MELDINGENFORMULIER SANERINGSVERSLAG/NAZORGPLAN Dit formulier alleen indienen als de provincie heeft ingestemd met het saneringsplan (Niet van toepassing bij saneringen uitgevoerd in het kader van het Besluit Uniforme Saneringen). Algemeen 1. Gegevens locatie Locatienaam 2. Melding betreft Saneringsverslag grond Saneringsverslag grondwater Nazorgplan Behorend bij: Volledige sanering Deel sanering Gefaseerde sanering 3. Identificatie locatie (gegevens beschikking instemmen met saneringsplan ) NB-code Datum beschikking Kenmerk beschikkinig 4. a. Gegevens eigenaar terrein (bij meerdere eigenaren de gegevens op aparte bijlage toevoegen) Eigenaar sinds jaar b. Gegevens melder (de opdrachtgever van onderzoek of sanering) Berichtenbox naam c. Gegevens gebruiker terrein (bij meerdere gebruikers de gegevens op aparte bijlage toevoegen) 5. Gegevens gemachtigde (bedrijf/persoon die door melder met machtigingsformulier is aangewezen. Bijv. adviseur, architect) Contactpersoon Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan pagina 1 van 5
6. Gegevens kadastrale percelen (De interventiewaardencontour in grond moet ook zijn ingetekend op een kadastrale kaart van maximaal 3 maanden oud) Kadastrale gemeente Sectie Nummer Sanering en locatie 7. Maatregelen beveiliging Zijn voorafgaand aan de sanering tijdelijke beveiligingsmaatregelen getroffen? Nee 8. Meldingen Welke van de volgende meldingen zijn bij het bevoegd gezag gedaan?* * Alle relevante meldingen moeten verricht zijn. Meldingenformulier start grondsanering of grondwatersanering Meldingenformulier wijziging grondsanering of grondwatersanering Meldingenformulier bemonsteringen grondwater en in-situssanering Meldingenformulier bereiken einddiepte sanering 9. Afwijkingen Zijn voorafgaand of tijdens de uitvoering van de sanering afwijkingen van het plan gemeld bij het bevoegd gezag? Datum melding Datum reactie bevoegd gezag Nee, geen afwijkingen opgetreden Nee, wel afwijkingen* opgetreden, maar niet gemeld bij bevoegd gezag. Afwijking 1 Afwijking 2 Afwijking 3 * U dient deze afwijkingen alsnog te melden bij het bevoegd gezag. Gebruik hiervoor het meldingenformulier wijziging grondsanering of grondwatersanering. 10. Omvang saneringen Stof in de grond Opp > I (m²)* Vol > I (m³)* Stof in grondwater Opp > I (m²)* Vol > I (m³)* * I = interventiewaarde; betreft de totale oppervlakte of het totale bodemvolume waarin gehalten boven de interventiewaarden zijn aangetroffen. Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan pagina 2 van 5
Sanering 11. Uitgevoerde sanering van de bovengrond Volledig verwijderen, aanvulgrond voldoet aan: Lokale maximale waarden/achtergrondwaarden Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen leeflaag die voldoet aan: Lokale maximale waarden/achtergrondwaarden Bodemfunctieklasse Wonen Bodemfunctieklasse Industrie Aanbrengen verharding/isolatie/bebouwing Niet van toepassing 12. Uitgevoerde sanering van de ondergrond Geen restverontreiniging Kleine restverontreiniging (nagenoeg volledige verwijdering) Beperkte restverontreiniging (< 1000 m 3 ) Grote restverontreiniging (nagenoeg stabiel of stabiel binnen 30 jaar) altijd Nog verspreidende restverontreiniging (beheersbaar en acceptabel in gegeven situatie) altijd 13. Doelstelling sanering Is bij de sanering voldaan aan de doelstelling uit het saneringsplan? Nee, licht toe 14. Stabiliteit (eind)situatie Is volgens de VKB-protocollen bepaald of de (eind)situatie stabiel is? Nee, licht toe Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan pagina 3 van 5
15. Gegevens m.b.t. de af te graven grond (Kwaliteitskenmerk) Schoon Licht verontreinigd Ernstig < Achtergrondwaarde waarde Wonen Industrie Lokale max. > Interventiewaarde Hoeveelheden (m³) Hoeveelheden (ton) Aard bestemming - reiniging - hergebruik - depot - stort Schoon Licht verontreinigd Ernstig Af te voeren naar (bedrijf) Als de bestemming van de grond nog niet gemeld is, moet deze uiterlijk één week voor de sanering alsnog bij de OMWB gemeld worden via bodemsanering@omwb.nl Als er geen reiniging plaatsvindt, waarom dan niet? 16. Gegevens m.b.t. de grondwatersanering Onttrokken hoeveelheid grondwater: Debiet van de onttrekking: Effecten van de onttrekking op de grondwaterstand van de omgeving: Bestemming van het onttrokken grondwater: 17. Kosten sanering Actieve sanering (geschat) Monitoring tijdens sanering (geschat) (t.b.v. aantonen stabiele eindsituatie) Nazorg per jaar (geschat) * Betaald door de overheid in het kader van: ISV Bedrijvenregeling Overige, namelijk Bedrag in euro (incl. BTW) % betaald door overheid* 18. Verontreinigingen Zijn verontreinigingen achtergebleven?, grond boven de interventiewaarden, grondwater boven de interventiewaarden Nee Vol. (m³) 19. Beperking gebruik na sanering (indien van toepassing) Bebouwing in stand houden Gesloten verharding in stand houden Leeflaag in stand houden Geen werkzaamheden in verontreinigde grond binnen interventiewaardencontour grond Geen onttrekking grondwater binnen de interventiewaardencontour grondwater Anders, namelijk Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan pagina 4 van 5
20. Verwachte nazorgmaatregelen (op te nemen in definitieve nazorgplan) Registratie (kadaster) Monitoring Beheersmaatregelen Controlemaatregelen Bijlagen Bij melding via de post zowel het meldingenformulier als de bijlagen in drievoud indienen. Anders wordt de melding niet in behandeling genomen. Wenst u gebruik te maken van het recht op digitale afhandeling van uw melding? Vermeld dan de berichtenboxnaam van uw account bij Antwoordvoorbedrijven. Postadres: Omgevingsdienst Midden- en West-Brabant Team Bodem, Water en Civiele Techniek Postbus 75 5000 AB Tilburg e-mail: info@omwb.nl Bijlage: Saneringverslag* Bijlage: Nazorgplan* * Voor de inhoudelijke eisen wordt verwezen naar onze checklist saneringsverslag (niet voor BUSsaneringen en de checklist nazorgplan. Bijlage: Raming saneringskosten Bijlage: Indien van toepassing een lijst met de namen van gecertificeerde personen Kwalibo, voor zover niet vermeld in het rapport. Verklaring en ondertekening Plaats Datum Handtekening Meldingenformulier saneringsverslag/nazorgplan pagina 5 van 5