EEN STUDIE OVER Voeding en tandbederf Documentatie- en Informatiecentrum van de Tiense Suikerraffinaderij.
I N H O U D Inleiding Heropfrissing van enkele basisbegrippen Het gebit : een klein meesterwerk. De verborgen aanwezigheid van tandaanslag. De ontsmettende rol van speeksel. 3 4 Cariës vandaag Cariës in actie Het werkterrein. De officiële boosdoener : plak. Een bondgenoot van formaat : fluor. 6 7 Cariës en voeding : een combinatie om op te letten Het relatieve belang van suikers of cariogenen. De voorwaarden voor cariogeniciteit. 9 Voor een efficiënte preventie Een evenwichtige voeding. Een perfecte mondhygiëne. 13 Geraadpleegde werken 15 Deze informatie dient enkel om de specialist te helpen om zijn kennis aan de actualiteit aan te passen. Op die manier kan hij zich beter toeleggen op de onmisbare preventie van tandcariës. 2
Inleiding Van in de oudheid. Tandcariës vormt een ernstig probleem voor de gezondheid van de mens. Aristoteles merkte in zijn tijd al op dat zachte en zoete vijgen de tanden aantastten. Tot in de middeleeuwen was cariës echter niet zo n groot probleem. Studies hebben aangetoond dat dat pas met de komst van suikers en geraffineerde bloem, gebak en gesuikerde dranken in korte tijd wel het geval werd. We staan nu al een stuk verder. In onze geïndustrialiseerde landen is het aantal gevallen van cariës zowel bij volwassenen als bij kinderen de laatste 20 jaar gedaald; dit dankzij een betere kijk op evenwichtige voeding en de systematische toepassing van preventieprogramma s. In België bvb. lanceerde Kind en Gezin pas nog een uitgebreide preventiecampagne tegen mond- en tandproblemen bij kinderen van 0 tot 6 Suiker is een onmisbare voedingsstof voor de gezondheid. Maar net zoals in andere voedingsdomeinen is het overmatig of slecht gebruik dat voor problemen zorgt. jaar. Het gaat erom het juiste evenwicht te vinden tussen de talloze factoren die bijdragen tot de vorming, de evolutie en de duur van cariës. De belangrijkste van deze factoren is een regelmatige tandhygiëne. Net zoals trouwens een beperkt maar dagelijks gebruik van fluor, die het remineralisatieproces van de kalkstructuren van de tand bevordert. En koolhydraten? Zowel vóór als na het uitkomen van de tanden kan de voeding een lokale invloed op het gebit uitoefenen. In dit opzicht zijn koolhydraten de meest determinerende factor. Maar er moet aan toegevoegd worden - en dat schijnt nog niet echt te zijn doorgedrongen - dat volgens een aantal recente studies een groot aantal andere factoren de reactie van de tand op om het even welke koolhydraten kunnen wijzigen. Zo bestaat er een onmiddellijk verband tussen de frequentie en de duur van het gebruik van koolhydraten en de ontwikkeling van cariës. 3
HEROPFRISSING VAN ENKELE BASISBEGRIPPEN Bovendien speelt het gebit naast zijn rol van efficiënt meesterwerkje ook een esthetische rol. Talrijke studies wijzen op de relatie tussen het uitzicht van de tanden en het zelfvertrouwen van de eigenaar ervan. Het gebit : een klein meesterwerk. De 6e week na de bevruchting begint de tandvorming in de mond van de foetus. Ongeveer 6 maanden na de geboorte van de baby komen de melktanden uit en vanaf het 6e levensjaar de definitieve tanden. Een eerste gezond gebit kan volstaan voor de vorming van een goed ontwikkelde, evenwichtige kaak bij volwassenen. Die kaak moet zijn kauwfunctie naar behoren kunnen uitoefenen, wat niet zonder belang is voor het vermijden van cariës. Om de eerste tanden hun normale rol van fundering te laten vervullen is de grootste waakzaamheid geboden. Een juiste voeding, al van in de wieg, is daarbij van primordiaal belang. En dat zal ook een heel leven lang voor de definitieve tanden het geval zijn. De verborgen aanwezigheid van tandaanslag. Tandaanslag of bacteriële plak is niets anders dan een heterogene microbenmassa die bestaat uit aërobe (vooral streptococcen) en anaërobe bacteriën en uit een intercellulaire matrix. Enerzijds bedekt ze met een zeer dunne film de tandkroon en anderzijds zet ze zich vast in de tandvleesgroef. Tandaanslag is op elk moment vatbaar voor veranderingen in samenstelling naargelang de leeftijd, de bacteriële populatie eigen aan elk individu, het speekselmilieu, de hygiëne en - laten we het maar onderstrepen - de voedingswijze. Plak kan verkalken en tandsteen worden. De zuurtegraad van de tandaanslag speelt een belangrijke rol in de vorming van cariës. Het zijn deze zuren, produkten van de fermentatie van koolhydraten door cariogene bacteriën - ondermeer de Streptococcus mutans en de Streptococcus sobrinus, en voor de gevorderde letsels de Lactobacillen - die verantwoordelijk zijn voor de progressie- 4
De tand wordt bedekt door email, een bijzonder harde materie, met een basis van calciumzouten en fosfaten. Die vormen hydroxyapatietkristallen, die onderling aan mekaar gelast zijn door een mengeling van proteïnen en water. Onder dat email bestaat het grootste deel van de tand uit een minder harde stof met zenuwen, en dus gevoelig voor warmte, koude en aanrakingen. Dentine is minder bestand tegen agressie dan email. In het centrum beschermt pulp de zenuwen en de fijne bloedvaatjes die de tand voeden. Rond de wortel zit cement, dat de tand vasthoudt in het tandvlees door middel van duizenden collageenvezeltjes. Email Dentine Pulp Kaakbeen Zenuw en bloedvaatjes Cement Occlusaal vlak Figuur 1 : De gezonde tand Kroon ve ontbinding van de apatietkristallen tijdens het cariësproces. Frequentie en duur spelen hierbij een rol. De ph van de plak wordt ook beïnvloed door de lokale tamponactiviteit, die vooral afhangt van het speeksel. De ontsmettende rol van speeksel. Reeds in de vorige eeuw wezen enkele clinici erop dat speeksel een rol kan spelen in de vorming van cariës bij personen die leden aan hyposialie of xerostomie. Recent verworven kennis bedeelt het speeksel een belangrijke antiseptische rol toe op het niveau van tandaanslag. Speeksel is inderdaad een milieu waarin microben overleven en zich ontwikkelen. Maar net zozeer controleert het deze ontwikkeling, dankzij de aanwezigheid van algemene en specifieke mechanismen. Het bevat onder andere enzymen zoals amylase en lysozyme die een bindende kracht bezitten waarmee de mond schoongemaakt wordt. Bacteriële opeenhopingen worden immers makkelijker door het speeksel meegevoerd dan geïsoleerde bacteriën. Speeksel oefent dus een gunstige invloed uit op de gisting van voedingsgluciden en de klaring van suikers. Speeksel bevat eveneens minerale ionen, calcium, fosfaten en fluor, die niet alleen bijdragen tot de post-eruptieve maturatie van email, maar die ook het tandoppervlak dat eventueel beschadigd is door zuren, remineraliseren. Het speekseldebiet kan gestimuleerd worden door kauwen. Dat is één van de redenen waarom het onontbeerlijk is dat kinderen vanaf de eerste melktanden stevig voedsel wordt toegediend. Wanneer hun gebit compleet is, is dat nog meer nodig. De capaciteit van voedingsmiddelen om het speekseldebiet te stimuleren kan verschillen : dat is een bepalende factor voor het cariogene potentieel van het voedingsmiddel in kwestie. Tot op zekere hoogte heeft de hele wereld last van een droge mond, bvb. tijdens de slaap, wanneer de speekselklieren niet spontaan speeksel afscheiden. Op dat moment is de mondklaring zeer traag. Daarom is het belangrijk dat je vermijdt te eten vóór je gaat slapen of tijdens de nacht. Talrijke onderzoeken werden gewijd aan het verband tussen mondbacteriën, dieet en de vorming van hechtend tandaanslag. Vooral saccharose werd aangewezen als de grote schuldige voor de vorming van tandaanslag. De Streptococcus mutans zou namelijk de neiging hebben om die saccharose te gebruiken bij de samenstelling van extracellulaire polysachariden die een deel van de plak vormen. Verderop zullen we zien dat dat een oversimplifiëring is, omdat noch saccharose noch de Streptococcus mutans noodzakelijk zijn voor de vorming van plak. Bovendien is saccharose niet het enige element dat voor verzuring kan zorgen. 5
CARIES VANDAAG DCAO Figuur 2 : Evolutie van de vermindering van tandcariës bij kinderen van 12 jaar tussen 1967 en 1983 Figuur 3 : Invloedsfactoren in de cariësetiologie In de geïndustrialiseerde landen is het belang van cariës tussen de jaren 60 en 80 sterk afgenomen, zoals figuur nr. 2 aantoont. Sindsdien werd een aanzienlijke vooruitgang geboekt en de W.G.O., de Wereld-Gezondheidsorganisatie, heeft zich in het kader van gezondheid voor iedereen in het jaar 2000 een gemiddelde van 2 tot 3 tanden CAV op de leeftijd van 12 jaar tot doel gesteld. In België ontbreken gegevens over een langere termijn om een grondige evaluatie te maken van het aantal cariësgevallen. Volgens studies gepubliceerd door de U.C.L. van 1989 tot 1992 en uitgevoerd in Brussel en Moeskroen - er is geen enkele reden om aan te nemen dat de cijfers dáár fundamenteel zouden verschillen met andere plaatsen - lijkt het redelijk om aan te nemen dat de afname van tandcariës even sterk is als in andere geïndustrialiseerde landen. Specialisten gebruiken een maat met de afkorting CAV om de frequentie van cariës binnen een bepaalde populatie te meten. Ze komt overeen met het gemiddeld aantal tanden of tandvlakken met cariës (C), afwezigheid van cariës (A) of vullingen (V). Voor Vlaanderen toont een epidemiologisch onderzoek van 1990-1991 aan dat op de leeftijd van 5 jaar de CAV/tanden 1,65 bedraagt, terwijl die op de leeftijd van 12 jaar 2,72 is. Op de leeftijd van 5 jaar zijn 59% van de kinderen cariës-vrij. Op hun 12e zakt dat cijfer tot slechts 25,4 %. Dat is echter geen reden tot tevredenheid, want deze cijfers liggen nog altijd niet op het niveau van die in Zwitserland, Nederland, Scandinavië of Groot-Brittannië. In het noordelijk deel van dat laatste land bvb. werd een duidelijke verbetering van de tandgezondheid van de kinderen van 12 jaar genoteerd: de CAV daalde van 4,7 in 1973 en tot 1,5 in 1990. Hygiëne en voeding. Het lijdt geen twijfel dat de toediening van fluor vandaag de dag de meest efficiënte manier is om tandaanslag te voorkomen. Nochtans mogen we geen enkele andere aanpak verwaarlozen, vooral niet waar het gaat om twee sterk met elkaar verbonden domeinen als hygiëne en voeding. Eerder dan bvb. een kind alles te verbieden voor het geval dat, zou je het kunnen aanraden om de tanden te poetsen na het eten, vooral s avonds één uur vóór het slapengaan. 6
CARIES IN ACTIE Tandcariës is een demineralisatiebeschadiging van de kalkstructuren van de tand. Ze wordt gekenmerkt door de vorming van kloven in één of meerdere tanden, gevolgd door een geleidelijke afbraak. Het gaat hier dus om een dynamisch mechanisme dat verergert naarmate de tijd vordert. In de ontwikkeling van cariës spelen 4 factoren mee: een geschikte omgeving, de ph van de tandaanslag, de aanwezigheid van voedsel de duur van de aanwezigheid van het voedsel in de mond. is het kritische niveau hoger, waarschijnlijk rond de 6,0-6,2. De ph van bacteriële plak kan snel dalen, zoals Miller op het eind van de vorige eeuw heeft aangetoond. Zo n daling volgt op de vorming van krachtige organische zuren, waaronder melk- en azijnzuur, door de bacteriën die -zodra de gluciden worden ontbonden- aanwezig zijn in de plak en het speeksel. Die zuren tasten het email aan en maken een deel van het calcium en de fosfaten oplosbaar. Normaal wordt een daling van de ph gevolgd door een progressieve Het werkterrein. Hoewel ze er een gelijkaardige levensstijl op nahouden, stijging en zowel het calcium als de fosfaten die in het speeksel afgeremd worden maken zich los ontwikkelen bepaalde om de structuur van de Het regelmatig poetsen personen wel cariës en hydroxyapatiet in het andere weer niet. En bij van de tanden lijkt hoe email te herkristalliseren. die eersten worden dan ook de gevolgen Dankzij het dynamische bepaalde tanden wel aangetast en andere niet. Aan de basis van dat aantastingsproces van deze gevoeligheid te verzachten. proces van demineralisatie en remineralisatie ondervindt de tand geen enkele ligt dus een individuele gevoeligheid, of noem het een geschikt werkterrein. Naar de reden hiervoor tast men nog in het duister. Het is een factor die aan elke controle en elke preventie ontsnapt. schade. Cariës ontwikkelt zich maar wanneer de totale demineralisatie tijdens een bepaalde periode groter is dan de remineralisatie. De tijdsfactor speelt in de vorming van cariës dus een belangrijke rol. De officiële boosdoener. Bacteriële plak speelt een sleutelrol in de vorming en de ontwikkeling van cariës. Meer bepaald is de zuurtegraad Een bondgenoot van formaat : fluor. Met het oog op deze van deze plak de doorslaggevende remineralisatie hebben factor. De ph onderaan, van waaruit een demineralisatie van het email ontstaat, noemt men de kritische ph. Die situeren onderzoekers tussen de 5,0 en de 6,0, en waarschijnlijk rond 5,7. Wat de dentine betreft (aan het oppervlak van de wortel) epidemiologische studies ten overvloede bewezen hoe belangrijk de aanwezigheid van fluor in het mondmilieu wel is. Fluor is geen lichaamsvreemde stof : het is aanwezig in de beenderen, het bloed en, wat de tanden betreft, in het Figuur 4 : ph van de tandaanslag na een mondspoeling met een suikeroplossing 1 2 3 Figuur 5 : Evolutie van het cariësproces 1. Cariës in het email 2. Cariës van het ivoor met aantasting van de pulp 3. Belangrijke afbraak van de tand 7
CAV Gezond email Figuur 6 Koolhydraten Zuur Demineralisatie Remineralisatie Zuurbuffers Bacteriën Speeksel Cariës Calciumen fosfaationen Figuur 7 : Relatie tussen het gemiddelde aantal cariës gevallen bij 12-14 jarige blanke kinderen in 21 steden in de V.S. en het fluorgehalte in de watertoevoer. Overgenomen uit een studie uitgevoerd door Dean, Arnold en Elvove, 1942. Fluor (ppm) 8 email en de plak. Nog vóór de tanden uitkomen, nestelen fluoriden zich in het email en de dentine in wording. Wanneer de tanden eenmaal zijn uitgekomen begunstigen ze de remineralisatie. Ze vervangen namelijk de carbonaationen die licht verbonden zijn met de apatietstructuur door F-ionen, die de kristallisatie en de stabiliteit van het email verbeteren. Naast deze functie van remineralisatie wordt tegenwoordig ook aangenomen dat fluor, naarmate het tijdens het dalen van de ph van bacteriële plak bevrijd wordt, eveneens bijdraagt tot de latere vermindering van zuren. Reeds in 1930 constateerden specialisten dat mensen die in streken woonden waar het drinkwater natuurlijke fluor bevatte, weinig tandproblemen hadden. Vandaag de dag hebben meer dan 100 belangrijke studies uitgewezen dat fluor in het water de meest efficiënte methode is om tandbederf te voorkomen. Het volstaat dat het water maar één miljoenste deel fluor bevat opdat de frequentie van cariës bij de totale bevolking met de helft zou dalen in vergelij- Een positieve invloed zonder verandering van de eetgewoonten. In Frankrijk leerden Kerebel en zijn collega s de schoolkinderen in 1985 aan om de tanden regelmatig te poetsen met tandenborstel en tandpasta. Hun eetgewoonten werden niet wezenlijk aangepast. Drie jaar later stelden onderzoekers vast dat het voorkomen van cariës op de melktanden met 44 % was gedaald en zelfs 60 % op de definitieve tanden. king met een streek waar het water geen fluorzout bevat. Het aanbrengen van fluor in het water heeft bovendien het voordeel dat alle socio-economische klassen ervan profiteren. Dus ook de laagste klassen waar cariës het meest voorkomt. Anderzijds wordt het regelmatig gebruik van tandpasta s die een concentratie van 1000 tot 1450 miljoenste delen fluor bevatten niet meer aangevochten. Mondbaden die elke dag worden toegepast zijn eveneens efficiënt. Net als het innemen van pilletjes, een toedieningsmethode van fluoriden aan kinderen die wel dwingend, maar ook het meest controleerbaar is. Nog even aanstippen dat ook vis en thee uitstekende fluorbronnen zijn. Een liter thee per dag bvb. komt overeen met de inname van 0,3 tot 0,5 mg fluorionen. Volledigheidshalve vermelden we nog dat de W.G.O. voorzichtigheid aanraadt, want een overdreven inname van fluor kan leiden tot vergiftiging, ook van de tanden. De veiligheidsmarge tussen het niveau van verzorging en vergiftiging is smal. De dokter moet dus voorzichtig zijn, vooral als het om kinderen gaat.
CARIES EN VOEDING : EEN COMBINATIE OM OP TE LETTEN Met de sociale en economische evolutie in de 18e en 19e eeuw in tal van landen, kon men een belangrijke toename van het aantal cariësgevallen vaststellen. Dat werd toen geweten aan de industriële toepassing van suiker in de voeding. De laatste jaren werd een min of meer direct verband gelegd tussen de consumptie van gluciden en tandcariës in de ontwikkelingslanden, waar de inname van fluor onvoldoende is. Dit fenomeen moet echter genuanceerd worden. Zo wijst een onderzoek van de W.G.O. in Papoea-Nieuw Guinea uit dat de gemiddelde hoeveelheid CAV/tanden 0 is in bepaalde dorpen, terwijl ze meer dan 8 bedraagt in verre dorpen, gelegen op minder dan 30 km van de plaatsen waar bijna geen geraffineerde voeding aanwezig is. In Zweden is het aantal kinderen zonder cariës sinds 1973 gestegen in alle leeftijdscategorieën. In dezelfde periode is het verbruik van suiker en produkten met suiker niettemin stabiel gebleven en het verbruik van snoep en limonades zelfs duidelijk gestegen. Onderzoekers menen dat andere factoren een rol hebben gespeeld, waaronder de toename in het gebruik van fluoriden en een betere mondhygiëne. Een Noors onderzoek 2 jaar eerder kwam tot dezelfde bevindingen. Meer recent, in 1991, werden deze conclusies nog versterkt door de resultaten van de follow-up van een studie van Beighton, Adamson en Rugg-Gunn in NortHumberland, Groot-Brittannië. Die tonen aan dat de frequentie van de consumptie van voeding, vooral van gesuikerde voeding, maar nauwelijks in verband kan gebracht worden met cariës. Tenslotte, om ons tot de voornaamste studies te beperken, is het voldoende om het onderzoek van Burt en zijn collega s bij Amerikaanse schoolgaande jeugd te vermelden. Dat onderzoek èn hun recente analyse van talrijke andere studies, staven de thesis dat de recente verbetering van de gezondheid van mond en tanden in onze geïndustrialiseerde landen niet rechtstreeks kan verbonden worden met een fundamentele wijziging in de eetgewoonten. Het toch wel erg relatieve belang van suikers of cariogenen. We kunnen niet ontkennen dat onze voeding een invloed heeft op de vorming van cariës, hoe relatief deze invloed ook lijkt te zijn. In 1985 bleef nog 10 tot 15% van de kinderen over - ofwel 80 tot 90% van het totaal aantal cariëspatiënten onder de Engelse bevolking. Voor die kinderen kan het dieet een niet te verwaarlozen beïnvloedingsfactor zijn. In de westerse landen valt het op dat studies over de consumptie van voeding en dranken waarvan verondersteld werd dat ze bijzonder cariogeen waren - zoals limonades, snoep en saccharose - geen duidelijk verband konden aantonen tussen deze produkten en cariës. 9
Tandaanslag-pH 7 6 5 4 7 6 5 4 7 6 5 4 Saccharose Afgeroomde melk Wit brood Karamel Melkchocolade Belegen Cheddarkaas Koekje Fruitdrank Crackers 10 20 30 10 20 30 10 20 30 minuten Figuur 8 : Tandaanslag-pH na absorptie van verscheidene voedingstests. Elk punt vertegenwoordigt de gemiddelde waarde van 4 proefpersonen. Overgenomen uit een studie van Jensen & Schachtele, 1983 Wat zijn eigenlijk die potentieel cariogene voedingsmiddelen? Om ethische redenen is het onmogelijk om proeven rechtstreeks op mensen uit te voeren. Daarom werden onrechtstreekse, maar betrouwbare methoden ontwikkeld, die op een wetenschappelijk verantwoorde manier het cariogene risico van het verbruik van verschillende voedingsmiddelen bepalen. Twee methoden van indirecte meting werden op die manier vanaf 1986 officieel erkend op internationaal vlak. Die erkenning werd bevestigd door de Conferentie van de Europese Consensus voor Dieet, Voeding en Cariës, die plaatsvond in 1989. De eerste methode heeft tot doel door telemetrie de ph-waarde van tandaanslag in vivo te meten met behulp van mini-electroden en in vitro met stalen genomen uit de mond. De tweede methode wordt toegepast op dieren (vooral ratten) en bepaalt de graad van cariogeniciteit, dus de capaciteit om cariës te ontwikkelen, bij verscheidene dieren. De tests voor acidogeniciteit of de graad van zuurproduktie in tandaanslag werd op punt gesteld door professor Mühlemann van de Universiteit van Zurich in 1964. De toepassing ervan door andere vorsers in de jaren 80 was het onderwerp van tal van wetenschappelijke artikels, met coherente resulaten. Deze resultaten tonen aan dat alle vormen van koolhydraten, of het nu gaat om natuurlijk aanwezige of toegevoegde suikers of gekookte zetmelen, een zuurproduktie induceren op het tandoppervlak en een daling van de ph in de tandaanslag. Bovendien is het interessant om vast te stellen - en dat blijkt voornamelijk uit de analyse van tests op plakstalen - dat bepaalde voedingsmiddelen die gewoonlijk gezond werden geacht voor de tanden (zoals druiven, appelsap of granen) even schadelijk zijn als de zogenaamde slechte voedingsmiddelen (zoals chocolade). Elk voedingsmiddel dat koolhydraten (suikers of gekookte zetmelen) bevat is potentieel cariogeen. De tests voor cariogeniciteit van recente datum blijken dat te bevestigen. In deze tests werden ratten gevoed met een reeks voedingsstoffen (voor Mundorff en zijn collega s bvb. waren er dat 22), en het aantal gevallen van cariës op de tanden en de daaruit resulterende cariës op de speekselklieren gemeten. Vervolgens werd het verband berekend tussen deze gevallen van cariës met deze die door pure saccharose werden veroorzaakt. Op die manier krijgt elk voedingsmiddel een potentieel cariogeen coëfficiënt (PCC) in vergelijking met de basiscoëfficiënt 1,0 van saccharose. Onder de voedingsmiddelen met een zwak cariogeen potentieel vinden we maïs, pinda s, yoghurt en in het algemeen vetrijke voeding. Aan de andere kant van de ladder hangen bananen en druiven, die allebei vooral glucose en fructose bevatten. De absorptie van om het even welke gluciden is één van de factoren die het voorkomen van cariës beïnvloeden, maar hun graad van cariogeniciteit hangt voor het grootste deel af van factoren die met de manier van absorptie verband houden. Het lijdt geen twijfel meer dat de meeste voedingsmiddelen, zelfs als ze algemeen als onschadelijk voor de tan- 10
den worden beschouwd, toch potentieel cariogeen kunnen zijn, zeker voor wie er gevoelig aan is. Analyses tonen eveneens aan dat er geen reden is om een onderscheid te maken tussen intrinsieke en extrinsieke suikers of geraffineerde en niet-geraffineerde. Voorwaarden voor cariogeniciteit. Als koolhydraten wel degelijk een bron zijn van eventuele cariës, dan zijn ze het daarom niet noodzakelijk. De graad van cariogeniciteit van een voedingsmiddel hangt namelijk niet alleen af van haar aanwezigheid in de mond, maar vooral van 3 andere factoren. De frequentie waarop de voeding werd ingenomen is de eerste. De tweede : de tijd waarin ze met de tanden in contact is geweest. En de derde : het verzachtende effect van de cariostatische factoren die ze ook kan bevatten of die op hetzelfde moment werden ingenomen. De frequentie van de inname van voedingsmiddelen. Deze factor beïnvloedt de vorming van cariës in grote mate. Bij elke absorptie van koolhydraten hoort een verhoging van de zuurtegraad op tandaanslagniveau, met een begin van demineralisatie. Hoe meer maaltijden tijdens de dag genomen worden, hoe groter het risico op cariës. Dat werd vanaf 1968 door König, Schmid en Schmid met experimenten op ratten aangetoond, waarbij ze tot 17 keer per dag werden gevoed met intervallen die varieerden van 10 tot 60 minuten. Wanneer we de frequentie van het voedselverbruik onder de loupe nemen, moeten we zowel de hoofdmaaltijden als de tussendoortjes bekijken. Het feit dat een of ander tussendoortje gluciden bevat, zal voor een verhoging van de mondzuurtegraad zorgen. Iedereen kan Maïschips Yoghurtt Gelatine dessert Aardappelchipss Pinda ss Roggecrackers e Biscuitgebake Maïzena h Crackers e Chocoladee Cake d Brood se Succharose la Banaan es Frieten na Rozijnen ns Figuur 9 : Cariëspotentieel Index (CPI). Aantal cariës scheurtjes op het tandoppervlak veroorzaakt door diverse voedingsmiddelen, vergeleken met de basis-index (CPI) van saccharose die gelijk is aan 1.0. Mundorff et Al: cariogeniciteitstudie. Figuur 10 : Acidogeniciteit van diverse voedingsstoffen Heel weinig acidogeen Dranken Melk Fruit, enz. Pinda s Gekookt voedsel Snoepgoed Melkchocolade Chips Brood en boter Biscuits met volwaardige bloem Karamel Suikerbonbons Drop Bonbons zonder suiker Koolzuurhoudende drankjes Bananen Roomtaart Sandwich Biscuits Crackers Croissants Sinaasappeljam Appelsap Sinaasappelsap Dadels Druiven Gesuikerde granen Gewone biscuits Beignets Brood met konfituur Volkorenbrood Appeltaart Chocolade-koekjes Savoietaart Cake Snoepgoed Muntbonbons Zeer acidogeen Zuurtjes Fruitgommetjes Gekonfijt fruit Lollies 11
Figuur 11 : Netto verlies van mineralen van een tand blootgesteld aan een gegeven aantal cycli zuur/zuurbuffers (demineralisatie/remineralisatie), met en zonder fluoride Aantal Netto verlies van Netto verlies van cycli/dag mineralen met fluoride mineralen zonder fluoride 3 2.4 7.9 6 4.1 16.9 10 6.0 30.1 trouwens zonder moeite het aantal tussendoortjes per dag beperken. Voor de American Academy of Pediatric Dentistry mag een kind 3 tot 4 keer per dag snoepen op voorwaarde dat het 2 keer per dag nauwgezet de tanden poetst met een fluortandpasta. De retentie. Retentie is de tijd waarin de voeding aanwezig is in de mond. Ze is eveneens een belangrijke factor in de ontwikkeling van cariës. Onderzoekers (Mundorff en zijn collega s in 1990) hebben geconstateerd dat de voedingsmiddelen die als gematigd tot sterk cariogeen geklasseerd zijn, het traagst uit de mond verwijderd worden, terwijl als zwak cariogeen gecatalogeerde voedingsmiddelen het snelst uit de mond verdwijnen. Dat is niet meteen onlogisch. Lanke had dat al eerder geobserveerd: Wie brood eet tussen de maaltijden, zorgt voor een verhoging van het suikergehalte in het speeksel gedurende een langere periode dan wanneer hij/zij op dezelfde manier suikergoed eet. Deze waarnemingen werden bevestigd begin jaren 80. Zo bleek dat karamel en melkchocolade sneller uit de mond worden geëlimineerd dan wit brood, crackers of een Savoie-taart. De reden daarvan is waarschijnlijk dat karamel en chocola oplosbaar zijn en dus makkelijk door het speeksel kunnen meegenomen worden. Zetmeel in brood of gekookte rijst is meer kleverig en blijft langer aan de tanden plakken. In dezelfde optiek is het aan kinderen aan te bevelen dat ze hun gesuikerd drankje met een rietje opdrinken. Zo loopt de vloeistof meteen naar de achterkant van de mondholte. Cariostatische factoren. Die zijn aanwezig in een groot aantal voedingsmiddelen zoals melk, kaas, cacao en granen en kunnen het cariogenische effect aanzienlijk afremmen. Ze werken op verschillende manieren, bvb. zoals tampons, om de aciditeit van tandaanslag te neutraliseren. Chocolade bvb. (op basis van cacao) blijkt veel minder cariogeen dan gedacht als je enkel rekening houdt met het suikergehalte. Dat komt niet alleen door de snelle orale klaring, maar ook omdat de tanine die ze bevat de werking van orale bacteriën belemmert. Op dezelfde manier wordt de potentieel cariogene werking van de lactose in melk afgeremd door de gelijktijdige aanwezigheid van caseïne die de doorgang van calcium en fosfaten naar het tandemail tijdens de remineralisatie bevordert. Speeksel dat rijk is aan alkalische carbonaten kan de zuurte-graad van de tandaanslag weer doen stijgen en als een soort tampon werken. Vandaar het belang van het kauwen voor het stimuleren van het speekseldebiet. En altijd de goede invloed van fluor. Het gebruik van fluor stimuleert de remineralisatie, zodat de tand frequentere zuuraanvallen kan weerstaan. Ten Cate en Simons hebben dat in 1989 aangetoond, toen onderzoekers het email van runderen aan zuur blootstelden en nadien met een tamponelement behandelden. Deze onderzoekers kwamen tot de conclusie dat 10 zuuraanvallen per dag, geassocieerd met het equivalent van 2 contacten met fluortandpasta, net hetzelfde mineraal verlies veroorzaakten als 3 zuuraanvallen in afwezigheid van fluor. 12
VOOR EEN EFFICIENTE PREVENTIE Op de studiedagen van de Association des Diéticiens de la langue française in oktober 1992 merkte professor Slama op : De saccharofobie is een psycho-sociale ziekte die vóór de 2e wereldoorlog nog onbekend was en waarvan de epidemie haar hoogtepunt kende op het einde van de jaren 80. En hij voegde eraan toe : Een eerder zwakke endemie blijft nochtans woeden in onze westerse landen. Is deze saccharofobie gerechtvaardigd wat tandpreventie betreft? Het is een feit dat saccharose een niet te verwaarlozen rol speelt bij het ontstaan en het verergeren van cariës. Maar het is geweten dat de andere gluciden, tot en met de zetmelen toe, daar ook een aandeel in hebben. Bovendien is dat effect niet onvermijdelijk en de cariogenese heeft andere bevorderende factoren die kunnen tellen : het gebrek aan monden tandhygiëne en fluor. Is de oorzaak van deze angst voor suiker ook niet te vinden in de behoefte die sommigen voelen om alle duivels uit de moderne maatschappij uit te drijven? Tegen deze duivels kan je je eigenlijk helemaal of bijna helemaal wapenen, want het gaat hier om mond- en tandgezondheid. Dus is het perfect mogelijk om enkele eenvoudige voorzorgsmaatregelen te nemen, hoofdzakelijk op het vlak van voeding, mondhygiëne en het toedienen van fluor. Een evenwichtige voeding. Gluciden zijn energetische voedingsstoffen : het zijn de belangrijkste verbrandingsstoffen van de cel. Voor een evenwichtige voeding moet de inname van gluciden minimaal 55% en maximaal 75 % van de totale energiebalans uitmaken, waaronder 15 tot 25 % mono- en disachariden. Het is dus geen probleem om bvb. 2 suikerklontjes in je kopje koffie te doen. Iedereen weet ook dat suiker onmisbaar is voor het metabolisme : als het bloed geen enkele gram glucose per liter kan opnemen, steken hypoglycemie-symptomen al gauw de kop op. Zonder te vergeten dat de smaak van suiker de voedselopname vergemakkelijkt, maar eveneens het verzadigingsproces beïnvloedt. Dokter S. Miller, directeur van het Center for Food, Safety and Applied Nutrition heeft voor de Amerikaanse Food and Drug Administration meer dan duizend wetenschappelijke referenties die in de literatuur sinds 1976 zijn verschenen onderzocht. Volgens hem bestaat er geen simpel of direct verband tussen het suikergehalte van voedingsmiddelen en hun cariogene invloed. In elk geval hebben we hierboven al besproken dat er wel een 13
Om preciezer te zijn: 1 ppm (partikel per miljoen) vrije fluor = 1 µg/mg = 1 mg/l = 0,0001%. De concentraties van fluorcomplexen die het vaakst worden vermeld bij tandpasta s zijn : 0,22% NaF = 1000 ppm 0,32% NaF = 1450 ppm 0,76% NaHPO4 = 1000 ppm 1,14% NaHPO4 = 1500 ppm Iedereen kan zonder problemen voeding en dranken kiezen, zonder gevaar voor het organisme in het algemeen en de tanden in het bijzonder. Daar horen zeker gluciden bij, omdat het onmisbare voedingsmiddelen zijn. Voorwaarde is wel dat het gebruik ervan gecontroleerd wordt, wat wil zeggen : eet ze welbewust en met mate. relatie kan gezien worden tussen de frequentie en de duur van het gebruik van suiker en de ontwikkeling van cariës. Uit deze twee fundamentele bevindingen kunnen we besluiten dat suiker haar oorspronkelijke en onmisbare plaats in ons voedingsdieet moet behouden. Om eventuele secundaire gevolgen op de gezondheid van de tanden te vermijden is het aan te raden om herhaalde tussendoortjes tussen de 3 hoofdmaaltijden te beperken. En vooral niets te eten na de allernoodzakelijkste avondpoetsbeurt. Een evenwichtige maaltijd bevat bovendien voedingsmiddelen die rijk zijn aan calcium, fosfaten en fluor, onmisbare elementen voor de remineralisatie. De meest courante zijn kazen (vooral vaste), okkernoten, hazelnoten, amandelen, vis en dranken als melk en thee. Het fameuze hongergevoel s morgens zal zich niet meer manifesteren als zowel volwassenen als kinderen het ontbijt in ere herstellen. Tenslotte willen we nogmaals wijzen op het belang van een goeie kauwtechniek om het speekseldebiet te vergroten. Dat speeksel helpt het email remineraliseren, de ph van de tandaanslag neutraliseren en vaste voedselrestjes te elimineren. Een perfecte mondhygiëne : Die steunt op 2 pijlers : een energiek tandenpoetsen en de aanwezigheid van fluor. Tanden poetsen moet je na elke maaltijd en in elke richting. Horizontaal over de tanden gaan is niet genoeg. Om ze grondig te poetsen moet je systematisch te werk gaan, zodat je alle kanten van de tanden kan bereiken. Dus ook het tandvlees en de ruimten tussen de tanden. Tandflossen moet het werk van de tandenborstel afmaken. En vooral s avonds moet je de tijd nemen en lang wrijven, gedurende 2 tot 3 minuten. Wij hebben al gewezen op de onvervangbare rol van fluor in de algemene achteruitgang van cariës in onze landen. Voor kinderen moeten tabletjes of druppels op basis van fluoride door de dokter worden voorgeschreven, zodat ze zonder gevaar een precieze dosis kunnen innemen. Daarbij moet zo nodig rekening worden gehouden met de fluoride in het drinkwater. Kinderen jonger dan 4 jaar slikken makkelijk de tandpasta in en riskeren, als ze daarbij nog water of fluortabletten innemen, een overdosis. Voor grotere kinderen en volwassenen wordt de efficiëntie van fluortandpasta s algemeen aangenomen. Tandpasta s die minder dan 1500 ppm fluor bevatten - dat is lichtjes geconcentreerd - volstaan al om de tanden van een gezond persoon in goede staat te houden. Boven de 1500 ppm moeten de produkten geregistreerd worden; ze zijn alleen bij de apoteker verkrijgbaar. Er bestaan eveneens tandpasta s voor kinderen waarvan de concentratie lager ligt dan 1000 ppm of, helaas zelfs nog vaker, onbekend is. 14
Geraadpleegde werken Beighton D.& al. 1991. Diet, dental caries and salivary bacterial levels in 12 year old English children (Abstract). Caries Res 25 :227 BTA 1992/93 Dental decay. G.C.S.E. Direction and Leeds Univ. Bibby B.J. 1990. Food and teeth. N-Y Vantage Birkhed, D. & al. 1989. Per capita consumption of sugar containing products and dental caries in Sweden from 1960 to 1985. Commun Dent Oral Epidemiology 17: 41-43 Bradshaw D.J. & al. 1989. Effects of carbohydrate pulses and ph on population shifts within oral microbial communities in vitro. J Dent Res 68: 1298-1302 Burt B.A. The relative consumption of sucrose and other sugars : has it been a factor in reduced caries experience? Caries Res (Supplement) Burt B.A. & al. 1987. The effect of diet on the development of dental caries. Univ. of Michigan. School of Public Health Burt B.A. & Szpunar S.M. 1994. The Michigan study : the relationship between sugars intake and dental caries over three years. Int Dent J 44: 230-240 Columbia University. 1985. Complete home medical guide. Chap.35 : Maintaining oral health. Curzon M.E.J. and J.M. Ten Cate. 1989. Diet, nutrition and dental caries : proceedings of the second European Congress on Diet, Nutrition and Dental Caries. Caries Res 24 (Supplement 1) Curzon M.E.J. 1990. Les caries dentaires. Symposium 5 mai 1990 à Bruxelles. Le rôle du sucre dans une alimentation équilibrée. Information Nutritionnelle Dean H.T. & al. 1942. Domestic water and dental caries. Publ. Health Rep 57 : 1155-1179 Edgar W.M. Extrinsic and intrinsic sugars : a review of recent UK recommendations on diet and caries. Caries Res (supplement) Evans D.J. and T.B. Dowell. 1990. The dental caries experience of 12 year old children in Great Britain. A survey. Commum Dent Health 7 : 307-314 Falkner F. 1982. Prévention chez l enfant des problèmes de santé du futur adulte. OMS Firestone A.R., R. Schmid and H.R. Mühlemann. 1982. Cariogenic effects of cooked wheat starch alone or with sucrose and frequency-controlled feedings in rats. Arch Oral Biol. 27 : 759-763 Id. 1984. Effects of the length and number of intervals between meals on caries in rats. Caries Res 18: 128-133 Health Department of.the annual Report of the Chief Medical Officer of the Dep. of Health : Dental health 1990. Brit Med J 168: 76-77 Imfeld Th. 1992. La confiserie ménageant les dents et la Fédération Sympadent Internationale. Revue belge de Médecine dentaire. 47 : 59-66 Jensen M.E. and C.F. Schachtele. 1983. The acidogenic potential of reference foods and snacks at interproximal sites in the human dentition. J Dent Res 62 : 889-892 Konig K.G. 1990. Changes in the prevalence of dental caries : how much can be attributed to changes in diet? Caries Res 24 (Supplement 1) : 16-18 Konig K.G. & al. 1968. An apparatus for frequency-controlled feeding of small rodents and its use in dental caries experiments. Arch Oral Biol 13 : 13-26 Lanke L.S. 1957. Influence on salivary sugar of certain properties of foodstuffs and individual oral conditions. Acta Odont Scand (Supplement 23) Miller W.D. 1973. The micro-organisms of the human mouth : the local and general diseases which are caused by them. Basel : Karger Mundorff S.A. & al. 1990. Cariogenic potential of foods. Caries Res 24 : 344-355 Notions récentes sur l utilisation intelligente du fluor. 1993. Dentist News 14 n 4 OMS 1990. Régime alimentaire, nutrition et prévention des maladies chroniques. Rapport d un Groupe d étude. Série de Rapports techniques 797 Revue Belge de Méd. Dentaire 1989. Prévention et Epidémiologie. vol 44 : 1 Id. 1992. Epidémiologie. vol 47 (2 trim) Slama G. 1993. Saccharose et santé. Inf.thérapeutiques 1 : 10-11 Stefan R.M. 1940. Changes in hydrogenion concentration on tooth surfaces and carious lesions. J Am Dent Ass 27 : 718-723 Ten Cate J.M. and P.P.E. Duijsters. 1982. Alternating demineralization and remineralization of artificial enamel lesions. Caries Res 16: 201-210 Vanden Abbeele A. & al. 1992. Le rôle antiseptique de la salive. Rev. Belge de Méd. Dentaire 47 (3 trim) : 52-58 WHO. 1991. Dental carie levels at 12 years WHO 1994. Dental caries levels at 12 years. The Oral Health Programme Woorward M. & Walker A.R.P. 1994. Sugar consumption and dental caries : evidence from 90 countries. Br Dent J 176 : 297-302 15
Realisatie : Voeding en tandbederf Gluciden - maar dan ook alle gluciden, met inbegrip van de zetmelen, want die kunnen meer dan de andere in de mond blijven plakken - kunnen inderdaad de eventuele vorming en ontwikkeling van tandcariës bevorderen. Toch kan dat proces zeer zeker vermeden worden. Een aantal factoren, waaronder de frequentie van inname, de retentie en de gelijktijdige aanwezigheid van cariostatische stoffen, kunnen deze dynamiek een halt toeroepen vóór hij patogene invloeden gaat uitoefenen. Sinds enkele jaren is het aantal gevallen van cariës in onze geïndustrialiseerde landen onmiskenbaar aan het dalen. Dat hebben we te danken aan een betere verspreiding van de informatie, een betere mond- en tandhygiëne en vooral aan het volgehouden gebruik van fluor, die de bescherming van het tandemail versterkt zodra deze ontstaat. Tenslotte kunnen we niet genoeg de nadruk leggen op het belang van een regelmatige en voortijdige consultatie voor de opsporing van cariës. Zo kan een pak ongemakken voorkomen worden. Een studie van het Documentatie- en Informatiecentrum van de Tiense Suikerraffinaderij. Verantwoordelijke uitgever : M. Gevers - Tervurenlaan, 182-1150 Brussel