Tweede Kamer der Staten-Generaal 2 Vergaderjaar 2006 2007 22 894 Preventiebeleid voor de volksgezondheid Nr. 129 BRIEF VAN DE MINISTER VAN VOLKSGEZONDHEID, WELZIJN EN SPORT Aan de Voorzitter van de Tweede Kamer der Staten-Generaal Den Haag, 29 juni 2007 Op 7 maart 2007 heeft de Gezondheidsraad mij het advies «De toekomst van het Rijksvaccinatieprogramma: naar een programma voor alle leeftijden» aangeboden. Met deze brief geef ik een reactie op dit advies. Algemene reactie Ik ben verheugd met dit rapport van de Gezondheidsraad. In het rapport wordt een brede analyse gemaakt van de effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma tot nu toe en de ontwikkelingen binnen de relevante wetenschappelijke disciplines. Tevens stelt de Gezondheidsraad een beoordelingskader voor in haar rapport, dat gebruikt kan worden bij beslissingen over de opname van vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma. Het rapport biedt niet alleen een goede kijk op de effectiviteit van het huidige programma en de mogelijke verbeteringen, maar biedt ook een kader voor toekomstige beslissingen omtrent het Rijksvaccinatieprogramma. Zo wordt een beeld van de toekomst van het programma gegeven, waaruit onder andere naar voren komt dat uitbreiding van het programma met vaccinaties op andere leeftijden (dus niet alleen de kinderjaren) waarschijnlijk is. Het rapport biedt ook aanbevelingen met betrekking tot de uitvoering en onderzoek, aan alle partijen die betrokken zijn bij het Rijksvaccinatieprogramma. Ik ga ervan uit dat zij dit rapport met evenveel interesse lezen. Ik kom later op de rol van verschillende partijen terug. Uit het rapport blijkt dat we trots mogen zijn op de manier waarop de het vaccinatieprogramma in Nederland is georganiseerd en wordt uitgevoerd. De vaccinatiegraad in Nederland is hoog. Het programma levert een zeer belangrijke bijdrage aan het voorkomen van ziekte en sterfte van met name kinderen. Ook wordt geconstateerd dat er geen aanwijzingen zijn voor negatieve invloeden van vaccinaties. KST108705 0607tkkst22894-129 ISSN 0921-7371 Sdu Uitgevers s-gravenhage 2007 Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 1
Beoordelingscriteria De Gezondheidsraad heeft zeven criteria opgesteld die gebruikt dienen te worden bij de afweging een vaccin wel of niet op te nemen binnen het Rijksvaccinatieprogramma. Deze criteria hebben onder andere betrekking op de ziektelast, de effectiviteit van een vaccin, de eventuele nadelige effecten voor de bevolking, een weging van de kosten ten opzichte van de verwachte volksgezondheidwinst en prioriteit. Deze criteria zijn vervolgens gebruikt om te beoordelen of de huidige vaccinaties terecht een plaats hebben in het Rijksvaccinatieprogramma. Ook is met deze criteria gekeken of voor bepaalde ziektes een nieuw vaccin zou moeten worden opgenomen in het programma. Ik neem deze criteria over. Door het gebruik van deze criteria kan worden bepaald welke vaccinaties «RVP-waardig» zijn. De Minister van VWS besluit vervolgens na weging van de organisatorische en financiële consequenties over de vraag of en hoe een vaccinatie in het programma verankerd moet worden. Nederland loopt met dit beoordelingskader internationaal voorop. Een dergelijk compleet en doordacht kader is op deze manier nog niet eerder opgesteld. Ondanks dat dit kader simpel oogt, is het in de praktijk niet eenvoudig om een specifiek vaccin goed te beoordelen. Ik acht het dan ook noodzakelijk dat een onafhankelijk en deskundig orgaan, zoals de Gezondheidsraad, deze criteria ook in de toekomst hanteert bij advisering over de samenstelling van het Rijksvaccinatieprogramma. Een besluit tot opname van een vaccin in het Rijksvaccinatieprogramma komt met een ander beoordelingstraject tot stand dan een besluit tot opname in het basis verzekerde pakket. De criteria voor opname van vaccins in het Rijksvaccinatieprogramma verschillen deels van de criteria die het College voor Zorgverzekeringen hanteert bij de advisering over de opname van een geneesmiddel, waaronder vaccins, in het basispakket. Bij de opname van een vaccin in het basispakket gaat het om een individuele vergoeding waarbij het de individuele arts is die bepaalt of hij de patiënt het vaccin (op indicatie) voorschrijft. Het Rijksvaccinatieprogramma verzorgt een collectief aanbod door de overheid van een vaccin aan alle Nederlanders in een bepaalde leeftijdsgroep. Daarom is de beoordeling van de Gezondheidsraad uitgebreider. Het betreft een beslissing over een nationaal programma dat wordt geïnitieerd, gestimuleerd, gefinancierd en uitgevoerd door de Rijksoverheid. Ik beraad mij over de vraag of de twee beoordelingstrajecten meer op elkaar aangepast moeten worden. Het Rijksvaccinatie aanbod De Gezondheidsraad heeft alle vaccinaties die deel uitmaken van het huidige Rijksvaccinatieprogramma onder de loep genomen. De Gezondheidsraad komt tot de conclusie dat alle huidige vaccinaties aan de beoordelingscriteria voldoen. De Gezondheidsraad heeft ook beoordeeld of er in aanvulling op het huidige aantal vaccins andere beschikbare vaccins dienen te worden toegevoegd aan het Rijksvaccinatieprogramma. Tijdens het opstellen van dit advies heeft de Gezondheidsraad tussentijds adviezen uitgebracht over opname van specifieke vaccinaties, zoals tegen meningokokken C, pneumokokken, hepatitis B (bij specifieke doelgroepen) en kinkhoest (met acellulair vaccin). Deze adviezen zijn overgenomen en de betreffende vaccinaties zijn in het Rijksvaccinatieprogramma opgenomen. Uit het Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 2
onderzoek, gepresenteerd in dit nieuwe rapport van de Gezondheidsraad, komt geen aanbeveling naar voren om nu reeds nieuwe vaccins in het programma op te nemen. Redenen hiervoor zijn divers, en hebben onder andere betrekking op de ziektelast, het ontwikkelstadium van het betreffende vaccin, bijwerkingen, effectiviteit en alternatieve mogelijkheden voor preventie. In veel gevallen stelt de Gezondheidsraad dat potentiële vaccins (dit zijn er vijftien) voor het programma binnen twee á drie jaar herbeoordeeld moeten worden. Vier vaccins moeten op korte termijn nader beoordeeld worden. Bij deze vaccins moeten nog één of meerdere aspecten worden uitgezocht. Er kan op relatief korte termijn bepaald worden of opname in het programma is aan te bevelen. Het gaat om vaccinaties tegen het hepatitis B virus, het humaan papillomavirus, het rotavirus, en het virus dat waterpokken veroorzaakt. De Gezondheidsraad streeft er naar om eind 2007 een advies uit te brengen over algemene vaccinatie tegen hepatitis B. Belangrijk voor dit advies is een kosteneffectiviteitanalyse die momenteel door het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM wordt uitgevoerd. Naar verwachting is deze analyse in de loop van dit jaar beschikbaar. Op 20 maart 2007 heb ik de Raad gevraagd mij te adviseren over opname van het vaccin tegen het humaan papillomavirus in het Rijksvaccinatieprogramma. Eind 2007 zal dit advies gereed zijn. Aspecten die nog moeten worden beoordeeld zijn onder andere de effectiviteit en veiligheid van vaccinatie in het licht van een publiek vaccinatieprogramma en de relatie tussen vaccinatie en het lopende screeningsprogramma op baarmoederhalskanker vanuit oogpunt van doelmatigheid. Met betrekking tot waterpokken en diarree door het rotavirus heeft de Gezondheidsraad aangegeven opnieuw te zullen adviseren, wanneer meer wetenschappelijke informatie over frequentie van complicaties (in geval van waterpokken) en kosteneffectiviteit (in het geval van diarree door rotavirus) beschikbaar is. Ik neem de aanbevelingen van de Gezondheidsraad met betrekking tot het pakket over. Alle huidige vaccinaties die onderdeel uitmaken van het programma blijven gehandhaafd. Wat betreft nieuwe vaccins ben ik het met de Gezondheidsraad eens dat deze vaccins op basis van de huidige informatie momenteel niet thuishoren in het Rijksvaccinatieprogramma. Er zijn echter wel verschillende veelbelovende ontwikkelingen die ik nauwgezet wil volgen. In de komende jaren zal ik met betrekking tot verschillende vaccins een besluit nemen, op basis van het advies van de Gezondheidsraad. Besluiten over hepatitis B en het humaan papillomavirus kunnen worden verwacht in 2008. Met betrekking tot waterpokken en rotavirus schat ik dat ik in 2008 de Gezondheidraad kan vragen om advies met betrekking tot deze vaccins tegen deze ziekten. Ik verwacht dat het Rijksvaccinatieprogramma wat betreft de inhoud een dynamische tijd tegemoet gaat, waarin zich veel nieuwe veelbelovende vaccins zullen aanbieden. Uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma De Gezondheidsraad doet aanbevelingen met betrekking tot de uitvoering, die van belang zijn voor het behoud van de effectiviteit van het Rijksvaccinatieprogramma. Het Centrum Infectieziektebestrijding verzorgt de uitvoering (en de communicatie) rond het programma. Een belangrijke aanbeveling is dat er continu aandacht moet zijn voor het handhaven van vertrouwen van het publiek in het programma. Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 3
De Gezondheidsraad noemt twee ontwikkelingen in de maatschappij die de huidige hoge vaccinatiegraad van het programma in de toekomst negatief kunnen gaan beïnvloeden. Ten eerste hebben mensen steeds minder ervaring met de ziektes waartegen kinderen worden ingeënt. Dat de ziektelast niet of minder aanwezig is, is natuurlijk de grote verdienste van het programma, maar kan er ook toe leiden dat mensen de noodzaak tot vaccineren minder gaan voelen, ondanks het feit dat de oorzaken van de ziekten niet verdwenen zijn. Daarnaast worden mensen steeds mondiger. Mensen wensen zelf keuzes te maken, ook met betrekking tot vaccinaties. Dat mensen bewuste keuzes maken met betrekking tot hun gezondheid is positief, maar dit betekent wel dat de vanzelfsprekendheid van het deelnemen aan het Rijksvaccinatieprogramma zou kunnen afnemen. De manier waarop informatie en keuzes worden aangeboden is ook van invloed op de vaccinatiebereidheid. Dit vraagt om meer aandacht bij de uitvoering voor gedragsmaatschappelijke aspecten van het Rijksvaccinatieprogramma. Hieronder valt inzicht in factoren die meespelen bij keuzen en attitudes van ouders (en wellicht ook andere doelgroepen) met betrekking tot het Rijksvaccinatieprogramma. Er moet ook worden geïnvesteerd in kennis over vaccinatie en effectieve voorlichtingsstrategieën van de zorgverleners, onder andere door bijscholing. Tenslotte onderstreept de Gezondheidsraad in haar advies dat het Nederlands Vaccin Instituut (NVI), als kennisinstituut en productiefaciliteit van vaccins, van groot belang is voor de volksgezondheid. Eén van de taken van het NVI is de levering van vaccins voor het Rijksvaccinatieprogramma. Het NVI heeft daarbij de mogelijkheid de vaccins zelf te ontwikkelen of ze in te kopen. De Gezondheidsraad vindt dat advisering over de vaccinkeuze, inkoop en productie van elkaar gescheiden moeten worden gehouden, om zo belangenverstrengeling te vermijden. Ik deel de opvatting van de Gezondheidsraad dat we blijvend oog moeten hebben voor het vertrouwen in het Rijksvaccinatieprogramma. De vaccinatiegraad is hoog en dat moet zo blijven. Hiervoor is inzet van alle betrokkenen, waaronder de ouders, essentieel. Ik vind het daarom noodzakelijk dat adequaat wordt ingespeeld op de genoemde maatschappelijke ontwikkelingen om de huidige effectiviteit van het programma in stand te houden. Het is belangrijk dat mensen goede en objectieve informatie krijgen over het programma zelf en de specifieke vaccinaties hierbinnen. Het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM ondersteunt de uitvoerders en zorgt voor de communicatie rond het programma. Het Centrum besteedt sinds 2004, in opdracht van mij, bijzondere aandacht aan de informatievoorziening. Er zijn folders ontwikkeld over het programma en over iedere specifieke vaccinatie, er is een website voor professionals en burgers en er zijn nieuwsbrieven om alert in te spelen op actuele ontwikkelingen. Ik kan met de aanbevelingen van de Gezondheidsraad instemmen over de aandacht voor de gedragsmaatschappelijke aspecten van de uitvoering van het Rijksvaccinatieprogramma. Ik neem de aanbevelingen van de Gezondheidsraad mee in mijn opdrachtverstrekking aan het Centrum Infectieziektebestrijding. Ik beraad mij nog over de aanbeveling met betrekking tot het NVI. Ik informeer u te zijner tijd over mijn standpunt. Monitoring van het Rijksvaccinatieprogramma Het Rijksvaccinatieprogramma is een publiek programma. Daarom is het van groot belang om continu in de gaten te houden of de beoogde doelen Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 4
van het programma worden bereikt, en of de positieve effecten (de gezondheidswinst) in een goede balans zijn met negatieve aspecten, in het bijzonder bijwerkingen van vaccins. Het Centrum Infectieziektebestrijding van het RIVM heeft hierin een rol (in samenwerking met artsen, ziekenhuizen en laboratoria). Naast monitoring van bijwerkingen wordt ook de vaccinatiegraad in de gaten gehouden via gegevens van de entadministraties. De Gezondheidsraad vindt dat sociaal-psychologische determinanten van de vaccinatiebereidheid van ouders ook onderdeel moeten uitmaken van de monitoring. De Gezondheidsraad zou graag zien dat een monitoringsysteem ontworpen wordt, waarin lange termijn immunologische bijwerkingen kunnen worden geregistreerd. De belangrijkste reden hiervoor is dat het wereldwijd niet duidelijk is of vaccinaties negatieve lange termijn effecten hebben op mensen. Ik acht het van groot belang dat onderzoek plaatsvindt naar de sociaalpsychologische determinanten van de vaccinatiebereidheid van ouders (zie ook onder het kopje Onderzoek). Een dergelijk onderzoek kan aanbevelingen opleveren gericht op het behouden van een goede vaccinatiegraad in de toekomst. Het Centrum voor Infectieziektebestrijding dient hier ook blijvend aandacht aan te besteden, door het opvangen van signalen uit de praktijk. Ik acht het niet noodzakelijk om een extra surveillancesysteem op te zetten, omdat de vaccinatiegraad op dit moment geen aanleiding geeft tot het opzetten van een dergelijk nieuw systeem. Signalen uit de praktijk leveren, naast het bovengenoemde onderzoek, voldoende informatie op. Ik beraad mij nog of en hoe een monitoringsysteem zou moeten worden opgezet waarin lange termijn immunologische bijwerkingen worden geregistreerd. Mogelijk stel ik dit onderwerp aan de orde bij de Wereldgezondheidsorganisatie. Onderzoek De Gezondheidsraad acht het van groot belang dat de Nederlandse overheid mogelijkheden schept voor gericht onderzoek naar het Rijksvaccinatieprogramma. Het gaat om onderzoek dat bijdraagt aan beslissingen omtrent het programma. De Gezondheidsraad geeft in het rapport een uitgebreid overzicht van onderwerpen waarbij onderzoek wenselijk is. Ik ben van mening dat binnen bestaande programma s van het Centrum Infectieziektebestrijding, het NVI en ZonMw het noodzakelijke onderzoek kan worden uitgevoerd. Het Centrum Infectieziektebestrijding voert, binnen de opdrachtverlening van VWS, onderzoek uit dat direct ondersteunend is voor de landelijke taken in het kader van het Rijksvaccinatieprogramma. Het betreft bijvoorbeeld onderzoek naar de effectiviteit van de gebruikte vaccins. Het NVI doet onderzoek naar de werkzaamheid en veiligheid van de huidige en nieuwe vaccins en toedieningsvormen ten behoeve van het programma. Tevens heb ik een nieuw programma Infectieziektebestrijding bij ZonMw gestart. Het programma loopt van 2007 tot 2012 en bedraagt 12,6 miljoen. Dit programma maakt onderzoek mogelijk om tot een betere wetenschappelijke onderbouwing te komen voor de bestrijding van infectieziekten en het versterken van de kennisinfrastructuur infectieziektebestrijding. Binnen dit programma is onderzoek met betrekking tot het Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 5
Rijksvaccinatieprogramma goed mogelijk. Onderzoeksinstellingen en andere organisaties kunnen hiervoor voorstellen indienen bij ZonMw. Ik vraag ZonMw om binnen het programma Infectieziektebestrijding voldoende mogelijkheid voor onderzoek te creëren dat van belang is voor het Rijksvaccinatieprogramma. In het rapport van de Gezondheidsraad worden meerdere suggesties voor specifiek onderzoek gedaan, die hierbij meegenomen moeten worden. In dat kader ben ik van mening dat onderzoek naar de vaccinatiebereidheid van ouders in Nederland, inclusief onderzoek naar acceptatie van meervoudig prikken, voor het beleid zeer relevant is. Ik ben niet van plan een extra programma op te zetten voor gericht onderzoek naar het Rijksvaccinatieprogramma. Wel overweeg ik mij te laten adviseren over hoe bestaande programma s optimaal op elkaar aangesloten kunnen worden. De toekomst: naar een programma voor alle leeftijden? Het Rijksvaccinatieprogramma is van oorsprong een vaccinatieprogramma ter bestrijding van infectieziekten die vooral optreden op de kinderleeftijd. De Gezondheidsraad stelt vast dat vaccinatie op andere leeftijden voor sommige ziekten een goede toevoeging op het programma zou kunnen zijn in de toekomst. Hierbij valt te denken aan vaccinatie als onderdeel van preconceptie advisering, vaccinatie van pubers (bijvoorbeeld bij vaccinatie tegen het humaan papillomavirus) en vaccinatie op oudere leeftijd (bijvoorbeeld griep, dit gebeurt nu al). Vaccinatie op andere momenten in het leven roepen hun heel eigen dilemma s op. Hiermee moet rekening worden gehouden wanneer het programma zich ontwikkelt tot een programma voor alle leeftijden (naast de financiële aspecten). Slot De Gezondheidsraad concludeert dat het huidige Rijksvaccinatieprogramma een goede inhoud heeft en goed functioneert. De Gezondheidsraad adviseert komende jaren over een aantal vaccins waarmee het programma kan worden uitgebreid. Vervolgens zal ik mij beraden over de vaststelling van de nieuwe inhoud van het programma. De huidige vaccinatiegraad is hoog. Om dit zo te houden is aandacht nodig voor ontwikkelin-gen die de vaccinatiebereidheid mogelijk verminderen. Bij alle aanpassingen van het programma blijft het handhaven van de vaccinatiebereidheid van groot belang. Het blijft belangrijk om de uitvoering van het huidige programma te volgen en onderzoek naar nieuwe ontwikkelingen te doen. De nieuwe ontwikkelingen kunnen ertoe leiden dat het programma wat betreft vorm en inhoud verandert. Ik ben ervan overtuigd, dat wanneer alle betrokken partijen zich toekomstgericht inzetten voor dit programma, we trots kunnen blijven op het Nederlandse vaccinatieprogramma. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, A. Klink Tweede Kamer, vergaderjaar 2006 2007, 22 894, nr. 129 6