Dit formulier heeft de bedoeling om u zo volledig mogelijk in te lichten over de medische, technische en administratieve procedures in verband met een behandeling met PRRT. Een goed begrip omtrent alle aspecten van deze therapie is namelijk de noodzakelijke basis voor het goede verloop ervan. Indien u na het lezen van deze tekst nog met vragen achterblijft dan kan u steeds terecht bij iemand van de medische of paramedische staf van de dienst Nucleaire Geneeskunde of Medische Oncologie van het Bordet Instituut (via het secretariaat: 02/541 32 40). Er wordt u aangeraden dit formulier reeds eens door te lezen alvorens zich aan te bieden op de PRRT consultatie in het Jules Bordet Instituut (eventueel in samenspraak met uw behandelende geneesheren of huisarts), dit om de communicatie tussen u en de artsen (met vaak veel informatie op korte tijd) zo optimaal mogelijk te laten verlopen. Achtergrondinformatie Er werd bij u de diagnose gesteld van een neuroendocriene tumor dewelke chirurgisch niet volledig weggenomen kan worden. U onderging hiervoor reeds één of meerdere van de standaardbehandelingen (waaronder injecties met somatostatine analogen, chemotherapie, of een behandeling met één van de nieuwe generatie biologische molecules zoals Sutent of Afinitor. Deze eerdere behandelingen bleken bij u echter niet of onvoldoende werkzaam, of u diende deze vroegtijdig te stoppen door belangrijke bijwerkingen. In dit geval komt u eventueel in aanmerking voor een nieuwe vorm van gerichte radiotherapie, genaamd PRRT (staat voor Peptide Receptor RadioTherapie) met behulp van Lutetium177-octreotaat. Deze therapie is nu reeds enkele jaren beschikbaar in Belgïe (juli 2013) na een gunstig advies van de Hoge Gezondheidsraad. Ondertussen werd er in het Bordet Instituut een ruime expertise opgebouwd. Deze therapie (PRRT) maakt gebruik van een bijzonder kenmerk van neuro-endocriene tumoren, namelijk de aanwezigheid van somatostatine receptoren ter hoogte van de celmembranen. PRRT maakt gebruik van kleine molecules (peptides; in ons geval : octreotaat) die een zeer sterke aantrekking vertonen voor deze receptoren. Op deze molecules wordt een radioactief isotoop aangehecht, in ons geval Lutetium-177, een gemengde bètaen gammastraler, en vervolgens intraveneus toegediend aan de patiënt. Het octreotaat (de vectormolecule) brengt alzo de radioactiviteit heel dicht bij de kankercellen die hierdoor een dodelijke stralingsdosis ontvangen. Dit gebeurt met zo weinig mogelijk collaterale bestraling van de andere gevoelige organen die de receptor minder of niet tot uitdrukking brengen. Het belangrijkste voordeel van Lutetium-177 in vergelijking met de vorige generatie isotopen (zoals Yttrium-90) is dat er significant minder nier- en beenmergtoxiciteit optreedt, en dat er door herhaalde beeldvorming dadelijk na de toediening van PRRT een betere controle van de lichaamsverdeling van het Lutetium-177 mogelijk is. Dit laatste maakt het mogelijk om na elke behandeling de hoeveelheid straling ter hoogte van de tumor en de gevoelige organen op te meten. Werkzaamheid PRRT De bestraling van de tumor zal bij meer dan de helft van de patiënten een rem of een langdurige stabilisatie van de kwaadaardige groei teweeg brengen. Daarnaast zal in de meerderheid van de patiënten de karakteristieke storende symptomen (oa. diarree, flushing) heel snel gaan neutraliseren met als gevolg een bijzonder gunstig effect op de algemene levenskwaliteit. IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 1 6
Ondertussen is de werkzaamheid van PRRT bij patiënten met uitgezaaide neuro-endocriene tumoren ontegensprekelijk bewezen in een gerandomizeerde studie (publicatie in 2017 in New England Journal of Medicine). In vergelijking met de controlearm (hoge dosis somatostatine analogen) resulteert PRRT in een zeer significante verlenging van de ziektevrije en algemene overleving. Met het oog op het verwerven van meer kennis in verband met PRRT zullen alle gegevens en resultaten van alle PRRT behandelingen uitgevoerd in ons land nauwkeurig in databanken moeten worden opgeslagen. Deze informatieverzameling gebeurt op een volledig anonieme manier in overeenstemming met de wet op de bescherming van de privacy. U moet ons hiertoe wel een formele toestemming geven, door het ondertekenen van een formulier (dit zal u aangeboden worden tijdens de eerste consultatie). Mogelijke bijwerkingen PRRT Hoewel de lijst van mogelijke bijwerkingen lang is, is de frequentie van ernstige bijwerkingen zeer gering. In het Erasmus MC ziekenhuis in Rotterdam werden er reeds meer dan 500 mensen behandeld met Lu177-octreotate. Slechts bij ongeveer 1% worden op langere termijn ernstige bijwerkingen gezien. Hieronder worden de mogelijke bijwerkingen opgelijst (Bron : website Erasme Hospitaal Rotterdam/PRRT). Korte termijn bijwerkingen die gedurende of vlak na de therapie optreden en van tijdelijke aard zijn: Vermoeidheid Misselijkheid (25% van de behandelingen) Overgeven (10% van de behandelingen) Pijn (10% van de patiënten) Haarverlies (65%). Dit is meestal mild en het haar komt weer terug nadat de therapie is gestopt. Totale kaalheid, zoals vaak bij chemotherapie, komt niet voor. Bij sommige patiënten met tumoren die zeer veel hormonen aanmaakten vóór de behandeling, zijn de klachten van de hormoonaanmaak vlak na de behandeling fors toegenomen. Dit kan leiden tot een verlengde ziekenhuisopname. Volledige normalisatie op korte termijn is de regel mits gepaste behandeling. Tijdelijke, meestal geringe, afname in aantal bloedcellen. Een grotere daling in bloedcellen, die aanleiding kan geven om een geplande therapie tijdelijk uit te stellen, komt voor na ongeveer 5% van de behandelingen. IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 2 6
Meer ernstige bijwerkingen (gezien bij 1% van de patiënten), die op de lange duur werden gezien, zijn: Nierfunctie: Ernstige verslechtering van de nierfunctie kan voorkomen, vooral bij patiënten die reeds vooraf een verminderde nierfunctie hebben of die aandoeningen hebben die de nierfunctie kunnen aantasten (hypertensie, suikerziekte). Leverfunctie: Ernstige verslechtering van de leverfunctie kan gezien worden bij patiënten met een voorafbestaande zeer uitgebreide leveraantasting door de tumor of leverziekte (levercirrhose) Beenmerg: Myelodysplastisch syndroom van het beenmerg. Deze ernstige ziekte is gewoonlijk een voorbode van leukemie (bloedcelkanker). Het risico is enkel relevant bij patiënten met voorafbestaande beperking van de beenmergfunctie (na bijvoorbeeld meerdere kuren chemotherapie) of met zeer uitgebreide, veralgemeende tumorale beenmerginvasie. PRRT in de praktijk Standaard worden 4 toedieningen (cycli genaamd) uitgevoerd, met een pauze van 10-12 weken. Er kan echter in geval u goed reageert op de therapie, en in geval de metingen van de stralingsdosissen en de toxiciteit ter hoogte van de nieren en het beenmerg het toelaten, één of meerdere cycli worden toegevoegd. Indien u daarentegen reeds tijdens de eerste cycli belangrijke bijverschijnselen vertoont kan er beslist worden om minder cycli toe te dienen, of om slechts de halve dosis toe te dienen. U begrijpt dat de nauwkeurige berekening van de stralingsdosissen op de tumoren, maar ook op de vitale organen die risico lopen op stralingsschade (in het bijzonder nieren en beenmerg), een belangrijk aspect is van deze therapie gezien het mede zal bepalen hoeveel cycli er kunnen toegediend worden. Daarom zijn we genoodzaakt om een reeks onderzoeken uit te voeren voor, tijdens en na de toediening van het geneesmiddel. Deze onderzoeken betreffen bloedafnames en allerhande beeldvormingen (SPECT en PET) die we hieronder meer in detail zullen bespreken. Welke onderzoeken zijn noodzakelijk alvorens u aan te bieden op de PRRT consultatie? - Verslag van uw laatste consultatie bij uw medische Oncoloog (met kopie van relevante samenvatting van uw medische voorgeschiedenis). Het is belangrijk dat uw oncoloog een objectieve vaststelling doet van een ziekteprogressie ofwel op klinisch (toename van typische symptomen), biologisch (tumormerker toename) of beeldvormingsvlak (tumorgroei op CT scan of MRI). Een stabiele ziekte wordt in principe niet behandeld met PRRT. - Algemene bloedafname: vooral beenmerg-, lever- en nierfunctie. Een nierfunctie van meer dan 50 ml/min (GFR) is in principe vereist. - Attest van Multidisciplinaire Oncologische Consultatie (uitgevoerd in het ziekenhuis waartoe uw behandelende geneesheer behoort) die expliciet stelt dat u in aanmerking komt voor PRRT. Dit kan eventueel ook gebeuren in het Bordet Instituut, doch het is zeker aangewezen dit attest reeds te bezitten alvorens u aan te bieden op de PRRT consultatie zodat de administratieve molen (oa. het verkrijgen van akkoord voor terugbetaling door de betrokken verzekeringsinstellingen) sneller kan opstarten. IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 3 6
- OctreoScan SPECT-CT of (bij voorkeur) Gallium-68 octreotate PET-CT: dit moet aantonen dat de tumor in sterk verhoogde mate de somatostatine receptor draagt (men spreekt ook van een verhoogde receptorexpressie). In principe moet de intensiteit van expressie hoger zijn dan de activiteit gemeten ter hoogte van het normale leverweefsel. Consultatie PRRT Bordet Instituut Deze consultatie betreft een gecombineerde consultatie Digestieve Oncologie / Nucleaire Geneeskunde, in aanwezigheid van beide artsen-specialisten, en vindt plaats op dinsdagvoormiddag (franstalige) - en donderdagvoormiddag (nederlandstalige). De afspraak hiervoor neemt u best via het secretariaat 02/541 32 40. Om deze consultatie vlot te laten verlopen moeten alle hierboven opgesomde elementen van het dossier beschikbaar zijn. Deze consultatie wordt ook nog bijgewoond door een PRRT coördinator (gespecialiseerde verpleegkundige of technoloog) alsook door een specialist geneesheer. Zij zullen ervoor zorgen dat praktisch en administratief alles in goede banen verloopt. Zij zijn in principe steeds bereikbaar binnen de kantooruren (telefoonnummer: 02/541 37 71) en zullen uw eerste aanspreekpunt zijn in geval van vragen, planning van onderzoeken, of allerhande administratieve problemen. Bijkomende onderzoeken (deze worden in principe in het Jules Bordet ziekenhuis uitgevoerd en aangevraagd tijdens de PRRT consultatie): - Cr51-EDTA nierfunctiebepaling, eventueel gecombineerd met dynamische nierscintigrafie (MAG3) - Ga68-octreoPET (indien deze nog niet eerder werd uitgevoerd) - FDG PET-CT (ter bepaling van de agressiviteit, differentiatie, prognose van de ziekte) - Gerichte CT- of MRI scan van de belangrijkste tumorhaarden voor een precieze bepaling van de afmetingen van de tumoren, dit voor latere opvolging en response-bepaling. Deze onderzoeken gaan gepaard met intraveneus jodium-houdende contrastproducten: indien u hiervoor allergisch of intolerant bent, gelieve ons dat zeker te melden. Met de resultaten van deze onderzoeken wordt uw dossier opnieuw voorgelegd aan een Multidisciplinair Oncologisch Overleg van de groep Digestieve Oncologie van het Jules Bordet Instituut (die zich elke vrijdagnamiddag verenigt en alle relevante artsen-specialisten en paramedici groepeert). Op dat moment wordt het uiteindelijke akkoord voor PRRT geformuleerd en de planning van de eerste cyclus vastgelegd. PRRT praktisch De toediening van de therapie gebeurt in een gespecialiseerde isolatiekamer speciaal ontworpen voor het vermijden van radioactieve besmetting en bescherming van het personeel, publiek en milieu. U zal normaal gezien 24 uur in deze kamer verblijven. Tijdens de behandeling zullen er drie personen in de kamer aanwezig zijn: de Nucleaire Geneesheer die u reeds op de consultatie zag, de verantwoordelijke stralingsfysicus en de zaalverpleegster (verdieping B1). Er zullen twee perifere infusen geplaatst worden ter hoogte van beide elleboogplooien (indien u reeds over een PAC-systeem beschikt kan deze ook gebruikt worden). Aan de ene arm zal de toediening gebeuren van een IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 4 6
mengsel van aminozuren die ervoor zorgen dat de bestraling van de nieren sterk verminderd wordt. Deze toediening wordt opgestart 30 minuten voor de start van de toediening van het Lutetium177-octreotate, en duurt in totaal tussen de 4 en 6 uur. Gezien deze infusie soms gepaard gaat met ongemakkelijkheid en braken wordt er preventief hiervoor gepaste medicatie toegediend langs de perfusie. De inspuiting van het Lutetium-177 octreotate gebeurt via de perfusie aan de andere arm. Dit duurt ongeveer 20 minuten (meestal rond 12 uur s morgens). Daarna wordt deze perfusie weggenomen. Kort na de inspuiting van het Lu177-octreotate, waarvan u in principe niets zal merken, wordt er een bloedafname gedaan. Op het einde van de namiddag (rond 16u - 17u) wordt u overgebracht naar de dienst Nucleaire Geneeskunde voor een eerste beeldvorming. Het Lutetium-177 zendt namelijk ook gammastralen uit die gecapteerd kunnen worden met behulp van gammacamera s. Deze SPECT-CT opnames duren ongeveer één uur, waarna u naar uw kamer wordt teruggebracht. Op dit moment wordt er nog een tweede bloedafname uitgevoerd ter hoogte van de rechterarm via het bestaande infuus. De volgende ochtend wordt dezelfde beeldvorming (zonder bijkomende injecties) opnieuw uitgevoerd, alweer gekoppeld aan een bloedafname (via de perfusie). U wordt dan ook gezien en kort onderzocht door de geneesheer-specialist. Indien er geen problemen optreden kan u daarna het ziekenhuis verlaten (na opmeting van de resterende radioactiviteit door de stralingsfysicus). U ontvangt van hem ook de richtlijnen om uw naasten te beschermen gedurende de 2 weken volgend op de toediening. Verdere opvolging - Na één week (op dag 7 of 8) moet u zich opnieuw in het ziekenhuis aanbieden op de dienst Nucleaire Geneeskunde en wordt er dezelfde beeldvorming uitgevoerd (SPECT-CT). U wordt aansluitend gezien en onderzocht op de consultatie Nucleaire Geneeskunde. - Controle bloedafname (vooral nier- en beenmergfunctie) na één maand. En dan verder in functie van resultaten en specifieke risico. - Evaluatie van de tumor response na PRRT. Dit gebeurt door CT of MRI, ongeveer twee weken voor de start van de volgende cyclus. Indien de FDG PET-CT positief was voor de start van de behandeling wordt ook deze herhaald. Uw verwijzende oncoloog en de huisarts krijgen na elke cyclus een uitgebreid verslag toegestuurd. Vragen in verband met terugbetaling PRRT Op dit moment is er nog geen volledige RIZIV-terugbetaling voorzien voor het PRRT (Lutetium177-octreotate). Zolang dit het geval is, kunnen patiënten die in aanmerking komen voor PRRT een (gedeeltelijke) terugbetaling krijgen via het Solidariteitsfonds van het RIZIV. Onze zorgcoördinatoren zullen de nodige administratieve bijstand verlenen en alles in goede banen leiden. De patiënt zal echter steeds een voorschot moeten betalen alvorens het product kan besteld worden. Er zijn ook mogelijkheden om de PRRT te krijgen in studieverband (LUMEN) waarbij het product gratis kan verkregen worden. Hiervoor moet u echter beantwoorden aan bepaalde voorwaarden (inclusiecriteria). IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 5 6
Gezien de terugbetaling buiten studieverband slechts partieel is, raden wij u aan om zo snel mogelijk uw eventuele bijkomende ziekte- of hospitalisatieverzekering te contacteren. Het verkrijgen van hun akkoord kan echter soms meerdere weken in beslag nemen. Op basis van de gunstige resultaten van recente gerandomizeerde studies (2017) die de werkzaamheid van PRRT onweerlegbaar hebben bewezen (zie hogerop) worden nu de nodige stappen ondernomen om een volledige terugbetaling door de ziekteverzekering te bekomen. Verantwoordelijke geneesheer: Prof. Dr Patrick Flamen, Diensthoofd Nucleaire Geneeskunde. Dhr Pauwel Thijs Mevr. Marie-Noëlle Gheeraert Technoloog/zorgcoördinator Technoloog/zorgcoördinatrice 02/541 37 71 02/541 37 71 pauwel.thijs@bordet.be marienoelle.gheeraert@bordet.be Prof. Patrick Flamen Dr Ioannis Karfis Nucleaire geneeskunde patrick.flamen@bordet.be ioannis.karfis@bordet.be Dr Leila Shaza (leila.shaza@bordet.be) Dr Godelieve Machiels (godelieve.machiels@bordet.be) Dr Alain Hendlisz (alain.hendlisz@bordet.be) Digestieve oncologie Telefoonnummer dienst urgentie Jules Bordet Instituut 02/541 33 62 IJB-PTS-0008 003 20/06/2018 - P a g e 6 6