tel 056 25 50 49 fax 056 20 42 06 website: www.depottelberg.be e-mail info@depottelberg.be DE POTTELBERG Naam: Nr. kamer:
In voege vanaf: Pagina: 2 / 9 Het Woonzorgcentrum "De Pottelberg" vzw Pottelberg 1, 8500 Kortrijk dat het centrum voor kortverblijf (erkend onder het nummer KPE 732) beheert, vertegenwoordigd door dhr. Geert De Vooght, algemeen directeur, hierna het CKV genoemd en dhr./mevr. rijksregisternummer.. hierna "de bewoner" genoemd Facultatief: voor wie deze overeenkomst ondertekend wordt door: dhr./mevr., rijksregisternummer.., die hierbij voor de bewoner als vertegenwoordiger optreedt en als dusdanig in de plaats treedt voor het vervolgen van de rechten en plichten die uit deze overeenkomst voortvloeien. Artikel 1: ALGEMENE BEPALINGEN Het CKV verstrekt de gebruiker met ingang van t.e.m. (max. 60 opeenvolgende dagen en beschouwd over een periode van één jaar, in totaal max. 90 dagen ) huisvesting, de gebruikelijke huishoudelijke en gezinsverzorging en verzekert de bijzondere hulp alsook de verpleegkundige, paramedische, farmaceutische en medische zorgen. Als huisvesting wordt een éénpersoonskamer met kamernummer,, ter beschikking gesteld, met de daarbij behorende inboedel zoals vermeld in de inventaris in bijlage en ondertekend door beide partijen. De gebruiker erkent dat de woongelegenheid zich in goede staat bevindt, behoudens eventuele opmerkingen vermeld op de inventaris/plaatsbeschrijving. De gebruiker zal aan de kamer niets veranderen behoudens toestemming van het CKV. Artikel 2: PRIJS ( cf. Ministerieel besluit van 9 december 2009 tot bepaling van de samenstelling van de dagprijs, verschenen in het Belgisch staatsblad 13.01.2010) 2.1. Als vergoeding voor het verblijf, vermeld onder art. 1 is de bewoner een dagprijs verschuldigd aan het CKV van... 2.2 De dagprijs is verschuldigd vanaf de dag dat de kamer ter beschikking komt van de gebruiker. 2.3 In geval van afwezigheid langer dan 24 uur wordt de dagprijs verminderd met 6 per dag vanaf de eerste dag (voor de dag van vertrek en de dag van terugkomst samen, wordt de vermindering slechts voor één dag toegekend ).
In voege vanaf: Pagina: 3 / 9 2.4 Onverminderd de toepassing van de bepalingen van de vigerende prijsreglementering volgt de dagprijs de schommelingen van het indexcijfer van de consumptieprijzen en wordt aangepast bij overschrijding van de spilindex (de spilindex is de index op basis waarvan de pensioenen aangepast worden). Benevens de hiervoor vermelde automatische koppeling aan het indexcijfer van de consumptieprijzen kan de dagprijs aangepast worden in geval de stijging van kosten, prijzen en lasten hoger ligt dan de evolutie van het indexcijfer van de consumptieprijzen, dit na goedkeuring van het Ministerie van Economische Zaken. Het CKV deelt de voorgenomen prijswijziging mee aan de gebruiker, ten minste 30 dagen voor de datum van toepassing. Dergelijke prijsaanpassingen worden niet beschouwd als een wijziging van de overeenkomst. 2.5 Bovenop de dagprijs kunnen bijkomende kosten worden aangerekend voor volgende diensten of goederen aangeboden door het CKV die op verzoek van de gebruiker worden verstrekt: - de kosten van de telefoongesprekken; - consumpties in de cafetaria; - inkomgelden en vervoerkosten voor deelname aan specifieke (externe) animatieactiviteiten; - maaltijden en consumpties van bezoekers; - producten voor persoonlijke verzorging die op verzoek van de gebruiker worden verstrekt (met uitzondering van zeep, shampoo en tandpasta die kosteloos door de voorziening worden verstrekt). 2.6 Bovenop de dagprijs kunnen bijkomende kosten worden aangerekend als voorschot ten gunste van derden, voor uitgaven die door het CKV voor rekening en op verzoek van de gebruiker worden verricht: - honoraria voor consulten huisarts, tandarts, specialist; - geneesmiddelen en verzorgingsproducten voor zover ze niet door het RIZIV worden terugbetaald; - kinesitherapie; - persoonlijke was en linnen, met uitzondering van handdoeken en washandjes die door de voorziening worden verstrekt; - kapster en pedicure. 2.7 Het verschuldigd bedrag dient voldaan te worden binnen 8 kalenderdagen na de verzenddatum vermeld op de verblijfsnota door overschrijving op het rekeningnummer 460-0190901-45 van het centrum. 2.8 De vertegenwoordiger die de overeenkomst ondertekent verklaart zich hierbij borg te stellen voor de gebruiker en verbindt zich ertoe, indien de gebruiker niet zelf betaalt,
In voege vanaf: Pagina: 4 / 9 hoofdelijk en ondeelbaar in te staan jegens het CKV voor betaling van al de bedragen waarvan sprake in deze overeenkomst. De borgstelling neemt een einde bij de beëindiging van bovengenoemde overeenkomst en na betaling van alle krachtens overeenkomst nog aan het CKV verschuldigde bedragen. 2.9 Bij laattijdige betaling zal er van rechtswege en zonder enige formele ingebrekestelling een conventionele verwijlintrest van 10 % per jaar op het opeisbare bedrag verschuldigd zijn. Bovendien zal bij gehele of gedeeltelijke niet-betaling van de schuld op de vervaldag, en na vergeefse ingebrekestelling, een forfaitaire schadevergoeding aangerekend worden van 10% op de vervallen schuld, met een minimum van 125 en een maximum van 500, ook bij toekennen van betalingsuitstel. Indien het WZC zijn contractuele verplichtingen niet nakomt, heeft de bewoner recht op een schadevergoeding naar gemeen recht. Artikel 3: INTERNE AFSPRAKENNOTA De gebruiker verklaart een exemplaar van de interne afsprakennota te hebben ontvangen. De gebruiker verbindt zich er toe de bepalingen in deze nota en de daarin aangebrachte wijzigingen, die hem/haar ter kennis zijn gebracht, na te komen. Artikel 4: MEDISCHE, FARMACEUTISCHE, PARAMEDISCHE EN VERPLEEG- KUNDIGE ZORG 4.1 De gebruiker kan zelf zijn huisarts aanwijzen. Deze arts dient zich ertoe te verbinden de afspraken ivm de medische organisatie in het CKV na te komen. 4.2 De gebruiker kan zelf zijn kinesist aanwijzen. Deze kinesist dient zich ertoe te verbinden hierover de nodige afspraken met het CKV te maken. 4.2 Behoudens de vrije keuze van arts en kinesist, aanvaardt de bewoner dat farmaceutische, paramedische en verpleegkundige zorg enkel wordt verstrekt door zorgverstrekkers die middels een overeenkomst zijn verbonden met het CKV. 4.3 De gebruiker kan op elk ogenblik zijn huisarts raadplegen of ontbieden. In het belang nochtans van de gebruiker of van andere gebruikers, mag het CKV vragen dat deze zich aan een medisch onderzoek en/of behandeling zou onderwerpen, telkens zich hiervoor ernstige aanwijzingen voordoen. Het blijft de gebruiker vrij hiervoor de geneesheer van zijn keuze te raadplegen of te ontbieden. 4.4 Verstrekkingen van dieetvoeding vinden uitsluitend plaats op medisch voorschrift. Het CKV kan hiervoor advies inwinnen bij een diëtist die door het WZC wordt aangewezen. 4.5 Het CKV kan in overleg met de behandelende geneesheer de gebruiker om medische redenen laten opnemen in een ziekenhuis.
In voege vanaf: Pagina: 5 / 9 Artikel 5: BEEINDIGING VAN DE OVEREENKOMST Beëindiging van de overeenkomst vóór de overeengekomen datum van opname. Bij annulering van een gepland kortverblijf binnen een periode van 60 kalenderdagen voorafgaand aan de opname, is de gebruiker een vergoeding verschuldigd gelijk aan 7 verblijfsdagen. Indien deze periode meer dan 60 kalenderdagen bedraagt, is er geen verbrekingsvergoeding verschuldigd. Deze vergoeding vervalt in geval van ziekenhuisopname of in geval van overlijden. Beëindiging van de overeenkomst tijdens de overeengekomen verblijfsperiode. De gebruiker heeft het recht de overeenkomst op te zeggen met inachtneming van een opzegtermijn van 7 dagen. De opzegging dient aangetekend te gebeuren en gaat in op de eerste dag na de betekening ervan. Het CKV kan deze overeenkomst opzeggen d.m.v. een aangetekend schrijven met in acht name van een opzegtermijn van 14 dagen. Beëindiging van de overeenkomst in bijzondere omstandigheden Indien de lichamelijke of geestelijke gezondheidstoestand van de gebruiker zodanig is, dat het verblijf in het centrum niet langer mogelijk is, dan kan de overeenkomst vroegtijdig in onderling akkoord beëindigd worden. In deze omstandigheden verbindt het centrum er zich toe, in overleg met de gebruiker en/of zijn natuurlijke of rechtspersonen te zoeken naar een passende oplossing. In geval van ziekenhuisopname tijdens het kortverblijf kan de overeenkomst beëindigd worden met instemming van beide partijen. De gebruiker is geen dagprijs meer verschuldigd vanaf de datum van deze onderlinge overeenkomst. Bij niet-beëindiging loopt de overeenkomst verder tot en met de vooropgestelde einddatum. De overeenkomst eindigt automatisch bij het overlijden van de bewoner. De dagprijs, verminderd met 6, blijft verschuldigd tot de kamer ontruimd is. Indien één van de partijen zich schuldig maakt aan een zware fout in de uitvoering van deze overeenkomst, kan de andere partij er onmiddellijk een einde aan stellen.
In voege vanaf: Pagina: 6 / 9 Artikel 6: ZORGAFSTEMMING VOOR ONTSLAG Het CKV verbindt zich ertoe, voor ontslag van de gebruiker, de nodige afspraken te maken over de zorgafstemming met het thuismilieu, teneinde de continuïteit van de zorg te waarborgen. Artikel 7: AANSPRAKELIJKHEID 7.1 Het CKV verbindt zich ertoe de uitbatingsrisico s van de burgerlijke aansprakelijkheid ten aanzien van de gebruiker te verzekeren. Dit betreft lichamelijke en materiële schade die veroorzaakt is door personeel tewerkgesteld door het CKV en/of door vrijwilligers en/of door andere bewoners van het CKV. 7.2 De persoonlijke bezittingen van de gebruiker zijn tegen brand en aanverwante risico s verzekerd ten belope van maximaal 5000 (ABEX 670, index constructieprijzen 2010) Desgewenst dient de gebruiker voor kostbare bezittingen een aanvullende verzekering af te sluiten 7.3 Het CKV is niet aansprakelijk voor verlies of diefstal van persoonlijke bezittingen van de bewoner. Artikel 8: VERTEGENWOORDIGING EN PERSOONSGEBONDEN ZORG 8.1 De gebruiker, of bij gebreke zijn vertegenwoordiger, verbindt er zich toe (om bij opname) één of meerdere personen aan te wijzen of te doen aanwijzen die, voor het geval de gebruiker om eender welke reden niet in staat zou zijn om zelf de nodige handelingen te stellen met betrekking tot het beheer van zijn goederen of om zelf beslissingen te nemen die nodig zijn met betrekking tot de zorg voor zijn persoon, wettelijk bevoegd zullen zijn om de gebruiker te vertegenwoordigen of om in het voordeel van de bewoner de nodige beslissingen te nemen. 8.2 Van die aanwijzing met betrekking tot de persoonsgebonden zaken zal aan het CKV kennis gegeven worden bij middel van een verklaring die zal opgesteld worden volgens het aan deze overeenkomst gehecht model. 8.3 Van die verklaring mag door het CKV kennis gegeven worden aan belanghebbende derden. Artikel 9: BESCHERMING VAN DE PERSOONLIJKE LEVENSSFEER. Het CKV stelt bij opname voor iedere gebruiker een geïndividualiseerd zorg- en begeleidingsplan op en legt een administratief dossier aan. Deze dossiers bevatten persoonlijke
In voege vanaf: Pagina: 7 / 9 gegevens en richtlijnen noodzakelijk om een optimale verzorging en behandeling te verzekeren, en zijn strikt vertrouwelijk. Het aanleggen en bewaren van deze bewonersdossiers gebeurt conform de wet van 8 december 1992 ter bescherming van de persoonlijke levenssfeer en het medisch beroepsgeheim. De gebruiker beschikt over een direct inzagerecht in de administratieve gegevens van het dossier, en heeft de mogelijkheid om onjuiste gegevens te laten verbeteren. Indien de bewoner van deze mogelijkheid gebruik wenst te maken, dient hij of zij zich te wenden tot de directie van het CKV. Wat de medische, paramedische en verpleegkundige gegevens betreft, heeft de gebruiker, overeenkomstig art. 10 2 van de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer en art. 9 2 wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt, een indirect inzagerecht. De gebruiker kan er ook voor opteren dit inzagerecht uit te oefenen via een door hem of haar gekozen vertrouwenspersoon. Artikel 10: BEVOEGDE RECHTBANK Voor alle geschillen die voortvloeien uit deze overeenkomst is de rechtbank van Brugge exclusief bevoegd. Artikel 11: WIJZIGINGEN AAN DE OVEREENKOMST Deze opnameovereenkomst kan enkel gewijzigd worden mits een schriftelijke instemming van het CKV en de gebruiker of zijn vertegenwoordiger. Deze wijzigingen dienen vastgelegd te worden in een nieuwe opname overeenkomst of een bijlage bij deze overeenkomst Opgemaakt in 2 exemplaren, te Kortrijk op.. Elk der partijen verklaart een exemplaar van deze overeenkomst ontvangen te hebben. Voor het WZC, De bewoner of zijn vertegenwoordiger Geert De Vooght Algemeen Directeur.
In voege vanaf: Pagina: 8 / 9 Handtekening(en) laten voorafgaan door de eigenhandig geschreven woorden gelezen en goedgekeurd Bijlage overeenkomst CKV INVENTARIS/PLAATSBESCHRIJVING Ondergetekende partijen bevestigen hierbij dat De kamer in het centrum voor kortverblijf van WZC De Pottelberg met nummer :, in gebruik genomen door : van tot zich op datum van ingebruikname in goede staat bevindt, met uitzondering van bestaande beschadiging aan:... Alles wat zich in de kamer bevindt is eigendom van de opgenomen bewoner met uitzondering van : * Bed * Inbouwkleerkast * Nachttafel met inbouwfrigo * Rustzetel * Tafel * 2 stoel(en) * TV kast * LCD Televisie toestel * Telefoontoestel die eigendom zijn van de instelling. Voor het CKV De bewoner, of zijn Geert De Vooght
In voege vanaf: Pagina: 9 / 9 De vertegenwoordiger Algemeen Directeur