ITB vervanging Algemeen Patientcode Vervanging /revisie ITB Datum vervanging pomp AB profylaxe? (0) nee (1) ja Duur antibiotica (1) eenmalig (2) 24 uur (3) meerdere dagen In welke fase van de behandeling bevindt de patient zich? (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase Vervanging /revisie ITB Vervanging/revisie pomp? (0) nee (1) vervanging pomp (2) verplaatsing pomp Type pomp (1) IsoMed (2) Synchromed EL Duur ingreep (minuten) Hoeveel dagen is de patiënt opgenomen voor vervanging/revisie? (3) Synchromed II Uitvoer behandeling/revisie Uitvoer behandeling: anesthesioloog? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: neurochirurg? (0) nee (1) ja Uitvoer behandeling: chirurg? (0) nee (1) ja ITB Controle Aanpassing afgiftemodus nodig? (0) nee (1) ja Aanpassing dosering nodig? (0) nee (1) ja Afgiftemodus (1) simple continu (2) simple continu PTM (3) complex continu/flex dos (4) periodieke bolus Simple Cont: Dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: continu dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: PTM dosis (mcg/24 uur) Simple Cont PTM: Aantal bolussen per 24 uur Compl Cont/Flex: Aantal blokken Compl Cont/Flex: Dosis (mcg/24 uur) Periodieke bolus: Aantal bolussen per 24 uur Periodieke bolus: Dosis bolussen /24 uur (mcg/24 uur) Pomp opnieuw gevuld? (0) nee (1) ja versie 4 nov 2011 Page 1 of 5
Score Ashworth schaal benen Score Ashworth schaal armen Totaalscore Ashworth schaal (armen en benen) Score spasme schaal Score clonus schaal Totaalscore spasticiteitstests Score 10 m looptest - seconde Score Timed Up and Go test - seconde Kinderen: spasticiteit kwaliteit Kinderen: spasticiteit meting Kinderen: verkorte GMFM of (8888) niet gedaan (9999) nvt of (8888) niet gedaan (9999) nvt Spierspanning (oordeel behandelaar) (1) goed (2) te hoog (3) te slap Spierspanning (oordeel patient) (1) goed (2) te hoog (3) te slap versie 4 nov 2011 Page 2 of 5
Complicatie Complicatie (101) alg: hypotensie (102) alg: duizeligheid (103) alg: overdosering baclofen (104) alg: onttrekkingsbeeld baclofen (105) alg: post spinale hoofdpijn (106) alg: liquor lekkage (107) alg: misselijkheid (108) alg: braken (109) alg: urine retentie (110) alg: obstipatie (111) alg: oedemen (112) alg: somnolent (113) alg: verwardheid (114) alg: psychiatrische symptomen (115) alg: sensomotorische uitvalsverschijnselen (116) alg: optreden pijn, dysestesie, allodynie (120) kath: disconnectie tijdelijke kath/pomp (121) kath: katheter occlusie (122) kath: katheter infectie (123) kath: katheter lekkage (124) kath: migratie katheter (125) kath: micro breuken katheter (126) kath: gescheurde katheter (127) kath: afgebroken katheter (128) kath: disconnectie kath/kath (129) kath: disconnectie kath/pomp (140) pomp: externe pomp dysfunctie (141) pomp: pocket infectie (142) pomp: pocket hematoom (143) pomp: pocket seroom (144) pomp: pompenprogrammer dysfunctie (145) pomp: migratie geïmplanteerde pomp (146) pomp: geïmplanteerde pomp dysfunctie (147) pomp: low reservoir alarm (148) pomp: batterij alarm (149) pomp: gewijzigde calibratie constante (150) pomp: telemetrie programmer onmogelijk (151) pomp: discrepantie volumina (152) pomp: druknecrose (153) pomp: pijnklachten bij/rond pomp (160) ander: allergische reactie (161) ander: pompvul complicatie (162) ander: foutieve concentratie vloeistof (163) ander: foutieve programmering pomp (164) ander: doorspuiten `acces port` (165) ander: abusievelijk spuiten in pocket (166) ander: tolerantie baclofen (167) ander: fibrosering granuloma (168) ander: foutieve medicatie (991) overig 1 (992) overig 2 (993) overig 3 (994) overig 4 (995) overig 5 (996) overig 6 (997) overig 7 (998) overig 8 (999) overig 9 versie 4 nov 2011 Page 3 of 5
Complicatie Eventueel: korte beschrijving complicatie Datum van begin complicatie In welke fase van de behandeling bevindt patient zich? Indien proef-fase, welke proefbehandelingsfase? Is dit een complicatie gerelateerd aan de ingestelde behandeling Is er een oorzaak van de complicatie? Zo ja, beschrijf oorzaak complicatie (1) proefbehandelingsfase (2) implantatiefase (3) post-operatieve (4) controlefase (1) ITB single shot (2) ITB externe pomp (1) ja (2) zeer waarschijnlijk (3) mogelijk (4) onwaarschijnlijk (5) nee (0) nee (1) ja Gevolg van de complicatie (0) geen (1) ziekenhuisopname werd verlengd (2) ziekenhuisopname was noodzakelijk (3) chirurgisch ingrijpen was nodig (4) overlijden van de patient Interventie markeer voor elke optie J(ja), N(neen) of?(onbekend) J N? optie conservatief/niets antibiotica chirurgisch verwijderen vervanging medicatie verwijderd epidurale bloodpatch Uitkomst (status) complicatie (1) hersteld en geen restverschijnselen (2) hersteld met restverschijnselen (toelichten) (3) onder behandeling (toelichten) (4) onder observatie (toelichten) (5) patient overleden Eventueel: ruimte voor toelichting versie 4 nov 2011 Page 4 of 5
Concomiterende Medicatie Medicatie (101) baclofen (102) tizanidine (103) dantroleennatrium (104) diazepam (301) paracetamol (302) NSAID (303) zwak opioid (304) sterk opioid (305) anti-depressiva (306) anti-epileptica (307) benzodiazepines (991) overig Concomiterende Medicatie Overige medicatie voor deze diagnose: omschrijf Dosering (mg/24 uur) Gebruik sinds Stopdatum Effect medicatie Bijwerkingen? (0) nee (1) ja Kopieer indien nodig de complicatie pagina`s bij meerdere complicaties versie 4 nov 2011 Page 5 of 5