Algemene vragenlijst voor ouders/verzorgers bij aanmelding voor een neuropsychologisch onderzoek 1. Persoonsgegevens PERSOONSGEGEVENS KIND Voornaam: Voorletters: Geboortedatum: Nationaliteit: Adres: Geslacht: M/V* Achternaam: Geboorteplaats/land: Burger Service Nummer (BSN): Postcode/plaats: Telefoonnummer: Naam ouder 1: Naam ouder 2: Mobiel ouder 1: Mobiel ouder 2: E-mailadres ouder 1: E-mailadres ouder 2: * Graag doorhalen wat niet van toepassing is
Gegevens ouder/verzorger 1 Voornaam: Voorletters: Adres: Postcode/plaats: Uit welk land komen uw ouders? Wat is uw moedertaal? Achternaam: Geboortedatum: Geboorteplaats/land: Wettelijk gezag over aangemeld kind: JA/NEE* Indien u niet uit Nederland komt, sinds wanneer bent u in Nederland? Indien tweetalig, welke tweede taal? Hoogst afgeronde opleiding: basisonderwijs lager beroepsonderwijs (lbo) middelbaar beroepsonderwijs (mavo/mbo) middelbaar voortgezet onderwijs (havo/mms/vwo/hbs) hoger beroepsonderwijs (hbo) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Zijn er op leergebied bijzonderheden geweest? JA/NEE* Zo ja, welke? Beroep: Alleenstaand/samenwonend/getrouwd/gescheiden*, sinds: Gegevens ouder/verzorger 2 Voornaam: Voorletters: Adres: Postcode/plaats: Uit welk land komen uw ouders? Wat is uw moedertaal? Achternaam: Geboortedatum: Geboorteplaats/land: Wettelijk gezag over aangemeld kind: JA/NEE* Indien u niet uit Nederland komt, sinds wanneer bent u in Nederland? Indien tweetalig, welke tweede taal? Hoogst afgeronde opleiding: basisonderwijs lager beroepsonderwijs (lbo) middelbaar beroepsonderwijs (mavo/mbo) middelbaar voortgezet onderwijs (havo/mms/vwo/hbs) hoger beroepsonderwijs (hbo) wetenschappelijk onderwijs (universiteit) Zijn er op leergebied bijzonderheden geweest? JA/NEE* Zo ja, welke? Beroep: Alleenstaand/samenwonend/getrouwd/gescheiden*, sinds:
2. Opvragen van gegevens bij andere hulpverleners of specialisten Als bij uw kind al eens eerder een neuropsychologisch onderzoek en/of intelligentie-onderzoek is verricht dan ontvangen wij deze informatie graag, omdat het belangrijk kan zijn voor de diagnostiek en het advies. Welke instellingen/personen hebben dit onderzoek verricht?: Hulpverlenende instantie Wanneer? (van tot ) Verslag in bezit van ouders Indien u gegevens in bezit heeft, vragen wij u een kopie van het onderzoeksverslag als bijlage toe te voegen aan de aanmeldgegevens. Dit omdat het voor ons noodzakelijk is om van dergelijke informatie op de hoogte zijn om het huidige onderzoek zo zorgvuldig mogelijk uit te voeren Vermeld hier graag de bijlagen die u toevoegt. Zou u op de bijlagen het nummer willen vermelden? 1. 2. 3. 4.
3. De reden van aanmelding en vragen voor diagnostiek Wat is de reden van aanmelding voor een neuropsychologisch onderzoek? Waarom is nu juist tot deze aanmelding besloten? Op welke vragen hoopt u antwoord te krijgen door deze aanmelding? Wat wilt u precies van ons weten en waarom wilt u dat weten? Wat verwacht u wel/niet van ons?
4. Sociaal-emotionele ontwikkeling Is er sprake van problemen op de volgende gebieden? Problemen Toelichting met voorbeelden Agressief gedrag, veel ruzie maken, slecht luisteren, ongehoorzaam, opstandig, koppig, negatief. Teruggetrokken, stil verlegen, in zichzelf gekeerd, somber, verdrietig, angstig, lusteloos. Druk, overbeweeglijk, hyperactief gedrag. Problemen in de omgang met kind/kinderen, zoals broer/zus en vrienden/vriendinnen. Problemen in de omgang met leerkracht of ouders. Onvoldoende sociaal inzicht/ sociale vaardigheden. Overige problemen..
5. School Welke scholen heeft uw kind bezocht? (graag ook het soort school aangeven: bijv. regulier basisonderwijs, speciaal basisonderwijs (SBO), speciaal onderwijs (SO), Montessorischool, Jenaplan, Daltononderwijs, voortgezet onderwijs (VO), voortgezet speciaal onderwijs (VSO), Praktijkonderwijs, VMBO-Basis, VMBO-Kader, VMBO-T, HAVO, VWO, etc.) Leeftijd (van/tot) naam van de school soort school Welke groepen heeft uw kind op de basisschool doorlopen? (omcirkel de betreffende groepen) 1 2 3 4 5 6 7 8 Welke groepen heeft uw kind op het voorgezet onderwijs doorlopen? (omcirkel de betreffende groepen) 1 2 3 4 5 6 Heeft uw kind een groep gedoubleerd? JA / NEE* Is er sprake van leerproblemen en/of achterstanden? JA / NEE* Gaat uw kind met plezier naar school? JA / NEE* * doorhalen wat niet van toepassing is
6.Ontwikkeling Hebben zich in de ontwikkeling van uw kind bijzonderheden voorgedaan? Zo ja, welke? (denk aan de motorische ontwikkeling, de spraak-taalontwikkeling en de sociale ontwikkeling)
Ondertekening Hierbij verklaart/verklaren de gezag dragende ouder(s)/verzorger(s) en de cliënt (vanaf 12 jaar) zich akkoord met de aanmelding van onderstaand kind bij RIOzorg, evenals met het zorgdragen voor de kosten hiervan. Naam kind.... Geboortedatum kind Plaats, datum Handtekening kind (vanaf 12 jaar).... Naam ouder/verzorger 1 Handtekening ouder/verzorger 1.... Naam ouders/verzorger 2 Handtekening ouder/verzorger 2 N.B. Het is belangrijk dat alle gezag dragende personen akkoord gaan. In geval van ouderlijk gedrag door één ouder verklaart u hierbij tevens alleen ouderlijk gezag te hebben. Hartelijk dank voor het invullen van de vragenlijst!