Aanvraagformulier Privé Pakket (bestemd voor medewerkers Politie)



Vergelijkbare documenten
Aanvraag/wijziging WA Bromfietsverzekering

: geboortedatum : beroep. : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v : naam geboortedatum m/v

Aanvraag motorrijtuigenverzekering

Aanvraag Bedrijfsschadeverzekering

Gegevens verzekeringnemer Naam : m/v Adres Postcode & woonplaats : Geboortedatum Beroep

Aanvraag Kantoorelektronica verzekering

Aanvraag Agrarische Verzekering Algemeen

Wordt gebruik gemaakt van de Herbouwwaardemeter? O nee O ja, graag de herbouwwaardemeter bijvoegen

Tel. (035) Fax (035)

Aanvraag Gebouwenverzekering

Aanvraag Inhoud verzekering

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Verkort formulier t.b.v. wijziging tenaamstelling

Aanvraagformulier. RC-nummer:

Aanvraag FGD Motorrijwiel

Is de aanvrager de eigenaar O ja O nee Het kenteken staat op naam van O de aanvrager O iemand anders, nl.

Aanvraag Kampeerautoverzekering

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier Verzekeringen NVKL

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier. O maatschappij. Digitale polis Wilt uw klant alle volmachtpolissen en overige informatie per ontvangen?

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraag FGD Schadeverzekering voor Werknemers

Aanvraagformulier. Let op: Dit formulier is alleen geldig i.c.m. een volledig ingevuld specifiek aanvraagformulier.

AANVRAAGFORMULIER PROMINENT AUTOVERZEKERING. aanvrager. man vrouw bedrijf. Adres. Postcode en plaatsnaam. Geboortedatum. prive zakelijk mobiel

Aanvraagformulier beroepsaansprakelijkheidsverzekering voor psychologen

Aanvraagformulier Particulier Pakket

AANVRAAGFORMULIER BEROEPSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING NIP

Nationaliteit: O Nederlandse O anders: Betalingstermijn: O jaar O halfjaar O kwartaal* O maand* *alleen in combinatie met automatische incasso

Aanvraagformulier. RC-nummer: 755

Aanvraag FGD Autoverzekering

Aanvraag FGD WA Bromfietsverzekering

Verkort formulier t.b.v. wijziging regelmatige bestuurder

Aanvraagformulier Persoonlijke Ongevallen HVMP. Algemene gegevens. Voor wie geldt de aanvraag?

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187) Naam bedrijf. Adres. Postcode en Woonplaats

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Privé Pakket aanvraag

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren

Aanvraagformulier Segwayverzekering

Aanvraagformulier. Business Travel Insurance Individueel

Aanvraag FGD Vrachtautoverzekering

Aanvraag/wijziging FGD Particulier

Naam intermediair:... Generali rekeningnummer:...

Aanvraag- /wijzigingsformulier Inboedelverzekering

Gegevens verzekeringnemer (aanvrager) Naam en voorletter(s) O man O vrouw Adres Postcode Woonplaats Telefoon Mobiel Geboortedatum

Offerte. BLG Woonpakket. De heer CLOSER Then A.C. de Graafweg KD OPMEER. Geachte heer Then,

Privé Pakket aanvraag

AANVRAAG PARTICULIER PAKKET versie 10.01

1. Verzekerde Naam:... Voornamen (eerste voornaam voluit):... Geboortedatum:... man vrouw adres: Ingangsdatum (Gewenste) ingangsdatum:...

Aanvraag-/wijzigingsformulier Gezinsongevallenverzekering

Aanvraagformulier. Indien de aanvraag een nieuwe verzekering betreft, is hiervoor al een offerte uitgebracht? O nee O ja, graag offerte bijvoegen

Rialto.Tóch verzekerd. Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstandverzekering

Aanvraagformulier Particulier Pakket

Aanvraagformulier Oldtimerverzekering NHV Verzekeringen Arcadialaan 40, 1813 KN ALKMAAR Telefoon (

Aanvraag Motorrijtuigverzekering

Belangrijk: toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht

BIKERPOLIS.NL. Zelfverzekerd op de motor DIGITAAL AANVRAAGFORMULIER VOOR EEN MOTORVERZEKERING IN HET CUSTOMTARIEF. Basis gegevens

Bokhorst Verzekeringen en Rialto. Tóch verzekerd. Bokhorst Verzekeringen Aanvraagformulier Gezinsrechtsbijstand- verzekering

1 van 5 Aanvraag-/wijzigingsformulier Doorlopende Reisverzekering op de Eén-Gezins-Polis

Auto-/Motor-/Caravan-/Aanhangwagenverzekering

Aanvraag Hoffstedde Motorverzekering

Aanvraagformulier Verzekeringen NOVAK

Aanvraag kostbaarhedenverzekering

Dagwaarde excl. motor Nieuwwaarde van de motor Dagwaarde van de motor Maatschappij

AANVRAAGFORMULIER VERVOERDERSAANSPRAKELIJKHEIDSVERZEKERING

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis autoverzekering veranderen Opdracht voor het wijzigen van de huidige autoverzekering (pdf)

Voorwaarden bij het aanvragen van een verzekering via de website van C.A. van Eijck en Zoon te Rotterdam.

1: Ik wil de dekking van mijn Bikerpolis motorverzekering veranderen. Opdracht voor het wijzigen van de huidige motorverzekering (pdf)

Formulier Aansprakelijkheidsverzekering Bedrijven

Aanvraag Quadverzekering

Aanvraag Motorrijtuigen Bedrijven

Wagenpark. Aanvraagformulier. uw schakel naar zekerheid!

Aanvraagformulier Paardentrailer-/aanhangerverzekering

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Aanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)

Aanvraagformulier landmateriaal verzekering

Aanvraag pakketverzekering voor Verenigingen van Eigenaars

Aanvraag-/wijzigingsformulier Autoverzekering

Aanvraagformulier. Personenautoverzekering. Premie-vergelijken.nl Postbus AB Zevenbergen

Aanvraag KR8 in Totaalpakket (Schade Particulier)

Verzekeringsaanvraagformulier

Aanvraag FGD Particulier Pakket Verzekering

De Goudse Zorg Polis aanvraag

Aanvraag FGD Bestuurdersaansprakelijkheid Vereniging van Eigenaren (VVE)

AANVRAAGFORMULIER GOEDEREN- EN TRANSPORTVERZEKERING

Aanvraagformulier AA Middelharnis Adres: Telefoon (0187) Fax (0187)

Zijn er naast verzekeringnemer nog andere bedrijven die als verzekerde aangemerkt wensen te worden? Nee Ja, namelijk

Thoma MobiliteitsPakket

Watersport. Voortstuwingsinstallatie vaartuig. Gegevens volgboot. Voortstuwinginstallatie volgboot. Aankoopdatum

Aanvraagformulier. Gegevens aanvraag O offerte O nieuwe verzekering O wijziging op polisnummer: O voorlopige dekking verleend, O ja d.d.

Offerte-aanvraagformulier. Bestuurdersaansprakelijkheidsverzekering. kvv.nl n

AANVRAAG KLASSIEKE BOLIDE VERZEKERING

Verzekeringnemer. Partner (Inwonend) Premiebetaling AANVRAAGFORMULIER RAP. Naam : Geslacht : Geboortedatum : Adres : Postcode : Plaats :

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Aanvraagformulier Pakket Particulier

Aanvraagformulier Pakketpolis KNMO

collectiviteitsnaam collectiviteitsnummer aanvraag verzekerden intermediair intermediairnummer adresgegevens intermediair (of stempel)

Transcriptie:

REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus 382 1800 AJ Alkmaar Verzekeringsadviseur Verzekeringnemer Aanvraagformulier Privé Pakket (bestemd voor medewerkers Politie Naam Tussenpersoonnummer Vts Politie Nederland 00863/00 Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Personenautoverzekering Man Vrouw Regelmatige bestuurder Verzekeringnemer is: Regelmatige bestuurder en kentekenhouder Kentekenhouder en geen regelmatige bestuurder Regelmatige bestuurder en geen kentekenhouder, kentekenhouder is: Anders, nl (vul gegevens regelmatige bestuurder in: Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Man Vrouw Beroep Geldig rijbewijs Ja, sinds Rechtsbijstand Volledige rechtsbijstand Verhaalsservice autoschade Alleen WA WA + beperkt casco Internationale Pechservice (gratis bij Casco All In Met Bonusbescherming WA + Casco All In Met Bonusbescherming Gegevens van de auto Auto-inzittenden (voor 5 personen inclusief bestuurder Pakket 1 10.000,- overlijden en 20.000,- invaliditeit Pakket 2 10.000,- overlijden en 25.000,- invaliditeit Afwijkende aantal ziplaatsen, nl Pakket 1 10.000,- overlijden en 20.000,- invaliditeit Pakket 2 10.000,- overlijden en 25.000,- invaliditeit Pakket 3 10.000,- overlijden en 35.000,- invaliditeit Pakket 3 10.000,- overlijden en 35.000,- invaliditeit Pakket 4 10.000,- overlijden en 50.000,- invaliditeit Gezins Ja Merk Model Type Bouwjaar Km-stand Gewicht Kenteken Meldcode (zie kenteken deel II Oorspronkelijke cataloguswaarde Totaalbedrag accessoires boven de 1.250,- SCM Geen Incl. BTW Alarmklasse 1 2 3 4 5 Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd, met een maximum van 1.250,-. Voor geluidsapparatuur is het maximum 500,-. De volgende zaken moeten bij de cataloguswaarde zijn inbegrepen: LPG-installatie Schuif/kanteldak Metalliclak Automatische versnellingsbak Sportvelgen Sportstuur Algemene vragen Jaarkilometrage Gebruik Meer dan 20.000 km Uitsluitend particulier Gebruik in buitenland Bonus/malusverklaring Aantal schadevrije jaren Minder dan 60 dagen Is/wordt naar Winterthur verstuurd Meer dan 60 dagen Geen B/M verklaring 815P / 10-2007

Verzekeringnemer Regelmatige bestuurder Motorverzekering Verzekeringnemer is: Kentekenhouder en regelmatige bestuurder Alleen kentekenhouder Alleen regelmatige bestuurder Iemand anders Naam en voorletters Geboortedatum Telefoonnummer Man Vrouw Beroep Geldig motorrijbewijs Ja, sinds Alleen WA WA + beperkt casco Eigen risico volledig casco Vrijwillig hoger eigen risico Bedrag totaal eigen risico WA + volledig casco WA + Casco 2500 Motoropzittenden, bestuurder+ 1 passagier Pakket 1 Pakket 2 2 passagiers (zijspan Overlijden 5.000,- 5.000,- Invaliditeit 10.000,- 20.000,- Kledingschade 500,- 1.000,- Rechtsbijstand Gegevens van de motor Totaalbedrag accessoires boven de 1.250,- Bonus/malusregeling Woonhuis Woonhuis All In (inclusief glas Merk Model Type Bouwjaar Cylinderinhoud Kenteken Meldcode (zie kenteken deel 2 Oorspronkelijke cataloguswaarde Accessoires zijn tot 10% van de cataloguswaarde gratis meeverzekerd, met een maximum van 1.250,-. Alarmklasse 1 2 3 Jaarkilometrage Gebruik Bonus/malus verklaring Aantal schadevrije jaren Alarm Geen Minder dan 12.000 km Uitsluitend particulier op basis van motorrijbewijs Meer dan 12.000 km Woonhuisverzekering Ingangsdatum woonhuisverzekering is/wordt naar Winterthur gestuurd geen B/M verklaring Dit aanvraagformulier alleen gebruiken voor goed onderhouden permanent bewoonde woonhuizen met harde dakbe en voor inboedels in dergelijke huizen. Eventueel bijgebouw op een ander risicoadres met een afzonderlijk aanvraagformulier aanvragen en bijvoegen. Risicoadres Bouwjaar van het huis Zie adres verzekeringnemer Anders, nl: Bouwaard wanden Steen/hard Hout Anders, nl: Verzekeringnemer is Eigenaar Huurder Anders, nl: Gebruik van de woning Uitsluitend particulier Woning en kantoor Vindt er kamerverhuur plaats? Ja De belendingen zijn ongevaarlijk Ja, want De staat van onderhoud is goed Ja, want Is uw huis gebouwd vóór 1960 en is na 1960 op de navolgende onderdelen groot onderhoud gepleegd dan gelden alsnog de lagere premies van huizen vanaf 1960. Verzekerd bedrag (als het woonhuis gebouwd is vóór 1960: zie de aanvullende vragen Vernieuwd of groot onderhoud vanaf 1960 dakbe Ja waterleiding Ja elektriciteitsbedrading Ja verwarming Ja Herbouwwaarde (inclusief garage, berging en terreinafscheiding, e.d. Afkopen eigen risico stormschade Ja Korting nieuwbouwwoning Ja Fundering meeverzekeren Ja 10% aanvullende Ja Garantie tegen onderverzekering Ja Elders lopende woonhuisverzekering Ja* Dekking elders Verzekering elders loopt tot *Verzekerd bedrag elders:

Inboedelverzekering Ingangsdatum inboedelverzekering Inboedel All In Verzekerd bedrag Heeft u meer dan 5.000,- aan Ja (voor de vier grote steden geldt een grens van 3.500,- lijfsieraden? Zo ja, wilt u het meerdere Ja Bedrag meeverzekeren? Dekking inclusief glas Ja Garantie tegen onderverzekering Ja Elders lopende inboedelverzekering Ja* Dekking elders Verzekering elders loopt tot *Verzekerd bedrag elders Heeft u meer dan 10.000,- aan audiovisuele- en computerapparatuur en/of 10.000,- aan antiek, verzamelingen of andere kostbaarheden dan graag in een aparte bijlage een specificatie hiervan. Aansprakelijkheidsverzekering voor particulieren Verzekerden Gezin, verzekeringnemer jonger dan 60 jaar Eigen risico kinderen 155,- Gezin, verzekeringnemer ouder dan 60 jaar Alleenstaande Ongevallenverzekering Verzekerden Het hele gezin Alleen de kinderen Dekking Verzekerd bedrag 1.000.000,- Wilt u het jachtrisico meeverzekeren? Ja Verzekerd bedrag 2.000.000,- Werkgeversverzekering Eén persoon Eén kind Als de gezinsverzekering dient als aanvulling op een door de werkgever gesloten collectieve ongevallenverzekering is alleen combinatie 3 toegestaan en is er geen aanvullende verzekering voor tandheelkundige kosten mogelijk. Naam van die persoon of dat kind Geboortedatum Beroep Naam en plaats van de werkgever Verzekerde bedragen per persoon Combinatie 1 Combinatie 2 Combinatie 3 Combinatie 4 Bij overlijden 5.000,- 5.000,- 5.000,- 5.000,- Bij blijvende invaliditeit 20.000,- 30.000,- 40.000,- 50.000,- Uitkering bij 100% invaliditeit 70.000,- 105.000,- 140.000,- 175.000,- Aanvullende : Auto-inzittenden Motoropzittenden Tandheelkundige kosten (alleen mogelijk bij een gezinsverzekering Begunstiging Standaardregeling Kruislings De standaardregeling houdt in dat in geval van overlijden de uitkering gaat naar de wettige erfgenamen van de getroffen verzekerde. Bij blijvende invaliditeit gaat de uitkering, in geval van een gezinsverzekering of als alleen de kinderen zijn verzekerd, naar de verzekeringnemer. Is alleen een (volwassen persoon verzekerd, dan gaat de uitkering naar die verzekerde zelf. Als een andere regeling is gewenst, kan dat hierna worden opgegeven. Bij overlijden van verzekerde 1 gaat de uitkering naar verzekerde 2 en andersom. Naam verzekerde 1 Naam verzekerde 2 Afwijkend Begunstigde in geval van overlijden Begunstigde in geval van blijvende invaliditeit

Gezinsrechtsbijstandverzekering Verzekerden Gezin (ook 1-oudergezin Alleenstaand (1-persoons huishouden Samenwonend met (naam: Wilt u de uitbreiden met? Indien de eigen woning (onroerende zaak meegedekt wordt: Op wiens naam/namen staat de eigendomsakte van deze woning/dit onroerend goed? Indien aanvrager van deze verzekering niet de (enige eigenaar is, in welke relatie staat de aanvrager tot deze eigenaar/eigenaren? motorrijtuigen (ook bromfietsen eigen woningen (ook woonboot, vakantiewoning en/of appartement e.d. Andere verzekeringen Heeft u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, reeds eerder een soortgelijke verzekering afgesloten? Ja Zo ja, is deze nog van kracht? Ja, bij maatschappij Algemene vragen, omdat a. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 8 jaar een verzekering van welke aard dan ook geweigerd, opgezegd, dan wel aangeboden op beperkende en/of bezwarende voorwaarden?* b. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de afgelopen 8 jaar door de strafrechter - al dan niet in verband met het gebruik van een motorrijtuig - veroordeeld?* Ja e. Verwacht u of een andere belanghebbende bij deze verzekering in de directe werkomgeving binnen afzienbare tijd een fusie, een reorganisatie, sanering of overheidsmaatregelen waardoor er ingrijpende veranderingen gaan plaatsvinden?* Ja Ja f. Heeft verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering de laatste 5 jaar een advocaat ingeschakeld of is hij door een advocaat bijgestaan?* Ja c. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering ooit betrokken geweest bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins?* d. Is verzekeringnemer of een andere belanghebbende bij deze verzekering op dit moment betrokken bij een geschil, rechtsprobleem of procedure (bv. met een werkgever, een leverancier, buren, overheid of anderszins of is zulks te verwachten, waardoor een beroep op de aangevraagde rechtsbijstandverzekering zou kunnen worden gedaan?* Ja Ja g. Heeft verzekeringnemer verder nog iets mee te delen, of zijn er nog andere feiten of omstandigheden, hetzij omtrent te verzekeren risico, hetzij omtrent de aanvrager of een andere belanghebbende, dat bij de beoordeling van het risico door de maatschappij, van belang zou kunnen zijn?* * Bij bevestigende beantwoording van een van de vragen kunt u informatie desgewenst vertrouwelijk schriftelijk aan de directie zenden. Ja Doorlopende reisverzekering Verzekerden Eén persoon Twee personen Gezin Gegevens van de caravan Wilt u de uitbreiden met: annuleringskosten medische kosten Caravanverzekering Uitgebreide verzekering Standaardverzekering Inventaris meeverzekeren? Ja Soort caravan Toercaravan Vouwwagen Opklapcaravan Eigenbouwcaravan Opzetunit Overige Merk Type Bouwjaar Gebruik van de caravan Kenteken (indien zwaarder dan 750 kg Meldcode Huidige cataloguswaarde van de caravan Waarde van de inventaris Wordt de caravan uitsluitend voor recreatiedoelen gebruikt? Zo nee, welke doeleinden? Ja Wordt de caravan wel eens verhuurd? Zo ja, hoe vaak? Ja Verblijft de caravan langer dan drie maanden per jaar in het buitenland? Zo ja, in welke landen? Ja

Schadehistorie Schadeverloop Is ooit de caravan- of motorrijtuigverzekering t.n.v. verzekeringnemer opgezegd of geweigerd? Zo ja, om welke reden(en? Ja Zijn er overige omstandigheden te melden die voor de beoordeling van het risico voor de maatschappij van belang kunnen zijn? Ja Heeft u de laatste drie jaar een schade geclaimd op een caravanverzekering? Ja Schadeverloop Wij verzoeken u de gegevens over schades die u in de laatste vijf jaar heeft geclaimd op een van de hierboven aangrvraagde verzekering, hieronder in te vullen. schade aan toedracht schadejaar schuldschade bedrag Bijvoorbeeld voorruit steen tegen ruit 2003 Ja _ 250,- Ja Ja Ja Premiebetaling Premiebetaling per: jaar halfjaar kwartaal (min. premie 20,-* maand (min. premie 12,50* automatische incasso (ondertekening van dit aanvraagformulier geldt als machtiging. via tussenpersoon * premie per kwartaal of maand aan de maatschappij alleen via automatische incasso. Uw bank/gironummer Zijn er nog andere lopende schadeverzekeringen bij Winterthur die in het Privé Pakket opgenomen moeten worden? Soort verzekering Polisnummer Toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Strafrechtelijk verleden (zie ook de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht Informatie Registratie persoonsgegevens Klachteninstituut Verklaring Als aanvrager/kandidaat-verzekeringnemer bent u verplicht de gestelde vragen in dit aanvraagformulier zo volledig mogelijk te beantwoorden. Dit geldt ook voor feiten en omstandigheden die betrekking hebben op een bij het sluiten van deze verzekering bekende derde wiens belangen worden meeverzekerd. Vragen waarvan u het antwoord al bij de maatschappij bekend veronderstelt, moet u zo volledig mogelijk beantwoorden. Feiten en omstandigheden die u bekend worden nadat u de aanvraag heeft ingezonden, maar voordat de aanvraag is Bent u, of een andere belanghebbende bij deze verzekering, in de laatste acht jaar, als verdachte of als gevolg van een opgelegde (strafmaatregel, in aanraking geweest met justitie of politie in verband met: É onwettig verkregen of te verkrijgen voordeel, zoals diefstal, verduistering, bedrog, oplichting, valsheid in geschrifte of poging(en daartoe; É onwettige benadeling van anderen, zoals vernieling of beschadiging, mishandeling, afpersing of welk misdrijf dan ook gericht tegen de persoonlijke vrijheid, het leven of poging(en daartoe; Bij de aanvraag of wijziging van een verzekering worden persoonsgegevens gevraagd. Deze worden door ons verwerkt ten behoeve van het aangaan en uitvoeren van overeenkomsten, voor het uitvoeren van marketingactiviteiten, ter voorkoming en bestrijding van fraude jegens financile instellingen, voor statistische analyse en om te kunnen voldoen aan wettelijke verplichtingen. Op de verwerking van persoonsgegevens is de gedragscode ÉVerwerking Persoonsgegevens Financile InstellingenÉ van toepassing. De volledige tekst van de É Op de (beoogde overeenkomst die wordt gesloten met de maatschappij is Nederlands recht van toepassing. Het Klachteninstituut voor Financile Dienstverlening (KiFiD Postbus 93257 2509 AG s-gravenhage De ondergetekende verklaart dat: É er de laatste acht jaar geen verzekering aan hem, of een andere belanghebbende is opgezegd of geweigerd, en er aan hem geen bijzondere voorwaarden en/of premies zijn gesteld; É hij geen kwalen of gebreken heeft waardoor de rijvaardigheid wordt benvloed; É hij zich verplicht de overeenkomstig deze aanvraag op te geaccepteerd, moet u alsnog aan de maatschappij mededelen als deze feiten betrekking hebben op de vragen in het aanvraagformulier. Als u de maatschappij niet of niet volledig heeft genformeerd kan dit tot gevolg hebben dat een recht op uitkering beperkt wordt of zelfs vervalt. In het geval van opzettelijk verzwijgen of verkeerd voorstellen van omstandigheden heeft de maatschappij het recht de overeenkomst met dadelijke ingang op te zeggen. É het overtreden van de Wet wapens en munitie, de opiumwet of de wet economischte delicten; É een misdrijf in de zin van de Wegenverkeerswet? Zo ja, geef dan aan om welk strafbaar feit het ging, of het tot een rechtszaak is gekomen, wat het resultaat daarvan was en of eventuele (strafmaatregelen al ten uitvoer zijn gelegd. Indien het niet tot een rechtszaak is gekomen, geef dan aan of er sprake is geweest van een schikking met het openbaar Ministerie, en zo ja, tegen welke voorwaarden de schikking tot stand kwam. (U kunt deze informatie desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden. gedragscode kunt u raadplegen via de website van het Verbond van Verzekeraars (www.verzekeraars.nl. U kunt de gedragscode ook opvragen bij het Verbond van Verzekeraars te Den Haag (tel. 070-3338500. In verband met een verantwoord acceptatiebeleid kan de maatschappij uw gegevens raadplegen bij de Stichting CIS te Zeist. Doelstelling hiervan is risicos te beheersen en fraude tegen te gaan. Het privacyreglement van de Stichting CIS is van toepassing. Zie www.stichtingcis.nl. É Klachten naar aanleiding van de (beoogde overeenkomst kunt u schriftelijk indienen bij de directie van de maatschappij en/of bij het onderstaande klachteninstituut. maken polis te zullen aanvaarden tegen betaling van de verschuldigde premie, kosten en assurantiebelasting; É hij ermee bekend is dat de verzekering eerst tot stand komt na definitieve acceptatie door de maatschappij. Afwijkende verklaringen kunt u op een aparte bijlage toelichten. Deze informatie kunt u desgewenst vertrouwelijk aan de directie zenden.

Belangrijk Leest u, voordat u dit aanvraagformulier ondertekent, wat er in de toelichting op de reikwijdte van de mededelingsplicht staat. Ondertekening Plaats en datum Bijlagen Handtekening verzekeringnemer Uitsluitend geheel ingevulde en door verzekeringnemer ondertekende aanvraagformulieren kunnen in behandeling worden genomen. Het polisblad en de voorwaarden zullen u worden toegezonden. U bent verplicht de gegevens op het polisblad te controleren en afwijkingen en/of onjuistheden zo spoedig mogelijk maar uiterlijk binnen 14 dagen na ontvangst van het polisblad schriftelijk aan de maatschappij te melden. Na afloop van de termijn wordt aangenomen dat de door u verstrekte gegevens juist zijn overgebracht en dat de opdracht tot verzekering juist is uitgevoerd.

REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus 382 1800 AJ Alkmaar Inboedelteller Geldig tot en met 2009. Bij gebruik na 2009 wordt het te verzekeren bedrag geïndexeerd. Polisnummer Oppervlakte woonkamer in vierkante meters 0 tot 20 1 Naam 21 tot 30 2 31 tot 40 3 41 tot 50 5 51 tot 60 6 61 en meer 8 Aantal punten Soort inboedel Eenvoudig Gemiddeld Boven gemiddeld Luxe Punten 2 4 6 8 Aantal punten Aantal personen dat in de woning woont 1 punt per persoon Aantal punten Subtotaal punten (zie A + Aantal kamers 1 of 2 3 4 5 6 7 8 9 of meer 2 3 4 5 6 7 8 10 Alleen de echte kamers tellen mee: woon-, slaap- en studeerkamers. Totaal aantal punten Te verzekeren Totaal aantal punten x 4.290,- = Eventueel extra bijtelling: Lijfsieraden boven (grote steden 3.500,- 5.000,- Antiek boven 3.500,- Verzamelingen boven 500,- Aantal punten Extra beeld-, geluids- en computerapparatuur + (zie toelichting Overige Subtotaal punten A Totaal te verzekeren bedrag + Datum Handtekening 051 / 12-2008 Toelichting bij de inboedelteller Eenvoudige inboedel Sobere inrichting. Geen uitgebreide geluidsinstallatie aanwezig. Eén radio en/of TV aanwezig. Geen kostbare goederen. Gemiddelde inboedel Goede kwaliteit meubelen en aankleding. Eenvoudige geluidsinstallatie, computer, foto- en filmapparatuur aanwezig. Boven gemiddelde inboedel Als bovenstaand met uitgebreidere beeld- en geluidsapparatuur, foto-, film, en computerapparatuur. Veel aandacht besteed aan de aankleding van de woning. Meer meubelen dan direct noodzakelijk, kleine antieke of kostbare zaken aanwezig. Uitgebreidere garderobe en ruim ingerichte slaapkamers. Luxe inboedel Kostbare en zeer uitgebreide inboedel, meubelen en stoffering van zeer goede kwaliteit, zeer kostbare beeld-, geluids-, video-, filmen computerapparatuur. Kostbare aankleding waaronder losse kleden, veel kostbaarheden e.d., zeer uitgebreide garderobe. Uitzonderingen en bijtellingen Er wordt van uitgegaan dat de uitkomst maximaal bevat aan antiek 3.500,-, sieraden 5.000,-, verzamelingen 500,- en huurdersbelang 2.500,-. Bij een eenvoudige inboedel is het maximum voor beeld-, geluidsen computerapparatuur 500,-. Bij een gemiddelde inboedel 5.000,-, bij de bovengemiddelde inboedel 6.500,- en bij de luxe inboedel 10.000,-. Indien een van deze maxima wordt overtroffen of indien op een onderdeel van de beschrijving van de inboedel deze afwijkt moet een extra bedrag worden bijgeteld. Niet in alle gevallen kan met de inboedelteller worden volstaan. Er gelden soms speciale voorwaarden. Dat is in de volgende situaties: de waarde van de inboedel is minder dan 20.000,- of meer dan 125.000,- er is sprake van kamerverhuur er is meer dan 5.000,- aan lijfsieraden (in Amsterdam, Rotterdam, Den Haag en Utrecht meer dan 3.500,- er is meer dan 10.000,- aan beeld-, geluids- en computerapparatuur (in de vier grote steden 3.500,- er is meer dan 10.000,- aan antiek, verzamelingen en schilderijen.

REAAL Schadeverzekeringen N.V. Postbus 382 1800 AJ Alkmaar Herbouwwaardemeter woonhuizen 2009 Geldig tot en met 2009. Bij gebruik na 2009 wordt het dan geldende bedrag per kubieke meter (m³ gehanteerd. Polisnummer Vervaldatum Naam Toelichting Deze herbouwwaardemeter kunt u gebruiken voor rijtjeshuizen, hoekwoningen, 2 onder 1 kap woningen en vrijstaande huizen. De berekening voor andere type huizen (zoals appartementen en historische panden is zo specialistisch dat we hiervoor verwijzen naar uw verzekeringsadviseur. De herbouwwaarde wordt berekend inclusief de funderingen. Berekening Eerst bepaalt u de basis-herbouwwaarde van uw woning ( 425,- per kubieke meter. Vervolgens bepaalt u met toeslagen voor het type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale herbouwwaarde. Op de achterzijde vindt u voorbeelden van de berekeningen terug. a. Basis herbouwwaarde Voor het berekenen van de basis-herbouwwaarde moet u de inhoud in kubieke meters (m³ van uw woning weten (inclusief de bijgebouwen. Die inhoud kunt u opzoeken in verschillende documenten: in de WOZ-beschikking die u van de belastingdienst hebt gekregen, in bouwtekeningen of een taxatierapport. Bereken nu eerst de basis herbouwwaarde van uw woning: Basis-herbouwwaarde is: inhoud m³ x 425,- = (=a b. Toeslagen Vervolgens kunt u met toeslagen voor uw type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale waarde bepalen: Noteer toeslag per onderdeel Type woning 2 onder 1 kap woning 0,15 vrijstaand huis 0,30 Dak schuin dak met 1 of meer dakkapellen 0,03 dak met rieten be 0,03 plat dak 0,09 Gevel gevel met veel glas 0,02 erker, serre 0,08 Niet standaard * keuken 0,10 badkamer 0,05 afbouwmaterialen 0,10 c. Totale herbouwwaarde Met behulp van de basis herbouwwaarde en de toeslagen kunt u de totale herbouwwaarde berekenen. Totale toeslag is 0, (=b Vermenigvuldig eerst de basis herbouwwaarde (a met de toeslag (b x 0, = (axb tel de basis herbouwwaarde (a hierbij op (a+ Uw totale herbouwwaarde is Totaal Ondertekening Datum Handtekening 535 / 12-2008 * Niet standaard: Bij oplevering woning of later geïnstalleerde niet-standaard keuken, badkamer of afbouwmaterialen (plafonds, wanden en vloeren. z.o.z.

Tip: U kunt de inhoud van uw huis en bijgebouwen eventueel ook zelf inschatten. bepaal het vloeroppervlak van uw huis (lengte x breedte schat de hoogte van uw huis door het aantal verdiepingen te vermenigvuldigen met 2,70 meter (heeft u een zolderverdieping met een schuin dak dan telt die mee voor een halve verdieping. In een voorbeeld: Voorbeeld basis herbouwwaarde (a De basis herbouwwaarde van een woning met een inhoud van 300 m³ is dus 300 x 425,- = 127.500,- Voorbeeldberekening totale herbouwwaarde b. Toeslagen Vervolgens kunt u met toeslagen voor uw type huis, de constructie en de gebruikte materialen de totale waarde bepalen: Een huis met een vloeroppervlak van 50 m² met 2 verdiepingen plus een zolder heeft bij benadering een inhoud van 50 x (2,5 x 2,70 = 337,5 m³. Stel: uw basis herbouwwaarde (a is 127.500,-. U heeft een rijtjeshuis met een dakkapel, een luxe keuken en een luxe badkamer, uw toeslag (b is: Noteer toeslag per onderdeel Type woning 2 onder 1 kap woning 0,15 vrijstaand huis 0,30 Dak schuin dak met 1 of meer dakkapellen 0,03 0,03 dak met rieten be 0,03 plat dak 0,09 Gevel gevel met veel glas 0,02 erker, serre 0,08 Niet standaard * keuken 0,10 0,10 badkamer 0,05 0,05 afbouwmaterialen 0,10 Totale toeslag is 0,18 (=b In dat geval is uw totale herbouwwaarde: 1: vermenigvuldig a met b ( 127.500,- x 0,18 = 22.950,- (axb 2: tel hierbij de basis herbouwwaarde op (a = 127.500,- (a+ 3: uw totale herbouwwaarde is dan = 150.450,- * Niet standaard: Bij oplevering woning of later geïnstalleerde niet-standaard keuken, badkamer of afbouwmaterialen (plafonds, wanden en vloeren. 535A / 12-2008