1 Algemene anatomie 1.1a,b Gebieden van het lichaam, vooraanzicht. 1.2a,b Gebieden van het lichaam, achteraanzicht. 1.3 Oriëntatielijnen en -punten op het lichaamsoppervlak, vooraanzicht. 1.4 Oriëntatielijnen en -punten op het lichaamsoppervlak, achteraanzicht. 1.5 Hoofdassen en hoofdvlakken van het lichaam, richtingaanduiding en positie van de lichaamsdelen en bewegingsrichtingen. 1.6 Overzicht van botten en gewrichten, vrouwelijk skelet, vooraanzicht. [1] 1.7a e Botvorm en -structuur. [1] 1.8a,b Organen van de bloedsomloop. [2] 1.9 Foetale bloedsomloop met zijn derivaten na de geboorte. [3] 1.10a c Lymfestelsel. [a 4, b 5, c 6] 1.11a,b Perifeer zenuwstelsel, spinale zenuwen en plexusvorming. [a 2, b 7] 1.12 Hersenzenuwen (nn. craniales), indeling, oorsprongscellen en functie. 1.13a,b Vegetatief zenuwstelsel sympathicus en parasympathicus. 1.14a e Huid (cutis = epidermis en dermis = corium) en onderhuids (vet)weefsel (tela subcutanea = subcutis). 2 Hoofd 2.1a c De schedel van een foetus (7 maanden oud), skeletband-preparaat. [8] Ä De schedelnaden en de fontanellen zijn oriëntatiepunten bij de beoordeling van de ligging en de stand van het hoofd van het kind bij de geboorte. De kleine fontanel (fonticulus posterior) is het voorliggende deel van het hoofd bij de normale achterhoofdsligging. 2.2 Indeling van de schedelbeenderen en de wijze van ossificatie. 2.3 Schedel, vooraanzicht. [6] Ä Fracturen van de bovenkaak worden volgens Le Fort ingedeeld naar het niveau van de fractuur: Le Fort I = horizontale fractuur van de bovenkaak (nasomaxillaire complex) Le Fort II = centrale fractuur in het middelste deel van het gezicht (nasoetmoïdale complex en dentoalveolaire complex) Le Fort III = de bovenkaak is van de schedelbasis afgebroken (zygomaticoorbitale complex) 2.4 Schedel, aanzicht rechts-lateraal. [6] 2.5a d Referentievlakken (a) en antropologische meetpunten (b d) van de schedel. Ä Het vlak door tragus en ooghoek, de zg. Frankfurter horizontale, het vlak van Camper en het kauwvlak zijn referentievlakken bij het herstel van het gebit en bij het aanbrengen van een gebitsprothese. Ä De antropologische meetpunten dienen als basis voor de kaakchirurgische behandelingsconcepten. 2.6a,b Opbouw van de schedelbeenderen. [8] Ä Bij fracturen van het schedeldak is vooral de dunne lamina interna (vitrea) betrokken (A A Afb. 2.6b). Indien tevens laesies ontstaan in de vertakkingen van de a. en v. meningea media die in de sulcus arteriae meningeae mediae van de lamina interna lopen ontstaat een epiduraal hematoom (A A Afb. 2.153, 2.154b). 2.7 Schedeldak (calvaria), binnenaanzicht. [6] 2.8 Buitenzijde schedelbasis, onderaanzicht. [6] Ä Bij sterke atrofie van het bot van de fossa mandibularis kan een val of klap op de kin een centrale luxatie van het caput mandibulae in de middelste schedelgroeve tot gevolg hebben. 2.9 Binnenzijde schedelbasis, bovenaanzicht. [6] Ä Schedelbasisfracturen doen zich meestal voor op de zwakste plekken van de schedelbasis: het dak van de orbita, de lamina cribrosa van het zeefbeen, het voorste deel van de sella turcica, het gebied boven de fossa mandibularis, het dak van de trommelholte en het centrum van de achterste schedelgroeve. Andere zwakke plekken zijn de openingen in de fossa cranii media. Wanneer er ook letsel is van de intracraniële vaten en hersenvliezen, kan bloed en liquor via de neus, de mondholte en de oren naar buiten komen. 2.10 Beenderen van de schedelbasis, aan de hand van een opengebroken schedel, bovenaanzicht. [9] 2.11a c Voorhoofdsbeen (os frontale). [9] 2.12a,b Linker wandbeen (os parietale). [9] 2.13a,b Linker slaapbeen (os temporale). [9] 2.14a,b Achterhoofdsbeen (os occipitale). [9] 2.15a c Wiggenbeen (os sphenoidale). [9] 2.16a c Zeefbeen (os ethmoidale). [9] 2.17 Onderste neusschelp rechts (concha nasalis inferior dextra), lateraal aanzicht. [9] 2.18 Traanbeen rechts (os lacrimale), aanzicht voor-lateraal. [6] 2.19 Ploegschaarbeen (vomer), linkerzijvlak, lateraal aanzicht. [6] 2.20a,b Neusbeen rechts (os nasale). [9] 2.21a,b Jukbeen rechts (os zygomaticum). [9] 2.22a c Gehemelte rechts (os palatinum). [9] >
2.23a,b Bovenkaak rechts (maxilla). [9] 2.24 Onderkaak met volledig gebit (mandibula), aanzicht rechts-lateraal. [9] 2.25 Onderkaak zonder gebit, aanzicht links-lateraal. [6] 2.26a,b Onderkaak met volledig gebit (mandibula). [9] 2.27a,b Tongbeen (os hyoideum). [6] 2.28a,b Röntgenfoto s van het hoofd van een vrouw (34 jaar). [10] 2.29 Rechter processus condylaris, vooraanzicht. [6] 2.30 Oppervlak van het rechter kaakgewricht, onderaanzicht. [6] 2.31 Rechter kaakgewricht, discus articularis, bovenaanzicht. I Let op de dunne Intermediaire zone in het laterale gedeelte. Ä Bij artrose van het kaakgewricht vertoont vooral het laterale deel van de discus articularis defecten. R Articulatio temporomandibularis Caput mandibulae r discus articularis; discus articularis r fossa mandibularis en het tuberculum articulare van het os temporale. 2.32 Histologische sagittale snede door het midden van het kaakgewricht (ingebed in kunsthars, kleuring: methyleenblauw, azuur II en basisch fuchsine). [11] 2.33a,b Gewrichtskapsel en bandapparaat van het rechter kaakgewricht. [6] Ä Bij fracturen van het collum mandibulae zijn extra- en intracapsulaire fracturen te onderscheiden. Collumfracturen kunnen optreden met en zonder dislocatie. 2.34 Mimische spieren, oppervlakkige laag aan de linkerzijde, lateraal aanzicht. [8] Ä Bij een parese van de m. orbicularis oculi (letsel van de n. facialis) vloeit het traanvocht over de rand van het onderste ooglid, dat naar buiten gekeerd is (ectropion paralyticum, lagophthalmus). Door het ontbreken van de ooglidreflex ontstaat er geen traanfilm en droogt de hoornlaag uit (met kans op keratitis). De normale afvoer van tranen via de traanwegen in de neus is verstoord omdat de puncta lacrimalia naar buiten zijn gedraaid en niet in het tranenmeer ondergedompeld kunnen worden. 2.35 Mimische spieren en kauwspieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8] 2.36 M. orbicularis oculi rechts, achteraanzicht. [1] 2.37 Mimische spieren (diepe laag) en kauwspieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8] 2.38 Mimische spieren van de mond, links (m. buccinator en m. orbicularis oris), mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht van de linkerzijde. [1] 2.39 Kauwspieren, bovenste tongbeenspieren en kaakgewrichten, weergegeven via een frontale snede van het hoofd, achteraanzicht. [1] Ä Abcessen in de fascieloges van de kauwspieren leiden tot kaakklem: de mond kan niet geopend worden (bij kaakluxatie kan de mond niet sluiten). 2.40 Kauwspieren en kaakgewricht aan derechterzijde, lateraal aanzicht. [12] 2.41 Functies van de kauwspieren. 2.42 Arteriën van het gezicht. [13] Vertakkingen van de a. maxillaris A 2.52 Vertakkingen van de a. ophthalmica A 2.110 2.43 Uittredeplaatsen van arteriën op de benige gezichtsschedel. 2.44 Oppervlakkige en diepe venen van het hoofd, aanzicht rechts-lateraal. [14] Ä Vanuit het gelaat kunnen ontstekingen via de kleploze v. angularis en via de v. ophthalmica superior tot in de sinus cavernosus geraken en een sinusflebitis of sinustrombose tot gevolg hebben (A A Afb. 2.167). 2.45 Lymfeklieren van het hoofd, aanzicht rechts-lateraal. [13] I De nodi preauriculares, infraauriculares en intraglandulares worden bij de groep van nodi parotidei profundi ingedeeld. Tot de groep van de nodi faciales behoren de nodi buccinatorius, nasolabialis, malaris en mandibularis. 2.46a c N. trigeminus, schematische weergave van de drie vertakkingen. [15] 2.47 Huidvertakkingen van de n. trigeminus, van de plexus cervicalis en vertakkingen van de dorsale ruggenmergzenuw in het gezicht, de hals en het achterhoofd. [13] 2.48 Uittredeplaatsen van de vertakkingen van de n. trigeminus op de benige gezichtsschedel. 2.49 Centrale en perifere innervatie door de n. facialis en de parasympathische en somatosensorische componenten ervan. 2.50 N. facialis, motorische takken, aanzicht rechts-lateraal. [13] 2.51a,b Beenderen van de fossa pterygopalatina aan de linkerzijde, lateraal aanzicht. [16] 2.52 Vertakkingen van de a. maxillaris, aanzicht links-lateraal. [17] 2.53 N. trigeminus, aanzicht links-lateraal. [13] 2.54 Oppervlakkige laag van gezicht, achterhoofd en hoofdhuid, aanzicht rechts-lateraal. [6] Ä Bij de operatieve behandeling van parotistumoren kunnen de takken van de n. facialis beschadigd raken (z.g. perifere facialisparese, A Afb. 2.55). 2.55 Oppervlakkige laag van het gezicht en de fossa retroma dibularis van de linkerzijde, lateraal aanzicht. [6] Ä Bij de z.g. perifere facialisparese kan de plaats van de beschadiging zijn gelegen tussen de nucleus nervi facialis en de perifere vertakkingen daarvan; alle hierdoor geïnnerveerde spieren zijn aan de getroffen zijde verlamd (A A Afb. 2.36, 2.54, 2.56, 2.148).
Ä Een eenzijdige laesie van het eerste neuron van de n. facialis (een zg. centrale supranucleaire facialisparese) is vaak het gevolg van bloedingen of van een infarct van de tractus corticonuclearis van het binnenste kapsel aan de contralaterale zijde. Door de contraen ipsilaterale beïnvloeding van de neuronen in de nucleus nervi facialis van de rami temporales kunnen de voorhoofdsspieren en de m. orbicularis oculi van de bovenste oogleden beiderzijds worden gecontraheerd (A A Afb. 2.49). Aan de contralaterale zijde vindt uitval plaats van de spieren die geïnnerveerd worden door de rami zygomatici, buccales, marginales mandibulae en colli (een zg. onderste facialisparese). 2.56 Diepe laag van het gezicht, aanzicht links-lateraal. [1] Ä Bij fracturen van de mandibula worden vooral de processus condylaris, de gebieden van de kaakhoek en de hoektanden getroffen. Bij extraorale operaties van onderkaakfracturen loopt de ramus marginalis mandibulae van de n. facialis gevaar. Door verwonding van deze zenuwtak raken de spieren van de onderlip verlamd, waardoor de mondhoek zakt (speekselvloed). 2.57 Diepe laag van het gezicht, aanzicht links-lateraal. [8] 2.58 Gebied van neus en mond, vooraanzicht. 2.59 a Spieren van de lippen, b histologische sagittale snede door de bovenlippen, HE-kleuring 4. [b 6] 2.60a d Oriëntatierichtingen en tandvlakken, kwadrantindeling. 2.61 Sagittale snede door de eerste molaar van de onderkaak met een afbeelding van het periodontium (parodontium), halfschematisch. 2.62 Gebit aan de rechterzijde, elementen van boven- en onderkaak in occlusie, aanzicht labiaal-buccaal. 2.63 Tandformule van het blijvend gebit, vooraanzicht. [18] 2.64a,b De tanden van de linker boven- en onderkaak. 2.65 Voorhof van de mond, mond- en keelholte, vooraanzicht. [18] 2.66 Structuren van de mondbodem bij geheven tong. [19] Ä Parodontopathie is een veel voorkomende aandoening van het tandvlees en van het steunweefsel (gingivitis, parodontitis) (A A Afb. 2.61). 2.67 Uitwendige tongspieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [48] 2.68 Voorhof van de mond, de mondholte en de neus-keelholte. [6] 2.69 Tongrug en tongbasis (tongwortel), bovenaanzicht. [6] Ä Een ontsteking van de keelamandelen (angina tonsillaris komt vaak voor in het gebied van de ring van Waldeyer. 2.70 Structuren, vascularisatie en innervatie van het harde en zachte gehemelte, aanzicht voor-onder. [6] 2.71a,b Arteriële (a) en veneuze (b) verzorging van de tong, de mondbodem en de tonsillen. [20] 2.72 De lymfebanen en de regionale lymfeklieren van de tong, lippen en tanden. [20] Ä Carcinomen van de lip en van het voorste en middelste deel van de tong kunnen naar de submentale en submandibulaire lymfeklieren metastaseren. 2.73 Zenuwen van mond- en keelholte, aanzicht rechts-lateraal. [13] 2.74 Zenuwverzorging van tanden en mondholte, aanzicht rechts-lateraal. [13] Ä Bij geleidingsanesthesie van de bovenkaak worden de n. infraorbitalis (voortanden en premolaren), de n. nasopalatinus (voortanden) en de n. palatinus major (molaren) geblokkeerd. 2.75 Somatosensibiliteit van het tongoppervlak (linkerzijde) en smaakinnervatie (rechterzijde). [21, 70] 2.76 Zenuwverzorging van de mondholte. [13, 70] 2.77 Speekselklieren aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [1] Ä Bij patiënten met een cachexie als gevolg van een tumor of een HIV-Infectie zijn de wangen ingevallen door de afbraak van het vetlichaam van Bichat. 2.78 Innervatie van de speekselklieren van het hoofd. [13] 2.79 Gebied van de onderkaak en het sublinguale gebied rechts-lateraal. [20] 2.80 Sublinguaal gebied en mondbodem na verwijdering van het slijmvlies, aanzicht rechts-lateraal. [20] 2.81a,b Sublinguale gebied en mondbodem aan de rechterzijde, inkijk in de mondholte van lateraal na resectie van de wang en de onderkaak. [20] Ä Bij een laesie van de n. hypoglossus lijkt de tong aan de getroffen kant gerimpeld door een atrofie van de eigen tongspieren. Bij een eenzijdige parese van de spieren trekt de tong bij het uitsteken naar de verlamde zijde. Ä Speekselstenen (sialolithiasis) ontstaan meestal in de glandula submandibularis (de speekselstenen verstoppen de afvoergang, met pijnlijke stuwing tot gevolg). 2.82 Kaakbenig en benig skelet van het septum nasi en het kraakbeen van de neusvleugel, aanzicht links-lateraal. [12] 2.83 Slijmvliesreliëf van het septum nasi, paramediaan-sagittale snede, aanzicht links-lateraal. [6] 2.84 Benig skelet van de rechter zijwand van de neus, mediaansagittale snede, lateraal aanzicht. [12] 2.85 Slijmvliesreliëf van de rechter zijwand van de neus, mediaan-sagittale snede, aanzicht rechts-lateraal. [6] Ä Bij operatieve ingrepen in de sinus sphenoidalis lopen de a. carotis interna (tuberculum arteriae carotidis internae) en de n. opticus (tuberculum nervi optici) gevaar vanwege hun ligging tegen de laterale sinuswand.
2.86 Frontale snede door het hoofd bij de crista galli, aanzicht van het achterste snijvlak. [6] Ä Een septumdeviatie kan de neusademhaling bemoeilijken en gepaard gaan met hyposmie of anosmie en hoofdpijn. Septumhematomen zijn meestal het gevolg van een stomp trauma (vaak bij kinderen), waaruit zich na infectie een septumabces kan ontwikkelen. 2.87 Schematische afbeelding van de benige opbouw van de neusholte en neusbijholten, frontale snede (vgl. afb. 2.86). [14] 2.88 Histologische snede door de onderste neusschelp, Azankleuring. [6] 2.89a,b Projectie van de neusbijholten in de schedel. [22, 23] Ä Ontstekingen van de neusbijholten (sinusitis) komen in Midden- Europa veel voor. Bij volwassenen betreft het meestal de kaakholte, bij kinderen de zeefbeencellen. 2.90 Rechter neuszijwand, uitmonding van de neusbijholten en de traanafvoergang, mediaal aanzicht. [15] Ä De middelste neusgang is de toegangsweg bij endoscopische ingrepen ter behandeling van een chronische sinusitis van de voorhoofdsholte, de kaakholte en de zeefbeencellen. 2.91 Sinus frontales, cellulae ethmoidales anteriores en posteriores en sinus sphenoidales. [8] 2.92 Zeefbeencellen aan de rechterzijde, lateraal aanzicht. [8] Ä Ontstekingen van de cellulae ethmoidales kunnen door de dunne lamina orbitalis = papyracea van het os ethmoidale in de orbita doorbreken. Vanwege hun topografische nabijheid kunnen ontstekingen achter de zeefbeencellen of het wiggenbeen naar het canalis opticus overslaan en leiden tot beschadiging van de gezichtszenuw. I Klinisch bezien, ook vanuit de ontwikkelingsgeschiedenis, bestaan middelste zeefbeencellen niet. 2.93 Gezichtsschedel met geopende voorhoofdsholten, vooraanzicht. [8] Ä Bij een sterke vergroting van de voorhoofdsholte naar occipitaal over het orbitadak kan een ontsteking van de sinus frontalis zich uitbreiden door de dunne benige wand naar de voorste schedelgroeve (hersenabces). Tijdens endoscopische ingrepen van de voorhoofdsholte kan de dunne botafscheiding makkelijk worden beschadigd en kan de voorste schedelgroeve open komen te liggen. I Let op de sterke uitbreiding van de sinus frontales over het orbitadak naar occipitaal en in de squama frontalis naar craniaal (de botdefecten in het orbitadak zijn het gevolg van ouderdomsatrofie). 2.94 Sinus maxillaris met een deel van de schedel, linkslateraal. [1] Ä Vaak is de oorzaak van een eenzijdige kaakholteontsteking odontogeen door overdracht van een ontsteking uit het gebied van de 2e premolaar of van de 1e molaar (odontogene sinusitis maxillaris). 2.95 Arteriële verzorging van het neusseptum (naar craniaal omgeklapt) en de rechter zijwand van de neus. [18] Ä Vaak ontstaat een neusbloeding (epistaxis) in de locus Kiesselbachi in het neusseptum. Ä Bij een schedelbasisfractuur in het gebied van de lamina cribrosa met beschadiging van de aa. ethmoidales anterior en posterior komt er bloed in de neusholte. Bij levensbedreigende neusbloedingen moet de a. sphenopalatina worden afgebonden. 2.96 Sensibele verzorging van de neusholte, mediaal aanzicht van de rechter zijwand van de neus. [13] 2.97 Computertomografie (CT), neusholte, neusbijholtes en orbita. [10] 2.98 Transnasale endoscopie van de linker neusholte (30 optiek). [24] 2.99a c Gebied van de orbita. [25] 2.100 Sagittale doorsnede van de oogleden en het voorste deel van het oog. [14] Ä Een anatomisch bepaalde vernauwing van de kamerhoek kan tot afvoerbelemmering van het kamerwater leiden en tot een verhoging van de oogboldruk (nauwehoek-glaucoom). 2.101 Rechter oogholte (orbita), vooraanzicht. [23] 2.102a d Benige wanden van de oogholte. [23] 2.103 Spieren, vaten en zenuwen van de oogleden en van het periorale gebied, vooraanzicht. [1] 2.104a,b Ingang van de rechter oogholte, septum orbitale, bindweefselplaten en banden van de oogleden (a), traanklier (b), vooraanzicht. [23] 2.105 Het bindvlies van de ogen en de traanwegen van een rechter oog, vooraanzicht. [23, 26] Ä Een stenose van het traanneuskanaal (dacryostenose) kan erfelijk of verworven zijn (ontstekingen, dacryocystitis). Als gevolg van een ontsteking van het traankanaal (canaliculitis) kunnen traanstenen ontstaan (dacryolieten). 2.106 Punctie van de traanweg via de canaliculus inferior, rechter oog, vooraanzicht. [27] Ä Gebruik van een sonde in de traanwegen om een dacryostenose vast te stellen. 2.107 Afbeelding van de tranenfilm, rechter oog, vooraanzicht. [27] Ä Met behulp van een zogeheten BUT (break-up-time)-test wordt de traanfilm getest op het vermogen tot bevochtigen. Een BUT van minder dan 10 seconden wijst op een gestoorde functie van de bekercellen van het bindvlies en een verminderde mucineproductie. 2.108a c Oogspieren. [8, 79] Ä Verlamming van de m. levator palpebrae superioris door een beschadiging van de n. oculomotorius kan leiden tot ptosis. Een beschadiging van de nn. oculomotorius, trochlearis of abducens leidt door verlamming tot scheelstand met diplopie. 2.109a,b Oogspieren, vaatvoorziening en zenuwen, vooraanzicht. [23, 15]
2.110 Arteriën van het oog en van de oogholte, bovenaanzicht. [17] Ä Een vaak voorkomende oorzaak van acute vasculaire retinale blindheid is de embolische afsluiting van de a. centralis retinae. 2.111 Zenuwen van de oogholte en van het oog, bovenaanzicht. [13] 2.112a,b Zenuwen van de rechter oogholte en van het oog, lateraal aanzicht. [13] 2.113 Parasympathische innervatie van de traanklier en de binnenste oogspieren. [13] 2.114 Topografische verhoudingen in de oogholte. [6] Ä Ontstekingen en tumoren van de oogkas kunnen in de aangrenzende gebieden (en deels ook vice versa) doorbreken: I voorste schedelgroeve, II voorhoofdsholte, III zeefbeencellen, IV neusholte, V kaakholte,vi fossa temporalis. 2.115 Retrobulbaire frontale snede in de rechter orbita, vooraanzicht. [23] Ä Bij een orbitabodemfractuur kan de inhoud van de orbita in de kaakholte binnendringen (orbitabreuk). Door de inklemming van de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior vermindert de bulbusbeweeglijkheid (dubbelbeelden, blikparese naar boven, enophthalmus). Als de n. infraorbitalis ook is aangedaan, treden sensibiliteitsstoornissen op in het gebied van de bovenkaak (A A Afb. 2.47, 2.53). 2.116 Sagittale snede door het middelste deel van de rechter orbita, lateraal aanzicht. [23] I Met het oog op de lokalisatie van tumoren en de keuze van de chirurgische toegangsweg wordt de orbita op verschillende wijzen onderverdeeld: 1. een bulbair resp. retrobulbair deel; 2. een centraal deel = intraconaal deel (begrensd door de kegelvormig gerangschikte rechte oogspieren) resp. een perifeer = extraconaal deel; 3. onderverdeling in lagen bovenste laag tussen het orbitadak en de m. levator palpebrae superioris en de m. rectus superior; bevat: n. frontalis, n. trochlearis, n. lacrimalis, a. supraorbitalis, a. supratrochlearis, a. en v. lacrimalis, v. ophthalmica superior; middelste laag ruimte tussen de rechte oogspieren = intraconaal deel; bevat: n. oculomotorius, n. nasociliaris, n. abducens, n. zygomaticus, ganglion ciliare, a. ophthalmica, v. ophthalmica superior, aa. ciliares posteriores breves en longae; onderste laag tussen de m. rectus inferior en de m. obliquus inferior resp. de orbitabodem; bevat: n. infraorbitalis, a. infraorbitalis, v. ophthalmica inferior. 2.117 Topografie van de orbita, bovenaanzicht. [8] Ä Chronische ontstekingen of tumoren bij de apex van de orbita kunnen leiden tot gedeeltelijke of volledige oftalmoplegie. 2.118 Magnetischeresonantietomografie van het hoofd. [28] 2.119 Oogbol (bulbus oculi), halfschematische weergave, aanzicht links-lateraal. [70] Ä Loslaten van het netvlies (ablatio = amotio retinae) ontstaat tussen het retinale pigmentepitheel (RPE) en de neurosensorische retina. 2.120 Echoscopisch onderzoek van het oog met een B-scan, axiale snede rechts: schets. [29] Ä Echografisch onderzoek van de bulbus wordt uitgevoerd wanneer fundoscopie niet mogelijk is, bijv. in het geval van troebelingen van de optische delen (hoornvliestroebeling, lenstroebeling, glasvochtbloeding). 2.121 Horizontale snede door de bulbus oculi. [13] Ä Glasvochtbloedingen bij diabetische veranderingen van de netvliesvaten gaan gepaard met visusvermindering. 2.122 Rechter oog, optische snede door de cornea, spleetlampmicroscopie. [27] Ä Spleetlampmicroscopie is een methode om de structuren van het voorste oogdeel te beoordelen. Afgebeeld is het rechteroog met het focus van de optische snede op de cornea. 2.123 Corpus ciliare en lens, achteraanzicht. [6] Ä Lenstroebeling bij ouderen (grijze staar, cataracta senilis) is de meest voorkomende oogziekte. 2.124a,b Bloedvaten van het oog. [30] Ä Trombose van de v. centralis retinae is een veel voorkomende aandoening van het retinavat, die gepaard gaat met een sterke visusvermindering. 2.125a c Binnenzijde van het oog en de vaten van de retina. [a 13; b,c 27] Ä Bij het spiegelen van de binnenwand in het oog (funduscopie) worden de papil (scherpte van de rand, kleur en het niveau van de papil), de retinavaten, de macula en het perifere netvlies onderzocht op pathologische veranderingen. Fluorescentieangiografie wordt toegepast bij de diagnostiek van retinale of choroïdale vaatziekten of -anomalieën. Maculadegeneratie is de meest voorkomende oorzaak van blindheid in de westerse wereld. 2.126 Rechter oor van een jongeman, lateraal aanzicht. [25] Ä Op de oorschelp doen zich relatief vaak maligne huidtumoren voor (plaveiselcelepitheelcarcinoom basalioom, melanoom). 2.127a,b Spieren en kraakbeen van de rechter oorschelp. [1, 18] 2.128 Arteriën van de rechter oorschelp, lateraal aanzicht. [2] Ä Stompe verwondingen in het gebied van de oorschelp kunnen loslaten van de huid en het perichondrium van de oorschelp tot gevolg hebben en er kan zich een subperichondraal hematoom (othematoom) vormen. 2.129 Uitwendig oor, sagittale snede door de gehoorgang, het middenoor en de tuba auditiva, afbeelding van het binnenoor. Rechter oor, vooraanzicht. [13] Ä Mechanische beschadigingen kunnen leiden tot een ontsteking in het gebied van de oorschelp en de uitwendige gehoorgang (otitis externa). 2.130 Detail van het rechter slaapbeen van lateraal, pars tympanica, uitwendige gehoorgang. [6] 2.131 Bot van de mediale trommelholtewand. [1]
2.132 Mediale trommelholtewand, vooraanzicht. [23] Ä Ontsteking van de cellulae mastoideae (mastoïditis) ontstaat in de trommelholte en behoort tot de meest voorkomende complicaties bij een middenoorontsteking (A A Afb. 2.141). 2.133 Gehoorbeentjes (ossicula auditus = ossicula auditoria) aan de linkerzijde. [6] 2.134 Frontale snede door de trommelholte met de gehoorbeentjes. [23] Ä Otosclerose is de voornaamste oorzaak van geleidingsverlies (middenoorafwijking). Hierbij is in de meeste gevallen de stijgbeugel betrokken. 2.135 Trommelvlies aan de rechterzijde met kwadrantindeling. Ie kwadrant: boven-achter; IIe kwadrant: boven-voor; IIIe kwadrant: voor-onder; IVe kwadrant: achter-onder. [24] Ä Bij paracentese ter behandeling van otitis media wordt de snede meestal in het derde kwadrant van de pars tensa van het trommelvlies gemaakt (A A Afb. 2.137b). 2.136 Rechter trommelvlies, binnenaanzicht van boven-achter. [31] 2.137a,b Trommelholte van de rechterzijde. [a 31, b 13] Ä Bij een middenoorontsteking (otitis media) is het trommelvlies felrood of gelig naar voren gewelfd (bomberend trommelvlies, paracentese (A A Afb. 2.135, mastoïditis A Afb. 2.132). 2.138 Ligging van het labyrint in het rotsbeen, detail van de binnenzijde van de schedelbasis van boven af. [70] Ä Schedelbasisfracturen waarbij ook het rotsbeen betrokken is kunnen leiden tot beschadiging van het labyrint (duizeligheid, doofheid). 2.139 Schematische weergave van het benig en vliezig labyrint. [31] 2.140 Halfcirkelvormige kanalen en slakkenhuis, detail van het rechter slaapbeen vanaf boven-mediaal. [1] 2.141 Benig labyrint. [1] Ä (A A Afb. 2.132) Als het bot van de processus mastoideus wordt aangetast door mastoïditis wordt chirurgisch een mastoidectomie uitgevoerd en een ruime verbinding ( radicaalholte ) gemaakt tussen antrum mastoideum en trommelholte. 2.142 Inwendige gehoorgang, meatus acusticus internus. [8] 2.143a c Afgietsel van het rechter benig labyrinth. [a 31, b,c 2] 2.144 Lengtedoorsnede van het slakkenhuis (cochlea). Halfschematische voorstelling van het orgaan van Corti met ruimten voor endo- en perilymfe. De pijlen geven de beweging aan van de perilymfe in de scala tympani en de scala vestibuli. [32] 2.145 Benig labyrint, snijvlak van de modiolus in de lengteas, lateraal aanzicht van het mediale snijvlak. [1] 2.147 Bloed- en zenuwvoorziening van het rechter gehoor- en evenwichtsorgaan, mediaal aanzicht. [13] 2.148 Doorsnede van het rechter slaapbeen bij het middenoor met een weergave van de zenuwen. [34] 2.149 Het rechter slaapbeen van boven geopend. [34] Ä Gedurende zijn verloop in het rotsbeen kan de n. facialis worden beschadigd als gevolg van een rotsbeenfractuur, middenoorontsteking of ontsteking van het tepelvormig uitsteeksel. De symptomen van een zg. perifere facialisparese hangen af van de plaats van beschadiging in het verloop van de n. facialis en van het aandeel van de intermedius: ligt de beschadiging in het gebied van het ganglion geniculi, dan leidt deze tot parese van de mimische spieren en van de m. stapedius (hyperacusis), smaakstoornis en vermindering van de traan- en speekselsecretie. Ligt de beschadiging in het gedeelte onder de aftakking van de n. stapedius, dan vallen behalve de motorische functies van de mimische spieren ook de door de chorda tympani gestuurde smaak- en secretiefuncties uit (A A Afb. 2.78). 2.150a,b Arteriën en hun uittredeplaatsen bij de schedelbasis. [6, 18] 2.151a,b Zenuwen en hun uittredeplaatsen bij de schedelbasis. [6, 18] 2.152 Vv. diploicae en vv. emissariae met hun verbindingen naar de oppervlakkige venen, aanzicht links-lateraal. [18, 2] Ä Bij verwondingen van de scalp kunnen micro-organismen in de intracraniële ruimte terechtkomen via de in de sulci venosi van de diploe liggende diploevenen en de verbindingen tussen de vv. emissariae en de sinus durae matris. 2.153 Hersenvlies en subarachnoïdale ruimte, schematische weergave. [23] 2.154a,b Harde hersenvlies, dura mater cranialis (encephali), sinus durae matris en venen aan de binnenkant van de schedelbasis. [a 13, b 23] 2.155 De sensibele verzorging van de dura mater cranialis. [13] Ä Symptomen die gepaard gaan met meningitis zijn hoofdpijn (rami meningei van de n. trigeminus), misselijkheid en braken (ramus meningeus van de n. vagus) en nekstijfheid (rami meningei van de nn. cervicales I en II hier niet afgebeeld). 2.156 Een paramediane sagittale snede door het hoofd met behoud van het neusseptum, aanzicht van het rechter snijvlak. [6] Ä Om suboccipitaal liquor af te nemen uit de cisterna cerebellomedullaris posterior wordt de toegangsweg tussen de atlas en de squama occipitalis gebruikt. 2.157 Subarachnoïdale ruimte en hersenventrikels, paramediane sagittale snede, mediaal aanzicht van het rechter snijvlak. [23] 2.158 Magnetischeresonantietomografie (MRT) van het hoofd, mediaan-sagittale snede. [28] 2.146 Rechter slaapbeen met midden- en binnenoor, CT, multiplanaire reconstructie (snededikte 1 mm, RI 0,5 mm), horizontaalvlak. [33]
2.159 Hersenvliezen, meningeale vaten en hersenvaten, bovenaanzicht. [35] Ä Meningeomen komen meestal voor aan de convexe zijde van de grote hersenen in het gebied van de granulationes Pacchioni bij de sinus sagittalis superior en ook bij de vleugels van het wiggenbeen en bij de brughoek van de kleine hersenen. I Let op de uitmonding van hersenvenen en meningeale venen in de sinus sagittalis superior. 2.160 Projectie van de rami frontalis en parietalis van de a. meningea media op de zijwand van de schedel. [23, 36] 2.161 Hersenen, hersenbalk en ventrikels, bovenaanzicht. [35] Ä Intracraniële ruimte-innemende processen (hersentumoren, hersenabcessen, bloedingen) hebben een intracraniële drukverhoging tot gevolg met als symptomen: hoofdpijn, misselijkheid, braken, stuwingspapillen, hersenzenuwbeschadigingen (vaak de n. abducens), bewustzijnsdaling. 2.162 Hersenen, ventrikels en kleine hersenen, bovenaanzicht. [35] Ä Bij atrofie van de hersenen, bijvoorbeeld als gevolg van vaatlijden, treedt substantieverlies op waarbij de liquorruimte gelijkmatig wordt vergroot, hydrocephalus ex vacuo (A A Afb. 2.190). 2.163 Hersenstam, middenhersenen, basale ganglia, binnenzijde van de schedelbasis en bovenste deel van het wervelkanaal, achteraanzicht. [37] Ä De hersenzenuwen kunnen beschadigd raken wanneer bij een schedelbasisfractuur de fractuurlijn door de foramina van de schedelbasis loopt. De n. facialis en de n. vestibulocochlearis kunnen binnen de meatus acusticus internus door tumoren beschadigd raken, bijv. door een z.g. acusticusneurinoom (schwannoom van de n. vestibulocochlearis). 2.164 Hersenzenuwen en bloedvaten aan de binnenzijde van de schedelbasis, bovenaanzicht. [1] Ä Bij schedelbasisfracturen vormt zich een epiduraal hematoom indien ook meningeale vaten zijn aangedaan. Letsel van de vv. occitipales leidt tot een subduraal hematoom. 2.165 Het rechter ganglion trigeminale = semilunare = ganglion Gasseri, bovenaanzicht. [13, 38] 2.166 Gebied van de hypofyse, sinus cavernosus en plexus basilaris, bovenaanzicht van een deel van de situs cavi cranii. [1] 2.167 Frontale snede door de sinus cavernosus in het gebied van de hypofyse, achteraanzicht van de rechterzijde. [23] Ä Bij een sinus-cavernosussyndroom (trombose) is meestal de door de sinus cavernosus lopende n. abducens aangedaan, maar de in de wand van de sinus cavernosus lopende takken van de n. trigeminus, van de n. trochlearis en van de n. oculomotorius kunnen eveneens zijn aangedaan. Ä Bij een aneurysma van de a. carotis interna in het deel dat door de sinus cavernosus (pars cavernosa A 2.168) loopt, kan een bloeding optreden in de sinus cavernosus (arterioveneuze fistel). Daarbij komt het tot drukbeschadiging van de oogspierzenuwen, met name de n. abducens, en tot pulserende exoftalmie. 2.168 Onderdelen van de a. carotis interna. [39] Ä Als gevolg van atherosclerose van de wand treedt relatief vaak stenose op in de a. carotis interna. Voorkeursplaatsen zijn de aftakking vanuit de a. carotis communis en ook van de pars cavernosa bij het carotissifon. 2.169 Hoofd van een foetus (4 maanden), aanzicht rechts-lateraal. [8] 2.170a,b Onderverdeling van de hersenen. [7] 2.171 Hersenen, bovenaanzicht. [6] I Als gevolg van ouderdomsatrofie zijn de gyri kleiner dan normaal. 2.172 Hersenen, aanzicht rechts-lateraal. [6] 2.173 Schors van de lobus insularis en Heschl-gyri van de temporaalkwabben, hersenen, aanzicht links-lateraal. [40] 2.174 Zenuwen, kernen en banen van het akoestisch systeem, achteraanzicht. [41] 2.175 Hersenen, mediaan-sagittale snede, mediaal aanzicht van de linkerhelft. [6] 2.176 Circumventriculaire organen, weergegeven door een mediaan-sagittale snede door de hersenen. [7] Ä De circumventriculaire organen zijn farmacologisch interessant omdat ze door het ontbreken van de bloedhersenbarrière deel uitmaken van de bloedbaan. Een voorbeeld hiervan is de prikkeling van de chemoreceptoren van het braakcentrum in het gebied van de area postrema door geneesmiddelen die de bloed-hersenbarrière niet kunnen passeren. 2.177a Hersenen. [6] 2.178a,b Gebieden op het oppervlak van de cortex cerebri. [42] I De hersengebieden zijn in kaart gebracht met behulp van geïntegreerde PET-scans op basis van cytoarchitectonische bevindingen. 2.179a,b Gebied van de hippocampus. [35] 2.180 Associatiebanen en commissuurvezels van de linker hemisfeer, lateraal aanzicht. [13, 7] 2.181 Commissuren, radiatio corporis callosum en cingulum van de linker hemisfeer, mediaal aanzicht. [13] 2.182 Visuele systeem, basaal aanzicht. [6] Ä Een heteronieme bitemporale hemianopsie ontstaat wanneer de kruisende vezels in het middengebied van het chiasma opticum beschadigd raken door een tumor van de hypofyse. Ä Beschadiging van de tractus opticus aan één zijde of onderbreking aan één zijde van de Gratiolet-bundel leidt tot homonieme hemianopsie. 2.183a,b Motorische bundels. [41] Ä Een laesie van de piramidebaan leidt tot een stoornis van het centraal motorisch neuron (hyperreflexie) en kan cerebrale parese tot gevolg hebben. 2.184a c Kleine hersenen (cerebellum). [6]
2.185a,b Onderverdeling van de kleine hersenen. [18] 2.186 Projectievezels van de kleine hersenen, kleine hersenstelen, vezelpreparaat, aanzicht links-lateraal. [13] 2.187a,b Hersenstam en tussenhersenen. [a 37, b 6] Ä Tumoren caudaal in de hersenstam gaan gepaard met uitval van hersenzenuwen alsook met symptomen van de motorische en sensibele banen. Ä Van alle hersenzenuwen loopt de n. abducens als gevolg van zijn lange extradurale verloop in de schedelbasis het meeste risico op beschadiging (A A Afb. 2.166). Bij laesie van de n. abducens raakt de m. rectus lateralis verlamd. Het oog staat spontaan binnenwaarts in scheelstand en de abductie van de bulbus is verminderd. 2.188 Hersenzenuwkernen. [13] 2.189 Sensibele zenuwbanen, dorsaal aanzicht. [41] Ä Degeneratie van de achterstrengbanen (bijvoorbeeld ruggenmergaandoeningen als gevolg van vitamine B12-gebrek of tabes dorsalis) gaat gepaard met verminderde positiezin, vibratiezin, discriminatiezin en stereognosis. 2.190a c Hersenventrikel. [a,b 1; c 78] Ä Door verplaatsing van de interne liquorruimtes vooral op de verbindingsplaatsen foramen interventriculare of aquaeductus cerebri ontstaat er rostraal van de afsluiting een hydrocephalus internus occlusus. 2.191a,b Histologische frontale doorsnede van de hersenen. [43] 2.191c,d Histologische frontale doorsnede van de hersenen. [43] 2.191e,f Een histologische frontale doorsnede van de hersenen. [43] 2.192a Histologische horizontale doorsnede van de hersenen. [43] 2.192b Histologische horizontale doorsnede van de hersenen. [43] 2.193a,b Histologische sagittale doorsnede van de hersenen. [43] 2.194a d Hersenarteriën. a middelste deel van de binnenste schedelbasis met arteriën van de hersenbasis en hersenzenuwen, b d circulus arteriosus cerebri = cirkel van Willis. [a 1, b 14, c] Ä Arteriële aneurysma s ontstaan meestal in het gebied van de basale arteriën van de circulus arteriosus cerebri. Dergelijke aneurysma s doen zich het meest voor in de a. communicans anterior, de a. carotis interna en de a. cerebri media. Bij een ruptuur van het sacculair aneurysma bloedt het in de subarachnoïdale ruimte en in de hersensubstantie. Druk van het sacculair aneurysma kan leiden tot laesie van de hersenzenuwen (plegia). 2.195 Arteriën en venen van de hersenbasis, basaal aanzicht. [13] Ä Tot de syndromen die gepaard gaan met cerebrale doorbloedingsstoornissen behoren het (dorso-)laterale medullaoblongatasyndroom (syndroom van Wallenberg), dat berust op een afsluiting van de a. cerebelli inferior posterior (symptomen: nystagmus, duizeligheid, slikstoornissen, singultus, dysfonie, braakneiging). Ä Bij een afsluiting van de a. cerebri media door atherosclerose of embolie ontstaat een herseninfarct met ernstige uitvalsverschijnselen: contralaterale halfzijdige verlamming met hypo-esthesie. Bij uitval van de dominante hemisfeer kunnen ook afasie, agrafie en alexie optreden. In het verloop van een arteriële hypertensie kunnen beschadigingen in de wanden van de hersenarteriën optreden met ruptuur en bloeding in het hersenweefsel (massale bloeding), vooral in het gebied van de stamganglia. 2.196 De arteriën en de venen van de hersenen, aanzicht rechtslateraal. [13] 2.197 Arteriogram van de hersenarteriën. [10] 2.198a,b Arteriën van de hersenen. [7, 79] 2.199 Hersenarteriën. [7, 79] 2.200a,b Arteriële verzorging van de grote hersenen. [15] 2.201 Arteriën van de kleine hersenen, van de hersenstam, van de thalamus en het corpus striatum, aanzicht links-lateraal. [6, 13] 2.202 Arteriële verzorging van de hersenschors, de basale ganglia en de capsula interna. [15] 2.203a,b Hersenvenen. [7] Ä Bij de sinus durae matris en de hersenvenen kan een trombose optreden (aseptisch of septisch), die door afvoerbelemmering leidt tot hersenoedeem en door stuwing tot diapedese ( hemorragisch infarct). De eerste klinische symptomen zijn hoofdpijn, misselijkheid, braakneiging, epileptische aanvallen en temperatuurstijging. 2.204 Venen van de hersenbasis, ruithersenen, middenhersenen en insula, aanzicht rechts-lateraal, de kleine hersenen zijn verwijderd. [13, 30] 2.205 Venen van het ventrikelsysteem, van de basale ganglia en binnenste kapsel. [31, 6] 2.206 Oppervlakkige hersenvenen en hun uitmonding in de sinus sagittalis superior bij een kind, bovenaanzicht. [33] 2.207 Hersenvenen en sinusvenen. [28] 3 Hals 3.1 Oppervlakkige hals- en gezichtsspieren, aanzicht rechtslateraal. [12] 3.2 Halsspieren, vooraanzicht. [20] 3.3 Halsspieren, aanzicht rechts-lateraal. [20] Ä De m. sternocleidomastoideus dient als hoofdstructuur bij operatieve ingrepen in het halsgebied. 3.4 Bovenste tongbeenspieren (mm. suprahyoidei), aanzicht rechts-lateraal. [20]
3.5 Frontale uitsnede van het hoofd in het gebied van de premolaren, doorsnede van de suprahyoïdale spieren. [20] Ä Odontogene abcessen kunnen doorbreken in de aangrenzende bindweefselruimte (submandibulaire loge, sublinguale loge). 3.6a,b Suprahyoïdale en infrahyoïdale spieren. [20, 44] I Tongbeen en strottenhoofd hangen door de spierlussen van de bovenste en onderste tongbeenspieren in labiel evenwicht. 3.7 Prevertebrale en diepe laterale halsspieren, lateraal vooraanzicht. [6] I De doorgang van de plexus brachialis en de a. subclavia is zichtbaar in de scalenuspoort tussen de m. scalenus anterior en m. scalenus medius (A Afb. 3.65). 3.8 Spierfasciën van de hals, vooraanzicht. [45] Ä De halsfasciebladen en de daardoor begrensde bindweefselruimten zijn hoofdstructuren bij operatieve ingrepen in het halsgebied (bijvoorbeeld bij nekdissecties). 3.9 Reconstructie van de fasciën en de bindweefselruimte van de hals door middel van een horizontale doorsnede. 3.10 Sagittale doorsnede van de hals ter hoogte van het strottenhoofd. [15] Ä Binnen de bindweefselruimten tussen de halsfasciebladen kunnen bloedingen en abcessen zich uitbreiden en afdalen naar caudaal in het mediastinum (dalingsabcessen). 3.11 Vertakkingen van de a. subclavia en de a. carotis externa, aanzicht rechts-lateraal. [20] 3.12 Volgorde van vertakkingen van de a. carotis externa (normale situatie). 3.13 Vertakkingen van de a. vertebralis en de truncus costocervicalis, vooraanzicht. [13] 3.14 A. vertebralis, doorgangsvarianten in de foramina transversaria, vooraanzicht. [20] Ä Bij een sterke stenose van de a. subclavia sinistra (zelden van de a. subclavia dextra) in het afvoergebied ontstaat, om aan de bloedbehoefte te voldoen, bij sterke lichamelijke belasting van de arm een omkering van de stroming in de a. vertebralis van die zijde (subclaviaonttrekkingssyndroom). Door het onttrekken van het voor de bloedverzorging van de hersenen bestemde bloed kan zo duizeligheid ontstaan. 3.15 Venen van de hals, aanzicht rechts-lateraal. [20] 3.16 Lymfeklieren van de hals (nodi lymphoidei colli = cervicis), aanzicht rechts-lateraal. [20] I Regionale indeling van de lymfeklieren (in de zones I VI) overeenkomend met het voorkomen van metastasen van de lymfeklieren volgens de classificatie van de American Academy of Otolaryngology, Head and Neck Surgery. 3.17 Motorische innervatie uit de plexus cervicalis en uit de trunci van de plexus brachialis. [18] 3.18 Sensibele verzorging van de huid van het hoofd-halsgebied. [47] 3.19 Vegetatieve zenuwverzorging in het gebied van de grote halsvaten en van de glomus caroticum rechts-lateraal. [20] 3.20 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht, fascieloge binnen het oppervlakkige blad van de halsfascie voor de speekselklier van de onderkaak (glandula submandibularis). [20] Ä Abcessen in de fascieloge van de glandula submandibularis beginnen meestal in de kiezen van de onderkaak. In de fascieloge van de fossa retromandibularis kunnen abcessen doordringen, die beginnen in een verstandskies in de onderkaak of in een peritonsillair abces. 3.21 Trigonum submandibulare. [20] 3.22 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20] Ä Speekselstenen (sialolithiasis) komen doorgaans voor in de afvoergang van de glandula submandibularis. 3.23 Trigonum submandibulare van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20] 3.24 Epifasciale vaatvoorziening van de hals, aanzicht rechts-lateraal. [15] 3.25 Oppervlakkige vaatvoorziening en zenuwbanen in het rechts-laterale halsgebied (regio cervicalis lateralis). [15] Ä Bij operatieve verwijdering van de lymfeklieren aan de zijkant van de hals bestaat er risico van laesie van de n. accessorius. Bij verwonding van de zenuwen en parese van de m. trapezius kan de arm niet boven de horizontale lijn worden geheven. 3.26 Vaatvoorziening en zenuwbanen in de laterale halsdriehoek van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [15] 3.27 Scalenuspoort van de rechter lichaamshelft. [20] Ä Bij het verloop van de plexus brachialis door de scalenuspoort kan op basis van anatomische varianten (nauwe scalenuspoort, afwijkende spiervaten, m. scalenus minimus, halsrib) compressie ontstaan (scalenussyndroom); de a. subclavia kan eveneens vernauwd raken (intrascalenaire zenuwanesthesie A Afb. 6.72). 3.28 Vaatvoorziening en zenuwbanen en middelste halsfascieblad van de rechter zijde, lateraal aanzicht. [20] Ä Door de trekkracht die over het middelste halsfascieblad op de wand van de v. jugularis wordt overgebracht, wordt het lumen open gehouden. Risico van luchtembolie (veneuze toegang, bij letsel van de vene). 3.29 Carotisdriehoek (trigonum caroticum) van de rechter lichaamshelft, lateraal aanzicht. [20] Ä De lymfeklieren langs de v. jugularis interna kunnen bij maligne tumoren in het hoofd-halsgebied bij ontdekking en verwijdering van lymfogene metastasen worden behandeld door middel van (beiderzijdse) electieve lymfeklierverwijdering (nekdissectie). Classificatie vlg. de Level -indeling A Afb. 3.16. 3.30 Voorste halsgebied (regio cervicalis anterior, trigonum cervicale anterius), vooraanzicht. [20]
3.31 Voorste halsgebied: infrahyoïdale spieren en zenuwbanen. [20] 3.32 Infrahyoidale spieren en hun zenuwverzorging; structuren van de vagina carotica. [20] 3.33a,b Schildklier (glandula thyreoidea) en epitheellichaampjes (glandulae parathyreoideae). [a 20, b 48] Ä Adenomen, hyperplasie of zeldzame carcinomen van de glandulae parathyreoideae gaan gepaard met hyperfunctie (primaire hyperparathyreoïdie). 3.34 Scintigram, vooraanzicht. [49] Ä Schildklierscintigrafie is een functietopografische onderzoeksmethode. I 20 minuten na intraveneuze injectie van 70 MBq (mega-becquerel) technetium- 99m-pertechnetaat, bij een 55-jarige man. De homogeen radioactieve schildklierkwabben, de isthmus en de lobus pyramidalis zijn zichtbaar, evenals de grote speekselklieren (glandulae parotidea en submandibulares) en de kleine klieren in mond, neus en keelholte. 3.35 Arteriën van de schildklier, vooraanzicht, vertakkingen aan de rugzijde zijn doorschijnend afgebeeld. [20] 3.36 Venen van de schildklier, vooraanzicht, vertakkingen aan de rugzijde zijn doorschijnend afgebeeld. [20] 3.37 Schildklier en vaatvoorziening, vooraanzicht. [20] Ä Bij een tracheotomie (vaak een noodingreep bij obstructie van de luchtwegen) onderscheidt men een bovenste toegang boven de isthmus van de schildk lier, een middelste toegang door de isthmus en een onderste toegang onder de isthmus van de schildklier. Er bestaat een risico van bloedingen en aspiratie van bloed vanuit de krachtige bloedvaten van de schildklier. 3.38 Dwarsdoorsnede van de hals ter hoogte van de schildklier, craniaal aanzicht. [20] Ä De n. laryngeus recurrens (a. laryngeus inferior) loopt door zijn nauwe topografische relatie met schildklier en a. thyreoidea inferior risico bij schildklieroperaties. Belangrijkste oorzaak van verlamming van de schildklierspieren zijn strumaoperaties. Door druk van de vergrote schildklierkwabben bij struma kan de trachea gecomprimeerd raken. Dit kan ademnood tot gevolg hebben. 3.39 Sonogram, transversale doorsnede ter hoogte van de isthmus van de schildklier. [50] 3.40a d Structuur van het strottenhoofd (cartilagines en articulationes laryngis) en tongbeen (os hyoideum). [20] 3.41 Verbeend strottenhoofd van een 67-jarige man, achteraanzicht. [6] Ä Na het dertigste levensjaar neemt de mineralisatie en verbening van het strottenhoofdkraakbeen toe, waardoor trauma s van buitenaf (verkeersongeval, wurggreep) kunnen leiden tot fracturen van het strottenhoofd, met obstructie van de luchtwegen als gevolg. 3.42a d Gewrichten en banden van het strottenhoofd. [20] Ä Intubatie of extubatie kan extern tot slijmvliesverwondingen in het strottenhoofd en intern tot subluxatie van de cricoarytenoidgewrichten leiden. Ä Alle (benigne en maligne) nieuwvormingen in het gebied van de stembanden leiden tot een onvolledige afsluiting van de rima glottidis, met heesheid als klinisch symptoom. Ä Als noodingreep om de ademfunctie te behouden kan het ligamentum cricothyreoideum medianum (conicum) door invoering van een beademingscanule doorboord worden (coniotomie). Het ligamentum conicum is palpeerbaar tussen het schildkraakbeen en de cartilagines arytenoidae. 3.43a d Spieren van het strottenhoofd (mm. laryngis). [b 6, a c d 20] Ä Bij (zeldzame) zwakte van de m. arytenoideus splijt de pars intercartilaginea de stembanden (zg. open fluisterdriehoek ). Ä Een verwijding van de sacculus laryngis wordt aangeduid als laryngokèle. Ä Door overbelasting of verkeerde belasting van de stem kunnen zich stembandknobbeltjes op de vrije rand van de plica vocalis ontwikkelen. Bij een zwakte van de pars interna van de m. thyreoarytenoideus (m. vocalis) is de stemspleet in fonatiepositie elliptisch gevormd. 3.44 Schematische weergave van de werking van de mm. arytenoideus transversus, cricoarytenoideus lateralis en cricoarytenoideus posterior op de vorm van de stemspleet. [31] 3.45 Histologische frontale doorsnede van het strottenhoofd van een 29-jarige man. [81] Ä De meest voorkomende benigne nieuwvormingen die van de bovenste epitheellaag van de stembanden uitgaan zijn poliepen. In het subepitheliale bindweefsel van de vrije stembandranden, in de zg. ruimte van Reinke, kan een chronisch oedeem ontstaan. (reinkeoedeem). 3.46a,b Endoscopische opnamen van het strottenhoofd, 90 optiek. [24] 3.48 Arteriële verzorging (rechter lichaamshelft) en zenuwverzorging (linker lichaamshelft) van het strottenhoofd, vooraanzicht. [20] Ä Bij beschadiging van de n. laryngeus recurrens zijn de binnenste strottenhoofdspieren verlamd. Bij eenzijdige verlamming is de betreffende stemband niet beweeglijk en staat in paramediane positie. Bij beiderzijdse aantasting is de glottis vernauwd door de paramediane positie van beide stembanden en is er sprake van ademnood. 3.49 Voorste halsgebied. Zenuwbanen van het strottenhoofd en van de schildklier, vooraanzicht. [20] 3.50 Bloed- en zenuwverzorging van strottenhoofd, keelholte en schildklier, achteraanzicht. [20] I De n. laryngeus recurrens loopt op de rechter lichaamshelft om de truncus brachiocephalicus, op de linker lichaamshelft om de aortaboog bij het begin van het ligamentum arteriosum. 3.51 Tongbasis en strottenhoofd, achteraanzicht. [20] Ä Bij beschadiging van de n. laryngeus superior treden sensibiliteitsstoornissen (verslikken) en een verlamming van de m. cricothyreoideus anterior (anticusparese) op. De gebrekkige spanning van de stembanden leidt tot onvolledige sluiting van de glottis. Ä In het losmazige bindweefsel van de structuren van het gebied van de strottenhoofdingangkan acuut oedeem ontstaan dat tot vervorming van de onderste luchtwegen kan leiden. Acute bacteriële infectie van de epiglottis is een levensbedreigende ziekte (epiglottitis acutissima), die vooral bij kinderen optreedt en in zeer korte tijd tot luchtwegobstructie leidt.
3.52 Farynxspieren (mm. pharyngis), achteraanzicht. [48] Ä De spierzwakke driehoek van Killian kan de ontwikkeling veroorzaken van een pulsiedivertikel van de slokdarm (zenkerdivertikel). 3.53 a Farynxspieren van de linker zijde [18]; b oorsprong van de m. constrictor pharyngis. 3.54 Farynx, achteraanzicht. [18] I De truncus sympathicus treedt in het middelste segment uit de vagina carotica door de algemene orgaanfascie in de retrofaryngeale ruimte. 3.55 Deelaanzicht van de farynxwand van de rechter zijde, achteraanzicht. [18] 3.56 Sifonvormige slinger in de pars cervicalis van de a. carotis interna op de achterste farynxwand, zg. gevaarlijke carotislus (ca. 7% van de gevallen). [6] Ä Bij een gevaarlijke carotislus bestaat risico van beschadiging van de a. carotis interna met kans op dodelijke bloeding bij tonsillectomie of bij opening van een peritonsillair abces. 3.57a,b A. pharyngea ascendens, varianten. [51] 3.58 Slijmvliesreliëf van de farynx en van de ingang van het strottenhoofd, achteraanzicht. [48] Ä Kleine ingeslikte vreemde voorwerpen, bijvoorbeeld botjes van gevogelte of visgraten, vindt men meestal in het tonsillenbed, in de valleculae epiglotticae of in de recessus piriformis. Grote ingeslikte vreemde voorwerpen kunnen in de valleculae epiglotticae blijven steken en door druk op de epiglottis de luchtwegen blokkeren, bijvoorbeeld bij het inslikken van een groot stuk vlees of het inslikken van snoep of speelgoed door kinderen. 3.59 Laryngoscopisch beeld van de tuba auditiva. [24] 3.60 Spieren van het zachte gehemelte (mm. palati mollis et faucium) in relatie tot de tuba auditiva (buis van Eustachius), onderaanzicht. [18] 3.61 Spieren van het zachte gehemelte (mm. palati mollis et faucium) in relatie tot de tuba auditiva, achteraanzicht. [18] Ä Bij een gespleten gehemelte wordt door een gestoorde functie van de spieren van het zachte gehemelte (mm. tensor veli palatini en levator veli palatini) de luchtvoorziening van het middenoor via de tuba auditiva beknot. 3.62a,b Dwarsdoorsnede van het kraakbeenachtige en membraneuze deel van de linker tuba auditiva. [52] 3.63 Neus- en mondholte, keelholte en strottenhoofd. Mediaan-sagittale doorsnede van hoofd en hals, mediaal aanzicht van de rechter zijde. [6] 3.64 Deel van de rechter zijde van een mediaan-sagittale doorsnede van hoofd en hals, mediaal aanzicht. [6] Ä Na een tonsillectomie kunnen gevaarlijke nabloedingen optreden. 3.65 Pre- en paravertebrale structuren van de hals en de bovenste thoraxapertuur, vooraanzicht. [18] Ä Bij een bronchuscarcinoom in het gebied van de longtoppen kunnen de aangrenzende structuren zijn aangetast: delen van de plexus brachialis, n. phrenicus en n. laryngeus recurrens, a. en v. subclavia, ganglion stellatum (met het syndroom van Horner: vernauwde oogspleet, miosis en enoftalmie). 3.66 Doorsnede van de hals ter hoogte van de 4e halswervel, craniaal aanzicht. [20] 3.67 Pleurakoepel van de linker zijde en aangrenzende structuren, vooraanzicht. [15] I De mondingen van de ductus thoracicus, de truncus jugularis sinister en de truncus subclavius sinister in de linker venenhoek zijn hier zichtbaar tussen de v. jugularis interna en de v. subclavia. Ä Bij operatieve ingrepen aan de linker zijde van de hals kan bij beschadiging van de ductus thoracicus een chylusfistel ontstaan. 3.68a c Verloop- en uitmondingsvarianten van de ductus thoracicus. [53] 3.69 Halsdeel van de grensstreng (truncus sympathicus). [20] 4 Romp 4.1 Skelet van de romp, vooraanzicht. [54] R Articulationes sternocostales: cartilagines costales r incisurae costales sterni Ä De palpeerbare angulus sterni ligt ter hoogte van de tweede rib en speelt een belangrijke rol bij het oriënteren tijdens klinisch onderzoek van de thorax. 4.2 Skelet van de romp, achteraanzicht. [54] I Variant: de tiende rib heeft geen verbinding met de ribbenboog. 4.3a d Ribben (costae) van de rechter zijde. Ä Aorta-isthmusstenose leidt door de vorming van een omleidingscirculatie tot een sterke verwijding van de in de sulcus costae lopende intercostale arteriën. Als gevolg daarvan ontstaat drukatrofie van de beenderen (ribusuur, A Afb. 4.49). 4.4a,b Wervelkolom (columna vertebralis). [54] I In het sagitalle vlak zijn de fysiologische krommingen van de wervelkolom zichtbaar. Let op de toename in dikte van de tussenwervelschijven van craniaal naar caudaal. I Het presacrale deel van de wervelkolom bestaat doorgaans uit 24 wervels. 4.5a,b Halswervelkolom (vertebrae cervicales I VII). R Articulatio zygapophysialis: facies articularis superior (processus articularis superioris) r facies articularis inferior (processus articularis inferioris) Articulatio = hemiarthrosis uncovertebralis: laterale onderste deel van het corpus vertebrae r processus uncinatus 4.6 Skeletdelen van de bovenste en onderste gewrichten van de halswervelkolom (articulatio atlanto-occipitalis en articulationes atlantoaxiales mediana en lateralis). Vooraanzicht. R Articulatio atlantooccipitalis: condylus occipitalis r facies articularis superior (atlantis) Articulatio atlantoaxialis lateralis: facies articularis inferior (atlantis) r facies articularis superior (axis)