Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek



Vergelijkbare documenten
Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

Individuele Ongevallen Ongevalsaangifte

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN De Huisarts VERZEKERING BURGERLIJKE AANSPRAKELIJKHEID PRIVE-LEVEN

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

Gewaarborgd Inkomen Ongevalsaangifte

AMMA HOSPI-PLAN Schadeaangifte

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN De Huisarts BUITENBEENTJE AMMA VERZEKERINGEN medische verzekeringen sinds 1944

B.A. Privé Leven Ongevalsaangifte

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN Cash HET GEWICHT DER JAREN medische verzekeringen sinds 1944

Individuele Ongevallen Verzekeringsvoorstel

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN De verzekeringswereld AMMA LANCEERT SENIORPLAN medische verzekeringen sinds 1944

Brand Diefstal Ongevalsaangifte

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN Burgerlijke beroepsaansprakelijkheid loontrekkende verpleegkundigen

Medisch. Medisch onderzoek. In te vullen door de geneesheer aangeduid door de te verzekeren persoon. Lijm / Colle

Gewaarborgd Inkomen Brochure

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN De Huisarts DE VERZEKERINGEN VOOR STARTENDE ARTSEN medische verzekeringen sinds 1944

B.A. Beroep Ongevalsaangifte

Medische Vragenlijst B

SeniorPlan Brochure. opgericht op statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op

Gewaarborgd Inkomen Brochure

B.A. Privé-Leven Brochure

Wachtpost VERZEKERINGSVOORSTEL

V.Z.W. HUISARTSENKRINGEN VERZEKERINGSVOORSTEL

Gewaarborgd Inkomen Verzekeringsvoorstel

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk medische verzekeringen sinds 1944

Interpolis Keuringsdocument

Auto Verzekeringsvoorstel

letsels van pezen, spieren,ligamenten of meniscus, osteoporose, reuma of een andere aandoening?

MEDISCHE KEURING VRAGENFORMULIER

Medische keuring Vragenformulier

Medische keuring Vragenformulier

Gewaarborgd Inkomen Medische vragenlijst - vertrouwelijk

Ervaring vanuit arbeidsgeneeskunde:

Medische Vragenlijst Employee Benefits Vertrouwelijk

Gezondheidsverklaring

AMMA VERZEKERINGEN TIEN GOEDE REDENEN OM UW VERZEKERINGSCONTRACT MEDISCHE AANSPRAKELIJKHEID BIJ AMMA VERZEKERINGEN AF TE SLUITEN!


Medische Vragenlijst B

Gezondheidsverklaring

Eigen medische verklaring van:

Vragenlijst Specifieke keuring

Keuringsformulier Verzekeringskeuringen

Praktijk voor Massagetherapie Josephine van der Woude Beroepsvereniging NVST A-Therapeut lidnr SR BAG lidnr.

Naam: Voornaam: Adres: Postcode: Woonplaats: Geboortedatum: M/V. Tel.nr.: adres: Beroep: Opleiding: Sport, Hobby: Medicijngebruik:

KEURING AANVRAAG LEVEN

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Persoonlijke gegevens Naam : Adres : Postcode en woonplaats : Telefoonnummer, vast : Telefoonnummer, mobiel : adres : Geboortedatum :

Let op! Alleen cotinine-test verrichten als de kandidaat-verzekerde zegt 24 maanden of langer niet te hebben gerookt.

AMMA VERZEKERINGEN. Advies Nationale Raad Orde der Geneesheren Verantwoordelijkheid van de wachtdienstverantwoordelijke in de huisartsgeneeskunde

B.A. Beroep Verzekeringsvoorstel

* * Keuringsrapport Medisch Geheim. 1. Over de kandidaat-verzekerde. 2. Familiegeschiedenis

LEVENSVERZEKERING/ GEWAARBORGD INKOMEN

Groot keuringsformulier (Arbeidsongeschiktheidsverzekering)

gescheiden, sinds Geboortedatum partner aantal leeftijd gezondheidstoestand leeftijd doodsoorzaak bij overlijden ja, bij ja, bij ja, bij ja, bij

Relatienummer Man Vrouw. Telefoonnummer. Geboorteplaats Geboortedatum Bank-/gironummer

Tarieven 2014 Antoni van Leeuwenhoek Ingangsdatum: 1 april 2014

1 Algemene gegevens. gezondheidsverklaring voor een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking. Polisnummer Naam verzekerde

Lees meer in de Toelichting onder het kopje Verandert uw gezondheid?. Hoeveel uren werkt u per week? Uw werk bestaat uit: - lichamelijke arbeid uur

Naamloze Vennootschap - Maatschappelijk Kapitaal EUR - HR Brussel Louizatoren, Louizalaan, Brussel - Tel.

Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts

Gegevens vorige keuringen. Gegevens huidige keuring. Zeevaart. Binnenvaart. Rijnpatent, Groot vaarbewijs of dienstboekje.

Swiss Re Postbus AD Amstelveen

Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

AANGIFTE ZIEKTE OF ONGEVAL MET LICHAMELIJK LETSEL

Keuring/Geneeskundig onderzoek

Cijfers. Evolutie leden-verzekerden (sociëtarissen)

Gezondheidsvragenlijst Endoscopie

Persoonlijke medische vragenlijst

Persoonlijke medische vragenlijst WERKNEMER/UITZENDKRACHT/STUDENT/ STAGIAIR/JOBSTUDENT

Postadres Postbus CP s-gravenhage T (070) Inschrijving Handelsregister K.v.K AFM-register

Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar

Deposito- en Consignatiekas

Anamneseformulier. Natuurgeneeskundig Centrum Samenwerken aan gezondheid. Naam Geboortedatum Adres Postcode & Woonplaats Telefoon Beroep

Medische vragenlijst bij voorstel gezondheidszorgen voor kinderen jonger dan 18 jaar

SCHULDSALDOVERZEKERING TIJDELIJKE VERZEKERING OVERLIJDEN Rechtspersoon (IPT, BLV) Onderschrijvingsformulier

sedatiefolder heeft gelezen en begrepen en dat u toestemming geeft voor sedatie. Zonder uw toestemming kunnen wij uw onderzoek niet plannen.

Voor informatie met betrekking tot deze keuring kunt u contact opnemen met de afdeling Medische Zaken van DBV Verzekeringen.

Keuring voor levens- of arbeidsongeschiktheidsverzekering Toelichting voor de keurend arts

Waar kent u Medisch Centrum Breda van? Huidige behandelingen en medicatie: ja nee

Medisch rapport. 1/ Verzekerde. 3/ Aandoeningen. 2/ Algemene gegevens

Keuringseisen Parachutespringen

Procedure ongevalaangifte. (volleybalschool en bewegingsschool)

VERZEKERINGS- VOORSTEL «PERSOONLIJKE VERZEKERING»

Questionnaire (in Dutch): LASAC602 / LASAD602 / LASAE602 / LASAF602 / LASAG602 / LASAH602

pre-operatieve vragenlijst

Gezondheidsverklaring voor een arbeidsongeschiktheidsverzekering of een levensverzekering met arbeidsongeschiktheidsdekking

Medische vragenlijst bij Gezondheidszorgen, voor kinderen jonger dan 5 jaar

Delta Lloyd Levensverzekering NV Postbus 1000 Medische keuring 1000 BA Amsterdam Toelichting op doel en gebruik. Waarom een medische keuring

Geachte mevrouw /meneer, verzorger(s),

VRAGENFORMULIER ANESTHESIE

WA A NZINNIGE BOEK OVER JE LICHA AM

Het schadeverwekkend feit

De gratis RIZIV-toelage voor artsen, tandartsen, apothekers en kinesitherapeuten. Ziekte, ongeval, pensioen,... AMMA steunt u in alle omstandigheden.

medische verzekeringen sinds 1944 AMMA VERZEKERINGEN De Huisarts MEDISCHE AANSPRAKELI]KHEID -EINDE VAN DE TUNNEL?

Verzekeringsvoorstel autodeelpolis Autopia VERZEKERINGSNEMER

RECHTSPERSOON v

Auto Verzekeringsvoorstel

Mesoloog D.M. Fysiotherapeut NAET - therapeut SiVAS therapeut

Transcriptie:

AMMA VERZEKERINGEN Gewaarborgd Inkomen Klinisch onderzoek medische verzekeringen sinds 1944 onderlinge verzekeringsonderneming toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 (K.B. 04 en 13.07.1979 - B.S. 14.07.1979) Telefoon Telefax E-mail Contracten +32 2 209 02 13 +32 2 218 50 32 underwriting@amma.be Ongevallen +32 2 209 02 07 +32 2 218 69 82 claims@amma.be Boekhouding +32 2 209 02 02 +32 2 217 12 90 finance@amma.be e-mail : info@amma.be B-1000 Brussel http://www.amma.be België Bank : 550-3117000-92 AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 1 of 5

Klinisch onderzoek o De onderzoekende geneesheer bevestigt dat de aangehechte medische vragenlijst in zijn bijzijn werd ingevuld. De onderzoekende geneesheer wordt verzocht aan dit verslag alle mededelingen toe te voegen die hem nuttig blijken om de juiste beoordeling van het te verzekeren risico te vergemakkelijken. 1. Naam van de te verzekeren persoon : Geboortedatum : Adres : 2. Kent u de kandidaat? In welke hoedanigheid? Hebt u hem reeds behandeld? Wanneer en waarvoor? 3. Welke indruk? Welke gelaatstint (rood, rozig, bleek, blauw, geel)? Sterk, gemiddeld of zwak gestel? Is hij dik, normaal, mager? Heeft hij lichaamsgebreken? 4. Maten : Lengte (met of zonder schoenen)? Gewicht (gewogen of geschat)? Omtrek hals? Omtrek buik (navel)? Afstand acromia : Omtrek borst : inspiratie : expiratie : (bij man over de tepel, bij vrouw boven de mammae) 5. Huid : Uitzicht : Eczema : Zweren : Gezwellen : Klierzwellingen : Littekens : 6. Ogen : Visus R Visus L Met bril Pupilreflexen : Nystagmus : 7. Oren : Gehoor R Gehoor L Zijn er afwijkingen ter hoogte van het trommelvlies? 8. Neus, mond, tanden, keel, stem of spraak : zijn er afwijkingen? 9. Hals : Schildklierzwelling? Littekens? 10. Borst : Symmetrisch of asymmetrisch? Mammae : Beweging bij respiratie? Zijn er retracties? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 2 of 5

11. Longen : Percussie : Auscultatie : Longgrenzen goed beweeglijk? Hebt u enig vermoeden van longtuberculose, longemfyseem, chronische bronchitis? 12. Hart & bloedvaten : Auscultatie : Polsfrequentie bij rust? Regelmatig ritme? Na inspanning (proef van Martinet : 10 diepe kniebuigingen) Na 1 minuut Bloeddruk : max. min. Toestand arteriën? Toestand venen? Zijn er hemorroïden, spataders, oedeem? 13. Percussie Palpatie Voelt u een afwijking aan de lever of de milt? Is de appendiculairre streek gevoelig? Bestaat er een breuk? Is deze te reponeren? Draagt voorsteller een breukband? Bij vrouwen : Vindt u een afwijking aan de inwendige of uitwendige genitaliën? Is de kandidaat zwanger? 14. Urine- en geslachtsorganen : Zijn er afwijkingen aan de penis, testis, epididymis? Is er hydrocele, varicocele? Zijn er prostaataandoeningen? Zijn er tekens van geslachtsziekten? 15. Urine (gelieve de kandidaat te laten wateren tijdens het onderzoek) Kleur : Eiwit : Ph : Suiker : Bilirubine (bij leverafwijkingen) : Urobilinogeen (bij leverafwijkingen) : Ketonen (bij diabetes) : 16. Gewrichten : Zijn er afwijkingen? Zijn er afwijkingen aan de spieren? Zijn er symptomen van enige vorm van reuma? 17. Wervelkolom : Is de beweeglijkheid normaal? Kyfose? Scoliose? Lordose? 18. Zenuwstelsel : Zijn er symptomen van ziekten van de hersenen, het ruggenmerg of de perifere zenuwen? Hoe zijn de peesreflexen? Is de gang met gesloten ogen normaal (evenwichtszin)? Romberg? en de huidreflexen? 19. Geeft de kandidaat de indruk psychisch evenwichtig te zijn? AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 3 of 5

20. Vermoedt u enig overdreven gebruik van alcohol, tabak, medicamenten (slaapmiddelen, kalmerende middelen, opwekkende middelen)? 21. Kunnen de bezigheden of gewoonten van de verzekerde schadelijk zijn voor zijn gezondheid? BELANGRIJKE OPMERKING : Het wordt aan uw oordeel overgelaten om, bij vaststelling of vermoeden van abnormaliteiten, over te gaan tot bijkomende onderzoeken. BESLUIT Meent u, rekening gehouden met al het voorgaande, dat kandidaat een normaal hoge ouderdom zal bereiken? Vindt U het risico : zeer goed goed tamelijk goed te weigeren Bovenstaand onderzoek had plaats te, op om uur. Dit verslag moet ONDER GESLOTEN OMSLAG aan AMMA VERZEKERINGEN, Renaissancelaan 12 Bus 1 te 1000 Brussel, teruggestuurd worden. De geneesheer wordt verzocht zich noch tegenover de kandidaat, noch tegenover de tussenpersoon uit te laten over de voorwaarden waarop de verzekering tot stand kan komen. Handtekening geneesheer. Ereloon : Rekening nr : Telefoon : Stempel geneesheer. AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 4 of 5

medische verzekeringen sinds 1944 Algemene Mutualiteit voor Medische Assuranties onderlinge verzekeringsonderneming vereniging voor onderlinge verzekeringen met vaste en onveranderlijke bijdragen krachtens artikel 2, 2 van de wet van 25.06.1992 (B.S. 20.08.1992) toegelaten door de Controledienst voor de Verzekeringen onder codenummer 0126 voor de takken ongevallen, ziekte, auto, brand, andere schade, b.a. auto en algemene b.a. (K.B. 04 en 13.07.1979 B.S. 14.07.1979) opgericht op 20.12.1944 statuten gepubliceerd in het Belgisch Staatsblad op 13.01.1945, 18.05.1968, 02.08.1973, 11.09.1987 Telefoon Telefax E-mail Contracten +32 2 209 02 13 +32 2 218 50 32 underwriting@amma.be Ongevallen +32 2 209 02 07 +32 2 218 69 82 claims@amma.be Boekhouding +32 2 209 02 02 +32 2 217 12 90 finance@amma.be e-mail : info@amma.be B-1000 Brussel http://www.amma.be België Bank : 550-3117000-92 AMMA VERZEKERINGEN o.v. Page 5 of 5