Ureter Uit werkboek kinderurologie Vumc. G.M.A. Beckers, H.J.R. van der Horst kinderurologen Vesico-ureterale reflux Embryologie en anatomie Dit is een aangeboren, en veelal erfelijke, aandoening van de uretero-vesicale overgang. Bij normale anatomie loopt de ureter enkele centimeters onder het slijmvlies van de blaas alvorens het ureterostium te vormen. De ureter in dit submuceuze traject kan bij intravesicale drukverhoging worden dichtgedrukt en belet urine om naar craniaal in de ureter te lopen. Reflux kan ontstaan als de ureterknop op een verkeerde plaats wordt aangelegd op de d. mesonefricus. Dit resulteert in een te kort of ontbrekend submuceus traject. De ontmoeting tussen de ureterknop en het metanefrogeen blasteem doet uiteindelijk een functionele nier met bijbehorend afvoersysteem ontstaan. Als de ureterknop niet op de juiste plaats ontstaat, vindt ontmoeting met een niet optimaal deel van het blasteem plaats en kan er een dysplastische nier ontstaan. Als 2 ureterknoppen ontstaan ontstaat een dubbel aangelegd systeem. Een verkeerde aanlegplaats van één knop resulteert tevens in een verkeerde plaats van de tweede knop. Veelal ontstaat dan een dysplastische bovenpool die soms draineert op een ureterocèle of die een ectope (niet in de blaas gelegen ) uitmonding heeft. De onderpoolseenheid, die meestal van goede kwaliteit is, vertoont meestal reflux (zie ook onder partiële nefrectomie). Omdat een deel van de ductus mesonefricus onderdeel zal uitmaken van het trigonum wordt de ligging van boven- en onderpoolsostium in de embryonale blaas omgekeerd aan de aanvankelijke ligging van boven- en onderpoolsureterknop. De bovenpool draineert caudaal in de blaas en het onderpoolsostium ligt craniaal in de blaas ( wet van Weigert - Meijer). d. mesoneficus en metanefrogeen blasteem vorming trigonum Anatomie van het submuceuze uretertraject
Het submuceuze traject werkt passief als een terugslagklep. De spieren in het trigonum voegen nog een actieve component toe aan dit mechanisme. De werking van beide mechanismes is afhankelijk van de correcte werking van de blaas. In geval van neurologische blaasfunctiestoornissen kan reflux verworven zijn. In geval van functionele blaasfunctiestoornissen kan de natuurlijke genezingstendens van de reflux worden gestoord. Incidentie Bij asymptomatische kinderen komt reflux zelden voor ( 1 % ). Bij kinderen met een urineweginfectie (UWI) wordt reflux bij wel 50% gezien. Het voorkomen van reflux heeft een sterk familiaal karakter. Indien ouders, broer of zus ook bekend zijn met reflux heeft een kind ruim 50% kans om óók reflux te hebben. Ook zijn er raciale verschillen. Bij negroïde kinderen wordt reflux 10 keer minder frequent gezien dan bij blanke kinderen. Klachten en symptomen Vesico-ureterale reflux op zich is, in geval van een normale blaasfunctie, niet schadelijk voor de nier. Het geeft géén klachten. Alle klachten worden veroorzaakt door de secundaire effecten: urineweginfecties cq. pyelonefritis. Deze infecties kunnen zich, m.n. bij kleine kinderen, zeer atypisch voordoen. Het belangrijkste symptoom is spugen. Koorts ontstaat meestal maar soms is er hypothermie. Bij langdurige infectie: slecht eten en niet goed groeien. Het belang van goed urineonderzoek (Katheter- of punctie urine) moet worden benadrukt. Diagnostiek Echografie: Bij laaggradige reflux kan echo onderzoek zonder afwijkingen zijn, bij hooggradiger reflux is dilatatie van ureter en bekken-kelkensysteem te zien. Mictiecystogram tot nu toe de gouden standaard. Alternatieven ( Echografie met vloeistof met microbubbels in de blaas, nucleair cystogram, reno-mictiecystogram)bestaan wel maar correlatie met de bestaande refluxgradering is vooralsnog onnauwkeurig. De conventionele IRSC indeling is algemeen geaccepteerd. IRSC indeling van vesico-ureterale reflux Voor het aantonen of uitsluiten van een pyelonefritis is het DMSA onderzoek de gouden standaard. Het natuurlijk beloop van vesico-ureterale reflux Naar aanleiding van een aantal grote studies in de jaren 80 en 90 is veel bekend geworden over het natuurlijk beloop. Er blijkt een grote spontane genezingstendens te zijn die uiteraard wordt bepaald door de ernst van de reflux en verder van het al of niet bilateraal voorkomen, het geslacht en van evt. bijkomende plasfunctiestoornissen. Grosso modo kan gezegd worden dat gewone reflux in 60-80% van de gevallen spontaan geneest. Dit kan wel 5 jaar duren waarna een soort afvlakking van de genezingstendens gezien wordt. Naar aanleiding van voornoemde studies kan een soort verdwijningscurve worden opgesteld van verschillende graden van ernst, waarbij de laaggradige vorm natuurlijk de meeste resolutie vertoont.
Ook is het spontaan genezen afhankelijk van de leeftijd waarop de reflux gevonden is. Bij oudere kinderen minder genezingskans (hier wordt de VUR ook meestal gevonden omdat er infecties zijn).. Natuurlijk beloop reflux: international reflux study for children 1992 Voornoemde studies toonden verder aan dat er geen verschil was in nierschade bij conservatieve behandeling vergeleken met operatieve behandeling. Beleid Het gebruik van antibioticaprofylaxe bij kinderen met VUR staat nog steeds ter discussie. Recent is aangetoond dat profylaxe het aantal UWI s aanzienlijk reduceert maar geen invloed heeft op het evt. ontwikkelen van nierschade.(the RIVUR study Antimicrobial Prophylaxis for Children with Vesicoureteral Reflux New.Eng.J.Med. 2014) De prijs die hiervoor wordt betaald is een toegenomen resistentie van de bacteriepopulatie die UWI s veroorzaakt. Voor behandeling en profylaxe van UWI s wordt verwezen naar de richtlijn van de NVK. Alle kinderen worden in eerste instantie conservatief, al of niet met gebruik van antibiotische profylaxe, behandeld. Alle kinderen worden regelmatig met echo gecontroleerd waarbij dilatatie wijst op het nog aanwezig zijn van reflux ( blaasvulling is belangrijk ). Als resolutie of verbetering wordt vermoedt, of na 1-1,5 jaar wordt een MCG herhaald. Bij terugkerende doorbraakinfecties of complianceproblemen met het geven van de profylaxe moet het beleid worden herzien en kan operatieve correctie een optie zijn. Bij alle kinderen wordt in principe 5 jaar afgewacht. Bij meisjes > 1 jr. met recidiverende urineweginfecties ondanks profylaxe kan endoscopische behandeling worden overwogen. (Journal of Pediatric Urology (2011) 7, 594e600Swedisch reflux study) Dit heeft positieve invloed op het voorkomen van UWI s maar ook hier weer geen positieve invloed op de kans op nierschade. Het optreden van zindelijkheid is een spannend moment omdat kinderen dan voornamelijk oefenen in het ophouden en uitstellen van de plas. Dit geeft natuurlijk meer risico op infecties. Na 5 jaar wordt bij meisjes nog aanwezige reflux bij voorkeur behandeld. Dit omdat vrouwen nu eenmaal vaker recidiverende urineweginfecties hebben door hun anatomische bouw en omdat een eventuele zwangerschap in aanwezigheid van reflux gecompliceerd kan verlopen. Bij jongens wordt reflux na het vijfde jaar geaccepteerd mits er geen infecties optreden (zonder profylaxe) en hun blaasfunctie normaal is. In geval van bijkomende problematiek ( mononier, significant verlies van functionerend nierparenchym, glomerulaire- en tubulaire functiestoornissen ) wordt vaak gekozen voor het wél behandelen van de reflux. Dubbelsysteem Veelal is er reflux in het onderpoolssysteem. De bovenpool kan dysplastisch zijn. De bovenpool kan draineren op een ureterocèle. De kans op spontane resolutie is bij een dubbelsysteem kleiner. De kans op een succesvolle STING (zie aldaar) is ook minder dan bij een enkelsysteem en is sterk afhankelijk van de lokale anatomie. Een ureterocèle kan in eerste instantie endoscopisch gepuncteerd worden. Soms, zeker bij grote- of ectope ureterocèles is excisie, volledige blaasbodemreconstructie en ureterreïmplantatie nodig. Deze kinderen hebben grote kans op mictiestoornissen dus behoeven strenge begeleiding.
Obstructieve megaureter Hierbij is er niet zozeer sprake van een kwalitatief slecht aangelegde uretero-vesicale overgang als wel van een ware vernauwing bij de doorgang van de ureter door de blaaswand ( ook wel ureterovesical- junction stenosis genoemd). Een obstructieve megaureter kan primair ( in aanleg zo ontstaan) of secundair ( een in aanleg normale ureter dilateert doordat er een vernauwing ontstaat) zijn. De laatste wordt gezien bij urethrakleppen en neurologisch gestoorde blaasfunctie. Door blaaswandhypertrofie wordt de ureter als het ware gewurgd in de blaaswand. Zelf bij dit soort ureters kan refux aanwezig zijn ( refluerende obstructieve megaureter). Het behoeft geen betoog dat deze situatie recidiverende urineweginfecties in de hand werkt. De diagnose wordt gesteld met echografie, mictiecystogram en renogram waarbij een blaaskatheter tijdens dit laatste onderzoek belangrijk is om de afvloed optimaal te kunnen beoordelen. Lang niet alle megaureters moeten worden geopereerd. Indien er sprake is van recidiverende infecties of achteruitgang van nierfunctie of significante toename van dilatatie is een operatie noodzakelijk. Pijnklachten komen slechts zeer zelden voor. Indien er sprake is van een initieel al matig functionerende nier is soms een tijdelijke drainage ( nefrostomie, JJ-splint, soberstoma) noodzakelijk om er achter te komen wat de nier waard is in ongeobstrueerde toestand. De operatietechnieken die worden gebruikt zijn dezelfde als die bij refluerende ureters. Er zijn aanwijzingen dat het geven van antibioticaprofylaxe nuttig is. (megaureter geeft toename van het infectierisico met ongeveer 10%). De profylaxe wordt gestopt indien de dilatatie afneemt of indien het kind zindelijk is. Operatieve behandeling van aandoeningen van de ureter: tijdelijk Uretero-cutaneostomie volgens Sober Sommige kinderen worden gepresenteerd met een urosepsis o.b.v. een pyonefrose. De oorzaak kan zowel reflux als een obstructieve megaureter zijn. Uiteraard kan in deze toestand geen correctie van het oorzakelijk lijden worden gedaan. Soms zal een nefrostomie moeten worden ingebracht maar meestal zal worden gekozen voor het aanleggen van een ureterocutaneostomie vlgns. Sober. Dit stoma geeft tijdwinst: de nier is gedesobstrueerd en kan zich zo goed mogelijk herstellen. Doordat urine zonder druk naar de buitenwereld kan en er minder stasis is, is de kans op infectie sterk verminderd. Omdat dit een tweewegsysteem is kan urine, indien de druk laag genoeg is, óók naar de blaas worden getransporteerd. Zelfs indien bdz. zo n stoma moet worden aangelegd blijft de blaas nat wat van groot belang is voor de verdere ontwikkeling van de blaas. Met dit stoma kan een kind gewoon in bad en zelfs zwemmen zonder een verhoogd infectierisisco. Afhankelijk van de toestand van de nieren blijft dit stoma enkele maanden tot een jaar in situ. Hierna volgt de definitieve reconstructie en opheffen van het stoma. ureterocutaneostomie volgens Sober
Definitief Ureterreïmplantatie Een reïmplantatie van de ureter wordt meestal gedaan ter behandeling van vesico-ureterale reflux, soms i.v.m. een obstructieve megaureter. Technieken voor reïmplantatie van de ureter Er zijn diverse methoden om een ureter te reïmplanteren. Het voordeel van extravesicale methoden is dat de blaas gesloten kan blijven. Het nadeel is dat bij bilateraal extravesicale procedures, zeker bij jonge kinderen, een urineretentie kan optreden door neuropraxie of beschadiging van de zenuwplexus die de blaasmotoriek regelt. Deze plexus ligt nl. juist dorsaal en mediaal van de vesico-ureterale overgang. De intravesicale methode vereist uiteraard dat de blaas wordt geopend, wat een groter trauma voor het kind betekent. Urineretenties komen hier, ook bij bilaterale procedures, nauwelijks voor. Veel gebruikt is de methode volgens Cohen waarbij de ureters submuceus gekruist komen te liggen. Het ostium behorende bij de rechter nier komt li in de blaas te liggen en vice versa. Deze methode is zeer succesvol maar indien later endoscopische ingrepen zoals een uretero-renoscopie noodzakelijk zou zijn, is dit niet goed mogelijk. Indien ureters zeer wijd zijn, zullen zij vóór reïmplantatie versmald moeten worden. Om afwezigheid van reflux na de operatie te kunnen garanderen is een submuceus traject van 4-5 x de diameter van de ureter nodig. Als de ureter te wijd is, is er anders gewoonweg te weinig blaas om een adequate klep te kunnen maken. Er zijn diverse manieren om de ureter te versmallen ofwel te recalibreren. Een gerecalibreerde ureter wordt meestal via de techniek van Politano-Leadbetter-Bakker gereïmplanteerd. Na deze techniek is opvoeren van een JJ-splint of een uretero-renoscopie geen probleem. De resultaten van deze operaties zijn goed: bij ruim 95% is de reflux genezen. De meest nare complicatie is secundaire obstructie door fibrose die met name optreedt na recalibratie en dan bij ongeveer 4% wordt gezien. volgens Cohen Politano en gerecalibreerde ureter recalibratie: Hendren Starr Kalichinski
Laparoscopie en operaties via een pneumovesicum Een ureterreïmplantatie kan via een laparoscoop worden verricht. Een Cohen kan laparoscopisch via het met gas gevulde lumen van de blaas ( pneumovesicum ), evt. met behulp van een operatierobot. Minimaal invasieve behandelingen : STING Dit is een subureterale injectie van een bulkvormende stof, dextranomeer in hyaluronzuur of acrylpartikels. Bij een injectie onder het ureterostium met zo n stof wordt de slappe achterkant van het klepmechanisme wat opgebold en verplaatst de ureter zich wat naar intravesicaal. Het ostium komt als het ware op de top van een vulkaantje te liggen. Een redelijk succesvolle behandeling ( resolutie 70% ) van laaggradige ( max. grd. 4 ) reflux. Het voordeel is dat dit nauwelijks klachten veroorzaakt en in dagbehandeling kan geschieden via een cystoscoop. Complicaties zijn: obstructie en migratie of infectie van het geïnjiceerde materiaal. Subureterale injectie ( STING )