n CAsus 1 Pijn in de rechterflank De echtgenote van een 37-jarige man belt u. Haar man heeft sinds enkele uren een heftige pijn in de rechterflank met misselijkheid en neiging tot braken. De urine zou donker gekleurd zijn. Wat is uw eerste gedachte? Zijn aanvullende vragen nodig? Wat is uw beleid? Anamnese Uw eerste gedachte is een niersteenaanval, vooral wanneer de soort pijn past bij koliekpijn : acuut, aanvalsgewijs optredende pijn met bewegingsonrust, meestal met misselijkheid en braken. Patiënten kunnen niet liggen of zitten, lopen rond, kruipen over de grond. De pijn kan vanuit de rug/flank uitstralen naar de onderbuik. Uitstralende pijn naar scrotum of schaamlip past bij een uretersteen. Aanvullende vragen: zijn het inderdaad typische kolieken, heeft hij vaker flankpijn gehad, heeft hij ooit iets uitgeplast of komen er nierstenen in de familie voor? De aanwezigheid van een niersteen kan zich voor de eerste keer manifesteren met kolieken, maar er kan ook een periode aan vooraf zijn gegaan met een zeurend pijnlijk gevoel in de flank en eventueel donkere urine met het uitplassen van gruis. Familiare nierstenen komen, hoewel dit zeldzaam is, voor (cystinurie en renale tubulaire acidose ). U informeert ook of er plasklachten zijn, zoals frequente aandrang met kleine plasjes (steen mogelijk vlak boven de blaasingang), of klachten die wijzen in de richting van een urineweginfectie. U vraagt ook of de man koorts heeft. Dit is een belangrijke vraag: bij koliekpijn en koorts bestaat de kans op aanwezigheid van een afsluitende steen met stuwing en dreigende urosepsis. Vooral bij ouderen is dit een gevaarlijke situatie. Urosepsis: koude rillingen en bloeddrukdaling met later verminderde urineproductie. Acute presentatie en opname in het ziekenhuis is dan noodzakelijk. 9
Differentiaaldiagnose niersteen acute pyelonefritis galsteen/acute cholecystitis andere intra-abdominale pathologie (ulcus duodeni, ulcus ventriculi, geperforeerd maagulcus, pancreatitis, obstipatie, IBB-kolieken, appendicitis, geperforeerd aneurysma aorta abdominalis of aneurysma van de a. renalis) hartinfarct, pneumonie koliek door UPJ-stenose of stolsel lumbaal radiculair syndroom gordelroos Wanneer de pijnklachten of kolieken gelokaliseerd zijn in de flank of in de rug, past dit bij een niersteen. Bij koorts tevens denken aan een acute pyelonefritis ; patiënten hebben dan meestal sinds een aantal dagen last van plasklachten (branderige mictie, pollakisurie ofwel frequent kleine porties urine plassen en stinkende urine) en zijn zeer ziek. Bij pijn in de rechterflank ook denken aan een galsteen. Bijkomende klachten als obstipatie of juist diarree, melaena, zuurbranden en een andere locatie van de pijn wijzen meer naar intra-abdominale pathologie; bij peritonitis liggen patiënten juist doodstil. Pijn in de bovenbuik kan referred pain zijn van een hartinfarct of pneumonie. Een koliek kan door een steen veroorzaakt worden, maar ook door een obstructie, zoals bij een UPJ-obstructie (vernauwing van de overgang van ureter en pyelum), wanneer er in korte tijd veel gedronken is met stuwing van het pyelum. Ook de afvoer van afgestorven nierpapillen bij diabetes mellitus door de ureter kan koliekpijn geven. De voorgeschiedenis is blanco. U bezoekt patiënt thuis. Bij lichamelijk onderzoek wordt er bij deze verder gezonde man alleen drukpijn in de rechterflank gevonden. Er is geen peritoneale prikkeling. Geen koorts. Onderzoek van de urine is positief voor erytrocyturie en eiwit, nitriet is negatief. U vermoedt een niersteen. Hij krijgt een zetpil 100 mg diclofenac en een recept hiervan voor 5 dagen. Hij zal thuis door een theezeefje plassen om op die manier een eventueel steentje te kunnen opvangen en zal de volgende dag contact opnemen met de praktijk. Bij koorts zal hij bellen. 10
Beleid Figuur 1.1 Grote afgietselsteen van de rechternier. Figuur 1.2 Stukken afgietselsteen en pyelumsteen. Nierstenen zijn zo oud als de mensheid. Niersteenlijden lijkt toe te nemen naarmate de welvaart van een volk stijgt. Een grote consumptie van dierlijk eiwit (met hoge calciumuitscheiding in de urine en lage urine-ph) is een 11
belangrijke oorzaak. Stenen komen iets vaker voor bij mannen dan bij vrouwen. In ruim 80% van de gevallen is er geen oorzaak voor aan te wijzen, behalve dat een te geringe vochtintake (zeker bij vochtverlies door sport of verblijf in de tropen) waarschijnlijk de belangrijkste rol speelt. In de rest van de gevallen is er sprake van een metabole stoornis, een aangeboren afwijking waardoor er urine achterblijft of een verworven afwijking (na bestraling van het bekken, een operatie in het retroperitoneum of fibrose van het retroperitoneum waardoor nierstuwing en recidiverende infecties gaan ontstaan). Bij de diagnostiek is een IVU (intraveneus urogram) obsoleet. Echografie en vooral een blanco CT (is een CT zonder contrast) is de eerste keus, eventueel aangevuld met contrastopnamen. Bij allergie voor contrast of bij een gestoorde nierfunctie wordt een MRI gedaan. De uitgebreidheid van het steenlijden en eventuele anatomische of functionele afwijkingen van de tractus urogenitalis bepalen naast het soort steenlijden (steensamenstelling) het beleid. Zo zijn stenen met Mg-ammoniumfosfaat (struvietstenen) per definitie infectiestenen. Het ammonium, dat normaal niet in de urine voorkomt, wordt geproduceerd door ureumsplitsende bacteriën en bij een urinekweek met een Proteus-infectie geldt het adagium: zoek de steen! Steentjes met een diameter van 0,5 cm (en soms ook grotere stenen) kunnen spontaan geloosd worden. Aangetoonde stenen die niet spontaan komen, worden met de niersteenvergruizer behandeld. Meer dan 90% van de stenen kan met ESWL (Extracorporal Shockwave Lithotrypsie) worden vergruisd. Bij stenen groter dan 2,5 cm, erg zachte infectiestenen (matrixstenen), te harde stenen waar ESWL geen effect op heeft en bij een gedeeltelijke afgietselsteen is PNL (percutane nefrolitholapaxie) de eerste keuze. Bij deze behandeling wordt met röntgendoorlichting of onder echografie een nierkelkje aangeprikt en over een voerdraad wordt er opgerekt, zodat er een kanaaltje ontstaat. Door dit kanaaltje wordt een nefroscoop ingebracht en kan onder zicht de steen kapot getrild en verwijderd worden. Open chirurgie is geïndiceerd bij een complete afgietselsteen en partiële nefrectomie bij een steen in een verlittekende onderpool, waarvan de functie verloren is gegaan. Recidiefstenen worden voornamelijk in de onderpool waargenomen; daar blijft een plasje urine staan dat er, tegen de zwaartekracht in, niet uit kan. Zeker bij wat grotere stenen bestaat er na ESWL een kans dat het gruis indikt en als een sliert in de distale ureter blijft zitten. De Duitsers die de niersteenvergruizer ontwikkeld hebben, noemden dit fenomeen een steinstrasse. Wanneer het niet spontaan komt, moet het endoscopisch verwijderd worden (het verwijderde materiaal lijkt net op tandpasta). De meeste steentjes bestaan uit calciumoxalaat en de kans dat ze terugkomen is klein wanneer een ruime diurese wordt nageleefd. 12
Metafylaxe Bij recidieven met een verhoogde calciumexcretie worden thiazidediuretica voorgeschreven. Een andere steensamenstelling dan calciumoxalaat zal aanleiding zijn voor metabool onderzoek. Metafylaxe ter voorkoming van recidief steenvorming is dan van belang, waarbij naast een urineproductie van 3-4 liter per dag medicatie wordt gegeven (zoals natriumbicarbonaat bij renale tubulaire acidose en cystinurie, allopurinol met alkaliseren van de urine bij urinezuurstenen). Behandeling van hypercalciurie, hyperoxalurie (primair of secundair) vereist specialistische kennis en laboratoriumcontroles. NHG-Standaard Urinesteenlijden Enkele punten uit de NHG-Standaard Urinesteenlijden van april 2007 (M63): Verwijzing uroloog in acute fase: bij koorts of peritoneale prikkeling, bij niet te beheersen pijn en bij kinderen jonger dan 12 jaar en zwangeren. Pijnstilling acute fase: diclofenac 100 mg rectaal of 75 mg i.m. (max. 200 mg diclofenac per 24 uur rectaal of 150 mg i.m.). Bij onvoldoende effect 10 mg morfine s.c. of i.m. In postacute fase controle op het spreekuur na 5-7 dagen. Bij blijvende klachten of hematurie na circa 1 week: echografie of X-buikoverzichtsfoto binnen enkele dagen aanvragen. Wanneer er geen dilatatie bij echografie is en erytrocyturie blijft bestaan, na 4 weken een blanco CT van de buik in eigen beheer doen of verwijzen. 13