ENERGIEPREMIE C4 WARMTEPOMP (WP) (Besluit van de Brusselse Hoofdstedelijke Regering van 19 juli 2012 houdende goedkeuring van het driejaarlijkse programma voor het rationeel gebruik van elektriciteit en gas ten voordele van de eindafnemers) A- BEDOELDE WERKEN EN GEBOUWEN Uitvoering van een warmtepomp voor verwarming en/of warm water: in het kader van een renovatie of nieuwbouw; met betrekking tot delen van of volledige gebouwen in alle sectoren (Residentieel, Tertiair en Industrieel). In sommige gevallen kan het interessant zijn om deze premie te combineren met: a. een aanvullende HR-TOP gasverwarmingsketel waarvoor eveneens een premie C1 kan worden verkregen; b. een doorstroomgasboiler waarvoor een premie C2 kan worden verkregen; c. een zonneboiler waarvoor een premie D1 kan worden verkregen. B- BEDRAG VAN DE PREMIE Ter compensatie voor het rentabiliteitsverlies op de investeringen door de afschaffing van de belastingvermindering voor energiebesparende investeringen besloot de Brusselse Regering het bedrag voor de energiepremie C4 te verhogen. Deze nieuwe maatregel, aangaande alle premieaanvragen waarvan de eindfactuur dateert van 20 juli 2012 of erna, kunt u in onderstaande tabel terugvinden. De premieaanvragen vergezeld van een eindfactuur die dateert van vóór 20 juli 2012 vallen niet onder deze wijzigingen en worden behandeld volgens de financiële voorwaarden van de energiepremies 2012 die op 14 juli 2011 in de Brusselse Regering goedgekeurd werden. Ze moeten worden ingediend met de oudere formulieren die u onderaan de overzichtstabel op onze website kunt terugvinden. VOOR WOONGEBOUWEN Nr. Betreft Bedrag Maximum C4 Warmtepomp (onomkeerbaar) Basiscategorie: 4 250 /woning Gemiddelde inkomens: 4 500 /woning Lage inkomens: 4 750 /woning Deze premie geldt zowel voor particulieren als in het geval van collectieve woningen. 50 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur VOOR DIENSTENGEBOUWEN Nr. Betreft Bedrag Maximum C4 Warmtepomp (onomkeerbaar) 25 % van de in aanmerking komende kosten van de factuur De werken of investeringen die in aanmerking worden genomen om het maximumbedrag van de premie te bepalen, zijn uitsluitend de levering en de plaatsing van de WP, inclusief eventuele boringen, uitgravingen en leidingen die nodig zijn om de warmte in de grond of in het water op te vangen. Kunnen niet in aanmerking worden genomen, o.a. de kosten voor de installatie van het verdeelcircuit, de verwarmingstoestellen en de materiaal- en loonkosten voor afwerking en decoratie. De verschillende posten moeten op de eindfactuur worden uitgesplitst. Ingeval van een globale factuur, voegt de aanvrager het gedetailleerde bestek toe, zodat de verschillende kostenposten kunnen worden gescheiden. Voor woongebouwen die gelegen zijn in een R.V.O.H.R.-zone (Ruimte voor Versterkte Ontwikkeling van de Huisvesting en de Renovatie), wordt het premiebedrag verhoogd met 10 %. PAGINA 1 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
BEPALING VAN DE INKOMENSCATEGORIEËN Alle aanvragers behoren tot de basiscategorie, behalve als: - de aanvrager een natuurlijke persoon is, die het bewijs levert dat hij/zij een gemiddeld of laag inkomen heeft; - de aanvrager een Sociaal Verhuurkantoor (SVK) is of iemand die het bewijs levert dat hij/zij een huurcontract heeft gesloten met een SVK. Deze laatste behoort dan tot de categorie lage inkomens ; - de aanvrager een Openbare Vastgoedmaatschappij (OVM) is. Deze laatste behoort dan tot de categorie lage inkomens ; - de aanvrager het Woningfonds is. Deze laatste behoort dan tot de categorie lage inkomens. De INKOMENSCATEGORIEËN zijn als volgt vastgelegd: Basiscategorie (standaard voor iedereen) Inkomensgrens voor een alleenstaande Inkomensgrens voor een koppel* Meer dan 60.000 Meer dan 75.000 Gemiddelde inkomens Tussen 30 en 60.000 Tussen 45 en 75.000 Lage inkomens Minder dan 30.000 Minder dan 45.000 * indien echtgenoot/echtgenote of samenwonende partner ouder dan 18 jaar zoals vermeld in de gezinssamenstelling, afgeleverd door het gemeentebestuur minder dan 3 maanden voor de datum waarop de premieaanvraag wordt ingediend. Deze inkomensgrenzen worden: 1. verhoogd met 5.000, als de aanvrager (of de aanvragers in het geval van een koppel) jonger dan 35 jaar is/zijn op de datum van de aanvraag; 2. verhoogd met 5.000 per persoon ten laste (bv. kinderen waarvoor u kinderbijslag ontvangt, een grootouder, enz.). De inkomsten die moeten worden vergeleken met deze grenzen, worden gevormd door de som van alle globaal en afzonderlijk belastbare inkomsten van de aanvrager en van alle personen die ouder zijn dan 18 jaar en die vermeld staan op het attest van gezinssamenstelling van de aanvrager. (Deze inkomsten worden vermeld op het/de jongste aanslagbiljet(ten): inkomsten 2011 of 2012, zie 2010 voor de aanvragen ingediend tot juni 2013). Voor meer informatie, raadpleeg hoofdstuk 6 van de algemene voorwaarden 2012. PAGINA 2 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
C- NA TE LEVEN TECHNISCHE VOORWAARDEN 1. Warmtepompen van het type pekel/water, water/water, lucht/water komen in aanmerking voor de premie op voorwaarde dat de prestatiecoëfficiënt (COP) van de installatie (volgens EN14511 of EN 255) gelijk is aan of hoger is dan de eisen van de meest recente versie van het Europese ecolabel; www.ecolabel.com. Rendement in verwarmingsmodus (COP) Het rendement van de warmtepomp moet hoger zijn dan de volgende minimumvereisten van de prestatiecoëfficiënt (COP) en de primaire-energieverhouding (PER). (Bron: Publicatieblad van de Europese Unie BESLUIT VAN DE COMMISSIE van 9 november 2007) Type warmtepomp Warmtebron/ warmteput Lucht/water Pekel/water Water/water Buitenunit [ C] Inlaat droge bol: 2 Inlaat natte bol: 1 Inlaattemperatuur: 0 Uitlaattemperatuur: 3 Inlaattemperatuur: 10 Uitlaattemperatuur: 7 Binnenunit [ C] Inlaattemperatuur: 30 Uitlaattemperatuur: 35 Inlaattemperatuur: 40 Uitlaattemperatuur: 45 Inlaattemperatuur: 30 Uitlaattemperatuur: 35 Inlaattemperatuur: 40 Uitlaattemperatuur: 45 Inlaattemperatuur: 30 Uitlaattemperatuur: 35 Inlaattemperatuur: 40 Uitlaattemperatuur: 45 Min. COP Elektrische warmtepomp Min. COP Gaswarmtepomp Min. PER 3,10 1,36 1,24 2,60 1,14 1,04 4,30 1,89 1,72 3,50 1,54 1,40 5,10 2,24 2,04 4,20 1,85 1,68 Indien de warmtepomp niet Eurovent- of DACH-gecertificeerd is en geen ander door Leefmilieu Brussel erkend label draagt, moeten de prestaties van de warmtepomp worden aangetoond door een testrapport, afgeleverd door een onafhankelijk testinstituut; het testrapport moet door de fabrikant van de installatie ter beschikking worden gesteld. 2. De warmtepomp moet gedimensioneerd zijn op minimaal 70% van de maximumbehoeften van het gebouw. Voor verwarmingsproductie moeten de behoeften berekend worden overeenkomstig NBN 62-003. Om dat te bewijzen, moet de aanvrager bij zijn aanvraag een vakkundig uitgevoerde dimensioneringsstudie voor de beoogde installatie voegen, die op zijn minst de volgende elementen bevat: a. de energiebehoeften waarin met de investering moet worden voorzien en eventueel het effectief verbruik voor de investering; b. de werkhypothesen; c. de technische dimensioneringsberekeningen van de investering en de gebruikte referentiewaarden; d. de technische kenmerken van de installatie; e. een raming van de energiebesparing; f. de berekening van het investeringsbedrag; g. de verantwoording van de technische keuzes; h. de normen en codes van gehanteerde goede praktijken; i. voor een combiwarmtepomp: schema van de installatie met de technische gegevens van alle componenten en de eventuele aansluitingen op de bestaande netwerken. 3. Zijn uitgesloten van de premie: a. warmtepompen die dienen om het water van een zwembad te verwarmen; b. omkeerbare warmtepompen die airconditioning in het gebouw mogelijk maken. Om de onomkeerbaarheid van de warmtepomp te bewijzen, voegt de aanvrager bij zijn aanvraag: een Belgisch of Europees certificaat dat de onomkeerbaarheid van de WP bevestigt (vgl. Certita-certificering, zie www.certita.org/listepompes.php) OF een technische nota, opgesteld door een erkende onafhankelijke instelling OF een erkenning van de onomkeerbaarheid van de warmtepomp door Leefmilieu Brussel; EN een verklaring op erewoord van de installateur die de onomkeerbaarheid van de installatie bevestigt, vergezeld van een toelichting van de technische redenen waarom de installatie zoals die werd geplaatst, niet kan worden gebruikt voor koudeproductie. PAGINA 3 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
D- TE VOLGEN PROCEDURE Standaard Verplichte premiebelofte JA NEEN Voor de verschillende stappen, zie hoofdstuk 8 van de algemene voorwaarden 2012 De aanvraag moet ingediend worden binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldofactuur van de werken en uiterlijk op 28 februari 2013. Voor alle informatie over de premies, alle documentatie of vragen over de verwerking van de premieaanvragen kunt u terecht bij: Leefmilieu Brussel Dienst Info op het nummer 02/775.75.75 info@leefmilieubrussel.be & www.leefmilieubrussel.be E- ADVIEZEN Aangezien warmtepompen alleen een goed effectief rendement bieden, wanneer zij bij lage temperatuur (30-35 C) functioneren, wordt aanbevolen: a. geen warmtepomp te installeren in een onvoldoende of slecht geïsoleerd gebouw (specifieke warmtebehoefte > 50 W/m²); b. ze aan te sluiten op een aangepast verwarmingsdistributiesysteem: vloerverwarming of ventilo-convectoren of radiatoren die bemeten zijn om bij lage temperatuur te werken. F- MEER INFORMATIE Voor meer informatie over warmteproductie en warmtepompen kunt u terecht op onze website www.leefmilieubrussel.be: a. ons documentatiecentrum b. de infofiches eco-bouwen van onze praktische handleiding duurzame bouw en renovatie, www.leefmilieubrussel.be/handleiding_duurzaam_gebouw Meer in het bijzonder kunt u de volgende infofiches eco-bouwen downloaden: - ENE14: De beste manier zoeken om warmte te produceren ; - ENE15: Efficiënte regeling van de verwarmingsinstallatie ; - ENE16: Het verdeelnetwerk voor de verwarming optimaliseren ; - ENE17: Een adequaat verwarmingslichaam kiezen ; - ENE18: De technische uitrusting optimaal dimensioneren. PAGINA 4 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
Vul binnen de 4 maanden vanaf de datum van de saldofactuur van de werken en uiterlijk op 28 februari 2013 uw aanvraagformulier en stuur het naar behoren ingevulde en ondertekende formulier met de bijlagen per aangetekende post terug naar energiepremies Leefmilieu Brussel Gulledelle 100-1200 Brussel of per email : primes-premies@ibgebim.be VERGEWIS U ERVAN DAT U WEL DEGELIJK OVER DE LAATSTE VERSIE BESCHIKT, ALVORENS HET FORMULIER IN TE VULLEN. AANVRAAGFORMULIER ENERGIEPREMIE 2012 C4 WARMTEPOMP (WP) Vergewis u ervan dat u voldoet aan alle administratieve en technische criteria voor het verkrijgen van de premie. Gelieve op www.leefmilieubrussel.be na te gaan of u over de laatste versie van het document beschikt. OPGELET: Gelieve een formulier per type aangevraagde premie in te vullen. Vergewis u er VÓÓR de aanvang van de werken van dat u wel degelijk voldoet aan alle opgelegde criteria voor het verkrijgen van deze premie (zie de voorafgaande technische voorwaarden en het document ENERGIEPREMIES ALGEMENE VOORWAARDEN 2012 ). Gelieve er bij de indiening van uw aanvraag op toe te zien dat dit formulier naar behoren is ingevuld en dat alle bijlagen zijn toegevoegd, waarom op het einde van het formulier wordt verzocht. Vergeet ten slotte ook niet om het formulier door de aannemer te laten ondertekenen. 1. VOORWERP VAN DE PREMIEAANVRAAG (Gelieve het desbetreffende vakje aan te vinken zie hoofdstuk 8 van de algemene voorwaarden 2012) AANVRAAG VAN EEN ENERGIEPREMIE AANVRAAG VAN EEN PREMIEBELOFTE Optioneel als de gevraagde premie > 30.000 AANVRAAG TOT UITBETALING VAN EEN PREMIEBELOFTE Dossiernr. vermeld op het positief advies van Leefmilieu Brussel: 2. GEGEVENS VAN DE AANVRAGER (natuurlijke persoon of vertegenwoordiger van de rechtspersoon) U bent (Gelieve één vakje aan te vinken): Eigenaar Huurder Beheerder U vertegenwoordigt (Gelieve één vakje aan te vinken): Gezin Privéonderneming (incl. gebouwsyndicus) Gemeente Openbare onderneming Gemeenteschool OCMW Vereniging (vzw) Gemeenschapscommissie EU-instellingen EU-land Niet-EU-land Internationale niet-eu-instelling (NAVO, ) Vrije school Openbare gemeenschapsschool Franse en Vlaamse gemeenschap Overheidsinstantie (Geconsolideerde pararegionale instelling) PAGINA 5 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
Dhr. Mevr. Naam Voornaam Vertegenwoordiger (benaming rechtspersoon) Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Land Telefoon E-mail Contactpersoon Brengt u de btw voor de werken waarop uw aanvraag betrekking heeft, in mindering?: JA NEEN Zo JA, voor welk percentage?:... 3. ADRES VAN DE WERKEN (Het kan zijn dat de twee laatste vakjes gelijktijdig aangevinkt dienen te worden.) Eengezinswoning Gemeenschappelijk deel van een collectieve woning Tertiair/industrieel gebouw Bouwjaar van het gebouw: Gelegen op het adres van de aanvrager Indien gelegen op een ander adres: Straat Nr. Bus Gemeente Postcode Is uw goed gelegen in een R.V.O.H.R.-zone? JA NEEN (zie hoofdstuk 6 van de algemene voorwaarden 2012 en http://www.primes-renovation.be/reno_carte.php) 4. BANKREKENINGNUMMER WAAROP DE PREMIE MOET WORDEN GESTORT U verzoekt de premie te storten: Op uw hierna vermelde bankrekening: Het moet gaan om een rekening waarvan de aanvrager de houder (of medehouder) is. Indien de aanvrager een rechtspersoon is, moet de bankrekening geopend zijn op naam ervan. Volledige benaming van de rekening (zoals vermeld op de uittreksels) IBAN-code B E... BIC-code Op een bankrekening die u niet toebehoort (bijlage 1: Betalingsmandaat toevoegen, dat u kunt downloaden op de website van het BIM) PAGINA 6 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
5. FINANCIËLE GEGEVENS VOOR WELKE INKOMENSCATEGORIE DIENT U DE AANVRAAG IN?: Basiscategorie Gemiddelde inkomens Lage inkomens INDIEN U EEN PREMIE AANVRAAGT IN DE CATEGORIE VAN DE GEMIDDELDE OF DE LAGE INKOMENS 1 : U bent een Sociaal Verhuurkantoor (SVK) of u hebt een huurovereenkomst gesloten met een SVK: JA NEEN U bent een Openbare Vastgoedmaatschappij (OVM): JA NEEN U bent een Woningfonds: JA NEEN Zo NIET, bent u een alleenstaande of een (gehuwd of samenwonend) koppel? alleenstaand koppel Naam partner U EN uw eventuele partner zijn jonger dan 35 jaar: Aantal personen ten laste van de aanvrager: Voornaam partner JA NEEN Aantal meerderjarige samenwonenden (behalve partner): GERAAMD BEDRAG VAN DE AANGEVRAAGDE PREMIE Totaalbedrag van de in aanmerking komende werken of investeringen: (zie pagina 1) excl. btw 2 incl. btw Totaal geraamd bedrag van de aangevraagde premie 3 : 6. DOOR DE AANNEMER/DE INSTALLATEUR IN TE VULLEN GEGEVENS 6.1 GEGEVENS VAN DE AANNEMER/DE INSTALLATEUR Naam van de vennootschap & rechtsvorm, naam van de aannemer en/of contactpersoon Straat Nr. Bus PC Gemeente Land Ondernemingsnr. - - 1 Bij het ontbreken in het originele dossier van de premieaanvraag van de bewijzen waarom bij punt 7.2 van dit formulier verzocht wordt, zal het bedrag van de premie automatisch berekend worden op basis van de basiscategorie en dat zonder dat hier nadien nog beroep tegen aangetekend kan worden. 2 Indien u de btw in mindering kunt brengen, geniet u van een premie berekend op basis van de factuur exclusief aftrekbare btw. 3 Dit totale geraamde bedrag wordt louter ter informatie verstrekt door de aanvrager en is in geen enkel opzicht bindend voor Leefmilieu Brussel. PAGINA 7 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
Contactpersoon Dhr. Mevr. Naam Voornaam Functie Tel.: Gsm: E-mail: 6.2 ATTEST VAN DE AANNEMER/DE INSTALLATEUR Verklaart bij deze werken te hebben uitgevoerd: Beknopte beschrijving van de werken op het onderstaande adres: Straat Nr. Bus PC Gemeente en het volgende te hebben gerealiseerd: Merk van de nieuwe WP:... Model van de nieuwe WP:... Geïnstalleerd nominaal vermogen:, kw Type WP: Water / water Bodem V / water Bodem H / water (grondwater, rivier, vijver) (verticale sondes) (horizontale sondes) Lucht / water Andere:.... Gebruik van de door de WP geproduceerde warmte: Uitsluitend verwarming Uitsluitend productie van sanitair warm water Combi: verwarming en sanitair warm water Handtekening en stempel van de aannemer/de installateur PAGINA 8 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
7. LIJST VAN DE TOE TE VOEGEN STUKKEN 4 Voor de volledigheid van uw aanvraag, moet u bij het hoofdformulier een lijst toevoegen van de volgende documenten, CORRECT GENUMMERD: 7.1 VERPLICHTE BIJLAGEN VOOR ALLE AANVRAGERS 1. Kopie van alle GEDETAILLEERDE FACTUREN voor de uitgevoerde prestaties. Met minimaal de vermelding van: het adres van het betroffen gebouw, de technische kenmerken van de WP (zoals merk, model en serienummer), de gedetailleerde kosten per post en het registratienummer van de aannemer die de werken heeft uitgevoerd. Voor de belofteaanvragen: In plaats van de gedetailleerde facturen en betalingsbewijzen, een kopie van het bestek of de gedetailleerde prijsopgave, vergezeld van een beschrijvende nota van de uit te voeren werken en de te plaatsen materialen. 2. Indien de warmtepomp niet Eurovent- of DACH-gecertificeerd is en geen ander door Leefmilieu Brussel erkend label draagt, een kopie van het TESTRAPPORT VAN DE COP, uitgevoerd door een onafhankelijk testlaboratorium dat erkend is voor de betrokken test. De test moet uitgevoerd worden, wanneer de warmtepomp op maximumcapaciteit werkt, in de omstandigheden, aangegeven in de tabel van de te bereiken COP's en overeenkomstig de norm EN 14 511: 2004. Zo niet, EEN KOPIE VAN DE Eurovent- of DACH-CERTIFICERING. 3. Een vakkundig uitgevoerde DIMENSIONERINGSSTUDIE van de beoogde installatie, met vermelding van de diverse elementen, aangegeven in punt C: Na te leven technische voorwaarden. 4. BEWIJS VAN DE ONOMKEERBAARHEID VAN DE INSTALLATIE Kopie van de Belgische of Europese certificering, waarin wordt vermeld of de WP al dan niet omkeerbaar is (vgl. Certita-certificering, zie www.certita.org/listepompes.php) OF een technische nota, opgesteld door een erkende onafhankelijke instelling OF een erkenning van de onomkeerbaarheid van de warmtepomp door Leefmilieu Brussel; Een verklaring op erewoord van de installateur die de onomkeerbaarheid van de geplaatste installatie bevestigt, vergezeld van een nota van de installateur die de technische redenen toelicht, waarom de installatie zoals die werd geplaatst, niet kan worden gebruikt voor koudeproductie. 5. BEWIJS VAN EEN ZAKELIJK RECHT op het onroerend goed waarop de premie betrekking heeft: Voor natuurlijke personen die op het adres van de werken verblijven: kopie van de (verblijfs)informatie op de chip van de elektronische identiteitskaart; Voor de anderen: kopie van het eigendomsbewijs, huurcontract of mandaat van de VME waarin de syndicus wordt aangeduid, of beheersovereenkomsten en beheerscontracten die de betrokkenen binden, of elk ander bewijsdocument (onroerende voorheffing uitgezonderd). 4 Ingeval van tegenstrijdigheden tussen de technische informatie vermeld op het formulier en de informatie vermeld op de facturen en de technische fiches, zijn de gegevens op deze laatste documenten prioritair ten opzichte van de gegevens die op het formulier vermeld staan. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor aanvullende informatie te vragen om deze tegenstrijdigheden nader toe te lichten. PAGINA 9 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
7.2 VERPLICHTE SPECIFIEKE BIJLAGEN VOOR NATUURLIJKE PERSONEN DIE VERKLAREN TOT DE CATEGORIE VAN DE LAGE OF DE GEMIDDELDE INKOMENS TE BEHOREN 1. Een attest van gezinssamenstelling, afgeleverd door het gemeentebestuur. Dit document mag niet meer dan drie maanden oud zijn op de dag dat het premieaanvraagformulier wordt ingediend. 2. Voor personen die belast worden door de Belgische Staat: een kopie van het/de laatst beschikbare aanslagbiljet(ten) van de dienst Belastingen met betrekking tot de inkomsten van alle meerderjarige gezinsleden (inkomsten 2010 of zelfs inkomsten 2011). 2bis. Voor personen die niet belast worden door de Belgische Staat: a. hetzij een kopie van een buitenlandsdocument dat overeenstemt met het aanslagbiljet; b. hetzij een kopie van een gelijkwaardig document van een internationale instelling; c. hetzij, indien de persoon niet over inkomsten beschikte in het buitenland, een officieel attest dat dit bewijst. OF voor de aanvragers die een huurcontract hebben afgesloten met een Sociaal Verhuurkantoor (SVK): een kopie van de overeenkomsten, huurovereenkomsten of beheerscontracten die de aanvrager met een SVK verbinden. VOOR DE AANVRAGERS DIE EEN BANKREKENING OPGEVEN, DIE HEN NIET TOEBEHOORT Bijlage 1: Betalingsmandaat, downloadbaar op de website van Leefmilieu Brussel VOOR DE HANDELSONDERNEMINGEN OF ONDERNEMINGEN DIE EEN ECONOMISCHE ACTIVITEIT UITOEFENEN Bijlage 2: Naleving van de zogenaamde Europese de-minimisverordening, downloadbaar op de website van Leefmilieu Brussel VOOR DE GESUBSIDIEERDE INSTELLINGEN Bijlage 3: Overige steun, downloadbaar op de website van Leefmilieu Brussel 7.3 ANDERE TOEGEVOEGDE BIJLAGEN: 1.... 2.... 7.4 TOTAAL AANTAL TOEGEVOEGDE STUKKEN: PAGINA 10 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)
8. HANDTEKENING EN VERBINTENIS VAN DE AANVRAGER: Ondergetekende: Dhr. Mevr. Naam Voornaam verklaart hierbij: kennis te hebben genomen van de ALGEMENE EN TECHNISCHE VOORWAARDEN 2012 voor de aangevraagde premie en deze te aanvaarden; dat alle op dit aanvraagformulier vermelde gegevens juist en oprecht zijn ingevuld; dat hij/zij de administratie (Leefmilieu Brussel), in voorkomend geval, toestemming verleent om de bij de aanvraag gevoegde fiscale gegevens en de gezinssamenstelling te controleren; dat hij/zij zich ertoe verbindt om alle benodigde documenten die in dit formulier worden gevraagd, ter beschikking te stellen van de administratie (Leefmilieu Brussel), evenals alle gegevens met betrekking tot de installatie, en op verzoek controlebezoeken toe te staan om de in de premieaanvraag vermelde gegevens en de goede uitvoering van de werken ter plaatse te verifiëren; dat hij/zij ermee instemt om, in voorkomend geval, het bedrag van de ten onrechte ontvangen premie terug te betalen. Leefmilieu Brussel behoudt zich het recht voor om de bij de premieaanvraag ingediende gegevens en de goede uitvoering van de werken te controleren en hiertoe een deskundige ter plaatse te sturen. Datum: / / 201 Handtekening van de aanvrager Bescherming van de persoonlijke levenssfeer: overeenkomstig de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer worden de gegevens die u ons bezorgt door dit formulier in te vullen, gebruikt voor de opvolging van uw dossier. U kunt uw gegevens altijd inkijken of ze in voorkomend geval laten rechtzetten. U kunt dit recht uitoefenen bij de dienst waarnaar u het formulier stuurt. PAGINA 11 VAN 11 C4: WARMTEPOMP (WP)