Reumatische aandoeningen

17 Reumatische aandoeningen.1 Inleiding 18. Pijnlijke gewrichtsaandoeningen 18..1 Reumatoïde artritis 18.. Artrose 19..3 Jicht 0.3 Antireumatica 0.3.1 NSAID s 1.3. Langzaam werkende antireumatica 1.3.3 Corticosteroïden.4 Jichtmiddelen 3.4.1 Behandeling van een jichtaanval 3.4. Behandeling gecompliceerde jicht 3.5 Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer 3.6 Afleverinformatie 4.7 Websites 4.8 Middelen bij reumatische aandoeningen 5.9 Middelen bij jicht 6 H. Elling, F. van Opdorp, Farmacotherapie in de apotheek, DOI 10.1007/978-90-313-9873-7_, Bohn Stafleu van Loghum, onderdeel van Springer Media 013

18 Hoofdstuk Reumatische aandoeningen Leerdoelen Aan het eind van dit hoofdstuk: 55 weet je dat reumatische aandoeningen een verzamelnaam is voor meerdere gewrichtsaandoeningen; 55 ken je het verschil tussen een gewrichtsontsteking en gewrichtsveroudering; 55 weet je welke geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van reumatoïde artritis; 55 weet je wat jicht is en weet je welke geneesmiddelen gebruikt worden bij de behandeling van jicht..1 Inleiding Reumatische aandoeningen is een verzamelnaam voor allerlei pijnlijke aandoeningen van het bewegingsapparaat. Daaronder vallen niet alleen de gewrichten, maar ook de spieren, pezen, peesscheden en gewrichtskapsels. De gewrichtsaandoening kan bestaan uit een gewrichtsontsteking (artritis) of een gewrichtsveroudering (artrose). Soms houden deze twee verband met elkaar. Door veroudering en onjuiste belasting ontstaan kleine bloedingen en scheurtjes in het gewricht, die op hun beurt weer aanleiding geven tot een ontstekingsreactie. Veel mensen denken dat reuma per definitie leidt tot een leven in een rolstoel. Dat is niet juist. Reuma is een verzamelnaam van ziekten die heel verschillend kunnen verlopen. Voor het ziektebeeld gewrichtsveroudering zijn geen specifieke geneesmiddelen beschikbaar. Alleen de pijn kan bestreden worden met pijnstillers en verder moet een (te) grote belasting voorkomen worden. Bij een gewrichtsontsteking moet worden nagegaan wat de oorzaak is. Er kan sprake zijn van jicht (arthritis urica), van een ontsteking als gevolg van een bacteriële infectie (septische artritis) of van reumatoïde artritis. We zullen in dit hoofdstuk aandacht besteden aan het ziektebeeld reumatoïde artritis en aan jicht.. Pijnlijke gewrichtsaandoeningen..1 Reumatoïde artritis kenmerk is ontstekingsreactie doorgeschoten afweer Reumatoïde artritis wordt beschouwd als een auto-immuunziekte. Immuniteit betekent dat het lichaam zichzelf kan beschermen tegen een ziekte of tegen het binnendringen van een lichaamsvreemde stof als een bacterie of een virus. De afweermaatregelen (immuniteitsreacties) bestaan uit het ontstaan van een ontstekingsreactie (er gaat dan meer bloed naar de aangedane plaats), tot het aanmaken van antilichamen tegen het lichaamsvreemde element. Een immuniteitsreactie is dus een volstrekt normale en gewenste reactie. In normale gevallen houdt de afweerreactie op als het herstel van de aandoening bereikt is. Maar om een tot nog toe onbekende reden kan de afweerreactie zich ook plotseling richten tegen het lichaamseigen weefsel, waardoor normale lichaamseigen weefsels beschadigd raken. Bij reumatoïde artritis is er sprake van zo n abnormale afweerreactie: de lichaamseigen afweer beschadigt het gewricht door de ontstekingsreactie. De ontsteking in de gewrichten tast eerst het

19. Pijnlijke gewrichtsaandoeningen slijmvlies aan dat de binnenzijde van de gewrichten bekleedt. Als deze ontstekingsreactie niet gestopt wordt, raakt het bindweefsel in en om het gewricht ontstoken. Uiteindelijk slijten kraakbeen, peesscheden, bot en gewrichtsbanden af, waardoor er littekens in het gewricht ontstaan. De snelheid waarmee gewrichten in kwaliteit achteruitgaan varieert sterk en is van persoon tot persoon verschillend. Reumatoïde artritis ontstaat bij ongeveer een procent van de bevolking en komt twee- tot driemaal zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen. Het begint meestal tussen de 5-50 jaar. Bij sommigen verdwijnt de aandoening spontaan. Driekwart van de patiënten vindt baat bij de behandeling, terwijl tien procent van de patiënten invalide wordt. Behandeling reumatoïde artritis De behandeling is afhankelijk van de ernst en het type van de reumatoïde artritis. De behandeling met geneesmiddelen richt zich in de eerste plaats op het bestrijden van de ontstekingsreactie. Alle deskundigen zijn het er tegenwoordig over eens dat snel en effectief ingrijpen belangrijk is om onherstelbare gewrichtsbeschadiging te voorkomen. Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een standaard Reumatoide artritis (NHG-standaard), met richtlijnen voor de behandeling door de huisarts. De geneesmiddelen bij reumatoïde artritis behandelen we in 7 par..3. frequentie snel ingrijpen.. Artrose Artrose is een chronische gewrichtsaandoening. Kenmerkend is de verkalking van het gewrichtskraakbeen en het aangrenzende bot, wat gewrichtspijn en stijfheid kan veroorzaken. Het is de meest voorkomende gewrichtsaandoening en veel mensen van tegen zeventig jaar hebben er in mindere of meerdere mate last van. Het is echter een fabel dat net als grijze haren artrose hoort bij het ouder worden, want artrose is meer dan alleen maar gewrichtsslijtage. Het begint waarschijnlijk met een afwijking in de cellen die bestanddelen van het kraakbeen aanmaken. Dat veroorzaakt een keten van reacties in het gewricht. Uiteindelijk gaan alle onderdelen van het gewricht, bot, gewrichtskapsel, weefsel, pezen en kraakbeen ieder op hun eigen manier achteruit. Hierdoor verandert het gewricht en wordt het minder soepel. De patiënten klagen over bewegingspijn, startstijfheid en verminderde belastbaarheid van het gewricht. De oorzaak van artrose kan een botziekte zijn, een infectie, misvorming, verwonding of overmatig gebruik van een gewricht. Mogelijk is ook vetzucht een risicofactor. Behandeling artrose Aan artrose is weinig te doen. De patiënt kan leren door oefeningen het gewricht te ontzien en de spieren rond het gewricht te versterken. De pijnstiller van eerste keuze is paracetamol (zie 7 H. 1). Maar meestal worden NSAID s gebruikt, omdat de pijn voor een deel ook het gevolg is van een secundaire ontstekingsreactie van het gewrichtskapsel. Echter, NSAID s hebben wel meer bijwerkingen. ouderen keten van reacties pijnstilling

0 Hoofdstuk Reumatische aandoeningen stofwisselingsprobleem acuut en chronisch..3 Jicht Een andere veelvoorkomende pijnlijke gewrichtsaandoening is jicht. Jicht zit meestal in het gewricht van de grote teen, maar kan ook in andere gewrichten voorkomen als de middenvoet, de enkel, knie of pols. Jicht ontstaat doordat een afbraakproduct van de eiwitstofwisseling, het urinezuur, niet in voldoende mate door de nieren wordt uitgescheiden. Daardoor slaan de natrium-uraatkristallen neer in een gewricht. Die kristallen veroorzaken een ontstekingsreactie, die gepaard gaat met hevige pijn. Jicht kan binnen enkele uren ontstaan. Jicht komt viermaal zo vaak voor bij mannen als bij vrouwen. Vooral mannen van middelbare leeftijd hebben er last van, waarbij meestal de grote teen is aangedaan. Het aangedane gewricht is rood en warm en zeer pijnlijk in rust en bij bewegen. Bij ouderen zijn vaak meerdere gewrichten aangedaan. Bij de behandeling van jicht wordt een onderscheid gemaakt tussen de behandeling van een acute jichtaanval en een gecompliceerde jicht. Er is sprake van een gecompliceerde jicht als er meer dan drie aanvallen zijn van acute jicht of als er elders in het lichaam uraatophopingen ontstaan. Acute jicht geneest meestal binnen één tot drie weken. Het tijdsinterval tussen twee aanvallen kan sterk variëren, maar na een aanval krijgt 75% van de mensen binnen een jaar weer een aanval. Uitlokkende factoren voor een jichtaanval zijn vermoedelijk overmatig alcoholgebruik, overconsumptie van eiwitrijk voedsel en bepaalde medicamenten, zoals plastabletten. Jicht is daarmee een contra-indicatie voor het gebruik van deze geneesmiddelen. Als er vaker jichtaanvallen zijn, kan het gewricht uiteindelijk beschadigen. Bij de acute jichtaanval ligt de nadruk op de pijnbestrijding en het uitdrijven van het urinezuur. Bij de gecompliceerde jicht ligt de nadruk op het voorkómen dat er urinezuur gevormd wordt. Behandeling van jicht Jicht wordt behandeld met geneesmiddelen. In de eerste instantie met pijnstillers (NSAID s). Verder zijn er geneesmiddelen die een aanval kunnen voorkomen en (genees)middelen die de urinezuurproductie of uitscheiding beïnvloeden. In 7 par..4 zullen we deze geneesmiddelen uitgebreid bespreken. Naast geneesmiddelen zijn er nog bepaalde leefregels die een jichtpatiënt in acht kan nemen, zoals beperking van het alcoholgebruik. Alcohol kan de urinezuurproductie verhogen. Verder wordt geadviseerd om veel te drinken en niet te snel af te vallen. Een apart dieet wordt alleen in uitzonderingsgevallen geadviseerd..3 Antireumatica Bij de behandeling van gewrichtsaandoeningen wordt gebruikgemaakt van pijnstillers, veelal NSAID s en langzaam werkende antireumatica die het ziekteproces kunnen beïnvloeden. Door deze laatste groep kan de ontstekingsreactie in het gewricht worden gestopt, waardoor de gewrichtsschade beperkt blijft.

1.3 Antireumatica.3.1 NSAID s De groep van antireumatica/antiflogistica bestaat voornamelijk uit de in het vorige hoofdstuk behandelde NSAID s, ook wel prostaglandinesynthetaseremmers genoemd. Meestal worden hogere doseringen gebruikt dan bij de gewone pijnstilling, omdat de ontstekingsremmende werking dan sterker naar voren komt. Helaas komen dan ook de bijwerkingen, zoals maagklachten, sterker naar voren. Soms gaat de voorkeur uit naar middelen die het maag-darmslijmvlies minder aantasten, zoals de COX--remmers. Preparaten NSAID s Omdat alle NSAID s maagklachten kunnen veroorzaken worden ze bij chronisch gebruik, maar soms ook al bij kortdurend gebruik, gecombineerd met een geneesmiddel dat de maagzuurproductie vermindert. Een veelgebruikt combinatiepreparaat bestaat uit diclofenac en de maagzuurremmende stof misoprostol. Er zijn in totaal veertig verschillende antireumatica in de handel die tot de groep van NSAID s behoren. De bekendste zijn acetylsalicylzuur, carbasalaatcalcium, diclofenac, ibuprofen en naproxen. Preparaten COX--remmers Er zijn inmiddels ook nieuwere middelen op de markt waarvan verwacht wordt dat ze minder maagklachten veroorzaken. Voorbeelden uit deze klasse geneesmiddelen zijn celecoxib en etoricoxib..3. Langzaam werkende antireumatica Naast de groep geneesmiddelen die hiervoor genoemd wordt, is er een aantal middelen bekend die werkzaam zijn bij reumatoïde artritis. Van de groep langzaam werkende stoffen is bekend dat zij het verloop van deze chronische ziekte kunnen wijzigen, hoewel het soms maanden kan duren voordat het effect zichtbaar is. In de handboeken wordt deze groep stoffen aangeduid met de afkorting DMARD s, wat staat voor disease-modifying antirheumatic drugs. Bij de behandeling van reumatoïde artritis worden tegenwoordig in de eerste plaats middelen ingezet die zich richten op het remmen van het ontstekingsproces. De langzaam werkende antireumatica zijn stoffen waarvan het werkingsmechanisme onbekend is, maar die bij een aantal patiënten een gunstige invloed hebben op de reumatoïde artritis. De DMARD s worden uitsluitend toegepast onder de verantwoordelijkheid van een reumatoloog. Ze worden direct na het stellen van de diagnose reumatoïde artritis in stelling gebracht om het ontstekingsproces te stoppen en om te voorkomen dat er in een vroeg stadium onherstelbare gewrichtschade ontstaat. wijzigen verloop mechanisme onbekend reumatoloog Eerste generatie langzaam werkende antireumatica Tot de eerste generatie langzaam werkende antireumatica behoren hydroxychloroquine, sulfasalazine en azathioprine. Hydroxychloroquine wordt ook gebruikt bij de preventie en de behandeling van malaria.

Hoofdstuk Reumatische aandoeningen methotrexaat TNF-α-remmer onderdrukken afweer Immunosuppressiva Tegenwoordig wordt bij de behandeling van reumatische artritis heel snel begonnen met stoffen waarvan bekend is dat zij de ontstekingsreactie onderdrukken (immunosuppressiva). Het meest gebruikte middel is methotrexaat, dat in hogere doseringen ook gebruikt wordt bij de behandeling van kanker (zie 7 H. 0). Methotrexaat wordt bij reumatische artritis eenmaal per week oraal of subcutaan gebruikt. Na instructie door een reumaverpleegkundige kan de patiënt vaak zelf het middel subcutaan toedienen. Methotrexaat wordt gecombineerd met foliumzuur. Foliumzuur bestrijdt de ongewenste werking van methotrexaat op het maag-darmkanaal. Een belangrijke instructie bij het afleveren van deze middelen is dat het tijdverschil tussen het gebruik van beide middelen zo groot mogelijk is, bijvoorbeeld methotrexaat iedere woensdag en foliumzuur op zondag. Inmiddels zijn nieuwe stoffen ontwikkeld die specifieker lijken te werken op het ontstekingsproces bij reumatoïde artritis. Ook van deze stoffen is het exacte werkingsmechanisme nog onbekend. Een vertegenwoordiger daarvan is leflunomide. Een nieuwere veelbelovende groep zijn de zogenoemde TNF-α-remmers. Onderzoek heeft aangetoond dat er een bepaalde stof is die bij het ontstekingsproces van reumatoïde artritis een belangrijke rol speelt. Deze stof wordt de tumornecrosefactor (TNF) genoemd. Er zijn inmiddels meerdere stoffen ontwikkeld die deze tumornecrosefactor kunnen remmen (TNF-α-remmers). Sinds 1 januari 01 mogen deze geneesmiddelen enkel nog door het ziekenhuis worden voorgeschreven en geleverd. Dit betekent dat de openbare apotheek deze geneesmiddelen niet meer aan de patiënt verstrekt. Wel is het voor een goede medicatiebewaking belangrijk dat we in de apotheek op de hoogte zijn van het gebruik van deze middelen. De TNF-α-remmers kunnen niet oraal worden gebruikt. Ze worden intraveneus of subcutaan toegediend. De intraveneuze middelen moeten poliklinisch toegediend worden: infliximab en adamulimab. Etanercept kan door de patiënt zelf subcutaan worden toegediend. Immunosuppressiva remmen ook de gewone, wenselijke afweerreacties. Het lichaam kan zich niet meer teweerstellen tegen een gewone infectie als verkoudheid. Een gewone infectie kan daardoor levensbedreigend worden. Om die reden worden immunosuppressiva alleen gebruikt in ernstige gevallen, onder stringente voorwaarden en onder voortdurende controle. beperkt gebruik bijwerkingen.3.3 Corticosteroïden Corticosteroïden worden bij reumatoïde artritis tegenwoordig vooral gebruikt ter overbrugging van de periode waarin gezocht wordt naar een effectief langzaam werkend antireumaticum. Corticosteroïden zijn krachtige ontstekingsremmende middelen. De belangrijkste vertegenwoordiger daarvan is prednisolon. In 7 H. 13 zullen we uitvoerig ingaan op deze groep stoffen, die bij meerdere ziektebeelden worden gebruikt. Bij langdurig gebruik geven deze stoffen echter veel bijwerkingen. Een van de gevreesde bijwerkingen bij chronisch gebruik van corticosteroïden is botontkalking. Daarom krijgt een patiënt tegenwoordig bij chronisch gebruik van prednisolon vanaf een dagelijkse dosis van 7,5 mg een geneesmiddel toegevoegd om botontkalking tegen te gaan. Geneesmiddelen tegen botontkalking worden besproken in 7 H..

3.5 Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer.4 Jichtmiddelen.4.1 Behandeling van een jichtaanval Preparaten De NSAID s zijn de eerste keuze bij de behandeling van een acute jichtaanval. Ze hebben in de eerste plaats een pijnstillende werking en daarnaast een urinezuuruitdrijvende werking. De NSAID s die bij de behandeling van een jichtaanval worden gebruikt, zijn diclofenac en indometacine. Als de pijn na drie dagen nog niet verdwenen is, komt colchicine in aanmerking. Colchicine is een zeer krachtig werkende stof die gebruikt wordt bij een jichtaanval. Hoe de werking precies is, is niet bekend. Het is een uiterst giftige stof met een geringe therapeutische breedte. De dosering van colchicine kan variëren van driemaal daags tot het ophogen van de dosering op geleide van de pijn en de bijwerkingen. NSAID colchicine.4. Behandeling gecompliceerde jicht Allopurinol remt de afbraak van bepaalde stofwisselingsproducten tot urinezuur. Allopurinol wordt pas gebruikt als de patiënt drie tot vier aanvallen per jaar heeft. Het verlaagt de urinezuurspiegel in het bloed, zodat het aantal jichtaanvallen vermindert. Met allopurinol mag pas vier weken na een aanval begonnen worden en het moet zo lang gebruikt worden tot de urinespiegel in het bloed voldoende gedaald is..5 Medicatiebewakingsignalen bij de receptinvoer Algemeen geldt dat je elke contra-indicatie, interactie en intolerantie per situatie en per individuele gebruiker moet bekijken. Het is belangrijk dat je in dat geval de beschikbare handboeken zoals Commentaren Medicatiebewaking of de database WINAp Interacties op de KNMP Kennisbank raadpleegt en met de apotheker overlegt wat te doen. NSAID s De contra-indicaties en interacties met NSAID s zijn uitgebreid behandeld in 7 H. 1 (pijnstillers). De contra-indicatie maagklachten en hart- en vaatziekten en de interactie met antistollingsmiddelen zijn de belangrijkste. DMARD s De groep van de DMARD s bestaat uit een groot aantal verschillende stoffen. Bij de receptinvoer van de DMARD s kun je een groot aantal signalen tegenkomen. Er zijn zowel contra-indicaties als interacties bij het gebruik van de DMARD s, maar het probleem is dat er vaak eigenlijk geen keuze is. Bij elke contra-indicatie of interactie moeten de voor- en nadelen telkens zorgvuldig worden afgewogen. Corticosteroïden Corticosteroïden zijn een contra-indicatie voor een aantal ziektebeelden, maar heel vaak heeft de arts geen andere keuze. Patiënten met suikerziekte kunnen vaak be-

4 Hoofdstuk Reumatische aandoeningen hoorlijk ontregeld worden bij gebruik van corticosteroïden. In dat geval is ook extra controle noodzakelijk. Datzelfde geldt voor de interacties. Aangezien het gebruik van de corticosteroïden bijna altijd noodzakelijk is, is er geen echte keuze. Veelal zal de arts de patiënt extra goed controleren. Meldingen vanuit het computersysteem dat een interactie belangrijk dan wel zeer belangrijk is, dienen altijd overlegd te worden met de apotheker. Jichtmiddelen Wanneer iemand jichtmiddelen voorgeschreven krijgt, wordt in het computersysteem de contra-indicatie jicht vastgelegd. Bij een geneesmiddel dat een contra-indicatie is bij jicht, meldt de computer de vastgelegde informatie. Jicht is bijvoorbeeld een contra-indicatie voor het gebruik van plasmiddelen (diuretica)..6 Afleverinformatie In het algemeen is het belangrijk dat een patiënt weet hoe hij de geneesmiddelen moet gebruiken en zich bewust is van de werking en de bijwerkingen. De apothekersassistent kan daaraan bijdragen door nadrukkelijk naar de gebruiksinstructie en de bijsluiter te verwijzen en zich open te stellen voor vragen. Jicht en reumatische artritis kunnen langdurige aandoeningen zijn. Veelal zullen patiënten daar niet van genezen. Aan het begin van de behandeling heerst onzekerheid over het verloop van de ziekte en is er vaak ook weerstand tegen het gebruik van geneesmiddelen. Goed advies over het gebruik en een luisterend oor zijn dan belangrijk. Een goede gebruiksinstructie bij de combinatie methotrexaat en foliumzuur is belangrijk, zoals we in de paragraaf immunosuppresiva al hebben aangegeven. Een patiëntenvraag die je kunt verwachten is: Hebt u een hulpmiddel om tablettenstrips door te drukken? Of: Ik kan het potje niet goed openen. Hebt u daar iets anders voor? Tweede uitgifte Bij de tweede uitgifte is het belangrijk te vragen hoe het is gegaan, of de patiënt baat heeft gehad bij de medicatie of last heeft gehad van bijwerkingen. In dat laatste geval moet de patiënt geadviseerd worden die klachten te bespreken met de behandelend arts. Zeker bij langdurig gebruikte geneesmiddelen is het belangrijk bijwerkingen tegen te gaan, omdat ze de therapietrouw en daarmee de behandeling kunnen verstoren..7 Websites 7 www.reumabond.nl website voor deze patiëntengroep

5.8 Middelen bij reumatische aandoeningen.8 Middelen bij reumatische aandoeningen antireumatica/antiflogistica NSAID s aceclofenac Biofenac acetylsalicylzuur carbasalaatcalcium dexibuprofen dexketoprofen diclofenac diclofenac/misoprostol Aspirine, Aspro, Alka-Seltzer Ascal Seractil Stadium Cataflam, Voltaren Arthrotec fenylbutazon flurbiprofen ibuprofen Strepfen Brufen, Advil, Nurofen indometacine ketoprofen meloxicam nabumeton naproxen piroxicam tiaprofeenzuur Orudis, Oscorel Movicox Mebutan Aleve Brexine Surgam COX--remmers celecoxib Celebrex etoricoxib Arcoxia langzaam werkende antireumatica (DMARD) chloroquine A-CQ 100 hydroxychloroquine leflunomide aurothiomalaat Plaquenil Arava Tauredon immunosuppressiva azathioprine Imuran ciclosporine methotrexaat Neoral Emthexate, Metoject TNF-α-remmers infliximab Remicade adalimumab etanercept Humira Enbrel overige preparaten sulfasalazine Salazopyrine

6 Hoofdstuk Reumatische aandoeningen.9 Middelen bij jicht behandeling van een jichtaanval NSAID s diclofenac Voltaren indometacine colchicine behandeling gecompliceerde jicht allopurinol benzbromaron Zyloric Desuric

http://www.springer.com/978-90-313-987-0