zorgverzekeraar geldig Eind 2015 ontvangt u van ons de toestemmingsverklaring voor 2016. Hierin staat hoeveel uren zorg maximaal vergoed zal worden in 2016. Stapt u over en is uw toestemmingsverklaring nog geldig? Dan neemt de nieuwe zorgverzekeraar de toestemmingsverklaring met de uren over. Het tarief kan per zorgverzekeraar verschillen. Wij adviseren u om deze toestemmingsbrief te bewaren zolang hij geldig is. Uw nieuwe zorgverzekeraar kan hier om vragen. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 12
Begripsbepalingen In de begripsbepalingen is in 2016 opgenomen wat ONVZ verstaat onder bloed- en aanverwanten en (wettelijk) vertegenwoordiger: 1. Bloed- en aanverwanten 1 e graad: de (adoptie)ouders van u en van uw partner, de (adoptie)kinderen van u en van uw partner en hun partners (uw schoonzonen/schoondochters) 2 e graad: de grootouders van u en van uw partner, de kleinkinderen van u en van uw partner, de broers/zussen van u en van uw partner en hun partner (uw schoonzussen/zwagers). Uw partner. Dit betreft naast huwelijk of geregistreerd partnerschap ook de situatie van ongehuwd samenwonen (met of zonder notariële samenlevingsovereenkomst). 2. (Wettelijk) vertegenwoordiger Voor 2016 is er een uitbreiding in de mogelijkheden voor het gebruik van een (wettelijk) vertegenwoordiger. Naast een door een rechtbank benoemde wettelijk vertegenwoordiger kunt u vanaf dit jaar ook gebruik maken van een vertegenwoordiger die u aanwijst uit uw familie of sociale netwerk. In het Zvw-pgb Reglement hebben we daar een begripsbepaling voor opgenomen. Als u gebruikt maakt van een (wettelijk) vertegenwoordiger, vult u dan het formulier vertegenwoordiger in. U vindt dit formulier op www.onvz.nl. Nieuwe formulieren vindt u op www.onvz.nl. Aanvraagformulier Zvw-pgb Het aanvraagformulier bestond in 2015 uit drie delen. Voor 2016 is het aanvraagformulier uitgebreid en bestaat nog uit twee delen: het verpleegkundige deel en het verzekerden deel. In 2016 vragen we in het formulier onderbouwing over de indicatie op van de indicatiesteller. Wijzigingsformulier Zvw-pgb Als er een wijziging plaatsvindt ten aanzien van o.a. uw (wettelijk) vertegenwoordiger, u langer dan 2 maanden opgenomen wordt in een ziekenhuis of andere zorginstelling of uw Zvw-pgb wilt beëindigen, dan gebruikt u daarvoor het wijzigingsformulier. Formulier vertegenwoordiger Met dit formulier kunt u een organisatie of (wettelijk) vertegenwoordiger machtigen om uw zaken te behartigen. Bijvoorbeeld om een Zvw-pgb aanvraag voor u in te dienen. Definities formele en informele zorgverleners aangescherpt Voor 2016 zijn de definities voor een formele en informele zorgverlener verduidelijkt. Via onderstaande beslisboom kunt u bekijken welk tarief u maximaal kunt declareren voor uw zorgverleners. Neem dit goed door en past u als dat nodig is de overeenkomsten met uw zorgverleners aan. Een formele zorgverlener moet een AGB-code hebben. Deze AGB-code moet de formele zorgverlener op de factuur vermelden. Als er geen AGB-code op de factuur is vermeld, kunnen wij deze niet vergoeden. Indien de formele zorgverlener nog geen AGB-code heeft moet deze bij AGB-code.nl worden aangevraagd. Op het moment van publiceren, is het nog niet voor alle formele zorgverleners mogelijk om een AGB-code aan te vragen. Het streven is dat AGB-code.nl deze mogelijkheid uiterlijk 1 januari 2016 regelt. Een zorgverlener of organisatie kan een AGB-code aanvragen als hij of zij: 1. In het bezit is van een geldige inschrijving in het Handelsregister met SBI code 86,87 of 88; 2. BIG-geregistreerd verpleegkundige niveau 4 of 5 is, ook zonder inschrijving in het Handelsregister met; 3. Voldoet aan de kwalificaties: verzorgende of verpleegkundige met BIG-registratie niveau 4 of 5 en in het bezit is van een geldige inschrijving in het Handelsregister met SBI code 86, 87 of 88. Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 13
Vrijwilliger zonder overeenkomst van opdracht of arbeidsrelatie? ja Geen vergoeding Groep 1: mantelzorger N e e Bloed- of aanverwant in de 1 e of 2 e graad? Ja Informeel tarief 23,- Groep 2: bloed of aanverwant N e e Formele zorgaanbieder Ja Maximaal formeel tarief ONVZ Groep 3: formele aanbieders N e e BIG-geregistreerd verpleegkundige? Ja Maximaal formeel tarief ONVZ Groep 4: BIGgeregistreerde Nee Informeel tarief 23,- Groep 5: overige zorgverleners Uitleg bij stroomschema Groep Definitie Soort AGBcode Tarief overeenkomst 1.Mantelzorger Natuurlijk persoon die vanuit een sociale relatie zorg verleent. N.v.t. Nee N.v.t. 2.Bloed- of aanverwant Familielid in de 1 e of 2 e graad van de verzekerde die zorg levert op basis van een overeenkomst van opdracht (ook als deze een BIG-registratie of inschrijving in het Handelsregister heeft). Overeenkomst van opdracht Nee maximaal 23,- Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 14
3.Formele zorgaanbieder Rechtspersoon of natuurlijke persoon die beroepsof bedrijfsmatig zorg levert die en een inschrijving heeft in het Handelsregister met SBI code: 86, 87 of 88. Overeenkomst van opdracht Ja Formeel tarief 4.BIGgeregistreerde 5.Overige zorgverleners Een verpleegkundige met een geldige BIGregistratie niveau 4 of 5. Iedereen die niet onder één van de bovenstaande groepen valt. Zoals: o Organisaties met een inschrijving in het Handelsregister met SBIcodering niet zijnde code 86, 87 of 88; o Een natuurlijke persoon die niet onder groep 3 valt; o verzorgende niveau 2. Overeenkomst van opdracht of Arbeidsovereen-komst Overeenkomst van opdracht of arbeidsovereen-komst Ja Nee Formeel tarief Maximaal 23,- Overige definities: Overeenkomst van opdracht: overeenkomst waarbij geen sprake is van een gezagsverhouding. Betaling vindt plaats op basis van declaraties. Arbeidsovereenkomst: overeenkomst waarbij sprake is van een gezagsverhouding en salaris. De verzekerde is de werkgever van de zorgverlener. Zelfstandige Zonder Personeel (ZZP-er): Een persoon die zelfstandig werkt. Afhankelijk van de criteria behoort de ZZP-er tot de groep: - Overige zorgverleners - Formele zorgverleners Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 15
Toelichting op belangrijke wijzigingen 2016 16