Protocollenboek Voorbehouden en Risicovolle en Overige handelingen Hoofdstuk Tracheacanule
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 1 Inhoudsopgave Tracheotomie en tracheostoma...1 Gebruik en verzorging tracheacanule...4 Uitzuigen via tracheacanule...8 Spreken met een tracheacanule...11 Ademhaling en beademen...13 Tracheacanules...15 Neusmasker...18 Ballon...19 Vilans 25-08-2014
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 1 Tracheotomie en tracheostoma Een tracheotomie en een tracheostoma zijn beide manieren om buiten de normale weg van de neus, keel en het strottehoofd te ademen 1. Bij een tracheotomie is dat via een snede in de hals, bij een tracheostoma via een opening in de hals waarin de luchtpijp is gehecht. Tracheotomie Een tracheotomie is het openen van de luchtweg door het insnijden van enkele kraakbeenringen van de luchtpijp (trachea). Dit gebeurt via een snede in de huid in het midden van de hals, vlak boven het borstbeen. Door deze opening wordt een buisje (tracheacanule) geplaatst 2. De tracheacanule zorgt ervoor dat de snede open blijft en vergemakkelijkt de ademhaling. Voor een tracheotomie wordt ook de term tracheotomie met intacte trache gebruikt. Een tracheotomie is noodzakelijk wanneer de natuurlijke ademweg is verstoord. Dit is wanneer de luchtpijp vernauwd of afgesloten is. De ingreep wordt vaak acuut gedaan en kan tijdelijk zijn. Een vernauwing in de ademnhalingsweg kan ontstaan door: zwelling bij een allergische reactie; zwelling van ontstoken weefsel; zwelling na operatief ingrijpen in hoofd/halsgebied; zwelling of schade na trauma; verlamming van één of beide stembanden; obstructie door corpus alienum (vreemd voorwerp); obstructie door littekenweefsel ten gevolge van decubitus in de luchtpijp, wanneer bij beademing de ballon rond de tube op weefsel heeft gedrukt; (voorlopig-) inoperatieve tumor ter plaatse; langdurige beademing. Bij een tracheotomie blijft er een verbinding bestaan tussen de luchtweg en de voedselweg (slokdarm). Ademen via de neus en mond is mogelijk behalve wanneer de zwelling of obstructie de ademweg volledig afsluit. De canule bestaat meestal uit een binnen- en een buitencanule. De buitencanule wordt op zijn plaats gehouden door een canulebandje om de hals. De binnencanule mag verwijderd worden om deze te reinigen. De buitencanule mag niet verwijderd worden. 1 2 http://www.umcutrecht.nl/tracheotomie/ (ingezien juni 2011) (externe link). Verzorging tracheotomie. Leids Universitair Medisch Centrum. www.lumc.nl, 2009 (ingezien juni 2011) (externe link). Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Tracheotomie en tracheostoma: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 2 Tracheostoma Het aanleggen van een tracheostoma gebeurt via een operatie (een laryngectomie). Bij een laryngectomie worden het strottenhoofd en de stembanden verwijderd, meestal ten gevolge van een tumor op of nabij de stembanden. Tijdens de operatie wordt de luchtpijp naar voren gebogen en ingehecht in de halshuid boven het borstbeen. In de hals ontstaat een opening: de tracheostoma 1. De stoma is blijvend. Voor een tracheostoma wordt ook de term eindstandige tracheotomie gebruikt. Luchtweg en voedselweg zijn permanent van elkaar gescheiden. Dit kan niet meer worden teruggedraaid. Ademen via de neus en mond is niet meer mogelijk. Direct na de operatie wordt vaak een canule geplaatst om krimpen van de stoma te voorkomen. Dit is meestal een eendelige canule. Als de wond is genezen, is een canule meestal niet meer nodig. Sommige cliënten dragen alleen s nachts een canule om krimpen van de stoma tegen te gaan. Als er een canule gedragen wordt, kan deze verwijderd worden voor reiniging. Dit geldt voor de binnen- en de buitencanule. Ze kunnen eenvoudig worden teruggeplaatst. Verschil in fysiologie tracheotomie en tracheostomie Fysiologie Tracheotomie De cliënt ademt voornamelijk in en uit via de canule. De cliënt heeft nog wel stembanden, maar kan deze niet gebruiken als voorheen. De lucht(druk) die nodig is om de stembanden te laten werken verdwijnt via de canule. Fysiologie Tracheostoma De cliënt ademt alleen in en uit via het tracheostoma De cliënt heeft geen stembanden meer. 1 www.nsvg.nfk.nl/leven_zonder_stembanden/verschil_laryngectomie_en_tracheotomie (ingezien juni 2011) (externe link). Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Tracheotomie en tracheostoma: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 3 Fysiologie Tracheotomie De zwelling of obstructie boven de stembanden blokkeert de verbinding tussen onderste en bovenste luchtwegen. Er kunnen verslikproblemen ontstaan, omdat de cliënt gehinderd wordt bij het slikken vanwege de aanwezigheid van de canule of door een zwelling van het strottenklepje. De tomie in de luchtpijp is in principe tijdelijk en tijdens de verrichting streeft de arts naar het zo min mogelijk veranderen van de bestaande weefselstructuur. Dit heeft tot gevolg dat de vorm en de werking van de tracheotomie afhankelijk zijn van de aanwezigheid van een canule. Fysiologie Tracheostoma Er bestaat geen verbinding meer tussen de onderste en bovenste luchtwegen. Verslikken is onmogelijk. Een tracheostoma is een definitieve constructie en is voor z n vorm en werking niet afhankelijk van de aanwezigheid van een canule. Een stoma kan de eerste periode na aanleg of bij langdurige slijmvliesirritatie (bijvoorbeeld bij bestraling of ontsteking) wel krimpen. Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Tracheotomie en tracheostoma: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 4 Verzorging tracheostoma en tracheacanule Door de verzorging van de tracheostoma voorkom je ontstekeningen en huidirritaties. Door regelmatige verzorging van de canule voorkom je hoestbuien, verstopping van de canule en een longontsteking. Naarmate de tracheotomie langer aanwezig is kan de sputumproductie afnemen. Afhankelijk van de sputumproductie kan de verzorging minder vaak op een dag gedaan worden. Voorkomen verstopping tracheacanule Uitzuigen Om te voorkomen dat de canule verstopt raakt en de ademhaling belemmerd wordt, dient de canule regelmatig te worden uitgezogen en gereinigd. Uitzuigen zal vooral de eerste dagen na de operatie nodig zijn. Het streven is de cliënt zoveel mogelijk zelf op te laten hoesten en zo min mogelijk uit te zuigen, het uitzuigen veroorzaakt extra irritatie en daardoor meer slijmproductie. Cliënten met een spierziekte vormen hierop een uitzondering. Zij hebben niet genoeg hoestkracht om zelf op te hoesten. Uitzuigen wordt in een apart hoofdstuk besproken. Bevochtiging van de inademingslucht Onder normale omstandigheden zorgt de neus voor conditionering van de ingeademde lucht; deze wordt gereinigd, bevochtigd en verwarmd. Indien de ingeademde lucht niet gefilterd en verwarmd wordt, is de kans op longontsteking groot. Bij een cliënt die via een tracheacanule ademt, zal de lucht op een andere wijze bevochtigd moeten worden om uitdroging van het slijmvlies te voorkomen en korstvorming in de luchtpijp tegen te gaan. Per cliënt wordt nagegaan of en welke vorm van luchtbevochtiging nodig is. Filter (kunstneus) Er zijn ook filters die op de canule geplaatst kunnen worden. Het doel van de filter is om de longfunctie optimaal te houden. Ook neemt hij een gedeelte van de neusfunctie over. De filter zorgt voor de reiniging, verwarming en bevochtiging van de ingeademde lucht. De filter moet minimaal 1 x per dag vervangen worden. Druppelen of sprayen Wanneer de cliënt ondanks bevochtiging van de lucht toch veel last heeft van sputum en korstvorming in de canule, wordt de canule gedruppeld. Als de cliënt niet wordt beademd en een goede hoestreflex heeft, wordt de canule herhaaldelijk gedruppeld of gesprayd met fysiologisch zout. De frequentie en de mate van druppelen is afhankelijk van of de cliënt veel (ingedroogd) sputum heeft, benauwd is en al of niet goed kan ophoesten. Vloeistoffen voor het oplossen van slijm of het verlagen van de oppervlakte spanning zijn cliëntgebonden, steriel en bij voorkeur worden éénmalige verpakkingen of sprays gebruikt. Vloeistoffen in een verpakking die meerdere malen wordt gebruikt, worden na maximaal 24 uur weggegooid. Datum en tijdstip van openen worden op de verpakking vermeld. Vilans 01-07-2014 Achtergrondinformatie Gebruik en verzorging tracheacanule: 1 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 5 Reinigen tracheacanule De binnencanule De binnencanule wordt minimaal twee maal per dag verwijderd, gereinigd en opnieuw ingebracht. De eerste vijf dagen na de operatie vaker, om indrogen van wondvocht en sputum te voorkomen. Bij het verwijderen en reinigen van de canule worden niet-steriele handschoenen gedragen. Het verwijderen van de binnencanule kan pijn en irritatie veroorzaken, vooral wanneer de wond nog niet helemaal genezen is. De binnencanule wordt schoongemaakt onder stromend water, met gebruik van een gaasje en een kunststof pincet, een kniepincet of een wattenstokje. Het gebruik van pijpenragers wordt afgeraden wegens kans op beschadigingen aan de binnenkant van de canule, waardoor ophoping van slijm kan optreden. De canule wordt gedroogd met een gaasje of tissue. Maak de binnencanule nat met stromend water of gebruik zo nodig een niet irriterende wateroplosbare gelei (bv. KY-gel) om het inbrengen te vergemakkelijken. Bij een cliënt die beademd wordt, moet tijdens het reinigen van de canule een reservebinnencanule ingebracht worden. Deze dient droog en stofvrij te worden bewaard. Splitgaas (befje) Het speciale splitgaas achter de flens van de buitencanule wordt tegelijkertijd met de verzorging van de canule verschoond of eerder wanneer het zichtbaar vuil is. De huid rondom de tracheacanule (die net gezet is) moet dagelijks worden geïnspecteerd op ontstekingsverschijnselen. Canuleband Als een schoon canulebandje nodig is, dient men eerst de nieuwe erom te doen en dan daarna de oude verwijderen. Op deze manier kan de canule er niet per ongeluk uitgehoest worden. Nb. Dit kan alleen als er voldoende ruimte is voor twee canulebandjes; mocht dit niet zo zijn, wees er dan extra bedacht op dat de canule niet wordt uitgehoest. Het canuleband wordt met één uiteinde door de linkerkant en het andere uiteinde door de rechterkant van de flens van de buitencanule gehaald. De beide uiteinden worden met een platte knoop aan de zijkant van de nek (zodat de cliënt niet op de knoop ligt) vastgemaakt. Er moeten ongeveer 1 vinger ruimte tussen de nek en het canuleband zitten. De canuleband waarmee de buitencanule gefixeerd is, wordt vervangen wanneer dit zichtbaar vuil is en ook tegelijk met vervanging van de (gehele) canule. De buitencanule Uit oogpunt van infectiepreventie is er geen aanleiding om de buitencanule regelmatig te vervangen. Motivatie: Regelmatig vervangen van de buitencanule heeft geen zin, omdat deze steeds op dezelfde plaats wordt ingebracht. Vilans 01-07-2014 Achtergrondinformatie Gebruik en verzorging tracheacanule: 2 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 6 Complicaties bij cliënten met een tracheacanule Probleem: Oorzaak: Acties: Droge lucht Irritatie van de luchtpijp Roken of in verleden veel gerookt hebben Veel helder en dun slijm Verkoudheid Te veel druppelen met NaCl 0,9% Gebruik van slijmverdunner Ophoesten van spoortjes bloed bij het slijm Geel/groen slijm Kan gevolg van een luchtweginfectie zijn 1 á 2 keer extra per dag druppelen met NaCl 0,9%, eventueel vaker Eventueel in overleg met arts starten met medicatie om het slijm dunner en makkelijker ophoestbaar te maken Verhoog de luchtvochtigheid in huis In overleg met arts stoppen met slijmverdunner Verminder de hoeveelheid NaCl 0,9% met druppelen of druppel minder vaak Luchtpijp is te droog, waardoor er De luchtpijp vaker bevochtigen korstvorming ontstaat. - Door deze korstjes steeds op te hoesten (zoals bij kriebelhoest verder in tabel) raakt de trachea Controleer of canulebandje niet geïrriteerd/beschadigd te los of te strak zit Canule drukt tegen de luchtpijp, Leer goede hoesttechniek aan dit irriteert de luchtpijp Bij blijvend bloedverlies overleg Canulebandje zit te los, waardoor de canule te bewegelijk is wat trachea weer irriteert en prikkelt met arts Kriebelhoest Irritatie van de luchtpijp door droge lucht Roodheid van de huid onder de canule Het slijm irriteert de huid Het flensje van de canule Raadpleeg (huis)arts Druppel zonodig 1 á 2 keer per dag extra met NaCl 0,9% Druppel 1 á 2 keer daags extra met NaCl 0,9% Verhoog de luchtvochtigheid in huis, bijvoorbeeld door vernevelaar Is de huid erg gevoelig en teer dan kan er preventief beschermd worden met Cavilon of Duoderm Thin. Beiden zorgen voor een beschermlaag Daarna een splitgaasbefje onder de canule doen, deze verschonen zodra deze vochtig is Drukplek van de canule Het flensje van de canule Splitschuimverband trachea (van firma 3M of Smith en Nephew) Obstructie in de canule waardoor benauwdheid optreedt De buitencanule valt uit de luchtpijp/hals Ophoesten van etensresten Slijmprop of korst in de binnencanule De binnencanule eruit halen en schoonmaken Canulebandje zit te los Buitencanule weer terugplaatsen met de voerder Eventueel tijdelijk de binnencanule in opening plaatsen Verslikken Raadpleeg (huis)arts Vilans 01-07-2014 Achtergrondinformatie Gebruik en verzorging tracheacanule: 3 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 7 Bronnen https://www.lumc.nl/home/0001/12556/19997/120608015700222 (ingezien juni 2011) (externe link). https://www.lumc.nl/home/0001/12556/19997/120608015700222 (ingezien juni 2011) (externe link). Verzorging van de luchtwegen, sept 2008, Werkgroep Infectie Preventie: Revalidatiecentra, www.wip.nl (ingezien juni 2011) (externe link). Longontsteking bij beademde patiënten: niet-medicamenteuze preventie, febr 2008, Werkgroep Infectie Preventie: Ziekenhuizen (ingezien juni 2011) (externe link). Vilans 01-07-2014 Achtergrondinformatie Gebruik en verzorging tracheacanule: 4 (van 4)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 8 Uitzuigen trachea(canule) Tijdens het uitzuigen wordt door middel van een uitzuigkatheter via de tracheacanule sputum uit de luchtweg gezogen. Om te voorkomen dat de tracheacanule verstopt raakt en de ademhaling belemmerd wordt, dient de canule te worden uitgezogen en gereinigd. Uitzuigen zal vooral de eerste dagen na de operatie nodig zijn. Het streven is de cliënt zoveel mogelijk zelf op te laten hoesten en zo min mogelijk uit te zuigen, het uitzuigen veroorzaakt extra irritatie en daardoor meer slijmproductie. Cliënten met een spierziekte vormen hierop een uitzondering. Zij hebben niet genoeg hoestkracht om zelf op te hoesten. Werkwijze Uitzuigen kan voor een cliënt een benauwde en soms angstige ervaring zijn. Spreek een stopteken af met de cliënt. Zuig bij voorkeur uit voor het eten. Uitzuigkatheters Uitzuigkatheters worden geleverd in verschillende maten. Doorgaans wordt er een Ch 12 of 14 gebruikt voor het uitzuigen. Bij het uitzuigen van een canule mag de omvang van de katheter niet meer bedragen dan 2/3 van de diameter van de (binnen) canule 1. Trachea(canule) Het uitzuigen van de trachea kan voor of nadat de binnencanule verwisseld/schoongemaakt is. Zuig nooit uit via de buitencanule. Wanneer er een prop slijm in de buitencanule komt heeft de cliënt geen vrije ademweg meer. Wanneer met uitzuigen een prop slijm in de binnencanule komt, kan de binnencanule verwijderd worden zodat de ademweg weer vrij is. Het uitzuigen van de trachea dient uitsluitend te gebeuren met steriele uitzuigkatheters voor eenmalig gebruik (Ch 10/12). Het afweermechanisme van de luchtpijp is verminderd door uitdroging van het slijmvlies en door het inademen van onverwarmde lucht. Hierdoor kunnen gemakkelijk infecties ontstaan. Wanneer eerst de trachea wordt uitgezogen en daarna de mond-keelholte, mag dezelfde katheter opnieuw worden gebruikt 2. Wanneer er veel korstjes zijn en het slijm is taai of moeilijk op te hoesten, kan druppelen met NaCl, op de inademing, helpen. Blijven er korstjes en sputum komen of klinkt de ademweg niet schoon, niet door blijven gaan met druppelen/sprayen of zuigen. Wacht ongeveer 15 minuten, druppel/spray dan nog een keer en vaak hoest de cliënt het dan in een zelf keer op 3. Tracheacanule met cuff Zuig voordat de cuff wordt ontlucht eerst de mond- en keelholte zodat er geen speeksel, sputum of voedselresten in de trachea kunnen komen. Ontluchten van de cuff brengt vaak een hoesprikkel teweeg. Zorg dat je de uitzuigapparatuur gereed hebt voor gebruik. Ontluchten van de cuff 1 2 3 Eenmalig uitzuigen via de tracheacanule, UMCG 2009 (ingezien jan 2012). Verzorging van de luchtwegen, sept 2008, Werkgroep Infectie Preventie: Revalidatiecentra. www.wip.nl (ingezien juni 2011) (externe link). Website lumc (ingezien juni 2011). Vilans 17-03-2014 Achtergrondinformatie Uitzuigen via tracheacanule: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 9 Het doel van een cuff is het voorkomen van aspiratie. De cuff bevat in opgeblazen toestand ongeveer 5 tot 7 ml lucht (afhankelijk van het type cuff). Tijdens het ontluchten van de cuff moet afzuigmateriaal aanwezig zijn omdat het ontluchten een hoestprikkel teweeg kan brengen, waardoor veel slijm kan worden opgehoest. Alvorens de lucht uit de cuff te halen wordt de mond- en keelholte uitgezogen om te voorkomen dat dit slijm de longen inloopt. Om de cuff te ontluchten wordt een spuitje op de cufflijn geplaatst. Met de conus van de spuit wordt het toegangsklepje open gedrukt. De lucht wordt uit de cuff gezogen. Na de handeling wordt de cuff weer gevuld met lucht 1. Vul de cuff op een inademing met de afgesproken hoeveelheid lucht (de hoeveelheid lucht die eruit is gehaald). Er mag geen uitademingslucht langs de canule lekken. Cuffdrukmeting Het blijkt dat de cuff vaak te hard wordt opgeblazen. Deze veroorzaakt schade aan de trachea (luchtpijp). Gebruik een cuffdrukmeter om de druk te controleren. Sluit de cuffdrukmeter aan op het aansluitpunt van de cufflijn. Lees de waarde af op de manometer. Als de wijzer in het groene gebied staat zit de druk in een veilige marge. Met de rode ontluchtklep kan lucht ontsnappen. De hoogte van de cuffdruk is afhankelijk van het type cuff, de diameter van de luchtpijp en de bloeddruk van de cliënt. Overleg met de arts wat de optimale cuffdruk voor de cliënt is. Het advies is om de cuffdruk niet hoger dan 30 cm H 2 O (25 mm Hg) te laten zijn 2. Afbeelding: Cuffdrukmeter 3. Gevensterde binnencanule Bij het uitzuigen moet de gevensterde binnencanule verwisseld worden voor een dichte binnencanule. Wanneer er uitgezogen wordt met een gevensterde binnencanule komt de uitzuigkatheter via de opening tegen de trachea, waar deze irritatie kan veroorzaken. Complicaties bij het uitzuigen via de tracheacanule Complicaties bij het uitzuigen. Naast slijm wordt ook bloed opgezogen, oorzaken kunnen zijn: beschadiging door vastzuigen van de katheter aan de tracheawand; door veelvuldig hoesten is de luchtpijp beschadigd; luchtpijp is beschadigd bij inbrengen canule; luchtweginfectie; slechte positie van de canule, de canule ligt niet centraal. Wanneer het opzuigen van bloed aanhoudt dient overleg met de arts plaats te vinden. De arts kan adviseren te druppelen met fysiologisch zout. Weerstand bij het inbrengen van de zuigkatheter, oorzaken kunnen zijn: de canule raakt de wand van de luchtpijp; Oplossing: Oefen bij het inbrengen van de canule een lichte naar beneden gerichte druk uit; bij weerstand de canule iets terugtrekken, dan uitzuigen, nooit doordrukken; 1 2 3 Website lumc (ingezien juni 2011). Cuffdrukmeting van levensbelang, Munstermann, 2007 (Critical care 04 49 53.) www.cupola.be (externe link). Vilans 17-03-2014 Achtergrondinformatie Uitzuigen via tracheacanule: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 10 de canule dreigt verstopt te raken. Hartritmestoornissen. Bij te diep uitzuigen kan een trage hartfrequentie optreden door prikkeling van de nervus vagus. Vilans 17-03-2014 Achtergrondinformatie Uitzuigen via tracheacanule: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 11 Spreken bij tracheotomie of tracheastoma Tracheotomie Tijdens normale ademhaling zal bij cliënten met een geopende tracheacanule de in en uit te ademen lucht de weg van de minste weerstand kiezen. Dat betekent dat bij geopende tracheacanule de in- en uitademing via de tracheacanule verloopt. Hierdoor komt de lucht niet langs de stembanden en is spraak niet of nauwelijks mogelijk. Afsluiten van de canule met de vinger Sommige cliënten sluiten bij de uitademing de tracheacanule met een vinger af waardoor de uitademing wel langs de stembanden verloopt en spraak dus mogelijk is. Dit kan alleen als er in de luchtpijp tussen de tracheacanule en luchtpijpwand voldoende ruimte is om langs de canule via de mond uit te ademen. Wanneer de cliënt een canule met cuff heeft kan dit dus alleen wanneer de cuff leeg is 1. Spreekdopje, spreekklepje en spreekcanule Een spreekdopje kan in zo n situatie de vinger vervangen. Een variatie op de spreekdop is het spreekklepje dat inademing van lucht via de canule toestaat maar sluit op het moment van uitademen. Beide zorgen ervoor dat de uitgeademde lucht de stembanden passeert waardoor spreken mogelijk is 2. Met een nog opgeblazen cuff kan een gevensterde canule genaamd spreekcanule worden geplaatst, die zorgt voor een luchtstroom langs de stembanden. Een gevensterde canule is een tracheacanule waarbij gaten in de buiten- en de binnencanule zijn geperforeerd 3. NB. Gebruik nooit een spreekdopje of klepje bij een tracheacanule zonder opening (ongevensterd) met een opgeblazen cuff. Hierbij is uitademing langs de stembanden en via de mond niet mogelijk. Afbeelding: voorbeeld spreekklepje. Tracheostoma Wanneer het strottenhoofd is verwijderd, is spreken met een normale stem niet meer mogelijk. De cliënt kan leren via de slokdarm te spreken (slokdarmspraak). Ook kan een spraakprothese worden ingebracht of gebruik worden gemaakt van elektronische spreekapparaten. Spraakprothese Er wordt operatief een verbinding gemaakt tussen slokdarm en luchtpijp. In deze verbinding wordt een kunststof buisje geplaatst: de spraakprothese of 'voice button'. Deze spraakprothese zorgt ervoor dat lucht van de luchtpijp naar de slokdarm/keelholte gaat. 1 Centrum voor Thuisbeademing Utrecht, www.thuisbeademing.nl (ingezien juni 2011) (externe link). 2 Vereniging samenwerkingsverband chronische ademhalingsonderstgeuning, www.vsca.nl/thuisbeademing.php?id=27 (ingezien juni 2011) (externe link). 3 www.surfsharekit.nl:8080/get/smpid:3588/ds1/, UMC Groningen, 2009 (externe link). Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Spreken met een tracheacanule: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 12 Het grote voordeel van spreken met een stemprothese is dat de cliënt al na een paar dagen kan spreken, terwijl dat bij de slokdarmspraak gemiddeld 6 maanden duurt. Nadeel is dat men bij het spreken altijd een duim of vinger nodig heeft om het stoma af te drukken. Als er gebruik wordt gemaakt van een filter is het dus van groot belang dat de pleister zorgvuldig wordt aangebracht 1. De spraakprothese moet regelmatig schoongemaakt worden met een speciaal borsteltje. De spraakprothese mag niet in aanraking komen met zoete olie, die beschadigt het materiaal. De spraakprothese dient conform de richtlijnen van de fabrikant vernieuwd te worden. Een niet goed werkende spraakprothese kan lekken en de kans (long)infectie vergroten. Zorgvuldig schoonmaken is daarom van belang. De gemiddelde levensduur van de spraakprothese is slechts drie tot vier maanden, doordat zich op het materiaal een schadelijke biofilm vormt van bacteriën en gisten. Hierdoor gaat de prothese lekken of wordt het spreken moeilijker door een hogere weerstand. Door onderzoek is gebleken dat zuivelproducten, zoals karnemelk en yakult de biofilmvorming reduceren. Ook het (krachtig) ventileren van de prothese en het gebruik van cafeïnehoudende frisdranken zoals cola blijkt de biofilmvorming te vertragen. Waarschijnlijk wordt hierdoor de levensduur van de prothese verlengd 2. Elektronische spreekapparatuur Een derde manier van praten is spreken met behulp van elektronische spreekapparatuur 3 (bijvoorbeeld de Servox). De cliënt zet het apparaat, dat trillingen maakt, tegen de hals. Op die manier wordt de lucht in mond en keelholte in trilling gebracht en die trillingen worden weer omgezet in geluid. Nadeel van deze methode is dat altijd het spreekapparaat onder handbereik moet zijn. Bovendien klinkt de stem metaalachtig. 1 2 3 www.lumc.nl/home/0001/12556/19997/80916012435185#n7, 2010 (ingezien juni 2011) (externe link). Exogenous factors influencing voice prosthetic biofilm; mw. R.H. Free; maart 2004. www.amdebruine.info/hulpmiddelen.html (ingezien juni 2011) (externe link). Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Spreken met een tracheacanule: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 13 Ademhaling en beademen Tijdens de ademhaling neemt het lichaam bij de inademing zuurstof op. Bij de uitademing wordt onder meer koolzuur uitgescheiden. Koolzuur is één van de afvalproducten die in het lichaam ontstaan bij de productie van energie. Dit proces gaat altijd door. Als iemand onvoldoende ademhaalt, kan het koolzuurgehalte in het lichaam stijgen en het zuurstofgehalte dalen. Er is dan sprake van hypoventilatie. De oorzaak van hypoventilatie kan een spierziekte of een longziekte zijn. Klachten die bij hypoventilatie kunnen optreden zijn hoofdpijn bij het wakker worden, sufheid overdag, gebrekkige eetlust en concentratiestoornissen. Soms ontbreken deze klachten. Wanneer langdurig hypoventilatie optreedt en het koolzuurgehalte te hoog oploopt, kan een cliënt in coma raken en uiteindelijk overlijden. Dit kan worden voorkomen door de ademhaling van de cliënt tijdig mechanisch te ondersteunen. Indicaties ademhalingsondersteuning Bij onderstaande ziektebeelden wordt in de progressieve fase mechanische ademhalingsondersteuning toegepast. Spierziekten, zoals: spinale atrofieën; Ziekte van Duchenne; Ziekte van Becker; Amyotrofische Lateraal Sclerose (ALS). Longziekten, zoals longemfyseem. Borstkasafwijkingen. Centraal Slaap Apnoe Syndroom (CSAS = ademstilstand tijdens de slaap). Obstructief Slaap Apnoe Syndroom (OSAS = blokkade van de ademhaling) tijdens de slaap doordat achter in de keel weefsel de ademhalingsweg dichtdrukt). Soorten beademing Ademhalingsondersteuning kan zowel alleen 's nachts (tijdens de slaap) als continue toegepast worden. Nachtelijke mechanische ademhalingsondersteuning Nachtelijke mechanische ademhalingsondersteuning (chronische intermitterende beademing) voorkomt hypoventilatie. Voor het slapen gaan wordt bij de cliënt het beademingsapparaat aangesloten en na het ontwaken wordt het weer afgesloten. De cliënt ervaart het als een verbetering, omdat de hoeveelheid koolzuur in het bloed niet meer toeneemt. Bovendien hebben de ademhalingsspieren rust tijdens de ademhalingsondersteuning. Chronisch continue mechanische ademhalingsondersteuning We spreken van chronisch continue ademhalingsondersteuning als de cliënt vrijwel volledig afhankelijk is van beademing. Dit is nodig wanneer zenuwen van de ademhalingsspieren zijn beschadigd. Meestal zal de noodzaak tot continue ademhalingsondersteuning zeer geleidelijk ontstaan, zoals bij cliënten met een progressieve spierziekte. Vormen van ademhalingsondersteuning Er zijn 2 vormen van ademhalingsondersteuning: non-invasief; invasief. Non-invasieve beademing Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Ademhaling en beademen: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 14 Dit is ademhalingsondersteuning via een neusmasker of kurasbeademing. Neusmaskerbeademing Ademhalingsondersteuning via een neusmasker gebeurt door een op de neus geplaatst kapje. Hieraan is via een slangensysteem een beademingstoestel gekoppeld. Tijdens een korte gewenningsperiode went de cliënt aan het gevoel dat lucht door de neus geblazen wordt. Daarna kan een goede ademhalingsondersteuning ingesteld worden. Bij deze vorm van ademhalingsondersteuning kan de cliënt gewoon spreken. De methode is niet voor iedereen geschikt. Sommige cliënten kunnen niet wennen aan het masker. Ze verliezen te veel lucht via de mond. Anderen kunnen moeilijk ophoesten waardoor slijm in de longen of luchtwegen achterblijft. In deze gevallen heeft een tracheostoma de voorkeur. Kurasbeademing Deze vorm van beademen wordt nog maar weinig toegepast. Het kuras kan gezien worden als een opvolger van de ijzeren long. Een kunststof schelp wordt over borst en bovenbuik geplaatst. Door onder de schelp een vacuüm te maken, wordt de borstkas als het ware omhoog gezogen waardoor lucht ingeademd wordt. Door het vacuüm op te heffen, volgt uitademing vanzelf. Kurasbeademing kan alleen in rugligging toegepast worden. Het mag nooit worden toegepast bij cliënten die lijden aan een spierdystrofie (bijvoorbeeld de Ziekte van Duchenne). Bij deze cliënten bestaat het gevaar voor het dichtklappen van de bovenste luchtwegen. Invasieve beademing Hierbij wordt het beademingsapparaat via een slangensysteem aangesloten op de tracheacanule in het trachea. De tracheacanule wordt via een tracheotomie geplaatst. Voordeel van een tracheacanule is dat de aangeboden lucht rechtstreeks de longen ingeblazen wordt en zo altijd op de plaats van bestemming komt. Een ander voordeel is dat er via de tracheacanule slijm uit de luchtwegen gezogen kan worden met een afzuigpomp. Dit voorkomt slijmophoping door onvoldoende ophoesten. In de praktijk blijkt dat de cliënt moet wennen aan zowel het ontvangen van lucht via een beademingsapparaat en het (leren) spreken met die lucht. De meeste cliënten die via een tracheacanule beademd worden, leren dit goed. Het overgrote deel van de cliënten wordt alleen s nachts beademd. Overdag wordt de canule dan gesloten, zodat alle ingeademde lucht gewoon langs de stembanden gaat en praten mogelijk is. Beademingsapparatuur Er zijn 2 typen van beademingsapparatuur te onderscheiden. Volumegestuurd: een beademingapparaat blaast per ademhaling een ingesteld volume (hoeveelheid lucht, al dan niet vermengd met extra zuurstof) in. Drukgestuurd: een beademingapparaat blaast een luchtstroom (al dan niet vermengd met extra zuurstof) in totdat een bepaalde druk is bereikt. Welk type beademingsapparaat wordt gebruikt in de thuissituatie wordt tijdens de opname in het ziekenhuis bepaald. Vilans 18-09-2012 Achtergrondinformatie Ademhaling en beademen: 2 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 15 Tracheacanules Het belangrijkste onderscheid in tracheacanules is het materiaal waarvan ze gemaakt zijn: zilver, metaallegering of kunststof. Tracheacanules met en zonder cuff worden gebruikt om de tracheotomie open te houden. Enkele dagen na de operatie wordt de canule met cuff meestal vervangen door een canule zonder cuff 1. In een tracheostoma wordt vlak na de operatie meestal een eendelige canule (laryvent) geplaatst. Onder speciale omstandigheden, bijvoorbeeld bij doorgroei van een tumor of extreme zwelling in het halsgebied, wordt een tracheacanule in het tracheostoma ingebracht. Zilveren canule De zilveren canule (volwassenen) bestaat uit vijf delen: buitencanule; binnencanule; spreekcanule; inbrengdeel (voerder); flens (afdekplaatje). Zilveren canules hebben een groter doorstroomopening (lumen) dan kunststof canules en zijn daardoor geschikt voor cliënten met een kleine tracheotomie. Ze gaan lang (meer dan 10 jaar) mee en geven weinig allergische reacties. De buitencanule is het deel dat altijd in de tracheotomie geplaatst is. De binnencanule wordt met een palletje vastgemaakt in de buitencanule. De spreekcanule is het deel dat de canule aan onder- en bovenzijde afsluit. De voerder wordt gebruikt om de canule te verwisselen. Het uiteinde is rond van vorm. De flens is het deel waaraan de canule bevestigd is en tegen de hals rust. Afbeelding: zilveren canule. Kunststof canule De kunststof canule kan bestaan uit: een binnencanule met of zonder venster; een buitencanule met of zonder venster; een spreekklepje; (soms) inbrengdeel (voerder); (meestal) een cuff met cufflijn. Kunststof canules zijn er in PVC, siliconen of andere plastics. Een kunststof canule heeft een dikkere wand en daardoor een kleiner lumen dan een zilvercanule. Bovendien zijn de kunststof canules kwetsbaarder, ze kunnen gemakkelijk beschadigd raken bij het reinigen. 1 www.erasmusmc.nl/kno/volwassenen/knoklacht/keelklachten/ (externe link). Vilans 01-07-2014 Materiaalbeschrijving Tracheacanules: 1 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 16 Een kunststof canule met of zonder cuff kan een venster hebben (een gefenestreerde canule). Het venster zit in het gebogen deel van de buitencanule en kan spreken en ademhalen via de mond soms vergemakkelijken als de canule is afgesloten. De buitencanule is het deel dat altijd in de tracheotomie geplaatst is. De binnencanule is het deel dat met een klipje of met een draaibeweging in de buitencanule wordt geplaatst. Lang niet alle kunststof canules zijn hiervan voorzien. Het inbrengdeel zorgt ervoor dat het uiteinde van de canule glad en rond wordt. Dit vereenvoudigt het inbrengen. Niet alle kunststofcanules zijn hiervan voorzien. Afbeelding: Kunststof canule met cuff. Eendelige canule Bij een tracheostoma wordt direct na de operatie vaak een canule geplaatst om krimpen van het stoma te voorkomen. Dit is meestal een ééndelige canule. Als de wond is genezen, is een canule meestal niet meer nodig. Sommigen cliënten dragen alleen 's nachts de canule om krimpen van het stoma tegen te gaan. Er wordt geadviseerd de canule regelmatig te passen om te zien of het stoma niet geleidelijk aan krimpt. Gevensterde canule Een gevensterde of spreekcanule is een tracheacanule waarbij gaten in de buiten- en de binnencanule zijn geperforeerd. Cuff De cuff is een ballonnetje rondom de kunststof buitencanule, een manchet die geheel door de luchtpijp wordt omsloten. De cuff wordt opgeblazen via het toevoerslangetje van de cuff (de cufflijn). Wanneer de cuff is opgeblazen kan ademhalingslucht niet langs de canule naar de mond- en keelholte. Andersom kan sputum, slijm of maaginhoud niet in de longen komen. Dit voorkomt aspiratie. Een tracheacanule met cuff kan worden toegepast: Tijdelijk direct na het aanbrengen van de tracheotomie. Doordat de luchtweg naar boven wordt afgesloten kan de wond beter genezen en wordt voorkomen dat wondvocht in de luchtweg stroomt. De kans op een longontsteking verkleint. Bij beademing s nachts. Soms is het niet mogelijk om s nachts te beademen met alleen een canule via een tracheotomie, omdat er teveel lucht naar de mond verdwijnt en te weinig in de longen komt. Vilans 01-07-2014 Materiaalbeschrijving Tracheacanules: 2 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 17 Spreekdopje, spreekklepje en spreekcanule Het spreekdopje, het spreekklepje en de spreekcanule zijn hulpmiddelen bij het spreken met een tracheaacanule. De werking hiervan wordt in een ander hoofdstuk besproken. Het spraakknoopje wordt gebruikt bij het spreken met een tracheostoma. Stomafilter (kunstneus) Het doel van een stomafilter (kunstneus) is om de longfunctie optimaal te houden. Ook neemt hij een gedeelte van de neusfunctie over. De filter zorgt voor de reiniging, verwarming en bevochtiging van de ingeademende lucht. De filter moet minimaal 1 x per dag vervangen worden. Er zijn 3 typen filters 1 : hygroscopische kunstneuzen, hebben een goede bevochtigingswerking, met een zeer beperkte bacteriefilterende werking; hydrofobe kunstneuzen, hebben vooral een bacteriefilterende werking, met beperkte luchtbevochtiging; combinatiekunstneuzen, bestaande uit hygroscopisch materiaal en een bacterievirusfilter, hebben een goede bevochtigingswerking en een goede bac-teriefilterende werking. Canuleband De canule zit met behulp van een canulebandje (lint) om de nek. Als een schoon canulebandje nodig is, dient men eerst de nieuwe erom te doen en dan daarna de oude verwijderen. Op deze manier kan de canule er niet per ongeluk uitgehoest worden 2. Er zijn ook canulebandjes die door middel van klitteband bevestigd worden. Splitgazen (befjes) Speciale splitgazen dekken de huid rondom het stoma en achter de flens van de buitencanule af. De aluminium-zijde van het gaas wordt op de huid geplaatst. Ze beschermen de huid en verkleven niet met de (trachea) wond. Douchebeschermer Om met een tracheotomie te douchen kan een douchebeschermer geplaatst worden. Bron Vereniging samenwerkingsverband chronische ademhalingsonderstgeuning. http://www.vsca.nl/thuisbeademing.php?id=27 (ingezien juni 2011) (externe link). 1 Verzorging van de luchtwegen, sept 2008, Werkgroep Infectie Preventie: Revalidatiecentra, www.wip.nl (ingezien juni 2011) (externe link). 2 Verzorging tracheotomie, Leids Universitair Medisch Centrum, www.lumc.nl, 2009 (ingezien juni 2011) (externe link). Vilans 01-07-2014 Materiaalbeschrijving Tracheacanules: 3 (van 3)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 18 Gebruik neusmasker Een neusmasker wordt bevestigd met een hoofdband voorzien van klittenband. Het masker wordt met behulp van het klittenband zo strak mogelijk (lekvrij) rond de neus bevestigd zonder dat het irritatie of drukplekken veroorzaakt. Bij bepaalde maskers zijn er voor de uitademing openingen in het masker gemaakt. Deze openingen dienen boven de dekens te blijven voor een ongestoorde uitademing. Complicaties neusmaskers Drukplekken op de neus Een drukplek op de neus ontstaat doordat het masker (te) strak is bevestigd, vooral bij een gevoelige huid komt dit regelmatig voor. Het kan helpen de huid preventief te harden voordat het masker geplaatst wordt. Hiervoor wrijft men dagelijks cavilonspray, eau de cologne of aftershave op de huid alvorens het masker te bevestigen Verschuivend masker Het masker kan verschuiven tijdens de slaap door beweging van de cliënt. Ook kan er condens optreden in het masker waadoor de grip op de huid afneemt. Lekkage langs het masker Dit treedt vooral op als de cliënt niet bij machte is een ingesteld volume of ingestelde druk tot zich te nemen. Als de cliënt weerstand biedt tijdens het inblazen van de lucht door het beademingsapparaat zal er lucht langs het masker weglekken. Losgesloten slangetjes. Lekkage via de mond Dit gebeurt tijdens de slaap, de onderkaak kan de neiging hebben open te vallen waardoor lucht die door de neus wordt ingeblazen direct via de mond weglekt. Onderhoud neusmasker Een neusmasker is aan slijtage en vervuiling onderhevig. Het wordt vervangen als er slijtageplekken zijn ontstaan of als het niet meer te reinigen is. Reiniging geschiedt volgens voorschrift leverancier. De klittenband wordt vervangen als het niet meer klit, als de rek eruit is of als het niet meer te reinigen is. Bron Centrum voor Thuisbeademing Utrecht; www.thuisbeademing.nl (oktober 2009) (externe link). Vilans 18-09-2012 Materiaalbeschrijving Neusmasker: 1 (van 1)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 19 Beademen met ballon Het beademen met een ballon, het zogenaamde balloneren, vindt plaats: in geval van nood, bijvoorbeeld: wanneer de beademingsapparatuur uitvalt (stroomuitval); bij plotselinge benauwdheid; in situaties waarbij men anders zou reanimeren; als de cliënt gemobiliseerd wordt (bijvoorbeeld bij het douchen). Verder wordt een beademingsballon gebruikt bij: Het uitvoeren van een bronchiaal toilet, uitzuigen. Airstacken (Het inblazen van lucht met behulp van een beademingsballon tot de maximale inblaasbare hoeveelheid is bereikt. Doel: het verbeteren van de hoestkracht, het voorkomen of verminderen van het verstijven van de borstkas, voorkomen van slijmophoping in de luchtwegen en samenvallen van de longblaasjes). De ballon is in ontvouwde toestand gevuld met buitenlucht. Indien de ballon samengeknepen wordt, zal de lucht via het klepje aan de bovenzijde de ballon verlaten. Na het samenknijpen vult de ballon zich via de onderzijde waar ook een soort klep zit. Dit klepje aan de onderzijde sluit zich als de ballon samengeknepen wordt. Werkwijze In de praktijk wordt de beademingsballon weinig gebruikt. Cliënten die sterk beademingsafhankelijk zijn, hebben twee beademingsapparaten. Bij andere cliënten kan een defect beademingsapparaat worden gemaakt als de cliënt wakker is. De beademingsballon wordt met behulp van een kapje rechtstreeks op de mond geplaatst of op de tracheacanule aangesloten. Bij aansluiting op de tracheacanule wordt bij voorkeur een harmonicaslang worden gebruikt. Het verdient de voorkeur een bacterievirusfilter te gebruiken, dit om inwendige besmetting van de ballon te voorkomen. Als de ballon is geplaatst, wordt met beide handen ritmisch in de ballon geknepen en weer losgelaten. Dit gebeurt 15-20 keer per minuut. Het is van belang dat de cliënt voldoende volume krijgt toegediend zodat een goede gasuitwisseling plaatsvindt. Happen naar lucht, zweten en verkleuring bij de lippen of vingertoppen duiden op onvoldoende gasuitwisseling. Ook een saturatiemeter is hiervoor een handig meetinstrument. Reinigen De ballon wordt alleen aan de buitenzijde gereinigd en gedesinfecteerd met alcohol 70%. Voordat de beademingsapparatuur mét de beademingsballon na afloop van een gebruiksperiode voor een andere cliënt wordt gebruikt, wordt het filter vervangen. Wanneer geen gebruik wordt gemaakt van een filter, moet de ballon steriliseerbaar zijn. Ook is het mogelijk om disposable systemen te gebruiken. Soorten beademingsballonnen Beademingsballonnen zijn verkrijgbaar voor volwassenen en kinderen. Bronnen Vilans 18-09-2012 Materiaalbeschrijving Ballon: 1 (van 2)
Protocollen Voorbehouden, Risicovolle en Overige handelingen Tracheacanule 20 Centrum voor Thuisbeademing Utrecht; www.thuisbeademing.nl (oktober 2009) (externe link). Module verzorgen van de luchtwegen (maart 2004), Werkgroep Infectie Preventie: Verpleeghuis-, woon- en thuiszorg, www.wip.nl (oktober 2009) (externe link). Module Beademing, Werkgroep Infectie Preventie: Ziekenhuis. www.wip.nl (oktober 2009) (externe link). Vilans 18-09-2012 Materiaalbeschrijving Ballon: 2 (van 2)