Aan de vrederechter van

Ingeschreven op :.../.../20... onder nummer :.../B/... De griffier Aan de vrederechter van Geachte vrederechter Betreft : Verzoek tot het organiseren van een rechterlijke beschermingsmaatregel (artikel 492/1 en volgende van het burgerlijk wetboek artikel 1240 en volgende van het gerechtelijk wetboek) Ondergetekende verzoeker : Naam Geboortedatum Beroep / hoedanigheid Huisnummer_bus Postnummer Tel./e-mail is van mening dat, ten aanzien van de hiernagenoemde persoon, een rechterlijke beschermingsmaatregel moet worden bevolen: 1 met betrekking tot zijn persoon (art. 492/1, 1 van het Burgerlijk Wetboek) 2 met betrekking tot zijn goederen (art. 492/1, 2 van het Burgerlijk Wetboek) 3 met betrekking tot zijn persoon en zijn goederen (art. 492/1, 3 van het Burgerlijk Wetboek) Naam (zo mogelijk geboorteplaats en -datum: ) wonende te : *doch verblijvende te : Huisnr_bus Postnr * evt. naam van verblijfscentrum : waarbij de verzoekende partij persoon (graad van verwantschap of aard van de betrekkingen) is van de te beschermen

Onderwerp en beknopte aanduiding van de redenen van het verzoek: *voor zover de te beschermen persoon samenleeft met : vader en/of moeder, echtgeno(o)t(e), wettelijk samenwonende partner, of persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt (vermeld de aard van de relatie van de samenwonende(n) ten aanzien van de te beschermen persoon :) Naam Geboortedatum Huisnr_bus Postnr Tel./e-mail # enkel aan te vullen indien de te beschermen persoon met meerderen samenwoont *voor zover er sprake is van een private stichting die zich uitsluitend inzet voor de te beschermen persoon stichting van openbaar nut die voor de te beschermen persoon over een statutair ingesteld comité belast met het opnemen van bewindvoering beschikt Benaming Huisnummer_bus Postnummer Contactpersoon Tel/e-mail *voor zover mogelijk : aard en samenstelling van de te beheren goederen

*voor zover mogelijk : naam, voornaam en woonplaats van de niet met de te beschermen persoon samenlevende vader en/of moeder, echtgeno(o)t(e) en/of wettelijk samenwonende partner, en van de meerderjarige kinderen of de meerderjarige kleinkinderen van overleden zoon of dochter van de te beschermen persoon, of bij gebreke daaraan van de grootouders en/of meerderjarige broer(s) en/of zuster(s) van de te beschermen persoon (vermeld de aard van de relatie ten aanzien van de te beschermen persoon :) Naam Geboortedatum Huisnr_bus Postnr Tel./e-mail andere eventuele verwanten tot de 2de graad verder aan te vullen op bij te voegen pagina *voor zover mogelijk : naam, voornaam en woonplaats van de personen die zouden kunnen fungeren als vertrouwenspersoon Naam Geboortedatum Huisnr_bus Postnr Tel./e-mail *de familiale, morele en materiële leefomstandigheden waarvan de kennis voor de vrederechter nuttig kan zijn bij de aanstelling van een bewindvoerder:

* eventuele opvolging door een medische of sociale dienst (OCMW, ziekenfonds, medische hulpverlening,...) adres en telefoonnummer vermelden: Benaming Huisnummer_bus Postnummer Contactpersoon Tel/e-mail *andere personen uit de omgeving van de te beschermen persoon die nuttig gehoord kunnen worden: (vermeld de aard van de relatie ten aanzien van de te beschermen persoon :) Naam Geboortedatum Huisnr_bus Postnr Tel./e-mail *suggesties betreffende de keuze van de aan te stellen bewindvoerder alsook betreffende de aard en de omvang van diens bevoegdheden : *Gevraagde rechterlijke beschermingsmaatregelen en/of maatregelen waarvan de opheffing of wijziging wordt gevraagd:

Volgende bijlagen zijn aan dit verzoekschrift toegevoegd : attest van de woonplaats van de te beschermen persoon (max. 15 dagen oud) omstandige geneeskundige verklaring die ten hoogste 15 dagen oud is tweede exemplaar van dit verzoekschrift *Eventuele redenen waarom verzoekende partij in de absolute onmogelijkheid verkeert om de omstandige geneeskundige verklaring te voegen bij het verzoekschrift: Datum : Handtekening verzoekende partij of van haar advocaat:

Toelichting bij het gebruik van dit formulier : Dit model wordt louter als voorbeeld en onder alle voorbehoud ter beschikking gesteld van particulieren. U kan er onder uw uitsluitende verantwoordelijkheid gebruik van maken, zonder ten aanzien van wie dan ook enige aanspraak te kunnen maken op juistheid of volledigheid van dit formulier. Wanneer u dit model met computer opvraagt, is het mogelijk dit formulier rechtstreeks op het scherm in te vullen en af te drukken. (Een systeemmelding kan aangeven dat het ingevulde formulier niet kan opgeslagen worden; behalve op papier kan u het ingevulde formulier eventueel ook als pdf-bestand afdrukken en opslaan, voor het overige mag u die melding negeren). U kan het ook zonder meer afdrukken en vervolgens in handschrift aanvullen. Wanneer u dit model gebruikt, moet u er in ieder geval eigenhandig de datum en uw handtekening in origineel op aanbrengen. Het behoorlijk ingevulde en ondertekende document, samen met de vereiste bijlagen, moet u (rechtstreeks of met de post) bezorgen aan de griffie van het bevoegde vredegerecht, naar gelang de verblijfplaats van de te beschermen persoon. De rechter bepaalt vervolgens de datum waarop hij de te beschermen persoon zal horen. De griffie roept met een gerechtsbrief, waaraan een kopie van het verzoekschrift wordt toegevoegd, de te beschermen persoon op om door de vrederechter te worden gehoord in raadkamer, desgevallend in aanwezigheid van de vertrouwenspersoon van de te beschermen persoon. In voorkomend geval roept de griffier eveneens de vader en/of moeder, de echtgenoot, de wettelijke samenwonende, voor zover de te beschermen persoon met hen samenleeft, of de persoon met wie de te beschermen persoon een feitelijk gezin vormt, op met gerechtsbrief om te worden gehoord. Desgevallend mogen advocaten van de opgeroepenen hierbij aanwezig zijn. Daarenboven verwittigt de griffier bij gerechtsbrief de in het verzoekschrift vermelde overige familieleden dat er een verzoekschrift werd ingediend, van de plaats en het tijdstip van het verhoor van de te beschermen persoon. De vrederechter kan daarnaast eenieder horen die hij geschikt acht om hem in te lichten. Ter informatie: Overeenkomstig artikel 492/1, 1. van het Burgerlijk Wetboek dient de vrederechter die een rechterlijke beschermingsmaatregel met betrekking tot de persoon beveelt zich uit te spreken over de bekwaamheid van de beschermde persoon betreffende: 1 de keuze van zijn verblijfplaats; 2 het geven van de toestemming tot huwen bedoeld in artikel 75 en 146; 3 het instellen van en zich verweren tegen een vordering tot nietigverklaring van het huwelijk, bedoeld in de artikelen 180, 184 en 192; 4 het instellen van en zich verweren tegen een vordering tot echtscheiding op grond van onherstelbare ontwrichting van het huwelijk, bedoeld in artikel 229; 5 het indienen van een verzoek tot echtscheiding door onderlinge toestemming bedoeld in artikel 230; 6 het instellen van en zich verweren tegen een vordering tot scheiding van tafel en bed bedoeld in artikel 311bis; 7 het erkennen van een kind overeenkomstig artikel 328; 8 het voeren van gedingen als eiser of als verweerder betreffende zijn afstamming bedoeld in boek I, titel VII; 9 de uitoefening van het ouderlijk gezag over de persoon van de minderjarige, bedoeld in boek I, titel IX en van de ouderlijke prerogatieven; 10 de aflegging van een verklaring van wettelijke samenwoning bedoeld in artikel 1476, 1, alsook de beëindiging van de wettelijke samenwoning, bedoeld in artikel 1476, 2; 11 in voorkomend geval, het afleggen van een verklaring tot verkrijging van de Belgische nationaliteit, bedoeld in hoofdstuk III van het Wetboek van de Belgische nationaliteit van 28 juni 1984; 12 de uitoefening van de rechten bedoeld in de wet van 8 december 1992 tot bescherming van de persoonlijke levenssfeer ten opzichte van de verwerking van de persoonsgegevens; 13 de uitoefening van het recht bedoeld in de wet van 23 juni 1961 betreffende het recht tot antwoord; 14 het richten van een verzoek tot naams- of voornaamswijziging, bedoeld in artikel 2 van de wet van 15 mei 1987 betreffende de namen en voornamen; 15 de uitoefening van de rechten van de patiënt, bedoeld in de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt;

16 het verlenen van de toestemming om een experiment op de menselijke persoon uit te voeren overeenkomstig artikel 6 van de wet van 7 mei 2004 inzake experimenten op de menselijke persoon; 17 het verlenen van de toestemming tot het wegnemen van organen zoals bedoeld in artikel 5 of artikel 10 van de wet van 13 juni 1986 betreffende het wegnemen en transplanteren van organen; 18 de uitoefening van het recht op weigering om een autopsie uit te voeren op zijn kind van minder dan achttien maanden, bedoeld in artikel 3 van de wet van 26 maart 2003 houdende regeling van de autopsie na het onverwachte en medisch onverklaarde overlijden van een kind van minder dan achttien maanden; 19 het verlenen van de toestemming tot het wegnemen van lichaamsmateriaal bij levenden als bedoeld in artikel 10 van de wet van 19 december 2008 inzake het verkrijgen en het gebruik van menselijk lichaamsmateriaal met het oog op de geneeskundige toepassing op de mens of het wetenschappelijk onderzoek Overeenkomstig artikel 492/1, 1. van het Burgerlijk Wetboek dient de vrederechter die een rechterlijke beschermingsmaatregel met betrekking tot de goederen beveelt zich uit te spreken over de bekwaamheid van de beschermde persoon betreffende: 1 het vervreemden van zijn goederen; 2 het aangaan van een lening; 3 het in pand geven of hypothekeren van zijn goederen alsook het geven van de toestemming tot doorhaling van een hypothecaire inschrijving, met of zonder kwijting, en van de overschrijving van een bevel tot uitvoerend beslag zonder betaling; 4 het afsluiten van een pachtcontract, een handelshuurovereenkomst of een gewone huurovereenkomst van meer dan negen jaar; 5 het aanvaarden of verwerpen van een nalatenschap, een algemeen legaat of een legaat onder algemene titel; 6 het aanvaarden van een schenking of een legaat onder bijzondere titel; 7 het optreden in rechte als eiser en verweerder; 8 het afsluiten van een overeenkomst van onverdeeldheid; 9 het aankopen van een onroerend goed; 10 het aangaan van een dading of het afsluiten van een arbitrageovereenkomst; 11 het voortzetten van een handelszaak; 12 het berusten in een vordering betreffende onroerende rechten; 13 het schenken onder levenden; 14 het aangaan of wijzigen van een huwelijkscontract; 14/1 een overeenkomst als bedoeld in artikel 1478, vierde lid, af te sluiten en te wijzigen; 15 het maken of herroepen van een uiterste wilsbeschikking; 16 het stellen van handelingen met betrekking tot het dagelijkse beheer; 17 de uitoefening van het wettelijk bewind over de goederen van de minderjarige bedoeld in boek I, titel IX. Voor een correcte verwerking van uw gegevens is het wenselijk een afdruk of kopie (recto/verso) van uw identiteitskaart bij het verzoekschrift te voegen; dit wordt niet aan derden meegedeeld. Voor een vlotte behandeling van uw zaak kan het tevens nuttig zijn uw telefoonnummer en/of mail-adres op te geven. Uw persoonsgegevens worden in overeenstemming met de wet op de privacy van 8 december 1992 behandeld en geven recht op inzage en verbetering.

Toelichting betreffende de medische verklaring WETTEKST: Artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek bepaalt : Tenzij het verzoek gegrond is op artikel 488/2 van het Burgerlijk Wetboek en behoudens in spoedeisende gevallen wordt, op straffe van niet-ontvankelijkheid, bij het verzoekschrift een omstandige geneeskundige verklaring gevoegd die ten hoogste vijftien dagen oud is en die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft. De Koning stelt een standaardformulier van omstandige geneeskundige verklaring op, dat door de geneesheer wordt ingevuld op basis van actuele medische gegevens zoals het patiëntendossier bedoeld in artikel 9 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt of een recent onderzoek van de persoon]. Dit standaardformulier vermeldt minstens : 1 of de te beschermen persoon zich kan verplaatsen en, zo ja, indien zulks gelet op zijn toestand aangewezen is; 2 de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon; 3 de weerslag van deze gezondheidstoestand op het behoorlijk waarnemen van zijn belangen van vermogensrechtelijke of andere aard. Wat betreft de belangen van vermogensrechtelijke aard, wordt inzonderheid vermeld of de te beschermen persoon nog bij machte is kennis te nemen van de rekenschap van het beheer; 4 de zorgverlening die een dergelijke gezondheidstoestand normaal met zich meebrengt; 5 de gevolgen van de vastgestelde gezondheidstoestand op het functioneren volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health die op 22 mei 2001 door de vierenvijftigste Wereldgezondheidsvergadering (WHA) werd aangenomen; 6 de vermelding of de te beschermen persoon in een gezondheidstoestand is die voorkomt in de lijst bedoeld in artikel 492/5, eerste lid, van het Burgerlijk Wetboek. Deze geneeskundige verklaring mag niet worden opgesteld door een geneesheer die een bloed- of aanverwant is van de te beschermen persoon of van de verzoeker, of die op enigerlei wijze verbonden is aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt. Indien er wegens dringendheid geen geneeskundige verklaring bij het verzoekschrift is gevoegd, gaat de vrederechter na of het aangevoerde motief van dringendheid gerechtvaardigd is. Zo ja, stelt de vrederechter een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies moet uitbrengen over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon. Ingeval de verzoeker in de absolute onmogelijkheid verkeert om de geneeskundige verklaring bedoeld in het eerste lid bij het verzoekschrift te voegen, geeft hij in het verzoekschrift uitdrukkelijk de redenen hiervoor aan en motiveert hij waarom een rechterlijke beschermingsmaatregel hem aangewezen lijkt. De vrederechter die bij een uitdrukkelijk met redenen omklede beschikking oordeelt dat aan het vereiste van de absolute onmogelijkheid is voldaan en dat in het verzoekschrift voldoende ernstige redenen worden opgegeven die een beschermingsmaatregel kunnen rechtvaardigen, stelt een geneesheer-deskundige aan die overeenkomstig het tweede lid advies uitbrengt over de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon. AANDACHT: Een eenvoudige verklaring van de geneesheer dat zijn patiënt niet in staat is het beheer van de eigen goederen waar te nemen, is géén omstandige geneeskundige verklaring die de gezondheidstoestand van de te beschermen persoon beschrijft, gezien dan iedere medische informatie ontbreekt. PRAKTISCHE AANBEVELING: Het verdient voorkeur dat het medisch attest met méér dan gebruikelijke zorg zou geschreven worden en bij voorkeur getypt: onleesbare attesten worden noodzakelijkerwijze voor onbestaande gehouden, met alle risico voor vertraging vandien. Het is ook aangewezen het gebruik van een hermetisch, technisch jargon te vermijden, teneinde aan de vrederechter een reëel inzicht toe te laten. GEEN BEROEPSGEHEIM: De geneesheer kan niet volstaan met te verwijzen na ar het beroepsgeheim (Bulletin Nat. Orde van Geneesheren 1992, afl. 1, nr 97, 24; Advies Nat. Raad nr 114, 12/2006).

Omstandige geneeskundige verklaring te voegen bij een verzoek (artikel 1241 van het Gerechtelijk Wetboek) Deze omstandige geneeskundige verklaring wordt ingevuld op basis van actuele medische gegevens zoals het patiëntendossier bedoeld in artikel 9 van de wet van 22 augustus 2002 betreffende de rechten van de patiënt of een recent onderzoek van de persoon. Met het oog op de rechterlijke bescherming van een persoon met betrekking tot zijn persoon (artikel 492/1 1 van het Burgerlijk Wetboek)* met betrekking tot zijn goederen (artikel 492/1 2 van het Burgerlijk Wetboek)* met betrekking tot zijn persoon en tot zijn goederen* Opmerking: alle vermeldingen op dit formulier moeten ingevuld zijn Naam:...... Arts (RIZIV nummer :...) :... Nr.:... Stad:... Postnr. :... Handelend op verzoek van: Dhr./Mevr.: Naam:... :... Wonende te: :... Nr.:... Stad:... Postnr. :... Ik verklaar ten einde de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen, te hebben onderzocht op / /20 Ik verklaar de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen op basis van actuele gegevens uit het patiëntendossier dat ik heb geconsulteerd op / /20 na hiertoe de geïnformeerde toestemming te hebben verkregen van Dhr./Mevr. of desgevallend de vertegenwoordiger. Ik verklaar de omstandige geneeskundige verklaring op te stellen op basis van actuele gegevens uit het patiëntendossier dat ik heb geconsulteerd op / /20 zonder hiertoe de geïnformeerde toestemming te hebben verkregen. Dhr./Mevr.: Naam:... :... geboortedatum :... Wonende te: :... Nr.:... Stad:... Postnr. :...

en te hebben vastgesteld dat zijn gezondheidstoestand kan omschreven worden als volgt: (omstandige beschrijving van de gezondheidstoestand en van de weerslag ervan op het behoorlijk waarnemen van zijn belangen van vermogensrechtelijke of andere aard) (vervolledig deze beschrijving, indien nodig, op een bijgevoegd blad en voeg alle nuttige documenten voor de rechter toe) Volgens mijn vaststellingen moet die gezondheidstoestand beschouwd worden als voorkomend op de lijst met de gezondheidstoestanden die geacht worden op ernstige en aanhoudende wijze het vermogen van de te beschermen persoon om zijn belangen van vermogensrechtelijke aard behoorlijk waar te nemen, zelfs met behulp van bijstand, aan te tasten, opgesteld overeenkomstig artikel 492/5, eerste lid van het Burgerlijk Wetboek. Opmerkingen in dat verband: Volgens de International Classification of Functioning, Disability and Health, die op 22 mei 2001 door de vierenvijftigste Wereldgezondheidsvergadering (WHA) werd aangenomen, kan die gezondheidstoestand onderstaande gevolgen hebben: Deze gezondheidstoestand brengt normaal de zorgverlening mee die kan omschreven worden als volgt : Naar mijn mening kan die persoon zich wel/niet* verplaatsen; Een verplaatsing is, gelet op zijn toestand, aangewezen/niet* aangewezen. Deze persoon is/is niet* bij machte kennis te nemen van de rekenschap van het beheer van zijn goederen, zo een bewindvoerder voor hem is aangesteld. Ik verklaar geen bloed- of aanverwant te zijn van de te beschermen persoon of van de verzoeker, noch op enigerlei wijze verbonden te zijn aan de instelling waar de te beschermen persoon zich bevindt....,op / /20 Handtekening en stempel van de arts,