24-05-2019 De overgang Inleiding De meeste vrouwen krijgen hun laatste menstruatie tussen hun veertigste en zestigste jaar. De gemiddelde leeftijd is 51 jaar. De laatste menstruatie wordt de menopauze genoemd. Voor en na de menopauze zoeken de hormonen een nieuw evenwicht. Deze periode heet de overgang of het climacterium. De duur verschilt van vrouw tot vrouw. Tijdens de overgangsjaren verandert het leven van vrouwen vaak: kinderen worden zelfstandig of er is mantelzorg voor ouders nodig. Naast veranderingen in onbetaalde werkzaamheden kan ook het betaalde werk als zwaar ervaren worden, zeker als daar lichamelijke of psychische klachten bijkomen. Soms zijn er relationele problemen. Gemengde gevoelens zijn normaal. Sommige vrouwen voelen het uitblijven van de menstruatie als een opluchting. Anderen zijn verdrietig omdat hun vruchtbaarheid nu definitief voorbij is. De meeste vrouwen hebben weinig of geen klachten en vinden de klachten acceptabel. Maar ongeveer een kwart van de vrouwen ondervindt hinderlijke klachten die het dagelijks leven ernstig verstoren. Vaak is daarvoor goede behandeling mogelijk, soms volstaat goede informatie. Hormonale veranderingen Tijdens de periode dat vrouwen menstrueren, maken de eierstokken hormonen aan: voor de eisprong oestrogeen en na de eisprong progesteron. De overgang begint als de eisprong niet meer elke maand netjes op tijd komt. Het onregelmatig worden van de menstruaties is bij veel vrouwen het begin van de overgang. Menstruaties zijn hierbij soms hevig en langdurig. Na de laatste menstruatie is er geen eisprong meer. De eierstokken maken dan geen oestrogeen of progesteron meer aan. Deze periode van het langzamerhand minder aanmaken van hormonen gaat nogal eens gepaard met klachten, zoals opvliegers en nachtzweten. Het begin en de duur van de overgang De duur van de overgang verschilt bij elke vrouw. De gemiddelde tijd tussen het onregelmatig worden van de menstruaties en de menopauze is vier jaar. Overgangsklachten beginnen soms voor de laatste menstruatie, soms erna. De duur van de klachten wisselt per vrouw: gemiddeld 3-5 jaar, soms korter, soms langer. De leeftijd van de laatste menstruatie is deels erfelijk bepaald. In sommige families stoppen de meeste vrouwen al ver voor hun vijftigste jaar, in andere families gaan de meeste vrouwen tot ver na hun vijftigste jaar door met menstrueren. Voor vrouwen die een novasure behandeling (wegbranden baarmoederslijmvlies) of een baarmoederverwijdering hebben gehad, is het begin van de overgang niet altijd duidelijk. Bij klachten kan dan eventueel bloedonderzoek plaatsvinden om te bezien of er sprake is van 1-7
een beginnende of gevorderde overgang. Bloedonderzoek kan niet aangeven hoe lang klachten zullen duren. Het gebruik van de pil onderdrukt overgangsklachten vaak goed, maar pilgebruik heeft geen invloed op het tijdstip van de laatste menstruatie. Als er geen klachten zijn van pilgebruik, wordt vaak geadviseerd om met de pil door te gaan tot ongeveer het 52 e jaar, mits een vrouw niet rookt. Als een vrouw niet menstrueert bij een Mirenaspiraaltje, is het ook lastig te zeggen wanneer de laatste menstruatie optreedt. Als er geen klachten zijn van het Mirena spiraaltje, overleg dan met uw arts of het wenselijk is hem wat langer dan vijf jaar te laten zitten als u rond de 50 jaar bent. Het is immers jammer als er weer menstruaties op gang komen na het verwijderen. Menstruaties tijdens de overgang Menstruaties veranderen tijdens de overgang. Ze komen korter na elkaar en worden vaak heviger; soms zijn er ook stolsels. Daarna wordt de periode tussen de menstruaties steeds langer en uiteindelijk blijven ze helemaal weg. De menopauze heeft plaatsgevonden als er een jaar lang geen menstruaties meer zijn geweest. Dat tijdstip is dus alleen achteraf vast te stellen. Langdurige of hevige menstruaties tijdens de overgang veroorzaken soms bloedarmoede. Dat kan weer klachten geven zoals vermoeidheid. Bespreek daarom menstruatieklachten met de huisarts of de gynaecoloog. Vaak is er een goede oplossing voorhanden. Kan onderzoek vaststellen of de overgang begonnen is Bloedonderzoek op de derde dag van de menstruatie kan aangeven of de overgang begonnen is. Maar het onderzoek geeft niet aan hoe lang het nog duurt tot de menstruaties stoppen. Daarom is bloedonderzoek vaak zinloos. De klachten geven de belangrijkste aanwijzingen. Bloedonderzoek is wel zinvol als menstruaties voor het 40 e jaar stoppen. Bij vrouwen die niet menstrueren na een novasure of baarmoederverwijdering geeft bloedonderzoek aan hoe ver de overgang gevorderd is. Bloedonderzoek tijdens gebruik van de pil geeft geen betrouwbare uitslag. Bij het Mirenaspiraaltje is bloedonderzoek naar hormonen niet altijd betrouwbaar. Typische en atypische overgangsklachten Heel veel klachten worden aan de overgang toegeschreven. Dit is vaak makkelijk, maar niet altijd terecht. Daarom onderscheiden artsen typische en atypische overgangsklachten. Typische overgangsklachten worden voor een groot deel door de veranderde hormoonproductie veroorzaakt. Deze klachten reageren over het algemeen goed op behandeling met hormonen. Atypische overgangsklachten hebben vaak een andere of onbekende oorzaak. Het is bekend dat deze klachten veel minder goed op behandeling met hormonen reageren. 2-7
Wat zijn typische overgangsklachten? Typische overgangsverschijnselen zijn een gevolg van schommelingen in de hoeveelheid oestrogenen in het bloed. Heel vaak zijn de klachten van opvliegers en nachtzweten goed te verhelpen door behandeling met hormonen. Opvliegers Opvliegers zijn een zeer bekend verschijnsel van de overgang: plotselinge warmteaanvallen die gepaard kunnen gaan met een rood gezicht en een koortsig gevoel en soms hevig transpireren. Opvliegers kunnen op elk willekeurig moment optreden, maar ook uitgelokt worden door bijvoorbeeld stress of alcohol. Sommige vrouwen hebben er slechts af en toe last van, andere hebben ze wel tien tot twintig keer per dag. Meestal duurt een opvlieger een paar seconden of minuten, maar de klachten kunnen ook een kwartier of halfuur aanwezig blijven. Vooral in werksituaties kan dit erg vervelend zijn. Nachtelijk transpireren Nachtelijke opvliegers met flinke transpiratieaanvallen kunnen leiden tot een fors gestoorde nachtrust met chronische moeheid en prikkelbaarheid of stemmingswisselingen overdag. Droge vagina Door de afname van oestrogenen wordt de bekledende laag van de schede dunner en droger. Dit kan klachten geven van branderigheid of irritatie van de vagina of de schaamlippen. Soms zijn er ook terugkerende blaasontstekingen. Deze klachten ontstaan soms pas een paar jaar na de menopauze. Behandeling door het inbrengen in de vagina van hormoontabletten, zetpillen of creme verhelpt deze klachten vaak goed. Wat zijn niet-typische overgangsklachten? Niet-typische overgangsklachten zijn klachten die wel vaak tijdens de overgang voorkomen maar die niet duidelijk samenhangen met hormoonveranderingen. Daarom verbetert behandeling met hormonen deze klachten vaak niet. Voorbeelden zijn: hartkloppingen, gewichtstoename, obstipatie, gewrichtsklachten, hoofdpijn, slapeloosheid zonder nachtzweten. Stemmingswisselingen is een vaak gehoorde klacht, evenals emotionele labiliteit, gevoelens van depressie, angst, niet zichzelf zijn, snel geïrriteerd zijn, snel huilen etc. Veel vrouwen hebben eerder soortgelijke symptomen gehad voor de menstruatie of na hun bevalling. Als opvliegers en nachtzweten ontbreken hebben de slapeloosheid en stemmingswisselingen vaak een andere oorzaak. Soms speelt stress, burn-out of een depressie een rol. Soms is psychische ondersteuning gewenst, zoals gesprekken met een POH-GGZ (praktijkondersteuner huisarts voor psychische problemen) of een psycholoog. Soms is behandeling via de huisarts met medicijnen tegen een depressie wenselijk. Soms biedt yoga of mindfullness een oplossing. Enkele vrouwen vinden baat bij acupunctuur. (Her) starten met sporten is vaak zinvol, evenals stoppen met roken en beperken van alcoholgebruik. 3-7
Ouder worden Net als bij mannen die ouder worden, verandert ook het lichaam van vrouwen naarmate zij ouder worden. Minder stevig weefsel Naarmate je leeftijd toeneemt, wordt de huid droger en minder elastisch, er ontstaan rimpels. Door minder aanmaak van traanvocht en speeksel kunnen de ogen en mond droger aanvoelen. Op oudere leeftijd verslappen de bekkenbodemspieren en de steunweefsels met soms een verzakking als gevolg. Minder zin in seks Als vrouwen veel overgangsklachten hebben, vermindert nogal eens de zin in seks. Een droge vagina kan pijnklachten veroorzaken. Aarzel niet seksuele problemen te bespreken als die vervelend zijn voor uzelf of in uw relatie. Soms is verwijzing naar een seksuoloog behulpzaam. Vaginale droogheid reageert goed op plaatselijke hormoonbehandeling. Wonderpillen om zin in seks bij vrouwen te stimuleren bestaan niet. Minder stevige botten Vanaf het 35 e jaar wordt langzamerhand meer bot afgebroken dan aangemaakt. Oudere mensen worden hierdoor geleidelijk kleiner. Dat is een natuurlijk proces doordat botten langzamerhand minder stevig worden. Sommige vrouwen hebben meer kans op voortijdig broze botten. Dit heet osteoporose. Osteopenie, het zwakker worden van de botten gaat hieraan vooraf. Het risico op osteopenie en osteoporose is groter voor vrouwen die op heel jonge leeftijd in de overgang komen; bij een tengere bouw of langdurig ondergewicht; bij veel roken en weinig beweging. Een dexascan, een pijnloos onderzoek op de afdeling radiologie kan aantonen of er sprake is van osteopenie of osteoporose. Om broze botten te voorkomen is voeding met voldoende calcium en vitamine D van belang, naast stoppen met roken, actief bewegen en een normaal gewicht. Hart- en vaatziekten In de vruchtbare leeftijd hebben vrouwen minder kans op hart- en vaatziekten dan mannen. De oestrogenen die de eierstokken aanmaken, beschermen tegen hart en vaatziekten. Na de overgang valt deze bescherming weg, en komen hart- en vaatziekten veel meer voor dan op jonge leeftijd. Daarom is het juist op deze leeftijd van groot belang een gezonde leefstijl te ontwikkelen. De kans op hart- en vaatziekten is verhoogd bij overgewicht, weinig bewegen, roken, hoge bloeddruk, diabetes en een verhoogd cholesterol. 4-7
Behandeling van overgangsklachten met hormonen Zoals hierboven beschreven, verbeteren typische overgangsklachten vaak goed bij gebruik van hormonen. Atypische overgangsklachten reageren vaak veel minder goed op behandeling met hormonen. Een enkele keer is het zinvol gedurende 3 maanden hormonen op proef te gebruiken. Welke soort hormonen? De soort hormonen die u kunt gebruiken is afhankelijk van de aanwezigheid van de baarmoeder. Oestrogenen bouwen het baarmoederslijmvlies op. Het gebruik van progestagenen voorkomt nadelige effecten hiervan. Daarom wordt altijd een behandeling met oestrogenen en progestagenen geadviseerd, tenzij de baarmoeder is verwijderd. Dus: Vrouwen bij wie de baarmoeder is verwijderd: behandeling met alleen oestrogenen Vrouwen bij wie de baarmoeder aanwezig is: behandeling met oestrogenen en progestagenen Hormonen bij vaginale klachten Hormonen die in de vagina ingebracht worden werken heel plaatselijk. Ze bouwen het slijmvlies van de baarmoeder niet op. Ze mogen zonder aanvullende progestagenen gebruikt worden. Andere hormonen Tibolon. Dit hormonale medicijn lijkt op de combinatie van oestrogeen en progestageen. Het bootst ook een beetje het effect van het mannelijke hormoon testosteron na, wat mogelijk libido (zin in seks) iets kan verbeteren. Welke toedieningsweg? Oestrogenen worden meestal als pillen voorgeschreven. Daarnaast bestaan er ook pleisters, gel, en tabletten en ovules voor gebruik in de vagina. Bij een verhoogde kans op hart- en vaatzieken of trombose zijn pleisters mogelijk veiliger. Progesteron wordt voorgeschreven in de vorm van tabletten Er bestaan tabletten waar zowel oestrogeen en progestageen in zit. Tabletten met elke dag dezelfde hoeveelheid oestrogeen en progestageen. Deze worden 1-2 jaar na de laatste menstruatie voorgeschreven. Tabletten met de hele maand dezelfde hoeveelheid oestrogeen en 14 dagen progestageen. Deze worden de eerste 1-2 jaar na de laatste menstruatie voorgeschreven. Hierbij treedt meestal maandelijks een bloeding op. Hoe lang gebruik? Bij gebruik van hormonen is het wenselijk één maal per jaar gedurende bijvoorbeeld een maand te stoppen om te bezien of het hormoongebruik nog noodzakelijk is of dat een lagere dosering mogelijk is. In de praktijk blijkt gebruik gedurende een paar jaar vaak ook voldoende om de ernstigste klachten te onderdrukken. 5-7
In verband met een toenemende kans op borstkanker wordt gebruik langer dan 3-5 jaar van oestrogeen en progesteron niet aangeraden. Waarschijnlijk is de kans op borstkanker niet verhoogd bij gebruik van alleen oestrogeen langer dan 5 jaar. Een andere reden om niet onnodig lang met hormonale behandeling door te gaan is de kans op trombose, die met de leeftijd stijgt. Werkt de hormonen ook als anticonceptie? De hormonen die gebruikt worden bij de behandeling van overgangsklachten zijn zo laag gedoseerd, dat zij niet als anticonceptie werken. Bespreek met uw arts als u behoefte aan anticonceptie hebt, al is de vruchtbaarheid rond de overgang in het algemeen gering. Wanneer wordt hormoontherapie afgeraden? Na behandelde (hormoongevoelige) borstkanker, zeker de eerste 5 jaar. Als de borstkanker langer dan 5 jaar geleden is, is soms behandeling mogelijk Na trombose Bij bepaalde leverziekten Start behandeling boven de 60 jaar Wanneer moeten voor en nadelen van hormoontherapie tegen elkaar worden afgewogen? Bij een verhoogd risico op hart en vaatziekten (roken, hart en vaatziekten in familie, verhoogd cholesterol, hoge bloeddruk, slecht ingestelde diabetes, zwangerschapsvergiftiging (preeclampsie) in de voorgeschiedenis) Bij verhoogde kans op trombose, bijvoorbeeld bij overgewicht Bij langer dan 3-5 jaar gecombineerde oestrogeen/progestageen behandeling Wanneer kan hormoontherapie wel worden gebruikt? Borstkanker in de familie is geen reden om hormoontherapie te ontraden Vrouwen die op jonge leeftijd in de overgang komen, zeker < 40 jaar, wordt hormoontherapie geadviseerd om voortijdige osteopenie of osteoporose te voorkomen. Behandeling van overgangsklachten met andere medicijnen Als u liever geen hormonen wilt gebruiken, of er is een medische reden om dit af te raden, dan is behandeling met de volgende medicijnen mogelijk Clonidine: een middel dat in hogere dosering gebruikt wordt voor de behandeling van hoge bloeddruk. In lagere dosering heeft het soms een gunstig effect op opvliegers. Het effect moet binnen 4 weken te merken zijn. Gabapentine. Dit medicijn brengt overprikkelde zenuwen in de hersenen tot rust. Het is geregistreerd voor de behandeling van epilepsie. Bij gebruik van 900 mg halveren opvliegers in aantal en ernst. Vaak duurt het een paar weken voordat u het effect merkt. Hogere doseringen zijn mogelijk. Gebruik van 2400 mg heeft ongeveer hetzelfde effect als dat van een oestrogeen tablet. Een van de bijwerkingen is slaperigheid. Bij gebruik voor de nacht kan dit een gewenste bijwerking zijn. Een andere bijwerking is problemen met bewegen, zoals onzeker lopen. 6-7
Deze bijwerkingen verdwijnen binnen enkele weken vanzelf. De kans op infecties, zoals verkoudheid, is iets verhoogd. Langzaam opbouwen van de dosis vermindert de kans op bijwerkingen. Paroxetine of Venlafaxine. Dit zijn SSRI s. Ze verbeteren de stemming en verminderen angsten en angstverschijnselen zoals piekeren, slaapproblemen, prikkelbaarheid en trillen. Ze worden voorgeschreven bij depressie, angststoornissen en opvliegers tijdens de overgang. U merkt niet direct verbetering. Dit duurt enkele weken. Bijwerkingen zoals maag-darm klachten worden meestal binnen 2 weken minder. U kunt de eerste tijd suf zijn. Rijd dan geen auto en pas op met alcohol. Paroxetine mag niet gecombineerd worden met Tamoxifen, een middel dat gebruikt wordt bij de nabehandeling van borstkanker. Venlafaxine mag niet met sommige andere geneesmiddelen gecombineerd worden. Andere mogelijkheden om wat aan de klachten te doen Acupunctuur: dit vermindert mogelijk het aantal en de ernst van opvliegers Mindfullness: kan bijdragen aan minder klachten Afvallen bij overgewicht: er zijn aanwijzingen dat dit kan helpen bij het verminderen van klachten over opvliegers Regelmatig bewegen: verbetering van kwaliteit van leven en gunstig effect op opvliegers zeker niet uitgesloten Homeopatische medicatie en soya/rode klaver producten: kunnen zonder artsen recept geprobeerd worden, behalve door vroouwen met borstkanker in de voorgeschiedenis. Algemene adviezen Kijk voor een gezonde leefstijl op www.thuisarts.nl/gezonde-leefstijl U vindt hier informatie over: gezonde voeding, waaronder voldoende calcium en vitamine D gezond bewegen: tenminste 5 dagen per week actief bewegen beter omgaan met stress stoppen met roken beter slapen lichte psychische problemen het volhouden van een gezonde leefstijl Hebt u nog vragen? Aarzel niet om ze aan de huisarts of de gynaecoloog voor te leggen. Deze zijn altijd bereid meer informatie te geven. 7-7